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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
6 r* C5 _ J5 L7 A# U8 a. H7 I( {同学们好！
+ \. {8 y* P+ G ^8 S& _& t0 w同学们辛苦了 ' y) j4 Y$ z# h- A1 U& n
人走差不多了我们就开始讲医案 4 C; i X! D- R) n6 c4 }4 o
空谈误国 实干兴邦。# ~8 y, \9 Q* o7 H
我们理论联系实际- o1 d- f, n4 A& M
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案6 A. `) W G+ v4 j
王某 男56岁 包头九原区人
0 w- d4 U! j' ?. ?6 \( y+ z初诊日期2012年11月12日
6 N. J8 N9 c S3 U+ c5 \: m3 E病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
4 h2 L& R5 |* P: I刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
! u. ?! a& Y* {0 P6 C/ X1 z; u4 E舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。/ ]. _- A# U! ~2 F& ~6 m( K! r; Z6 r
先发了大家辨证思考，练习处方
( F7 k. |5 E$ _8 M1 G u0 I; S/ @医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。, r5 R5 k; _2 j2 t# D
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证8 e4 T) o8 J2 G( W
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证% x- j9 U- b/ g7 C& J
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
( w, O+ A; Q J5 q% u8 T+ ~渴
- t* O, v) P1 W3 `1 j1 `0 e溏
; \# S% a1 c4 y, N5 m里虚寒六纲是哪纲/ K" v; o* @; Z- _
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。: | _* [2 l: W( n
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
: W0 _6 h" s5 S2 F' Z0 q0 u+ Y) D3 @时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本; n* y3 g2 b) ]" ~
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出- ~' J2 p! V8 j3 r) X, u8 O8 x6 ~( V9 S
太阴主里虚寒，还主血啊
D- |. P, z% b2 k本案病久，已经明显伤及到了营血
* @* o& v t4 _# S# ^( \* F1 C, Z腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
# ^% X9 q) z6 Q, d5 _这个是什么
" u1 w% {* r3 r7 f是不是伤到了少阴了？+ U% N# y1 G" J9 D( k
少阴主营啊
- R% y0 Z8 P, r5 h" e S# T- }虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
8 ~0 _+ X$ |7 [, r/ B那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
# q$ L- \% N* B会影响到气机的( q' r* {- {( ]" s' r4 e b: D
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
# P. S+ \3 ^' t, h4 q虚寒阴证的病理产物是啥$ o* K# p" N% H! b) t7 \8 ^
水饮
3 m; Y! i" N5 j& V1 J; u没错
$ h/ f K! o2 u3 C" |饮滞
, a. T1 a3 i% g: h6 d' ?蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27( W) j5 M. `6 B% ]
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证1 v ~0 u# f6 c
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
& z3 x6 _% y% y% v身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重( P, r8 o7 |. V; n( }4 N) \! C
渝-平常 21:54:582 _& a' }- W9 n: G: o; q
太阴饮盛% t! @5 q7 E: ~ b% H5 e# H
蒙-包头-高海荣 21:55:09: D, H7 A6 n+ W! D* V3 s
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？" E! X6 O& f7 @' l, S2 j1 V
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了7 r' f# K9 u+ [# q2 q, T
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
( H* C8 L/ i2 ^ O六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
& `9 {$ t5 X |4 u处方：大半夏汤（千金）+ S% K6 T& `) X
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
* I r: V; i e! \3 \$ y1 t- t5剂，水煎分三服。& f% Y5 ~1 g8 L5 l% w0 R$ m
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
2 o8 m; o9 I' i9 Q服药* d" \! `* U% W8 r2 Z' |9 Y5 N ]
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
: t6 u8 g7 z* D1 a; d三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。, m. f* h% s& N. G7 A3 G. C
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。/ [) _3 H8 I( [
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
9 h8 ~, i* {0 s3 a% K虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
( v L- U! n( r d4 w大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
! X) S. _& r+ B虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
( B4 }" I7 T4 O1 g7 r7 }阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
; M5 F6 n1 w- ?1 W J胃气亏虚了啊" \( [7 L0 {3 r# B4 n U
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及2 M$ P3 m" h2 c5 D$ i* L/ {- v
否则只是冬天里的一把火5 p# [$ ~' w- c9 F: b1 }, i* ^# d. @
再有就是气机问题: p F" h( b \ p' X, ]* ]
虚寒滞证，都会影响到气机
# m5 z0 z% b. Y8 E6 ?( v8 j尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
. O9 e- J: f% s* M6 r如大建中汤0 A3 b- n- j" k/ ?( ?9 r
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
3 v7 \6 r% V6 V' x# z本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
4 m0 \8 N y6 e O汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦& x& n8 S! a8 J: X
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
# T9 S' _7 Z4 U+ J9 _1 \) V如己椒历黄丸证
% K$ D( A! ?# U: o _& ]; W+ u; H津血化生源泉出题了啊( c2 x7 T* ?$ B1 ]) ]/ e; X u4 @$ n
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮$ W3 Z3 U, ~9 m. }; o8 Y& k: k
坏了么？. u# d+ t- B! ]. y
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复; o& _* U& V' {, W# y# @/ Z$ B
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足0 o! t5 P; F, h* v
厚朴枳壳更加强理气
' A& f9 Z; r- M+ Y8 Q+ T本案还有一个问题，就是营卫的问题
4 V0 w5 n% E5 N8 G营卫是气血之用
5 c; A* G5 _0 ]. P# X6 {( }是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
0 j5 A$ \9 f+ _9 Y5 P5 I/ k+ U我们学过基础的都能理解这个% j7 o, f# H' S& e
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
$ Q8 X7 p" Y2 I5 q" l2 Y) ]: |卫气营血是互相化生的大循环# l! X5 e: B B( s
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济9 k! @; U/ k5 t! X
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已2 y3 F: F) `( |# b
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习5 z3 `: }9 M! Q# ]
我们只简单讲讲这里用到的桂枝+ Y# W# ~1 e7 [; U0 r$ i
桂枝在这里用到了5两，量不小的& ?5 a# I& J- C- ~
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢5 V) C: l$ c1 Q/ O
我们来看药症
, r% l {# x: a桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）/ y1 [0 x; I9 u* H
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气' @* v) Z9 `2 M- s" r$ z
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
+ N" Z. d& F g! b3 }桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
3 \1 a }. i# q) E4 D3 t, Z冀-石-鱼戏莲叶 22:55:212 W4 X" ~+ |/ L0 C
解肌？啥意思？8 k- k+ ~( k. ]; ~7 r X
蒙-包头-高海荣 22:55:54+ o3 I) p7 {1 \
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
/ E1 L& e9 j- M4 `4 S肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
$ t' ?* Y7 A, ?5 i C+ n' d表里皆有啊
7 y% X( ~7 ?( [' [& T+ e5 s/ F一切器官脏腑又是什么
$ H9 b& y5 s, g: U6 i我们不要认识局限了' T6 o" m( e1 |+ H* h6 q
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
* p( @+ u& a* p1 o# ~* m$ E“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题: T0 W. l+ b* A J3 A8 `, k
这里的营卫 也不要局限于表
4 Q" e9 _4 O, }) b- w* D3 X里不需要卫气津液么
( c8 i7 A- `3 ?6 b' E, K+ l9 R在表营卫不和有中风汗出
9 G. _# Q! e2 _8 O7 X$ \1 Z寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。, Z% [1 W6 U" N, N
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
! ]* a9 q! [6 o1 k: G! y结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。- L6 f! ^" [1 F4 I6 H. l
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
# ]+ ]" w8 \4 T" r9 J桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
. I0 R2 N' A* i' l8 P+ F效果极好啊- k! S8 p7 j5 Q% s7 `
里怎么没有营卫不和？
2 B; P% f/ A9 p- b8 m" c4 b) C昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么% u X9 d6 U2 v! l- ]* s0 Q9 [4 S4 \: U
效果为什么那么好. g: G% k A6 O( F
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样' `9 ?0 g- J. d
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
3 M9 \2 A) m3 K桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
( p0 I- q! W6 r4 ]* N' v3 y为什么能甘滋？
. i- J' l( R- n/ W$ | E* R表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
8 \8 z& |* ] ^% U" B身体那个部分组织不是这样？* K& N; ]# l) s k. J: o
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通5 {% N/ [3 H1 p% E: T8 W+ A7 C! ?
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
9 H. ]' m4 l L2 n, n$ a8 H是去解表发汗了么？2 V$ n! A! ]& `6 v8 N' m
桂枝不发汗
( q. l l4 K: x# M( _ Q! X$ H没有条件不会发汗: U0 J& Z. @! z! \& U7 X
麻黄也一样
( Q7 u' s i" X% w2 `所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。" F9 e8 N: E# G& S* W
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。( N; S; D n9 H/ z# ^
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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