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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37+ h+ C8 y% Z7 |7 d
同学们好！
: _) d) k9 R! H/ D同学们辛苦了 2 Z4 e/ P3 r* C! X' X
人走差不多了我们就开始讲医案 + ^4 m1 t' `8 G
空谈误国 实干兴邦。
. e2 }3 \* s& l我们理论联系实际
' J% Y: e) v" d) {反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案( X8 e1 g2 U) z4 ^/ M |
王某 男56岁 包头九原区人
" P2 l1 {0 O$ s" a初诊日期2012年11月12日
4 [: K' m5 N' m病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。3 r( }4 F7 w2 p* B. }- h! [$ W
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。6 r% J% M+ G% S
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。8 a8 F9 K" h: Y4 [
先发了大家辨证思考，练习处方
' j& y% j: n6 M' g0 |# D% N医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
. m7 ]. h7 W Y/ {& w寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证" y( N4 T3 |" x8 k3 Y* ]) j
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证( i% {$ F$ _5 {3 p) F. i
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
& T# n# z6 s. b* N- {8 |渴
7 X1 }6 z- y4 G4 e- o! l3 R$ }溏. @2 m/ [1 `6 O& r. {2 A
里虚寒六纲是哪纲8 P4 ]4 M* Q% D$ d( m X
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。4 A6 M# g' u3 h. W
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
- f9 u* H! `( k时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
% V& c& {+ e1 m& H, ?从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
6 O* E! S6 V4 j8 u: p% U. h& @8 }太阴主里虚寒，还主血啊
: \9 [6 j$ J2 J# r本案病久，已经明显伤及到了营血
2 o2 D8 k; P6 ?* x4 s8 [腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗) M) w5 B& N. e% W
这个是什么/ X5 @& Z6 V/ J# Q: J
是不是伤到了少阴了？
( z( ^. @; U+ |3 t3 w1 z少阴主营啊) {8 ]4 d5 ^* w2 I/ x
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
9 X% }7 H: Z' M! h那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
! R, ?% P2 A1 b' w$ d7 q会影响到气机的
. m# k% l% g! E% v! Q3 w另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
" J$ J5 {- j& q3 l# X虚寒阴证的病理产物是啥
. {4 E7 b5 r1 S* N b; Y9 y7 k水饮9 Z5 y. z# i8 V0 i1 u
没错
' Z+ ^- @# f! @8 R; y* h/ i饮滞
0 Q w- U6 o/ L$ j/ F) K蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
: K! o! y* w3 P6 ~3 r! n2 |饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
7 I2 y9 Q# r" U6 r; T- ?" t( O本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
5 S1 Q$ E" w3 I7 b) r5 L8 Z- _身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
% b) s* e7 Q3 V& g$ t" j渝-平常 21:54:58
2 |- y2 ^2 B8 w' J0 L6 X* h) i太阴饮盛
, D N2 Y$ {, _! s) k蒙-包头-高海荣 21:55:09
3 E# O E" A/ G那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？9 W) T* D7 ?! |" L$ N
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
~3 i4 L/ ^6 v9 E7 Y+ v) d% A9 l上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰( U7 r Y$ c# m: U
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
" Q4 z9 K1 E4 m处方：大半夏汤（千金）
k) X/ S9 G0 ]8 Q) F旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克2 ?( ? g& U4 _: f i
5剂，水煎分三服。6 O4 o: X, M6 B8 \
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。* O! l0 R; t8 s; k% X J
服药5 I7 B2 R& s# N/ i O/ K6 d' L
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
% q1 T3 Y- l/ r, U: ?' `4 {# Y三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。8 v4 D, `4 x2 O$ L
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。. G- `: T) T6 A
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况8 K* V/ Q* P% P+ ?( |
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因% j8 ~. ?" i9 y# e
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治" K- h! f( Q. I/ g
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
$ Y- B2 ?7 W6 ^6 V- Q1 X阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
/ v {' x6 w9 C& _& a9 a胃气亏虚了啊4 B% D$ F L T( o( w
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及3 B$ F! L1 N& A b3 n2 `: L; V; Y8 ?
否则只是冬天里的一把火
% Y( J, x: F5 {1 |再有就是气机问题" H3 Z* h: `% Y" [
虚寒滞证，都会影响到气机& h# v, g! L+ G1 I7 @0 l
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集* |6 R2 t% `* q# g4 f; }
如大建中汤
# ?! P! a8 i+ a# g$ e大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。7 z( h6 s1 B) O+ J4 M, o% [0 n. m
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
$ y7 n% _9 l3 l7 R# C8 q汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦) z* X9 m( }8 Y) \/ _) Q
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
( O1 C, H$ h9 m% `) {! o如己椒历黄丸证( F7 J- k# t C6 O% U# Y
津血化生源泉出题了啊3 w' C( \ r" }+ J2 L- O, L
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮. a6 @3 g5 m2 f: s! ]) P
坏了么？
9 a# B4 P+ U$ C1 r9 s2 H) g- ]寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复$ a- N6 K0 H1 `$ O! l. ~
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足2 P& ?( l& m- R; d; X
厚朴枳壳更加强理气: }2 H, e# F/ ~5 r3 {& H
本案还有一个问题，就是营卫的问题5 T8 [2 S1 [: k0 c8 k
营卫是气血之用9 J0 U9 l. y% e, B5 N$ k; E
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
- s X/ Y3 {9 [/ T8 a$ t我们学过基础的都能理解这个
1 p8 t8 T( P2 Q9 h6 I营卫不和谐，交换不利会出现什么情况" C2 A2 O% `& E
卫气营血是互相化生的大循环4 u. K- `* Z0 o! r: i# f
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
1 r# `% _( ^% R7 U1 r否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已3 P$ {5 n3 [* V: S* g
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
8 ~8 x( H+ z2 ]" y" l我们只简单讲讲这里用到的桂枝6 R2 o$ A/ F# _ w1 X
桂枝在这里用到了5两，量不小的
9 n% i1 M: b! V5 x9 K那么桂枝在这里主要的作用是什么呢7 D) ?/ L! K( Q2 [ j1 E0 o
我们来看药症4 c* x6 a) a7 ^, G7 I( q/ h" F3 H
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）( E4 V( _( \2 s% ^$ e
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
$ v# v- k# @( }( z! p: D& d5 r5 b3 Q粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
# ~; j+ k8 c) j& ^7 z桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
, q/ `8 n9 E! q7 G' a% X6 l6 _3 b8 {冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21" x3 P4 k) M9 A) Z) B
解肌？啥意思？
) n+ ?+ J7 S! I. H1 a2 s$ ~5 x蒙-包头-高海荣 22:55:54 m3 m j! ? l7 E. r6 ]
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
9 B8 O8 W6 Q( j+ U* O' l# L肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
) R4 a/ C, D. Q9 J$ ~/ h表里皆有啊5 c% X8 D% l4 u( @: n
一切器官脏腑又是什么
- @1 k/ D4 ]' P! d( \# [+ P3 n我们不要认识局限了
2 Q7 I* Q# ?6 S# E& u9 p2 ^- y那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
1 @. z0 S8 a# u“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
. E1 N+ U1 q6 V; j2 w这里的营卫 也不要局限于表* Q1 `4 t4 e1 l# }
里不需要卫气津液么5 r$ w6 ~ V ]7 p! A( `* B! O
在表营卫不和有中风汗出
4 q* ^5 ]6 X5 r( m+ W! Q寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
1 ]- B% \& |1 ~; r: M, H结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤" C. s1 W3 X8 k- m
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
+ L# y$ y. p- G& ^结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
0 Z0 H7 |0 K9 K% x桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的5 G5 D3 F9 ?) P' o; f2 K
效果极好啊
/ p) s8 D; g4 @# g. Z1 e5 G- U里怎么没有营卫不和？
' u. @3 B+ G/ d5 K/ L) [4 ~昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么" ?' [* ]* t) _8 z" H
效果为什么那么好( d, K* B8 y2 z! }
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样: t j3 o! J$ N. Q
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。7 y9 D+ j' U& s; d$ H, V/ e+ m
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
- w, d5 k2 K% q0 A- s% j9 }, |为什么能甘滋？; n2 o- A, N7 }9 N$ {
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
5 c5 t% ]/ A C) S身体那个部分组织不是这样？% P' H1 d5 u8 ?' F2 o
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
, x+ ]( O% G" f( I0 {+ }师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
% D* z( {) O/ l9 ]% |. t是去解表发汗了么？
~5 j/ N: ]( ?% E桂枝不发汗
/ V9 R8 g- `. J$ {4 ?$ P' }2 \0 ^/ F# f没有条件不会发汗
0 [9 h# X% a0 t1 A! v麻黄也一样
: O) v4 y i6 J$ a! {$ `所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。* l" U' V1 s% r# o% s; V" T
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。 B0 k1 s- m: `' }' Z l
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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