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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
. s2 ^# X* V- a同学们好！- I- t j" Q; I# N' \) B, M. x0 ~
同学们辛苦了 6 K' t9 n& Z1 [# V; n4 a7 V
人走差不多了我们就开始讲医案 % A3 _! o" w) Q" p+ b( R
空谈误国 实干兴邦。
$ g) }" Y3 w) q4 r" V# p K% ~我们理论联系实际
' h/ N# l5 z/ w) s$ O" Y反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
7 ?. M4 f4 _4 m王某 男56岁 包头九原区人
" q8 o4 s( T/ M初诊日期2012年11月12日
3 w/ W& a0 v, W: j病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。& u9 m1 y( c2 o8 {7 Q0 B( j
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
0 @; f, Q) a! m3 ]% ~+ d& }舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。* R, o% S* k/ R2 u/ l! u3 s; G) L
先发了大家辨证思考，练习处方
4 G- i4 s4 A# u医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
0 c$ u; g! g+ d; g; D寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
" t9 S0 \& |8 S9 K1 @1 U本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
: N3 p6 ~8 Y7 ?: L9 L' _* ^疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
( r F5 k' c3 }渴
8 U4 c9 p( y6 m9 \溏6 x9 D8 X# y4 q& ?
里虚寒六纲是哪纲7 |# ~8 R& r7 u4 \" g
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
, d2 `/ {5 e0 d4 }经方虚实概念，虚者为寒，实者为热6 g; I6 G4 m' X4 V
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
+ C) S1 o; Y l从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
; k' D3 D* J* r太阴主里虚寒，还主血啊8 ^ W+ d, `8 m; L
本案病久，已经明显伤及到了营血
4 j S* y3 u! s2 T" V: v腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗3 w2 Y4 X1 Y0 D4 f# [: `, i7 b/ T: @
这个是什么9 O9 r# q8 ?5 i% J. {" M2 U# [. W
是不是伤到了少阴了？7 b+ x0 _( L9 z. ]! H# j5 o
少阴主营啊& u: N; Z( P4 ^3 \6 A) B8 v
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
, X- q% T+ @& p! j/ J那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
* W" D4 ]4 s' ]- B5 W会影响到气机的5 O6 v r2 S1 Q
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
$ k _$ |' \ S- [7 X0 V5 \虚寒阴证的病理产物是啥: L! l. a9 \3 ?7 A
水饮7 i5 j* C4 H# ^. w4 |! l$ a. B
没错: N$ X& m- P- C. W' c* d t# r" E
饮滞
" n) R) [3 V/ i! ] ?1 n W2 R蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
: L1 G2 H6 L* {8 j: L) U m饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
7 ~+ U# I4 f; F本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？/ P+ x% L# y5 l9 c6 |3 u! _
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
% B7 f7 [7 |$ @, u. E1 M, o渝-平常 21:54:58
6 U# g, A$ l9 R, y( O0 j1 G2 h太阴饮盛
) {" D+ O" H8 k" s J/ t蒙-包头-高海荣 21:55:091 w W$ I% Q' e% ?7 `* V4 Q
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？0 e# j4 Z$ g) z+ {) ^/ Y, N1 v
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了4 v R; q# k) F8 p
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
" D5 v1 z% V9 p- Y0 M. U {1 b六纲辨证：太阴少阴阳明合病。- R4 ?. ]0 _% T' w
处方：大半夏汤（千金）
: T0 T) h$ |6 O& Z: o0 y5 b" k旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克7 S/ Z$ J; E2 g7 B+ x
5剂，水煎分三服。 L8 r6 S1 ^ A# M/ M4 n* `
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。8 n) h& m5 [) [1 w
服药
/ {; g3 j6 {9 ?4 _; g: j! D( z二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。* u$ S Z: Z# \1 ?
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
+ I8 y) A- k5 V M近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
! ~0 J; S1 W. ~6 A一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
3 s( D4 J: G4 H3 Q" _虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
; c, _/ m. r; r% T& ~, s大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
9 {7 D5 k# n6 f7 M虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
0 t2 x i4 I! R5 t4 T阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存( Z5 K0 e X7 \/ B: b' @7 D% I
胃气亏虚了啊
8 @+ m+ {" P( E9 F) M利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
5 j) ^# _0 X# j/ a否则只是冬天里的一把火
; F4 o% U" Z- l* B2 A7 J再有就是气机问题+ Y4 v& G% Q' j
虚寒滞证，都会影响到气机
2 E- v, F, K; c尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集3 ^9 c5 `2 t6 }7 \1 v. a
如大建中汤5 I' H: Z( \+ l7 D- I$ b7 c3 a
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
9 `9 G9 M. n' N) q% Z$ v7 E& b本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是7 p) v+ ?; {0 P6 s: X* Q+ n: G
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
& o* N: p U9 `/ k: b下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
6 q, _7 `- H( H8 _) b如己椒历黄丸证5 C% C: f1 P# W/ f: C: @1 b5 ]* P
津血化生源泉出题了啊
# i! w8 ]- @- ?% Z! k6 ]; W* Q3 o所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
) p0 ]6 F$ ?6 e- U4 L8 H$ u坏了么？
$ {6 |: X1 Z2 O6 i- @/ U寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
' ~% S% y2 X) F, I r5 f所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足- {' U3 R6 ?$ \4 X; _! o+ R
厚朴枳壳更加强理气$ T+ U" T# ?% {1 c
本案还有一个问题，就是营卫的问题5 E$ E S* G4 t9 v
营卫是气血之用$ C0 J1 B$ b" I9 \! m5 J! g( _
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础 D! `. X5 B h% R6 W' ^5 e2 Z1 m
我们学过基础的都能理解这个# i% C7 U; ^' _- }7 \' b! t4 a. ~
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况7 w7 `9 K) j0 C
卫气营血是互相化生的大循环0 Q' P" H5 D J% r/ n/ {/ @
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济8 f, j3 Y G* t" b# z! Q) b6 ^
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已5 }' o& G! Q) k* J3 `
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习8 D; Q& [4 K5 b. M
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
, H0 c2 D% g+ I2 z3 T3 x& Y; s桂枝在这里用到了5两，量不小的
0 R" T- c& ?# g那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
! }& o- o( l# Z3 q我们来看药症5 l& ^! C6 b, m! \) \
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
# l$ c5 Z* j! Z. p% L8 |* x X# x我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
Z" ^1 o' a) q! Q' s6 L3 s粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
5 }6 e7 }1 i1 A# C桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
: P8 Z# P2 K$ }$ k/ W8 _冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21+ x; W0 k2 I# \
解肌？啥意思？ _, w6 N: A+ E( L
蒙-包头-高海荣 22:55:54
9 N+ {% E+ u9 v$ j这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。3 A; u# i Q; ?5 p
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
4 I- z' i" ^% q7 F- _4 q表里皆有啊% Z ^5 f5 \' S' B5 x1 `
一切器官脏腑又是什么
{3 a: r! l% w4 Y, V0 J5 {我们不要认识局限了# y) D, |+ y, R# W4 n
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
# A2 n* s' k s6 I8 g“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
2 ?% o+ ~5 N+ W" N+ P8 @! E这里的营卫 也不要局限于表0 }: x2 U9 Z/ h- g, Z+ d+ g
里不需要卫气津液么
8 S! z5 z3 j2 W; N! f% S8 i3 o在表营卫不和有中风汗出9 j' {. {6 D/ J4 @0 [2 N v
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。- F" i: D" h, h8 t" o8 b
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤/ Z$ n0 h6 V; ~% m' s, O* D: ` a7 d
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
% H2 I& k! y) Y! l! ~; C结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了4 g; m* O) i8 P' S H, u" C6 Y
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
9 `; l) ~2 c! X ?+ i+ o7 R" x效果极好啊
9 ~% o' G- @. x( P里怎么没有营卫不和？
" R5 j# W! M& Q" c昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么4 E9 @: C3 m) v; {. a
效果为什么那么好) u3 S- Z r+ G! O& D/ a$ ^ `" r
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
6 P) E7 H/ | z" H9 M枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
9 c* a& c z& M$ |5 A4 J6 @9 C桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外) z4 i0 R7 f! i# ~; b! s
为什么能甘滋？
Z4 L' w3 c6 @$ `$ l, ^; h表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了: o; S9 @1 n! V* x
身体那个部分组织不是这样？ k1 N) `: U B7 ?; A1 r( H) r4 A
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通' y8 `. A7 ~9 w" `. y4 x2 V
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
$ g e/ q9 F* Z# d是去解表发汗了么？. M/ r3 o. X& E# W: d+ S, H
桂枝不发汗
o, y. a. D' h n& i4 E% `没有条件不会发汗
3 t' S8 f& t2 `1 Q ^8 N麻黄也一样
0 e0 {$ { q) Y4 A: V. P所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
/ ?" E8 F% f r9 Z& S M今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
$ M; M3 E" u8 M' d8 L! X |
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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