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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:374 P5 k0 e2 a5 Z, o2 \" t
同学们好！6 b* k, H8 X& }4 D' W6 A1 {' G
同学们辛苦了 / @1 C- {+ T& M- t! Y
人走差不多了我们就开始讲医案
% j" B& D% @# x! S. z空谈误国 实干兴邦。
% c- K! g7 S( w1 O我们理论联系实际) h7 M5 l! v4 V) U8 ]
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
5 V; |8 C3 J1 A5 }: Y) E" X王某 男56岁 包头九原区人. ^3 i! @" S$ G7 G+ A
初诊日期2012年11月12日1 t8 t3 g& x% g3 `4 w
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
4 O$ X0 ]7 p. Y$ ]4 z6 f0 @刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。0 O" H9 n$ b2 @
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
2 X1 W5 @6 O! F" N: W' N3 E0 f先发了大家辨证思考，练习处方
! [& }; W1 h% L0 y" [医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
% s" _( J+ v# H3 k6 o1 Y寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
- @8 G$ Y* S0 e3 K% c5 F V3 N本按脘腹疼痛胀满为主属主里证0 G. W4 w+ k/ R' y' q
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
/ `! [$ a! u! ~. f渴
" ^# `4 x! k3 |0 E/ A8 I1 T$ H, ]溏) e2 G" v; i+ ~* |1 n
里虚寒六纲是哪纲0 Z8 Q H2 G9 a/ |8 V3 T
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。2 u" ~5 {) m, u- r7 U: M
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热) q8 } r$ P& a- G& v, E/ v4 ~
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本$ @4 h% \8 d6 O0 p) J5 v# y% _
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
% ]2 g& N) f2 z, [# E1 ]: ~7 T太阴主里虚寒，还主血啊7 W, r0 b$ I! C, Y7 n) Q, L
本案病久，已经明显伤及到了营血0 Z! ~6 l" [- a, _+ k
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗; I$ V6 o2 U; M
这个是什么% B7 ?7 L4 I3 H g9 d% v
是不是伤到了少阴了？. j) y/ \9 H& J4 f8 k R+ Y+ k$ X
少阴主营啊
. f' |; {1 f" g# Z- f' B虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
" u9 {0 D% ?* O% `, Q那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚) a4 O& [5 o& b
会影响到气机的
1 r' O( L/ i8 j& Q. H另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
V8 `9 a9 x2 b虚寒阴证的病理产物是啥( J- c* ^1 j) M8 A8 ]7 a
水饮( t3 n/ G/ i6 k# ^$ b2 m
没错
p; B, A! B1 R/ F饮滞
9 [) I3 q( C" X. u2 X6 m' G蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:271 F4 w6 v8 I7 q
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证% q! c: w6 d; F( [ t! l
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
7 H# |( t$ o" i& Q# C身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重# x6 N" b9 j! @! O9 h
渝-平常 21:54:589 \9 H0 i3 o2 ~% g4 g
太阴饮盛4 K8 Q6 H% q9 u- h9 e
蒙-包头-高海荣 21:55:09
$ a. a8 E4 W# q( a那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
* r- ] r6 }, a' G& P5 ~那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
* U- Z6 G/ L8 j5 A' D/ F上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰+ c4 A; v/ P7 a# A
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。8 M* T% X* F1 P! L# x
处方：大半夏汤（千金）6 X" C* _. x1 Q" o2 M
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
/ q: L, U! t. f3 y5剂，水煎分三服。
/ ~0 g- S6 M; C Z' F患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。, g! a! T) ?0 R0 X. y
服药8 ] J- y( p. ^. ]
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。' a+ G* d- g+ R- e& ~1 f1 b
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。6 {+ B* |% U, k# Z7 W
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
6 n' q- T; `2 @1 i9 M一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况 i1 S& N% N& N/ C: u; h& \
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
+ A! F r8 D/ z7 K7 b8 e0 M大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治7 b+ `; {9 S# P6 V r
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题" r8 }' R! t8 l" N
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存0 b- M7 B$ L( O' n7 R5 H e
胃气亏虚了啊
2 T( G( v0 @$ w1 K- i' [* R利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及$ E, \% }# k) }& F9 u- n
否则只是冬天里的一把火) Q" A4 J: l: o- v2 s" z
再有就是气机问题$ I4 Y! D$ J+ Z
虚寒滞证，都会影响到气机# P e" q. ?. G- h. j1 j$ |
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集+ q4 j: u) ~5 Q; j7 I
如大建中汤 A6 w2 J% [' Q# s7 M H8 G, {
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。8 {6 S! ~$ G9 z, I
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是8 a7 Y& i& C7 u1 B5 O" V
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦5 h1 M" L5 D' j# j
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥3 G7 t) B: q$ v
如己椒历黄丸证' ~$ v; @/ i0 \7 ~ v
津血化生源泉出题了啊 _' @/ x3 m p" M# H
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
0 `3 H6 J$ R; G6 ^坏了么？. u4 s# p( ]6 c& u# ]
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复7 S2 B. r3 e9 r# F9 y" J
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足2 ]1 |5 p8 X7 O) _# o4 I' L0 h' M
厚朴枳壳更加强理气7 H! o8 A7 B9 I
本案还有一个问题，就是营卫的问题( ]/ d7 v* Z. i# | a/ J
营卫是气血之用
1 K! L6 |! `% t5 b- B( B9 b是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础2 n& ]& f5 _: e% ~& x
我们学过基础的都能理解这个
1 C; w$ r* B8 m9 l: K' i c+ E' @+ N营卫不和谐，交换不利会出现什么情况7 s+ S# t# ^- B. u* J3 x1 d
卫气营血是互相化生的大循环
: ^: H+ ~9 V" a3 y营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
" s0 c5 q2 D- y' S. g: c y: P2 t否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
8 v2 h/ z9 j9 y0 S$ v b% B8 }, l大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
7 B3 X) ?- p" r5 U- _/ ~我们只简单讲讲这里用到的桂枝
; U3 I4 G. M, e4 T8 |6 m桂枝在这里用到了5两，量不小的
9 E# Y& @' W# S6 e那么桂枝在这里主要的作用是什么呢4 E/ I$ P6 f9 P3 a; y- r
我们来看药症& v$ y, I/ }" R- C# o8 J9 i$ i
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
+ X, m; ]& Y0 j% ^3 U我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气7 l, ^) g6 t: X! ?; Z
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
( h! V1 k6 r8 N7 p桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
" }! I, f& V+ L9 ^冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
; O& ?$ H! c `& o3 }& l l# h解肌？啥意思？
' Y" o7 ]) `+ u& Y* `, q& b3 p蒙-包头-高海荣 22:55:541 ?9 h0 B0 u5 {# R( v1 i
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。- A) D% p! b% k" ]( [3 j' ^
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
! }# Z! Z; Q5 T- |# d表里皆有啊3 U9 c' k1 Y( O: L7 C7 {
一切器官脏腑又是什么, y2 J, l: f3 o1 b, J
我们不要认识局限了+ Q2 n7 ?6 ?0 ?0 r) R- p: a
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
* Z# F; g6 g+ H5 V( H5 K L4 w“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题$ @+ j. [# }. d/ q( T
这里的营卫 也不要局限于表
3 p* w% ~& c' k+ z" R5 e; w里不需要卫气津液么
. \: d* i+ s& C5 j在表营卫不和有中风汗出
4 c+ p- A1 |6 f+ p寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。- W7 w b4 J) q A) ]/ p% T
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
, [0 J- L8 r, n& b3 ^. r/ a结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。: @$ ^& n' X+ l' ?$ d0 s$ W( _! I+ c
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
9 \' c. E9 w% F桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
, }# N$ i+ k) r效果极好啊
! g6 A; U: C5 @% P里怎么没有营卫不和？6 n5 q( f. V- B
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么$ }0 b3 e/ C3 T7 ?1 Q: `# K/ Q
效果为什么那么好+ y! Q3 U- }* @% c
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样2 X* k( g8 `+ B* @+ a
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
' O1 W9 R: C0 o1 N1 X" W; _桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
1 J1 V( {, Y( V/ x: w2 f' i. }为什么能甘滋？8 c& y' y/ _& B
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
5 A8 m+ |4 y; m" r身体那个部分组织不是这样？7 H: |2 I5 C. @, L7 o) D
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
( L1 k% m' R# ^* }8 [2 e; }( y( i师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥2 t u1 g" s7 |$ J3 A
是去解表发汗了么？
: A1 R/ a/ O7 t- E7 {' H7 a桂枝不发汗% K2 X6 j2 j5 n" i% O7 F) x
没有条件不会发汗, s. D) l6 n- G1 F- ` o+ r) l
麻黄也一样
/ v) N7 |' F' q9 \所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
) _9 I3 t5 v' |/ n1 y; H% C今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。' Q E# H6 u" l a9 K2 n2 R' k
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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