|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
. R+ Q( D7 R/ _7 J同学们好！
- ^& _1 V @$ t% s同学们辛苦了
1 H4 E, h; Z3 l# ^, a人走差不多了我们就开始讲医案 9 z z, x4 p5 V5 P5 J7 k
空谈误国 实干兴邦。! i4 m8 q8 c* H
我们理论联系实际
4 U. ^5 A* t% t! b反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
: x4 u7 P3 m! a( X王某 男56岁 包头九原区人
. J, g5 `5 T7 r初诊日期2012年11月12日
: K: l5 `$ d, h! }. |' e病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。# l! K, \3 Y9 g7 V5 S* m
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
! ?7 W- y0 K$ W& J$ [舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
1 Q0 i6 O/ P+ \% Z8 b! ^. Q先发了大家辨证思考，练习处方! r& h% h1 m4 v5 w* \
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
2 E9 n$ F/ H+ v寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
, F, _+ b H4 t$ s, C; _本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
v8 x* ^, }! `0 m( h疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证( B, l/ k( m# Z) s0 _
渴
. s7 M; J1 \0 L% p溏
( G( C% N0 S3 [5 U& \, |里虚寒六纲是哪纲
0 Y$ [: j }, c) F. @太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。, |6 D3 }( h: k
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热; W; x% q0 A6 a; B7 k, L A3 T
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
; o: v F5 N, r) D2 Q6 t* u从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
) T2 f$ c# ?0 N) V6 Y) y* d& [太阴主里虚寒，还主血啊4 I8 r) s" O M; S, i/ {$ w8 t
本案病久，已经明显伤及到了营血 |3 a# @$ j- b, p F' j$ _& h, v% l
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
1 P% h* n! r0 K0 r这个是什么2 _% X: U) M0 Q
是不是伤到了少阴了？4 b w% e! g u9 k# i) D; z" }
少阴主营啊
% o. @, X2 A; J5 J虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
# R4 }0 ~) D- w那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚2 {% [* b u( ]8 `
会影响到气机的
/ }$ \ Z0 E" i/ b2 j3 U另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足/ c/ V0 P1 w2 G
虚寒阴证的病理产物是啥
4 v# S" W& o* R$ q' v5 [水饮$ h' T q/ z6 N
没错
( L9 u( P8 J3 c" P p& O饮滞. _( s8 m" S) z5 F8 C' g' A
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27: A$ s! s" O2 P2 q
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证# u& p/ i: x. ?
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？1 C, W4 v- G% p h
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重4 k* F& t! G" J: p5 o( R" W
渝-平常 21:54:58. I7 q5 g; C. F+ n6 h
太阴饮盛
8 n) O5 J# E* l! z, a蒙-包头-高海荣 21:55:09
. @0 [7 s9 w% [; a' l; N) Y那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？) V/ n; ]/ J$ P$ ~
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
1 O8 v1 F1 e3 o3 S0 B* C上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰' w |: e. w0 V0 C K+ [- G$ Z. s
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
I7 H) V3 O3 |1 t$ I r处方：大半夏汤（千金）/ s# d* `0 V1 p
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
/ d1 A$ w1 `8 s0 h: b5剂，水煎分三服。
- [3 H2 \0 r1 e5 c+ t) o患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。9 a, B) X2 Z# \& X& r
服药! }$ h2 J: d7 C( }- H) Z
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
# F8 A9 L# G5 Y7 @3 f4 e6 J三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。( G8 u2 k: a E. `. G- N
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。5 b% I6 c9 H, ~1 a# ^6 C
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
8 i' @5 w7 o) a$ M4 ]6 m虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因2 ^% {' T3 a- _) E3 f" V6 q
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
& N0 |' n6 [: e/ D* u3 q8 o+ Q1 F虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题9 U, T0 l) P! _- T5 }* l% M
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存5 [& |# B% w. I4 i0 ]0 ^5 [4 a
胃气亏虚了啊
; n/ }+ z, P3 u% |$ m: i利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及: Q, ~/ E8 a: w
否则只是冬天里的一把火. H( f5 R, @6 Y% J# K9 F
再有就是气机问题
1 B" n$ N* e6 Q: {虚寒滞证，都会影响到气机) f, q! e8 T1 H- O9 u# ]. |
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
! _8 E" ]! x! Y1 r: l如大建中汤
( d2 U8 {( Z" P! R# r C; a8 [大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。1 f' b- n- V( d9 T3 S8 w5 c5 k
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是$ f0 {9 x8 i+ ^
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦" z: w4 S! y1 w* ~, @- C$ R
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
" V6 J% |5 |# i6 r如己椒历黄丸证. N" m+ D9 Z: ^6 [
津血化生源泉出题了啊4 h1 s% b# Y9 l3 ~. f8 h: d1 M+ G
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
+ l Z% |. f$ a" m9 H8 ~坏了么？6 d% S8 q" x) c
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复; V7 E3 H+ ?. F- t
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
1 K+ b0 `1 x6 s& }- x厚朴枳壳更加强理气5 r) R7 R, G: t, ?% D* l
本案还有一个问题，就是营卫的问题$ i/ [ P- G7 S6 z
营卫是气血之用
- b8 z5 h% |- Y |5 Y是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
4 |2 o, }; y3 ^& n6 f6 Y5 m0 N我们学过基础的都能理解这个
4 p" c) {% {* s* R& r营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
( s4 ~0 g( ^2 Y7 f' _, {$ z卫气营血是互相化生的大循环
2 z2 E7 S* `: z1 ?6 ]3 H: k营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济2 N7 M$ ~& Q7 U8 O; Z Q1 O
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
! ~ e @, }3 s. V) j4 C8 K% S大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
) s; |1 v8 P7 c7 p$ a# _我们只简单讲讲这里用到的桂枝
8 r* y% Z) Q3 W1 ]桂枝在这里用到了5两，量不小的
8 O# Z, E" `% u1 `那么桂枝在这里主要的作用是什么呢$ M2 `: i2 Y4 Y) C; }( w# T
我们来看药症; U6 I" C S# Y- h9 B- \% x7 `
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）" r; e( }5 k2 T% u2 ~5 }+ k
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
2 H! E$ h3 \5 J0 l/ Y粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
J6 L. n- x1 G桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
" K6 R' I8 a; |冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
* h9 G: \1 M/ j) d0 [; I解肌？啥意思？
) R$ I/ |. b0 @$ V: J蒙-包头-高海荣 22:55:54. s/ ~( g; [) K6 B+ ?; D
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
6 C+ q) a/ @ H+ D) q# T0 i肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。! e. h1 H5 f% _. w' {: I
表里皆有啊: i3 U5 y8 J/ Z6 b, u
一切器官脏腑又是什么
0 u4 q7 d5 D3 v3 ^我们不要认识局限了9 Q+ k1 }) ^3 J
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。; Y. \' Q% p a- O# V
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题4 k" e- z, `( l
这里的营卫 也不要局限于表
& l8 E/ P- t [2 \* T g+ r( n里不需要卫气津液么! E0 O3 m) Q9 v
在表营卫不和有中风汗出6 r5 L+ d6 h7 N/ }' h
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
. G6 O/ y. G3 z; Y, Z, u结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤# C( C" N$ o6 B( j7 w9 G
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。8 h5 k) e" z- |- x
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了5 P* f3 U* P/ P2 \
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
; P, v( [0 N7 {9 s效果极好啊' E, u4 L: N$ f1 ]4 g$ }) |1 n
里怎么没有营卫不和？9 S( I8 s# s3 a7 }* r p q/ F8 o7 k
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么" R' m( i! z. H- s' \
效果为什么那么好
+ F$ B6 D. r+ G7 K- b“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样. H+ b, T3 t' i p
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。& V$ J2 u7 I8 D/ |2 ]
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
/ C: O. ^7 |2 B: j+ Y- r为什么能甘滋？" h- J% M7 T U
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了" k% |/ l, V$ k5 J
身体那个部分组织不是这样？/ ]- ~8 `3 w" V0 _" n( M
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
4 L( D& ?- |5 S' R6 S% z师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥: j' }% z; q/ T& f- [
是去解表发汗了么？5 O, @3 A0 {; H9 l- m) D7 @3 Z# z
桂枝不发汗 n$ j+ j* E" H! }1 E- z
没有条件不会发汗% |: \5 d# R0 _7 u! {
麻黄也一样' h( P7 x9 x4 W# [ g! u6 B
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。& B( O' v! M) G. E6 A
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
# `& F& \0 B3 L" g# _9 k |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
