|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37$ u6 D" k F1 E; ]# ]% H
同学们好！' C2 `! p% f; C9 {
同学们辛苦了 4 m, D% C6 Z$ R) v6 ^- v
人走差不多了我们就开始讲医案 ) ?! O# f3 ]2 q. X1 p% v/ m
空谈误国 实干兴邦。& \7 ^( Z; b7 E$ U! D3 w
我们理论联系实际/ M) K, V4 Y( g1 h4 o4 E
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案' w& k. d0 g7 m2 B% z/ k) l' G& p! x
王某 男56岁 包头九原区人
5 ~: [- o9 U0 d% ~8 O8 D初诊日期2012年11月12日) f* ^" w- S! ~7 M8 R4 x
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
0 D# z& X1 b) O" c2 G( c刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。3 D4 ^2 E7 F9 N. q! P
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。* G, b: X2 |$ H3 `+ u/ v
先发了大家辨证思考，练习处方# J6 a) u4 S* t; E7 d" _1 f6 \
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。 [; G; f* j9 m( q8 O. r1 ^
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证* A1 f" ]: c# S5 q. G( x! b
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证, r9 j. ~5 v6 S
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
& I, r' W, L+ y2 z" x) q渴
) T4 X3 k( A' J% T1 R溏& R9 g3 q8 c, a$ L
里虚寒六纲是哪纲
. Q0 F; H. L G r) N太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
9 X/ g$ C u$ z' I0 u经方虚实概念，虚者为寒，实者为热9 r1 f2 c. e8 V) p4 P6 l m
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
* U) e( M: v8 J& |8 U8 u从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
& I, q1 C3 e7 T太阴主里虚寒，还主血啊) Y6 Z* s2 @2 F, i3 `5 ]2 m
本案病久，已经明显伤及到了营血1 R: ^4 Q; t( J$ M# S' r: {
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗, V+ ^+ g, X. `) T
这个是什么
n, }% M7 A9 h. ~是不是伤到了少阴了？
( m' p' k4 g. \少阴主营啊
9 m% `& b/ j' L/ c+ V虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重' {! z& }$ k' S: @+ }. `* g
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
. T, E; e, b, B; X# U9 w会影响到气机的2 u! Y8 T! x4 x8 y5 f8 \0 G$ j
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足6 A. ]0 L- R; g$ G+ o+ u
虚寒阴证的病理产物是啥
7 q* }/ C4 v4 S! h- C A1 V6 E水饮
( r1 W0 \+ ]0 ]! Q4 A* R) P) M; I$ g没错
6 F1 m. j+ Z5 p1 t, G饮滞" h0 S4 Z* w& I3 A
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27$ [. ?+ R3 }; F" J1 z: n2 d
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
0 _8 b" t8 U+ s' }本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？9 F' Q* X1 P# `% W- |1 ]/ b- [5 X, q: d
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重" m# m1 y$ c8 b6 q+ I2 }
渝-平常 21:54:580 M2 {: |1 [2 m9 T. T6 _; h; ~9 y
太阴饮盛5 [' \$ f9 i& R8 }/ |' z2 E6 t
蒙-包头-高海荣 21:55:095 T) h) [5 ~, _/ [ f# F
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
0 O6 y7 {# a$ h; _那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了2 ?$ P _+ Q8 x6 U2 P k: C5 D& }( z
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
6 K" {4 \; G# S2 d# V0 T: Y六纲辨证：太阴少阴阳明合病。8 T; D9 C' {/ Y6 F
处方：大半夏汤（千金）; j/ Y: l" \/ A# U
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
) G) [! D$ R! D5 ?/ E5剂，水煎分三服。$ Q. L y W( t. s8 |, e
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。5 E% s: i4 c* Q9 @1 d9 K
服药. A$ j1 A$ I% H8 M; J
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。9 c8 p! W0 R- a- E$ h n
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。+ C* P, t Z6 t: \& L: N9 N
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。$ @6 @. |8 O- n1 {/ J& l
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
# Z1 X! o' L+ w9 s- x: F虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
9 T. W$ @6 I: f) \7 Q K大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
2 t ~2 N# g3 t7 m虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
2 d$ d6 F0 E: M% Z# \9 ]阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存# o& [1 {& [( o3 z. e4 i' Z! y+ ? {# ~
胃气亏虚了啊
0 w! p' F, K( ?' ~4 k* }6 I利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
a; `/ ?: o# Y. c" H+ s- f否则只是冬天里的一把火0 j; D E5 Z/ W4 U
再有就是气机问题
, A1 l6 f" t# q2 _虚寒滞证，都会影响到气机
4 o0 h% Z3 [+ }) `尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
5 u* n6 I8 L( ?! G4 p3 F6 T1 H如大建中汤
5 c0 v& c5 I2 C @: ^; V大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。7 h3 g7 a6 q# N* u) H) g2 B ^
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是" V7 S( j$ _% r% P- M
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦/ t- |6 b3 n+ h: K2 W. H8 a& f& E
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥2 O7 Z, s7 i5 I/ B
如己椒历黄丸证) L8 m" v8 Q7 `0 b
津血化生源泉出题了啊
* i/ r6 e/ ^( ~/ D, R所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮; ` }4 r5 r. l+ _6 w
坏了么？
U! p+ R- Q7 w1 s8 o+ ]5 ]) t5 ^' i# [寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
% a% Q0 E) _5 w5 I2 A7 p所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足7 J: P* k) f% V9 h% y# `* ]. \" K3 b
厚朴枳壳更加强理气9 M+ T: [( ?6 B X! @
本案还有一个问题，就是营卫的问题. Z9 M4 F8 u" y; S
营卫是气血之用
" Y* m' S8 F1 E5 R是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础 e: M% G2 a6 z- j
我们学过基础的都能理解这个
K5 f- L) A; w% W. E营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
$ ]; M6 U8 T- t$ P* a( {8 B卫气营血是互相化生的大循环+ ~) f b* R6 M' C# F
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济7 Q, I& L& }. H" X1 o. U/ Y
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
# y! _2 T( y2 I. g& k3 y& V大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
* J% j$ ?+ F/ J" D我们只简单讲讲这里用到的桂枝
, c* @- N8 B+ [& p. o桂枝在这里用到了5两，量不小的) {, y4 q+ {6 R
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
$ X8 Y( j; u# b7 S9 n7 t L! I我们来看药症# a e/ E7 z( b
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
& x3 B$ |9 o* o T& R6 T4 ~我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气 [5 q; N! @& | F) _5 u
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
! {2 C9 M! E$ t( o( L( q桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
) h" o9 u8 w, _% G冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21! n& w" d: Q) ^, F; K; |, n
解肌？啥意思？( l* s* K# B1 y( Q
蒙-包头-高海荣 22:55:54
* F# l+ ^( N4 h这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。" g! k) `/ ^( t5 A
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
) h3 }3 e% h1 f0 \- a0 t8 Q表里皆有啊( j: l' W, N( N1 ^( d
一切器官脏腑又是什么2 z; E/ ^% K5 A: M5 K, W1 C
我们不要认识局限了: B- w, m9 A# Z" d$ g
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
5 @2 |& _" _+ ]. Z2 N“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
/ G' c& I2 P- n+ v. d& W: r这里的营卫 也不要局限于表4 `: |: D# Q; C
里不需要卫气津液么! z/ `$ @! ?( j X
在表营卫不和有中风汗出3 i" j" m( t" o- X& V% J6 c% n
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
2 ~8 V4 l$ M5 M- ^# w结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
# @+ k3 h3 Y/ u- v9 f* i结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
8 m! y; H" O" t2 A( B3 \" F' j结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了1 \% J0 i$ h2 o- x- n/ i% M
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
2 v4 r' \, j6 Y, E4 ?+ v: b效果极好啊' e5 w! w1 ]! n1 F. k1 I
里怎么没有营卫不和？
4 l( S" b4 B2 L1 V1 k) n# O昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
& ?6 L0 `$ ^2 |. x; l效果为什么那么好
' z. L* b- k' E# E3 B B0 l1 }“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样$ h( i+ a+ F4 h% y+ i" {) v
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。0 X4 Y0 E! f4 t+ M/ u; W' I S
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外( |( e, j1 u* I$ I
为什么能甘滋？) S7 s* v5 h% C- U; U, z2 H4 F
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
5 I+ W8 G. l: Z# P, S身体那个部分组织不是这样？. x l0 q- T- N3 }3 t
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
% `" V- ]' h. ~$ D7 t4 D$ r师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
0 V& s3 O% [4 {0 Y是去解表发汗了么？
% v3 D8 ^& U% Z6 ?" }: c; t桂枝不发汗+ H7 D, |2 L, H
没有条件不会发汗4 {7 ~# z% Y0 a7 t s9 w% Q& B
麻黄也一样
/ f+ q3 C7 D5 E" W4 R+ w0 U3 Y所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。, h; s& p( ^* A+ @( f0 d
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
/ f$ H. r, Y4 P6 E |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
