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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
. _% V. ^+ Q7 `/ g! [$ p同学们好！; ?0 W2 a% E6 Q0 w
同学们辛苦了
, p: j, c% |; ?$ b人走差不多了我们就开始讲医案
, r* n0 p' C. h空谈误国 实干兴邦。/ ~8 W" J, A/ v
我们理论联系实际
) m) F! R* e2 i. i8 f# N- j反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
R+ O1 ^! S: m+ G0 ?王某 男56岁 包头九原区人" ~( f E1 T* |
初诊日期2012年11月12日' Q( Y4 J3 m* m' }. t! m
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
( {; y6 t8 h4 O4 p1 ^刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。) Z) L5 k7 ^+ ]( c" m
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
, C1 w9 X& ~5 f' J ?, _先发了大家辨证思考，练习处方% N. T5 N4 w: N# B% P2 k9 I0 d
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
, ^7 q1 y4 L) N" `寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证: P* }1 N' {+ d9 [: k$ ?9 Y
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
$ [" F2 d. [. c, C# [疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证& Z- j# k0 m1 x: n; x
渴2 z1 @4 V0 F9 M4 D3 Q8 K
溏
) Q2 f) B. m- ?% G里虚寒六纲是哪纲
+ c8 g7 l$ w3 Z; [太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。; L+ j ~, [8 n7 P8 X
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热1 ]) a7 ?* T! \' g# {" \4 S
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本% n7 S. L0 Q" g! d& P1 S' t5 @5 ^ P3 W
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出5 _+ `# J% N/ j5 W; F* S0 Y" Z, k
太阴主里虚寒，还主血啊
4 I6 x7 N5 V, E7 [4 g* {本案病久，已经明显伤及到了营血9 m5 I& Z+ j% e
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
! q, G3 Q2 [2 R2 m) X: s这个是什么
# ], `" X" C3 Z, r7 i, M [是不是伤到了少阴了？
4 B& P# q, @/ H- I7 D+ s* d少阴主营啊
1 }7 H0 t( S/ p, n" P虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重3 ?7 X, ] H* O: K' q
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
0 l$ U! d% y- y; s# b) j会影响到气机的2 ]6 Q) f. h0 L2 v
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足6 Q3 z4 b1 |/ t8 c% d& T/ M0 t
虚寒阴证的病理产物是啥9 e+ z. i" j# |2 c5 C4 p1 \( v
水饮! F3 r2 G2 C* a8 J, g
没错! v$ v& _8 h/ M4 U
饮滞
) z" |& n+ [) n) y# Q6 X/ l& B蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:276 k4 o% M) X/ r0 b- L# d. c
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
6 Y' k( j9 ?% o H本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
( u% p) X6 j+ d8 b1 R$ t身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
9 ^2 `2 l6 D* J! @渝-平常 21:54:580 q% e+ J0 W% Z
太阴饮盛
( A/ R' ?& `8 |% U( h$ [蒙-包头-高海荣 21:55:09" x# P$ t! i+ V7 t
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
$ R4 T9 r/ z) q x2 ~6 l+ a& P9 l那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
6 d2 O1 j: \( k5 M' r. W/ m3 [上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰& \4 p2 K. W6 ?8 O6 C
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。1 M* t0 _7 \0 x# z
处方：大半夏汤（千金）2 K S4 D- T7 _
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
8 ^" `$ L4 f* A' L$ E8 Q5剂，水煎分三服。 R+ z4 x! \! T7 L$ D
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
) ~( f* D4 @) O2 F% n服药& p R2 y8 O3 o8 T
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。. f B5 ]9 E( h; S$ [2 R7 F" W
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。# Z. ]# u% @: o2 g5 d K; z
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。3 V7 O9 V' U- y& R3 t# U
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
1 N: M2 k: _' C6 e9 X% m虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
8 [7 @5 p$ y5 B6 n大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治0 v+ i. B% U+ i8 M4 p
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题0 A" }* E" x" S8 F! ]
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
& M0 S" v7 ~1 h/ T9 t胃气亏虚了啊
. _3 B, d, S0 |9 W. j5 M$ L) Y5 r利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
0 M& s9 F/ f2 l# s否则只是冬天里的一把火3 j! {9 J/ J5 p6 j0 t0 b1 ^
再有就是气机问题' t/ n; t& R/ D- s% G
虚寒滞证，都会影响到气机* E2 W' Q4 j' E) F Y7 |
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集 @* p8 H: N) \" E6 ]) X. `! \
如大建中汤
3 X* \1 L/ [* ^+ l2 x9 n) G# b大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。8 a% {4 o: b7 g l
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
+ T+ c4 i9 a0 E& x+ z9 ~ R. D汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
* K+ y8 v/ P( w: \2 P3 B下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
; F. ~1 r' v" N( u9 U: }$ ~' S如己椒历黄丸证
2 @; k f2 |8 @津血化生源泉出题了啊$ Q* ?1 [1 a- [" C8 [- ?: n
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
+ j" w5 R- H& ^1 R3 W% f3 [坏了么？
6 \# g n; n1 I寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
7 K5 L# o/ v; w. |/ D- @7 g所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
) i' O3 D$ x0 k' N* u6 f% j厚朴枳壳更加强理气
2 o1 H+ @- S4 ^& y1 Y本案还有一个问题，就是营卫的问题. U* J8 H4 X$ l3 F! r
营卫是气血之用0 O2 k6 B: R F7 ?! @+ o# v; f1 l
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
' ^$ ]7 u4 [7 e; l- b我们学过基础的都能理解这个
+ K8 j# ^' N# Z0 j营卫不和谐，交换不利会出现什么情况( G; d/ |& a* S! s7 z; O7 D6 ^" ?
卫气营血是互相化生的大循环
0 {! v3 @# z( f营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济/ O- D; P" |& e8 O, [8 Y
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
5 l% `. X: l: Y大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
! A, s6 l8 c- ^5 T3 Y* B+ E; F我们只简单讲讲这里用到的桂枝
1 S2 ? o1 {9 C! j0 V. n1 H" n桂枝在这里用到了5两，量不小的 s: q7 [1 w) O9 I' W
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
1 p9 h3 @7 }- t; x; d* S我们来看药症
) B5 a' V H$ v5 e桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
) K E( _5 D% U8 g" v! P' {我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气. ~4 S8 I# `0 X6 `
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
" R9 f7 m6 h5 p桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
1 m0 {! M. J( C% [/ Y: c9 c# X8 `冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
% n; I Q' m0 G- V$ C解肌？啥意思？
# W l* O6 I0 p- f/ D" r蒙-包头-高海荣 22:55:54
8 l0 X7 O" l$ o& X. ?这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。+ ?. j& {' H) Y m1 N3 r, m
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。8 S+ {7 z( b: p+ a
表里皆有啊& E4 E7 r. h" m% G
一切器官脏腑又是什么
& | K8 u, R1 G4 `. b8 h [: {; I我们不要认识局限了
1 {: M: X1 Y6 l; W5 I6 G那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。4 |$ \6 q M. u7 l1 o8 g
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
" y- V5 g: M! e- t* }这里的营卫 也不要局限于表" ?! V! C9 o, f, f* w6 E% Q
里不需要卫气津液么( z" u: ]! z9 D* P) {7 A; `/ x
在表营卫不和有中风汗出
9 n) n4 S8 {1 v7 O; a' l1 W k寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
, d% a6 L; V1 E: A8 x/ O: U& ?4 X结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤 z7 F# O) B: h# c) I
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
5 }# f6 X. b+ M% P结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了' r, A- C" j& X9 R2 z
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
( l3 g& S! o8 [" M9 R效果极好啊% F* p: f- V2 @2 ~, Q
里怎么没有营卫不和？, r9 \2 V# Y( @
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
' Z# D- c2 m" K效果为什么那么好- m/ z3 F+ J8 N2 c% ~4 B
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样- J- r& u* R9 X5 z' G; ?( s
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
0 }" R: Q3 Q( r& `桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外; i& ?0 q* K- L% E' S
为什么能甘滋？; V) j0 q, }4 r, y( k9 M- r
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了' s7 B2 M$ i M+ _! `8 {1 |
身体那个部分组织不是这样？# t, C2 A/ U% ?6 [/ j9 ]
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通) W6 k9 f* B3 x
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
2 i3 }( I9 @. K# t) Y4 I是去解表发汗了么？" |' s: T4 z2 e' A/ |- v
桂枝不发汗
# H M4 m9 z* o' M; L/ l/ N没有条件不会发汗- [( Z0 q& o/ i% Q0 A* u
麻黄也一样
$ B, o* Q3 P1 @5 n' D3 b所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
4 ]/ x( L9 r8 P: ?; ^6 y8 X今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
$ g j7 b2 B3 M5 ]( A |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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