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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:377 ~; }; D8 G6 t- i$ R7 x( p
同学们好!9 `- K2 R. L! k7 v p4 g+ _3 k
同学们辛苦了
3 h) @4 h; R; i- S5 j9 S* {人走差不多了我们就开始讲医案 + |6 Y3 @, L/ b! x! L% I& H
空谈误国 实干兴邦。2 S& m8 R8 b. ]6 E
我们理论联系实际( A W+ `% `$ e5 V( H
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案0 g7 t! z( O- c7 `- \1 g" L
王某 男56岁 包头九原区人5 D5 x* `+ f5 {1 g9 A' b, |
初诊日期2012年11月12日
3 z: i: U0 I9 N+ C# W病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。% T1 C; ~! q. Q: Z8 k
刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
3 m0 {0 q- Z4 x& _/ H1 V舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。' u% C9 z5 |9 f6 ], m& |$ X& m
先发了大家辨证思考,练习处方
) F' C) Y7 i+ }/ ]2 U* Z* N& _' L医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。3 M/ S @% @/ q/ r5 N9 u. L
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证 f" T0 Y! s2 h) Z
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
/ F& v2 b5 @+ h8 }& v6 n疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证; g. K* ? K0 A( q" {& }% y
渴
( n5 v: Q! G0 q溏
; Y# o; l8 P- [- ]; I! z ^里虚寒六纲是哪纲
3 c y3 v7 G3 ]: j太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。
o, M1 P A$ N: ?6 h经方虚实概念,虚者为寒,实者为热 j$ ?1 [- f* x# U, }
时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本9 O5 q0 l3 h7 k- O/ p) t% D
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出9 D* Q; U2 R& q5 Y/ o. u1 T3 G
太阴主里虚寒,还主血啊
- E# `) f3 `$ W: E: e& @本案病久,已经明显伤及到了营血
* |) Q, t# y1 R" J" ^腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗! v6 h7 N; X7 y% @3 {; R- G. H
这个是什么
! K0 k) T: y5 O; d是不是伤到了少阴了?* Y; f* [* J4 V e* w1 \
少阴主营啊+ I/ K2 H2 q# \4 J" ^: E9 N
虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重" a! U0 D" s$ v; |. F+ l
那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
: q# c0 `$ N8 k0 m! z/ F会影响到气机的' e) o" ? J S8 M- i
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
6 S- a4 q7 y6 b3 }虚寒阴证的病理产物是啥
# u5 Z3 |% D. h! R0 e# C0 d# B水饮
5 V6 u X: I: ?( z% z1 [没错; h2 p/ W7 N+ U! j
饮滞0 @7 ?( x! j5 \. R
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27- s+ k* T5 i j
饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
. t! n- _* g6 z" I本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?
@4 l8 D; J1 v5 K身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重+ w# L" D* _' e; p- o4 p; D1 N
渝-平常 21:54:58
/ v% T9 s! m& J: C太阴饮盛- [4 [' K" ^, I
蒙-包头-高海荣 21:55:095 S4 s3 D8 ]* _5 x3 x- u
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?
) G- ?1 X% A+ U7 U0 G: M9 U% ^; @, \那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了' T$ P8 ^9 a- L8 n
上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰" |4 H. G' T; w) u' O. F
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
4 X! \' A% C. y8 R+ Q处方:大半夏汤(千金)# O& I: q0 c& }! B" A
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克4 T1 ]2 e% V( M7 ]* F( e- F; X4 u
5剂,水煎分三服。" G# g% K6 M8 g) R" u3 d
患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。" B; n- i) M8 G6 O% a
服药
' F T9 i& X2 t二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。3 J2 b# O# y1 H) e3 Y" B" g
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。: v. N- A# N9 d" j- C; q
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。' s& _" \0 ^. q/ @- X7 O
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况2 \& f; t' ^& d. a
虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因
H0 J1 F; E$ B大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治7 }9 H7 c& q( ^+ r# @8 P
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题/ q) B7 w1 V: Y9 D0 o
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
7 h5 P# b1 n2 J% H4 c胃气亏虚了啊* J5 l& U: w' d
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及
2 ]7 }7 W5 b+ T1 u8 R' @! O否则只是冬天里的一把火0 Q6 W* w9 R/ C
再有就是气机问题
( C0 H. t3 B N" G, H虚寒滞证,都会影响到气机+ S0 T5 i6 i3 V" B% q
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集
6 A# ?/ D; R. {4 ^: Q如大建中汤
: T1 ^/ h, a& T, P8 g* i3 D8 |大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。
) d# D, p' ?- Y d& U) u5 n3 {# V$ [本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是! ~) h F1 v+ o# U0 c5 d
汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦" Y, ]7 W0 z7 H: S2 \% @
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥# C3 ?) c9 J/ H1 }
如己椒历黄丸证
5 O1 r2 K$ m) u- }3 D! {津血化生源泉出题了啊+ @8 v& k9 _; ]( u4 y8 t
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮
- P! s8 U a( O/ I坏了么?
/ q* G7 Z4 d5 K- U0 ?寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复/ t: t+ J" _$ U$ W5 N1 C) ?
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足+ D0 {, i- `* c8 r) J
厚朴枳壳更加强理气
2 r9 I6 j/ u- W3 G6 w" V A本案还有一个问题,就是营卫的问题# v% g, ]6 ~' M1 Z6 ^
营卫是气血之用# n5 ^; _2 o3 K
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础, @4 f' h8 `( i; A% `; `: U) V
我们学过基础的都能理解这个
/ }1 c% T; u) d" b6 A; A& r营卫不和谐,交换不利会出现什么情况' W: R- S' y8 c
卫气营血是互相化生的大循环
& u/ f8 `: F9 m# V3 e' L" n营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济6 f G9 \# B, Z2 S* Z
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已+ P& u4 u6 I8 {1 U, p4 W; m" S
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
( a( C2 x3 o A% |2 y9 q0 a我们只简单讲讲这里用到的桂枝3 w3 i" Z9 p3 H' ~0 z+ u6 }# ^
桂枝在这里用到了5两,量不小的1 N6 G( H& b* n; I+ L7 C
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢/ v% F ], h: k( ]
我们来看药症+ Y) C6 ~2 w, t, w- l' r/ @3 t- @
桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)
- C) {$ T4 Q9 m( h6 o我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气% X: |* c' [! e
粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功
q$ k8 y9 [: f/ X! S2 L桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。# i6 T! W4 D8 U) B8 N0 E+ x& T# q
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
# h9 j; s# O% {; }! H" D解肌?啥意思?
* T) Q5 i2 R9 A蒙-包头-高海荣 22:55:547 ]3 {5 s" ^9 n8 @+ R
这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
, r/ C/ S0 w4 G \4 |) E肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
7 j8 q1 G) E, [ S- k表里皆有啊+ H/ w* B) v7 W8 M: c; p
一切器官脏腑又是什么
% {# g; t: g) d我们不要认识局限了
/ v! F! N/ x$ T& c" r4 g0 q8 ?6 V那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 k8 ]% I ]3 P
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题$ J1 G' O/ w0 j7 V+ N8 K
这里的营卫 也不要局限于表
2 [9 W) F' W. Z* T) I1 M8 T, U8 Q里不需要卫气津液么( _, R( g, v' A% `4 J F$ k! J. Y
在表营卫不和有中风汗出$ C7 @8 l* ?* Z
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。) H/ s) f" L0 K x. T
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤% z3 D2 N- M( o6 _. d1 M" h8 ?8 k- u, P
结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。
3 ?* M( x) A# }/ ~结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
3 L* J8 r" K/ K9 B$ I, b桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
! Q6 i. P8 W0 j, v' t, N# m* Q效果极好啊$ y3 V" D7 u& `5 L8 R/ A
里怎么没有营卫不和?
, R2 O M' E$ W昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么5 Q; \+ ~/ h7 P5 I6 b9 q
效果为什么那么好, t. N* W: X5 y) x
“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样# L' F0 V7 Y0 w' x1 x
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
/ T' z! j+ s/ D) D桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外* B1 w% D( N4 h! W- G9 Z
为什么能甘滋?- D; w8 _9 |8 N5 ^
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了( F9 u( P; O- W, b9 p! T. R* u+ z8 E
身体那个部分组织不是这样?
* T+ s& N5 x1 i2 Y6 q7 c麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通. C& V* t( b+ y! C$ n9 ^1 |
师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥9 d7 F. L& M( Q4 W. @" _4 K3 _
是去解表发汗了么?: E" |0 D. r9 `2 Y
桂枝不发汗
- M2 E, l+ ?5 U7 u没有条件不会发汗
8 r! a( p) y. G; @9 }) K麻黄也一样
& J4 o; S( q/ s$ k. Z) P3 |1 J# z所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
- O: ~# m/ z: w0 d+ v今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。8 I" V R f: u
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