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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
( h8 X: H" Z# m' X同学们好！
; l5 S8 L+ s, n. {1 i同学们辛苦了 4 w* p" L" M# B6 c
人走差不多了我们就开始讲医案 7 Z# n2 b! z9 c# N
空谈误国 实干兴邦。$ t* F( T3 u0 g3 e4 x
我们理论联系实际
8 k3 H6 p ^, [+ D8 z反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案* ?$ ~$ S; e3 ^: j8 q* L9 h
王某 男56岁 包头九原区人
( y+ |/ t# m4 A# ^ p$ P初诊日期2012年11月12日1 h/ W4 D3 R. |0 `% ]3 Y
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。- w% R- D$ N1 e- B4 G9 h( \
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。% F9 V+ ~! I1 f e# g/ F
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。- T! L1 t7 r9 H: e x
先发了大家辨证思考，练习处方
8 z! I& C" m4 {: H8 I. E医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。1 ~8 `& E6 i& e6 `4 @
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证9 p! C6 S+ Z9 t& J
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证+ m0 p: | @% m- B& L+ W% T
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证) F' s ?4 Y% o! n
渴
4 P9 W( @- x& U+ f+ U溏
" l- A+ X* t Q a里虚寒六纲是哪纲
. u; P0 N! [/ a- E6 A( d/ m. G太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。2 H9 U3 r p6 H1 I
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热( { i( R: k: D- b1 [& Z
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本7 O4 C3 j5 h& `' X+ n
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出1 H. S2 } `! M6 b7 U+ i7 ~/ Q$ K
太阴主里虚寒，还主血啊" @2 `" r/ }1 L C; v3 K
本案病久，已经明显伤及到了营血4 p7 ~, B) o+ |: ~2 P
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
2 H& y% I3 a# b Q这个是什么: Z: a+ \9 r m& z7 a) v0 i
是不是伤到了少阴了？
5 w6 ^/ U+ g m8 W" t3 N少阴主营啊+ Q# b9 B0 ^" k. k, x+ Z
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
: ~* ^ o1 o' @& M3 a那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
7 {7 n# M' `+ K4 i9 y# D会影响到气机的
; t" t4 l, \5 _另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足3 B3 |5 @5 q- L, A4 F9 v& j% @
虚寒阴证的病理产物是啥' S! u( ` S6 ?$ T* t3 T
水饮
- G$ k( r0 ^% h* ^3 R: D没错% m. v" H+ f# [0 f# D
饮滞
8 p' v, {6 U3 q: c蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:272 U7 h, g* b; P
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
- K* w9 t0 g0 C X本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？5 n% q- N2 M: p" ^
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
+ d! o0 ?% Q! J渝-平常 21:54:589 S: e5 Y& b9 _3 t; Y
太阴饮盛* [6 z1 `) M: X$ k3 |# m# F& L
蒙-包头-高海荣 21:55:095 [' e1 D; D/ B* l' \
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？. d |9 Q' x3 t( e2 S8 }* v; I
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
& `0 e: L, T; X5 R; ~3 `上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
9 q$ G( t, p4 r4 ]8 ?六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
0 ^& z2 F$ n" W1 Q处方：大半夏汤（千金） e, X1 I: y R k8 J* Y
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
( {5 i; x4 J: s7 p+ i* l5剂，水煎分三服。1 B4 }6 O/ K; |" B' f' \
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
9 w. R+ j# R) Z: ^服药' I: U# Z& \. Y
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
& \, s6 A+ H3 v* w* X三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。' ~3 H3 s$ c- M' E
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。' x, P/ [4 v$ J' g
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况5 b/ K0 i4 g4 H" c$ j. q4 J
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因2 X8 E$ j4 K, u5 L- W
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
0 W/ l$ W1 Q1 c" K: A- R1 }" E虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
2 {7 n6 u [; z+ ]阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
9 h' |+ p c( P: R% y# E胃气亏虚了啊
: `4 @6 v3 Z" n利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及7 t' z$ f- F9 _0 w4 P
否则只是冬天里的一把火
5 S$ L. G) d: w9 B. b再有就是气机问题, K4 f0 J! D$ T! W% K
虚寒滞证，都会影响到气机/ C' ~' H# z! v1 [
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
1 D* x7 j9 ]. P: p如大建中汤
, a/ c& i0 a# m5 |2 j9 T- I大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
) R# c9 G7 S; O1 n' ]( n本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
1 ^3 {! M2 i. m e汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦5 v: |- W& U2 {9 @
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
0 v3 }* D) q8 V' _5 l; d' _- I2 [如己椒历黄丸证
' k; a) l2 K5 Y8 w9 ]3 C津血化生源泉出题了啊$ U8 ]8 H3 T5 d1 O5 n. J1 ?
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮 r/ q( p2 a4 P0 B2 D. t- u: a& \
坏了么？
4 B2 r3 @- Z2 l4 q. N寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复3 j1 h1 d3 v/ R, [; q2 n( N
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
: N. }7 @9 A5 E% V: g厚朴枳壳更加强理气) Y. ]; `0 U& J" Q- ~
本案还有一个问题，就是营卫的问题
) ~; C. y2 v& \* }7 u营卫是气血之用
/ [/ F+ f) A, h, _4 k是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
' Q1 l( K8 R3 |- k9 v我们学过基础的都能理解这个- ?5 |( H0 w9 `: ]" I3 Y6 s# P
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
5 b* W& X+ r) d8 [0 q; v8 P卫气营血是互相化生的大循环
7 l, |& v. J- o8 T# o营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
# ] s- D3 ?! D- F& N否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
1 n8 I# c, a6 ?$ |大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
5 N d1 |" P" B7 L我们只简单讲讲这里用到的桂枝/ J# U' G3 z) v" T' x
桂枝在这里用到了5两，量不小的! c4 U! J# e+ m9 k
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢4 H" v; [/ T( j# S/ H4 t7 y M' M0 E
我们来看药症
( F+ U# Y' w/ {$ x桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
+ W8 `# a$ \ ?: g* @* H: J我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
" u$ S& D9 y$ ?0 e. x, A2 L; {2 p粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
8 `4 Q. v1 k1 E8 q/ t: W" |$ c桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
M' m9 Z1 X7 a* K3 B2 \冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
/ v, J: L1 t" q) h! R( @) A解肌？啥意思？5 T5 Y8 p! k2 n7 `+ _* ]3 ^
蒙-包头-高海荣 22:55:543 [0 ^3 ^1 A: A x9 ^7 T, S
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
T1 j5 s* ^5 Y9 z3 W9 [/ w& j5 A肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。* q: I% t ^; t( q
表里皆有啊
1 U, U Z5 s9 }# E& F0 g! r3 G4 Z一切器官脏腑又是什么4 O4 z, d$ d! M q% _3 v9 ?) d
我们不要认识局限了
* q" R5 }; I7 |$ P3 G) r2 m那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。4 H7 D# ]( r3 L: A. D
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
3 \* \' Y% w% h9 B4 _! T这里的营卫 也不要局限于表
% b* w d1 d2 e) |* _4 q里不需要卫气津液么/ T% d' X7 X, K8 d
在表营卫不和有中风汗出* q3 d' a) W% ~* J* g
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。, x; ]2 X1 W! {/ w6 Z
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤# f# p7 I: O8 |
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。: z! |9 ]1 f) o& E# b
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了 ^. R a2 Q7 X4 a! D
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的5 W& N+ [* q% i6 o* j
效果极好啊
# \4 u. I+ v8 y, N+ C8 n! |3 I: U里怎么没有营卫不和？
2 Z1 @% u! Q1 Q/ B P昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么) [: S. q1 S$ O* Z) B
效果为什么那么好8 Y8 A0 G6 x" `9 j0 i5 V
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样3 J5 P1 H9 ]0 B1 P* U3 y& ~8 G
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
/ m9 P% \4 b a9 @& S6 O桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
; z3 k( d/ P2 |/ R) ]为什么能甘滋？
' [- a8 f& t% h' f4 w% J" x+ b表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
- l: M, d' f" d$ t) H身体那个部分组织不是这样？
) Q. Z" X3 ?' b/ C6 ^" H, U麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通1 f3 h1 Q3 _$ z! H! {$ A8 P
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥# ?+ Z% Q* C8 G- j: _2 o9 ?
是去解表发汗了么？/ O) j2 [/ S* K) f6 W3 u& r# R
桂枝不发汗
4 w4 J; [. L, u1 Z没有条件不会发汗
$ p7 v& F# ?, I" @- m- c m1 ]+ G麻黄也一样
6 R; ^1 |; d* A; S2 h* y所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
4 m7 Y7 P# |2 p2 E! v( F( z今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。. _' y8 a: _: N
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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