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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
3 B, g2 G ~$ e9 ^同学们好！
" g- _- z! _ C) N: k+ n同学们辛苦了 8 X/ n f: k& z# R& [
人走差不多了我们就开始讲医案
: H) @# f; }2 v% B8 B* d4 h' J+ S! l空谈误国 实干兴邦。
1 `9 l, t5 f' I4 y+ e" v2 o8 f我们理论联系实际
+ m' d+ J* N( g4 P2 }- j) P反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案7 N7 F: p7 N) d" ^3 J# q, b
王某 男56岁 包头九原区人
2 D% V9 f' ?3 I+ e* z# d: K初诊日期2012年11月12日
. v6 R @3 |+ V$ c( v病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。! v' W9 w. \ [/ d$ z+ x( ^6 i- E% E
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。& }; g: ~9 K) e9 o6 N/ G9 |1 W
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
: n9 u0 N: @, N) y- f先发了大家辨证思考，练习处方
4 B6 ^( E9 c5 c4 @& Y* i0 W1 E医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。# A+ S# v% ?& C) Z4 s, J: |; H
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
" c2 \( k3 b. I2 A6 O2 m! x本按脘腹疼痛胀满为主属主里证$ O' M- B6 \' N
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
/ p; M; d+ N7 N3 M渴5 ~) \ X& A5 e! I6 b2 y; U
溏8 ~/ m( l7 W, j# V- H
里虚寒六纲是哪纲1 C4 c, C# Q) \) C, [( L
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。) s3 h* O0 @% y% O2 C7 G5 P
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热9 y, F2 Y% z. a% ~$ h
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
2 j S2 t2 I* N) `$ k4 C! ]% R从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出6 O* r# y/ g, {" ^" Z$ p8 H
太阴主里虚寒，还主血啊0 I I# [9 d M# W7 F# a+ ?
本案病久，已经明显伤及到了营血: L6 F( T6 B3 a! ]/ C2 t+ e
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
0 ?) h& |& v8 z, k9 n这个是什么
: ~" r, G3 L* d; l, m( l$ ]; M是不是伤到了少阴了？
, g; i$ _- w( I+ `9 R少阴主营啊
. L P. H( z1 y* j- \! D- P虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
4 i( i: J7 f( _, B4 @# F% ^那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
/ t2 _5 K4 q8 D, @会影响到气机的
, J4 w0 J0 s9 w2 S# s. S( q另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足! F% v0 h# \4 c; }1 N: `
虚寒阴证的病理产物是啥* b# k" N1 J4 E
水饮
6 f: S1 t! D% V没错
$ a7 B% m, K& h/ m, m饮滞
9 F. |1 B- D6 ~! u: \蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27+ L3 l* \& T# K0 E+ ]
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证6 P" x9 R0 C$ ]6 k( M
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
5 l8 B. e* M& r7 @身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重* s% p/ |# M- [) U0 A9 a
渝-平常 21:54:580 e N, l" {8 @( `$ _) V
太阴饮盛
r/ e: Y% ]! I蒙-包头-高海荣 21:55:096 O) B" U1 H5 T- n: v) g- f
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
$ L5 j3 [3 ~. N) ?7 n! j那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了1 g9 b; ` S* {: @
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰+ {: x) T* M1 V# D
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。( [' M, x, T! w- x# s4 P
处方：大半夏汤（千金）1 {2 [. z- [ t% Y" a& x
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克% u; N/ y) E l0 c* f# F' j
5剂，水煎分三服。
) \. w9 ~$ U+ l0 n1 |% p患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。1 X6 ^6 _ `. ~
服药
5 {4 j+ p) o7 z* s7 t二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
, u3 B* C5 {$ e! Q三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
9 V/ Y0 F I4 s& q$ k近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
. ?9 p1 f! N% B8 ]+ L一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况; j" | Z8 `$ H& [# u% a
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因- I. w9 }7 J' I7 m
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治$ Q( ?- S( n; _; q' R+ X; N
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
: u' i, Z! x) ]5 v3 z' i阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存- }4 y0 Y7 A8 D( Z4 `. O& o
胃气亏虚了啊
: o8 c! J( M6 s" x: y利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及- H8 _1 |2 \+ p+ g0 |
否则只是冬天里的一把火
; s/ Z/ G9 O) d: e再有就是气机问题0 ?4 g) \- g) V% ]' a6 o
虚寒滞证，都会影响到气机
( ]* E/ B9 ^9 y7 B尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
0 @7 h# u& J+ Z4 A如大建中汤
6 d0 k1 b5 `& B. ]; ] f9 e大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。 ^0 ^/ ^, W! ?4 W* G
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
: B! G- l) r# D; e汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
1 v* U% }* H' ~7 \! c4 b& B下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
- W V/ t5 W1 O4 r9 _' ]如己椒历黄丸证
/ K) X# w& ^. o$ v4 s1 B' h0 w津血化生源泉出题了啊9 `- l$ i# a- N
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
8 n% a3 X' T. A7 R" C坏了么？
2 z5 s9 }' J& h+ J7 L/ ^寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复 ^) ?6 K5 z* ~$ S. n( e
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足# w2 v9 y2 ]% ~) a7 G; L" h |
厚朴枳壳更加强理气
& I/ y1 B3 z: G1 r& g" Z本案还有一个问题，就是营卫的问题( U4 M7 Q, N2 r! ]: T' u0 Y
营卫是气血之用5 B. G5 L- a" ]# D% q) L
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础, X9 e# D4 s+ ^8 S% e
我们学过基础的都能理解这个
9 S$ \2 {( X, w! _0 G营卫不和谐，交换不利会出现什么情况4 Z9 A! D; U; O# r
卫气营血是互相化生的大循环
0 h2 u- x" P' v. l6 V! L: D营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济. z3 t+ _7 W' ^- L& ]3 G+ @6 W
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
; E9 C) n, q" b5 j5 V/ y大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
5 ] u3 m2 ?# O1 b. F* D我们只简单讲讲这里用到的桂枝0 d. `% [7 _9 V5 t( A
桂枝在这里用到了5两，量不小的0 d) {1 D' L: I
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
( R: V: U' J+ u5 }% [# k, y% D我们来看药症
% Y& i+ |! K% p* s* Y$ M3 H6 r桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）" b( ?0 E1 e0 d( K1 ^
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气4 w* s" E J6 a( V
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
" E9 o$ ]. c+ r( q( ~! W: E桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。# j* W e' w# q2 [
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
0 F- X* x9 f# I7 X5 Z解肌？啥意思？
( V, h) D% G$ \$ c; u9 b. ]蒙-包头-高海荣 22:55:54
3 w; [8 B* r5 @8 S. A这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。, Q- g. L1 Y: A: X5 K4 r& m) {
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。( r4 u. ^. Y1 h% K) r/ M" u# @: E
表里皆有啊( M. t+ r" i9 t3 Y; U! f$ C7 d
一切器官脏腑又是什么
2 i* u- k1 L. Z9 x- O我们不要认识局限了
5 z6 t9 E/ I6 e1 `9 K那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。: Q4 S9 j- x5 r$ u+ L& c5 W
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
5 Q5 j& m, E8 r& M这里的营卫 也不要局限于表7 E4 b4 |- H& t( J. ~6 s
里不需要卫气津液么
- x* ]6 a2 ^3 ^! B# q- m在表营卫不和有中风汗出& b5 O. w& r* W w( W
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
4 C. Z( a: V5 t结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
7 \2 W Q% {# S* _! n结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。0 @' ^- V2 i8 l$ a
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
# L- _) [, ?0 u# l, @桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的" a; J; @, N' w' b4 n5 |
效果极好啊
& H$ `7 U- s8 ~. i" y& J2 q里怎么没有营卫不和？5 j" ~/ z, o4 }) O) O
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么, w$ y+ F h$ x/ I" \
效果为什么那么好2 z4 X, Q9 ^6 J1 ?( {3 g
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
/ J9 i' }& i$ u7 j枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
& H3 }6 S# |( h' y桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外( o# b# j5 \! v! z, _: D% G
为什么能甘滋？6 m s0 i& y' H5 {. a$ c; a
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了% O8 P# e% I- r' [4 i* L9 } k' x
身体那个部分组织不是这样？! h: ~* W) R! h `0 z- X5 H. @, A/ J
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通( U! W$ T6 i+ i* t- p
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥) _5 L, W# c2 s2 e
是去解表发汗了么？) U1 `9 \8 q9 T# T% x' h/ m
桂枝不发汗7 E; j3 G$ o; E
没有条件不会发汗' y, y6 ]& r; U
麻黄也一样7 e& n3 X2 F+ i# W# R$ b
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。; O' g" l2 K- v
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。) v6 r5 A3 }% t- S" Z
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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