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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
c* s) I {7 u% |5 B% ^5 Q. j: D同学们好！
! N. O& G5 n; N1 ^* S n同学们辛苦了
* e% z1 ?+ }# t" Y1 z* y( P1 D人走差不多了我们就开始讲医案
) _! F. S) Q( c0 V1 h+ x) g空谈误国 实干兴邦。
, K* o c% b! S! c" h我们理论联系实际
5 F. F' i& C+ A, m反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案0 P) s: o" }+ S, G' w- \. L4 o
王某 男56岁 包头九原区人
$ M7 j- f) C1 G) a! U" k5 K初诊日期2012年11月12日
1 `$ [1 `! a" V0 I4 X病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
- \; k5 [7 u" U; X& K刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
6 r O0 B+ E, `' r6 }1 p! {舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
; P% J5 A- M4 {2 d先发了大家辨证思考，练习处方* u: U. P5 W' q/ m. a4 g
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
4 Y* e9 d0 m& S3 T寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
- t# u0 ^3 C+ L! v本按脘腹疼痛胀满为主属主里证5 e" B" t* o$ Z, y8 O4 n. e
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证8 @- r) z( |& K- ?( D9 P4 N0 ]
渴
1 L7 J- Y5 b2 S/ Z/ d溏; e. \" [$ b U# ~: G7 j$ g$ n
里虚寒六纲是哪纲3 |1 v" w9 I% r9 N$ O9 p9 z4 |
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。* O" Y8 i5 [8 l$ W
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热- A) t* S- u5 ? a# J6 p: ~# B3 M
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本 f9 @4 P# F) w5 T: T# |
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出) w1 k, ^+ Z$ }, L3 \- ~
太阴主里虚寒，还主血啊
& Q( ?5 K% l' e" `' [本案病久，已经明显伤及到了营血$ q% ^" y3 K5 J! I5 G; A; G
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗4 @ ~, _) |6 H& H0 i# e T
这个是什么
1 p! q4 `- ?) [8 o# ]' h是不是伤到了少阴了？- }0 o/ w5 x2 A! H
少阴主营啊
" n) Q- [; \& @/ R虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重8 p- F* C/ g' Q# j7 U6 F6 X9 j
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
. n7 w2 h# H7 @/ p会影响到气机的
7 V8 m0 [+ x* p X) d另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足+ o/ P2 q4 K" O7 K. z, i* C& U
虚寒阴证的病理产物是啥
+ J5 k* ^& G6 d* j ?水饮 a! `- s1 Z" M/ M
没错1 c& ~* A- x h0 o' k7 \. t/ A/ l. q
饮滞! W! [, |5 l+ a6 k. ?
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
8 I' C2 Y: g7 I3 X( b. Q饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
9 i* k# R% g: k& P. G本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？2 C+ E" Q5 i, |8 ^. C2 i
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重0 Q- S* t6 I" q3 a3 ^6 d9 y( s
渝-平常 21:54:58
% v; B9 E3 W j& u. ^# n; l太阴饮盛
' ]! F; m: s, ~" P4 Z L& ?$ |蒙-包头-高海荣 21:55:09% c, u' e& u# T& ]
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
- Y3 }% o$ \1 r' @2 Y, P那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
) a' u% Q) F h0 X' \/ Y4 f" J3 ?上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰$ q3 t/ u) R* g5 T! F
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
+ M0 u; O/ ?9 D( P! e处方：大半夏汤（千金）" c: p. i# t7 V; L7 p8 @, L
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克$ G2 k2 ]( b, _: i) u
5剂，水煎分三服。" i7 E) t5 p+ Y
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。" } r$ b" E! m0 H* A _. }, @
服药 x a: L! X9 _6 d6 t, } E0 X
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
( c. d e' r- U三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。7 A9 b9 ?7 m; ~# p! | j5 z9 Q
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
" D- n/ }" h5 G一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况+ e0 P* G% y" p! Y
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因) v8 z- p8 }5 m5 a% C. d! o3 c
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
5 p g7 N0 j2 V$ u8 [1 n% [: \8 A虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题) b, h: k& p6 U% p) `
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
* y' \8 A( `* { j& F( J胃气亏虚了啊
2 E5 d0 d& F$ _& \' T利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
# f* n) K2 t( H) [" X) i否则只是冬天里的一把火
E9 o. k; t/ p- s9 `6 ]2 `2 K再有就是气机问题9 @( h9 y0 J! {6 e b; J" e
虚寒滞证，都会影响到气机
8 ?. {1 ]2 t l0 q尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
% @! t9 ^( P5 z* Q" p如大建中汤7 j0 \) E. t9 I& \; l W+ {
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。& ]; n j* w1 o+ |2 N
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
. I) k4 ?5 P8 B2 k汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
7 x i* z, C% W0 f7 J下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥# s, f, p: F6 v( a! Q' X& Q- }
如己椒历黄丸证
; q' z1 p( Y: t+ E* x4 C, k津血化生源泉出题了啊- q# M" B$ f, s
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
8 V2 _5 O4 C. G2 X- x坏了么？
, ]8 c! r) L) `, d9 B* d0 }寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
4 W8 Y! t: m1 e( k! Q所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
; _( c& k# @! t1 d- q% m) I厚朴枳壳更加强理气) b3 Y# G5 q2 q% p$ r( d( o* K
本案还有一个问题，就是营卫的问题
8 ] ?* c% ?7 [) ]. k5 ]' y营卫是气血之用
( C$ ^3 N1 g6 K是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
% V4 b- O" _! P我们学过基础的都能理解这个: f1 O( [( q6 ]. T0 x
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况' ? X. Y3 r, o/ {/ \& J8 d
卫气营血是互相化生的大循环
, V0 D* v+ V1 r营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济# g6 |" h& ^- p1 n9 z
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已$ |2 G0 t1 p E
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习8 u$ K& W- M% \. T8 g, M+ W% H$ H
我们只简单讲讲这里用到的桂枝# `: R' k' B: g. _. c/ y& l
桂枝在这里用到了5两，量不小的
6 {+ y4 Z C4 H( G那么桂枝在这里主要的作用是什么呢( U9 H9 n# O1 H, B2 \
我们来看药症
. s$ C/ x, B* Q4 a7 ]) w: e$ ^桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
! E* Y4 W3 J8 Q- f$ o' l9 N/ @ v% v我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气0 H& N* q, S# Y3 z8 ?
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功' z$ | k1 |) A+ r5 I
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。) Q( F. X) o" o; X2 l# H
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21+ d8 d$ ^: y1 N* _+ y
解肌？啥意思？
3 U H% ^3 H) u$ s @: w4 W蒙-包头-高海荣 22:55:54
! t) D/ \' w1 \9 n# e& H0 v3 ^这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
+ V. U, k2 C1 g肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
V( Y/ d) X; E8 ^" H) R表里皆有啊
" _/ p( e0 L; G: D A( S一切器官脏腑又是什么
: S; W# E5 W* d% r& j我们不要认识局限了
5 n# G% u: a( y! a7 B$ M3 u那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。9 E7 C: S) R, |
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
/ S2 W% Y2 J9 u( F! h这里的营卫 也不要局限于表( a) o# I2 @& J# u+ Y/ m P
里不需要卫气津液么8 `9 a- m( e: a1 p5 ?- X: ^
在表营卫不和有中风汗出/ Y, U7 R8 w- {& e/ X' n* e2 D
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
6 v! U7 w# n2 r' [结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
% O4 C& j" M H W1 V+ e结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。3 O' W( {; F" }0 O
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了; c* g7 V5 n: ^6 x- N
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
6 O% \; n; q# s: n( q4 m5 j# q1 e6 n效果极好啊! }+ v: I8 I' k _
里怎么没有营卫不和？/ \( n% R1 I, ?+ U' R& D0 f
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么) e4 r- u: H9 }* S
效果为什么那么好; B. Z4 V) S& A+ n" I
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
& `1 M2 U$ ~8 [( f3 ~3 h, q枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。4 ^/ r+ u' R. u; V/ |* A; i
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
* n) h/ T: j* }! V/ L6 Y) Y! b为什么能甘滋？
# t' Z5 |- `% M( l& N表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
' e% N* l! x' z/ F- n身体那个部分组织不是这样？4 S3 V U% w% O5 N
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通4 y4 \" @) `- G4 Q) ~
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
/ f9 K" n5 b) l6 `% S7 y是去解表发汗了么？' N& C9 \5 S1 p, _; n1 u; Z, y
桂枝不发汗( H+ \& d9 h( ^( ~6 f3 u" J+ A
没有条件不会发汗
/ q1 X5 Y9 H' [- D) K麻黄也一样3 U3 y! a& M2 K, O
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
: _7 A- R+ K( k( J# L" Z5 l% u* J今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。4 r0 T1 U7 e+ f
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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