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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
! X/ _" O/ q/ j3 H4 m7 ~- m同学们好！, K3 W6 I3 O! W$ L2 D v2 O; X R
同学们辛苦了 4 i8 Y8 Q4 O; m1 d: }9 F/ h8 w6 W- F
人走差不多了我们就开始讲医案
) N q$ q' r% Z* V* J7 L空谈误国 实干兴邦。
# F( D; [1 S( w* Y我们理论联系实际
* g; n3 b; x& p7 g% m反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案 }( y* c+ a# y; M, C
王某 男56岁 包头九原区人
0 O: I5 Y' \, z初诊日期2012年11月12日( ^8 \0 Y$ J0 j' B! w$ v7 D
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。4 t' Y) n1 Y8 S7 i+ L+ o/ d; V
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
! |. {4 x) a+ e0 m( E& H舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。4 N; r* B0 _8 F) L
先发了大家辨证思考，练习处方
% M. j; n4 f1 ~; W" W6 G* v医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。9 g1 \* f) Y6 ?7 B+ x
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证; a7 p" ~+ B+ ^7 A |; {
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证: }( P6 j2 {0 [2 i+ W7 P
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
' O& x+ A5 J: Q9 q渴) r. B9 a( o8 Y3 _6 ^ f
溏
, @7 p& V' X3 B2 l8 Y, C里虚寒六纲是哪纲
/ q) [; I' Z4 _1 }; M$ W( y太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。) Q# L, o4 |0 Z
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
) C/ s% c: C6 S( f0 Z! j/ U& H时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本. } N0 K) r. O: p+ V3 E2 h
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
+ P$ E) g) r1 A; a. j5 e7 d太阴主里虚寒，还主血啊
2 v; p9 x+ j. V: N) Q本案病久，已经明显伤及到了营血4 v: l5 ?0 \% F( H4 L/ s7 u
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
$ P; W9 b7 ]& G这个是什么* V+ e- Q0 K' c8 D
是不是伤到了少阴了？" o5 S; V9 A' Y1 b6 y% h
少阴主营啊
& F5 B5 ^5 E$ s+ y! O6 P8 G+ @: H6 F+ T虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重+ q' f/ h" N. w H
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚; Z; o/ ]* q) e4 V, V7 F0 w
会影响到气机的1 {; s! F0 q7 F' \: j
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足 o1 P2 p% o: p# Y5 T
虚寒阴证的病理产物是啥 g. P( B' j1 T% E* f/ E
水饮' x: Q( ^# L# Y2 d9 D! F
没错/ ]# U% H6 J2 T, Q, H2 C
饮滞# ?7 l2 j& g) O! g
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27: s4 V& } c6 x- v5 r5 q
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
* O$ ?3 Y+ W' x0 M C8 P0 \本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？9 y ?) j5 q& _3 W. _
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
6 L* i; F; B- {渝-平常 21:54:58
" g j0 E' Q/ \0 i% M: g太阴饮盛
) j$ N8 q9 r) t9 l- G0 g2 z蒙-包头-高海荣 21:55:09, |- b+ w. f5 d, v+ P: Q1 U9 i
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？8 [# h7 T( G8 c' }% I5 x* f
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
/ m5 m& m7 }+ z. L( n2 a I% S上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰+ Z8 a5 n8 u" @! J0 B5 G
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
( v! l8 H* ^* z处方：大半夏汤（千金）
4 o5 c; ?' j! ]' I( N/ C% Y旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克* J& `: `3 x" L& d' M4 s5 M
5剂，水煎分三服。( z7 m9 {( w% L* ^& Q' `3 K
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
) @5 B! a, q ]0 b5 ~3 h5 f服药
( `. p8 i+ ]" ]" w) F/ U. |二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。3 @: a" I$ m ]2 |) N
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。6 L1 K& v8 D, W
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。2 f* { @5 _: x
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
7 N, [3 o. ~1 j虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因9 l; C" U6 T( ?
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治! ]3 t8 p" H" w) }/ [, x
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
& m, u, g7 T" w7 z! P4 y; B1 i. Y阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
' @1 ]6 J6 n$ G) B, g, M胃气亏虚了啊7 Y# e2 D( u$ n n+ G7 J
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及5 H+ B& |6 Q n+ J @
否则只是冬天里的一把火
, b# Z+ ? N/ u8 c8 y再有就是气机问题3 [9 ^0 [ s$ L, r% P3 V0 l
虚寒滞证，都会影响到气机* X0 J$ e" p: D/ P
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
3 f" _. a: }: U) ]7 I9 ^7 N! Z- Y3 H如大建中汤- v$ R; e4 X+ r2 n( c. a2 U. s4 a4 C
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
% H. y3 `5 J7 J4 K本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是+ f) J; z7 r; T! [+ H. v
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦9 t# ]( _4 H# ^
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥: H4 \4 y4 O) d4 q* Q7 w
如己椒历黄丸证0 |3 `. r- O4 w* r j' c1 ^
津血化生源泉出题了啊
) @. l0 c- K @4 {1 _所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
% J! Z' @1 S: z$ F( f, e8 g坏了么？
! A7 P: A, K3 v3 a j9 k寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
5 g1 T1 I3 F! I! e9 M, K& I" f7 ~' J所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
# D2 y( ~, c! g1 T7 L, v厚朴枳壳更加强理气, |! S7 z. N9 K6 B5 P
本案还有一个问题，就是营卫的问题
0 y$ f0 O: q) @7 s; e$ |营卫是气血之用
; @/ y0 f- \3 P4 X是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础. t$ w: t) Z; K, {
我们学过基础的都能理解这个
1 V0 h( L; i9 |% J营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
/ Z5 U: ^ n! N" m卫气营血是互相化生的大循环6 p& M. s; h( O! H; g2 v5 }6 `
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
8 C4 g9 C) M7 S2 }否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已2 B B7 Q7 ]3 ]! D+ N
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
* J4 I' f6 _0 g `我们只简单讲讲这里用到的桂枝5 A) {) R6 {: H% Q. j
桂枝在这里用到了5两，量不小的
: }& \* B1 ^% o1 X那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
3 H3 ?# u1 @! E6 z9 H& J1 S7 Z我们来看药症# L: p8 e( q8 ?+ f! c
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
0 K1 p, ~! w5 a& ^7 k; v' z! c3 J7 m6 A我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
2 A2 p$ ^7 n, B+ _2 v粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
. Q4 F. S# v. C0 U桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
* e3 n$ V+ [" c3 B, y冀-石-鱼戏莲叶 22:55:217 [% c5 |- s' k' g. Z
解肌？啥意思？
& ?$ A7 s/ F9 E9 Q3 Q蒙-包头-高海荣 22:55:54
5 o$ Z4 H9 k2 Y) J这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。- g$ v& n2 N# z
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
: C/ I2 Q$ Y0 {: }7 ^2 h表里皆有啊- m5 h6 U' P& C3 U: r% Y
一切器官脏腑又是什么' h& h* S+ z. h1 R
我们不要认识局限了) b( n; {9 k( j" @
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。6 I* }5 R, `# D8 Q# H, X6 B
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
: I. a. M0 _* r/ {/ u; v y这里的营卫 也不要局限于表
7 u+ G8 F4 K$ l6 C& K里不需要卫气津液么
$ z: g" i) k6 E6 `9 W1 u: Z在表营卫不和有中风汗出
: \9 |7 |( P% `3 {. H1 r$ M1 {寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
1 R; G: |. V( Y) i! h结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
- V1 y$ v- e* s! G. E! ?4 K结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。& S4 H& |/ g2 T! @
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了4 \ d0 K1 w4 V1 H$ S V( f
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
0 [ D5 h5 x* x& U2 Q2 S! S效果极好啊
& e1 L9 G7 T+ y里怎么没有营卫不和？ U5 A9 r; u" ?4 ^
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
. y( X6 ]7 J5 G! l3 b$ {' X效果为什么那么好
G! h+ h2 I- m& {( D$ T/ f" g“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
* U0 u( M9 G- R, `( u枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。/ s5 l+ F8 Y$ W2 u: l) r
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外+ [5 O% B% o: W0 N7 i0 `" s3 H
为什么能甘滋？
$ {3 E+ P5 V. q6 O1 _表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
, S9 E* ~- f- u6 j身体那个部分组织不是这样？9 Z' d/ h* c1 D/ P) }& r& _$ C
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通0 X1 ^0 Q$ @$ s V
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
: p: x5 I9 e. r4 T是去解表发汗了么？! L2 [$ }: F. I6 R
桂枝不发汗1 d+ i" |# h2 W- {
没有条件不会发汗
4 H: o1 X, {) l) U1 A& _" f S麻黄也一样9 _, r9 ]. Q$ S. W
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。$ `9 ?3 ]$ B0 t+ x7 F( ~( b& t; H
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
. N4 t9 _' S- M: c- |6 m |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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