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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
9 E% \5 ?+ m) h% V! s同学们好！. l0 E- n4 D9 K5 r( V1 M* Y* \$ U; V
同学们辛苦了
, ?1 U' L: I. o/ b人走差不多了我们就开始讲医案 4 f' d# V. A9 X# n5 z# T6 E! ?
空谈误国 实干兴邦。& ]( X; ~- G8 h. \* ~8 }) v
我们理论联系实际, K+ ?* U1 `" K; V8 l% e
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
( }- E" g# t @' I: r% L王某 男56岁 包头九原区人- E- j0 x; T4 ^' j4 N$ d
初诊日期2012年11月12日! a/ n, s) Y: |1 j+ m
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
" U' _/ A/ I. w- E* K6 `6 I5 H; s. v刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
: A: L$ \3 l2 H9 I* w7 |% O舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
) N# N5 ^# w% H6 X0 v. |/ ^; T先发了大家辨证思考，练习处方
4 {9 y4 q! ~% F: w/ p4 n, B: H医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。 c5 o' K8 t& m, D
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
" A7 f- a. W% M% [$ h本按脘腹疼痛胀满为主属主里证' X0 k9 {6 o& Z
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证9 m g0 |9 K2 j9 Q: N# K7 x- W
渴( e& Z `7 d" _/ R
溏: M& A: \7 |9 M& \+ p
里虚寒六纲是哪纲7 A2 [) [! j2 R i
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。* o' ^$ }- u8 E' x/ Q
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
% A3 H- Z0 a. n* D. e$ T3 ]! c- P- f时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本 A+ s' z- u+ Y3 O# P, l, T, | }
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出. h& z! {7 _: S! z
太阴主里虚寒，还主血啊/ i5 r. s1 j/ O( A+ I
本案病久，已经明显伤及到了营血
' c4 B% I) k1 D2 T) w3 j腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
' U* g1 |# X2 J这个是什么
- Y/ N4 Q, o d/ a) R7 Q& b! _+ V( C是不是伤到了少阴了？
, x8 I* P8 u9 `! n/ ?: _0 @- w& N少阴主营啊" u e3 I8 D' K; E
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重2 s! e, b- V/ a% P' C6 r$ Y
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
6 {9 j6 C* Y' b- j( Z) _会影响到气机的# H5 @ E" q7 u4 O+ F( h! y9 o
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
. G: }" A: `- @( c7 C虚寒阴证的病理产物是啥8 i5 ^7 F1 o9 `
水饮
! t* c, Q# T+ F% r" p9 @7 {没错
2 U# r- Q% u7 n1 b% B饮滞
% O9 \5 ^( G7 s$ v( Q5 u+ @蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27* o( h" H9 T4 x& G
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
& s5 s: |1 N) ~0 b8 d M' G本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？0 j+ ]8 T9 }; z# \
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
6 t; U) H) z0 Q" s8 [. i渝-平常 21:54:58
; t6 {; ?: S3 [( P. K% M太阴饮盛, e- }: J' e( c" h; r$ i
蒙-包头-高海荣 21:55:09
' d6 K- f/ F1 l) K! a/ \8 K, Q5 ?3 {那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
. r! i' N) p' w5 @. w# @$ k) k( _那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
; {9 d( }; w- v( i上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
) L2 P \& T9 N六纲辨证：太阴少阴阳明合病。' X7 H9 g5 {) B% J$ n; B: B5 S
处方：大半夏汤（千金）3 ?1 K/ k Z, V; P! O
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
) S4 B, h7 E$ C0 _5剂，水煎分三服。( y" V* s4 ^% L# J* c) C
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
* p+ ^4 y- z( ^ s: q2 D服药
3 Z2 _* T4 _$ ~二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
9 S( I) C& j; T" y1 m- ?三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。5 i0 k$ o$ l8 o9 Z# B
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。- y* z0 F9 r0 w4 p) `* X0 T
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况! @1 X9 @& f( j9 l C' U. ~, q
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因$ A: W3 C: Z8 M4 m( U
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治/ W5 N1 m' B7 \* E
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
5 V" v0 G+ n, [阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存, H' Y5 l8 { ^" V2 j# i. g
胃气亏虚了啊
/ w7 d$ {# L" I3 W' ?利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
5 V, X; p3 y% V否则只是冬天里的一把火3 ^/ F8 L+ x. v" Z% g- g9 {
再有就是气机问题
! L0 h5 R4 ^* W4 P0 H. G& t# c5 |虚寒滞证，都会影响到气机
# j+ P# O- q7 f# T6 a尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
2 A4 D$ K$ A1 c }8 u, W' \' n/ B! I如大建中汤
+ Q0 j: k) T4 h大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
0 o# Q/ i6 r7 U1 O: X6 m5 }$ a, M; A本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是) |$ O7 Z8 Q( s0 S! B- x- o" ?
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦! k8 E" o6 Z) ^6 B- Q+ L
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
- q% s- w4 }3 J# n如己椒历黄丸证6 p/ ]+ b3 f# P; R, b7 z, u# d0 u
津血化生源泉出题了啊5 r( u6 j% O( ?8 b8 v8 a0 a' D$ i2 R
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮, c, l" y- q' k9 L# k- |* K7 `
坏了么？+ b+ H) g% y* x0 ^9 O
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复0 @ v1 Q) i1 _
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
7 h! h3 a* W7 _ k/ Z( P厚朴枳壳更加强理气4 w0 \. u2 q: b4 d
本案还有一个问题，就是营卫的问题
! y; U/ E' P1 w+ |营卫是气血之用- r( R/ y4 l- i; O9 z0 v# F. e
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础# d; ^/ m4 Z0 |
我们学过基础的都能理解这个, D; |1 a+ r; f5 r3 K
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况4 x( h" Y0 M I* ]+ @3 P7 G, Q
卫气营血是互相化生的大循环) @, l) U9 {3 }% H" Z
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济$ x4 |9 C c c7 C& x+ y( k. R$ T1 F1 w6 B
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
5 A2 J b( S0 M8 @ C+ {大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
$ t [2 j6 ]4 q A我们只简单讲讲这里用到的桂枝
. \+ V: B3 l7 a% M8 r- T/ J桂枝在这里用到了5两，量不小的 o4 z+ q o) g
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
! C$ y: `& b2 p6 I5 ?+ U我们来看药症
* M: c% [. d4 m' A* N桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
7 E% | l4 W6 J* S9 f* U我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气5 w' K' T5 c5 H% ]* Z1 w) x
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
. y5 v3 j( X' F9 Q5 p( M桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。4 P& P0 ]2 c3 X, \& m: I
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
1 M7 w& Q) K v$ |$ l" E) R解肌？啥意思？
# |6 A& ~" r G* g5 }4 {& j0 j蒙-包头-高海荣 22:55:54
( N2 j3 Q$ X) N2 i1 _3 B这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
5 c$ e: W6 f! k( G, C肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。5 H/ L6 p. ^- y0 F" a+ k" W5 W H
表里皆有啊
& F) N) O! z( [" L一切器官脏腑又是什么
" _$ u- a8 c0 R' }9 G9 P6 s我们不要认识局限了
2 s1 d( c5 N' T9 R3 E5 C那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
- n6 i0 ^$ N& C# N- b6 D“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
. c' b6 Q! d; e: V这里的营卫 也不要局限于表
0 ?5 `& M( O2 ?, K0 E) Z8 z' ~里不需要卫气津液么
2 f3 z8 x: P% |在表营卫不和有中风汗出
/ z; a% y' [7 U; k寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
4 k6 D; U( [' S i结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
8 V9 ?/ D/ @- w4 p, c! F' c; z& ~# a结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
9 ]" p9 z4 {& a5 z1 O8 [结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了8 h0 ~6 ^ S# V X. P$ G9 w$ X* d/ n4 f
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
6 _8 L0 d( G2 F5 g* s* c效果极好啊
. G2 w/ B( O1 _5 F+ i5 M里怎么没有营卫不和？
. o' y! w) W$ v! }昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
/ R4 C' L. o4 b+ w0 A# R7 b效果为什么那么好
" I; H) M0 Z9 O" c" C5 @“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样* D7 a8 [- G" z# c. B6 P
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。1 K( \, x4 W9 h5 f9 k5 {6 u+ F" P
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
$ q9 m) f+ L+ X& t为什么能甘滋？
" t- q: ^- P# v+ T表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了5 f% h$ X& g. u( w }
身体那个部分组织不是这样？
) a$ o. ]1 k5 O7 o- h! Q& _麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通8 d; U3 X. Q# |4 {- d, _# [
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥5 P! h; D4 J2 ]
是去解表发汗了么？" z+ Z" q% A( h/ ^# W
桂枝不发汗
1 `5 V+ X$ r6 y5 [4 ]' D没有条件不会发汗* n" l) H1 t& F5 e; z& z
麻黄也一样/ M' S9 e$ ^6 `. }% j1 v) [/ h
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。) w4 Y4 g t2 b( o! r. j2 E
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
/ m! `' R- y, P6 y |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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