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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:372 D! j J7 I; I; I! ~3 v3 d
同学们好！
% O6 \- @2 g D+ t9 r同学们辛苦了 . B: n0 B Z y7 S5 g
人走差不多了我们就开始讲医案
3 u4 [8 X4 ?8 {3 M# C, p, W2 p空谈误国 实干兴邦。
6 f# A. \4 t# I' t我们理论联系实际
4 f+ Y |0 C' q( O& X反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
R+ g) M( A$ O4 ?! N王某 男56岁 包头九原区人9 B1 L: E4 R1 ]) G- E! U
初诊日期2012年11月12日
4 J( S& p: Q* k* F) j7 k病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
7 H8 ?& r/ R' ~5 v刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。* t" Q3 g" h7 |& D' A, ?/ K- G- O
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。7 f: _9 [7 D. B# e& v0 x. `- A
先发了大家辨证思考，练习处方
3 T, Q& ^5 X* y* O2 c$ \9 f医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
# s* Y: W; C+ g1 {% K; i+ F寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证8 h m. s/ O) E
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证: N, B8 }3 y4 s, {- j
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证0 Q7 X1 \! P/ b+ q5 X% J+ A. F
渴5 v! H6 X; {" O8 P% Q
溏
3 ^" X" f: ?7 u* C* R3 S0 u2 U里虚寒六纲是哪纲
. o7 W- e4 \" y% B" x( v; b: v% O太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
* r; I _. z2 Q( i% p5 y3 n4 g1 p2 Z4 E经方虚实概念，虚者为寒，实者为热7 E) D! j7 S# X2 E: c
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
% {* s1 }- ~7 d1 ^从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出 T8 b: K9 A1 B5 @) z6 ]
太阴主里虚寒，还主血啊9 W8 B, q* T$ x% F2 Z
本案病久，已经明显伤及到了营血9 W+ V! J/ G# I/ G5 ~+ |4 R
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗7 R5 U# J! |3 v8 F# e* J
这个是什么
. |, J7 S9 N1 ^# n是不是伤到了少阴了？
( N4 M6 j# D6 D+ x少阴主营啊8 v6 o& z3 o+ \' C7 S# B8 j
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重8 r2 d! |% ^9 o: O* O5 I
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
! r! s: p; h2 a1 X% ?' Z会影响到气机的
2 X' }! v/ Y) ]. i3 w: V' a k另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足 _2 v, s$ M R' T
虚寒阴证的病理产物是啥) f- {" a6 W3 q# B* ]& y
水饮
: `5 f% V8 m1 I# ~+ m i6 W8 B$ q没错
# s( ?" z2 m; I9 K饮滞
( O" _$ V9 a1 i) O- R+ j7 E! `+ t蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
6 |7 ~% J, Z9 |& v9 C+ h5 `7 I饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证1 F& G8 d; ]0 g' m& t( s W' N0 f
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
# ?! Q% r. G/ D* q+ P身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重, D- w6 H3 h H/ }
渝-平常 21:54:58
% v9 n4 f9 V2 W3 J/ j, g太阴饮盛
6 M8 K- x7 e0 q7 }蒙-包头-高海荣 21:55:09
x( ~. X6 k- f3 i那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
2 u: `$ N2 B& c: R0 G那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
1 {& H" }# [( V/ T% R/ v9 Z+ o上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
+ F6 q5 g; F3 l6 T3 V. A+ V) a6 G六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
- t8 Y8 H* m9 ~9 j* w处方：大半夏汤（千金）
/ t' n- O! B2 V' F" ~( {旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
, l2 C8 `4 p! ~5剂，水煎分三服。) Z k8 |* B8 C! Y+ F
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
2 B, T$ S$ E+ s+ F4 u服药+ `& k" z0 k/ v
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。) E' {$ N3 e1 E) Y7 @9 f" `" Y
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。; I9 h- d9 _' v0 P
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。; c# S. {5 y- u1 q) K
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况: [) k9 O, E1 l, J. s7 O+ f0 C4 q3 a0 a! x
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
: X+ G% i% o$ k; U: [* i+ L7 G大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
& Z9 U" P! f: b) L" m- D; A虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
5 k, X* s; x* E8 l* P阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
3 s, h0 L! Q- q! } `$ }胃气亏虚了啊
( Y {2 G$ |+ u0 J8 x利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
1 f( w4 A1 `! I: Q F否则只是冬天里的一把火
& C( c4 t. J. z再有就是气机问题
5 V3 m1 [* w% o1 G0 l8 O- [/ f/ t虚寒滞证，都会影响到气机. K2 ~ l5 e9 W1 i: A
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
: Y5 {( g2 ~- ~0 L6 `( D8 B如大建中汤
( h0 P$ \+ R1 J大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
6 N3 V8 k( l8 C! Z1 Z% w% R+ j本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
. U% D' W. ?9 d7 O, @汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
" _1 J) J# u( p& O0 E' m下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
0 E; W7 W; N- ^$ S, r如己椒历黄丸证
8 n+ ]2 Z$ F W4 @* g( _津血化生源泉出题了啊6 G1 ^1 v0 R5 `( F5 o! B
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
$ F% F% _# j) @/ k+ w坏了么？6 \# A% W/ E. \) f" X' p
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复' c8 q2 F" k" q( m( f: b
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
0 e5 X/ [# K R8 ?: V' N7 w8 x: U) @厚朴枳壳更加强理气
( [! `3 i! u) q& B: {本案还有一个问题，就是营卫的问题
! ~ H, w9 `* }8 R. ~: u营卫是气血之用
8 N. p+ z+ K- O0 X6 T是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
3 ^: z7 |' `, X8 l/ G; h- Y我们学过基础的都能理解这个
( b5 ?6 [: u. `. z, V* a营卫不和谐，交换不利会出现什么情况$ G& `4 ?6 f5 a2 C' r, t) \
卫气营血是互相化生的大循环9 n3 P) P2 E+ I' u. G
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
0 L6 ]- ^! r+ g1 B否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已4 D$ `( S' e8 z' }4 W* }4 v4 g
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习% A4 k6 p0 a2 [
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
; \! V5 p) h/ O: J% c桂枝在这里用到了5两，量不小的& @/ E8 n! @6 V, H5 o2 R9 [ k9 Y
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢& e( S( u5 h) D% @% X! u
我们来看药症3 U& ^# A) d5 g) m2 @- K
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
/ I j3 ^1 W# E' m$ Y& W; W/ z我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
, b7 v: ~( u; N j粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
6 ~7 r* U5 O7 b# A2 ^# {8 W0 N' y桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
- S, H0 S) a) G8 L+ u/ V9 j0 F冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21$ a! J0 W( \4 m. R" x7 F
解肌？啥意思？
8 C( d) p2 u6 w* B5 {' N蒙-包头-高海荣 22:55:54
( p3 t& L: l4 _/ \7 ^这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
3 ^) R6 N; t5 g$ }肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
0 |+ j. l2 L7 K# g6 T表里皆有啊
( O- O6 ~4 R9 [. R一切器官脏腑又是什么
" j8 K) M: w' _+ f+ ~1 [我们不要认识局限了
) H$ Y( G* G. b5 d8 t T# w9 J那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
2 t. F! W4 \7 |9 |$ p O$ e7 J, o) s“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
) b8 e0 @7 A7 v- E这里的营卫 也不要局限于表
B; ^3 R5 p/ C8 B; m里不需要卫气津液么
; l; C2 [; _3 Y; ?& |3 t在表营卫不和有中风汗出
( h' p& ?0 u }寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
y! b T! v# K4 ]: C5 L4 N# ?2 ~# m& E结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
& t/ w; x) U7 g/ H5 w# A结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。4 z3 U/ n6 }: E! i
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了/ C& N& `0 q$ D v( f
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的8 M6 B/ U5 v$ U8 i) r3 M+ ]
效果极好啊
4 {1 l/ {5 D6 b( @里怎么没有营卫不和？
* N# o' x# G$ n% u8 S: o% B昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么3 W" `4 }# o: ]8 O9 i% D1 p
效果为什么那么好
4 J" A# O$ a. L7 }4 g) m; \“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
8 o7 K* v% s" u8 j3 q枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。5 K8 f6 e$ d2 h4 X. X
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
$ }* D1 D$ o' \* @为什么能甘滋？
! A9 M# L( }7 X表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
1 f0 s- U" d3 I- C" G1 k# x# O身体那个部分组织不是这样？
$ T4 P# s! c: H, L" ~麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
5 E& A: b# @" w3 i& h师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
) x" J7 M- Y# z是去解表发汗了么？0 F4 o' G; ?' c; G! `) _ N
桂枝不发汗 Y4 A0 I) ?) [6 G$ t
没有条件不会发汗
, O/ O4 R# j' v麻黄也一样. Q8 B: |, }1 l5 j0 O, }3 f6 Y! Z
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
9 i" Q- f# j+ p4 `( V- b今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。9 i7 b6 C9 E J5 ?5 X5 @
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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