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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
# L$ s1 e8 {: D, p同学们好！) u* a) F! a9 k; y
同学们辛苦了 6 m- w: K- b2 ], B1 @+ S2 {
人走差不多了我们就开始讲医案 7 ?7 ^) `/ a% p
空谈误国 实干兴邦。
+ v$ X- k5 P! f* l我们理论联系实际% @ W, `8 V* t
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案* L, L4 x+ e$ }9 k5 l% O3 q
王某 男56岁 包头九原区人
( V1 `7 W6 `" ^. q9 n初诊日期2012年11月12日
h K/ X* [; A1 C& n病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。; ~9 T, M0 I( S; u9 E
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。# r( }0 U4 s8 V! }
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。* h D. ]4 O! x `& r& z
先发了大家辨证思考，练习处方6 r7 E) N" t8 j9 i* u+ A. i
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。( N b- s. [0 |3 H1 ~3 g- T/ g
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
' u8 e" ]+ A" ~2 ^8 A" \5 Q$ R) A本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
8 g( U+ H2 \, j3 S疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
( m* K6 a& p/ M+ u; Y" @渴4 y. c. C! @7 ^; g
溏* O' Q( n( k% s, ~5 ^5 q. s+ d/ p
里虚寒六纲是哪纲4 g: A/ G7 w9 B' s* f0 r2 B' R
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
* Q7 }4 f6 l: |( t! g, F经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
( ~9 v$ F% @- I1 Z. R4 x时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
q% B! U4 e N从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
# f `, h" h: e* ~ g8 }3 X太阴主里虚寒，还主血啊
O+ B4 @. `3 T4 _本案病久，已经明显伤及到了营血
8 B; U7 b% V: A! ]& o腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗3 K. p+ b0 M2 _- g, w! n5 D; F
这个是什么
+ g I: D- C# Z+ i5 n H4 u是不是伤到了少阴了？7 I" |, b8 j& A- d0 e ~$ |6 d
少阴主营啊; E* c2 c) U1 t6 q) B0 |% z) ^
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重. u2 f5 R& I$ A: w5 F
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
6 w" v( D! P# o# {会影响到气机的
, V: n# g3 }: x* L* r/ b另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足" V9 X, E. g* k% Q0 G. ], d8 x
虚寒阴证的病理产物是啥
4 a9 B6 I, T$ f7 y. Y1 ^水饮
( E% |( w% A6 T7 e# E没错
8 _7 Y9 R8 E$ B, R! T饮滞% K$ B# ^6 O# I, ~- K: o
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27; `3 k2 T) x* g! }8 E& ]3 [
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证0 D) x4 P! \& y& R) Q6 _
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
+ @/ M3 C6 z+ O) ~& q身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重; F( T4 \( ?( S' |: T0 c
渝-平常 21:54:58
2 \6 w5 f; v# `太阴饮盛 U: j- D6 ^) Q8 _: ]% i, q R4 p
蒙-包头-高海荣 21:55:09
8 ?. m/ m' ?# _* q: e% ?3 C( z那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
9 w5 F( V. D& f% g* B0 j- |那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
) Z/ ?5 v8 I/ u5 x6 d) i上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰. ]; \; c7 Y$ h
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
0 B" [8 r& L8 h% l处方：大半夏汤（千金）3 [" g6 D9 b) p3 W( Q7 i( @( U
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
. R& Z+ N+ b, ~% m4 i$ }5剂，水煎分三服。& j9 X6 Y2 w: Z7 k3 @9 v/ }2 G
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
6 S% ?% [" {- D+ u$ B7 D服药5 z- |2 O+ `2 @ ]0 \
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
' O8 o# d' s& Z# O q三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。, @$ [/ c5 C4 L! z5 e: V
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。7 |( N) _ H; B# V* Q, r- d+ g' @
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
5 Y% h4 |" p% B! C$ y3 v7 ~虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
( }; \, h) m: K% }, S: C大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治3 @# ^+ r+ n$ _& C R: w
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
1 W( ^2 |) z! X: C阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存- D) o* M0 }& s# H3 L
胃气亏虚了啊2 Y) `8 s& T4 X/ Y2 [
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及# j1 F) C' }8 B0 T
否则只是冬天里的一把火
0 g) A2 U/ ~2 O5 T再有就是气机问题% y, Q5 o3 K. }6 U
虚寒滞证，都会影响到气机
2 R- Q5 H: k7 w2 v- Z/ _# x$ a尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集9 ~3 c2 }* [- K0 g* B. q( c
如大建中汤
* G8 d0 U0 C7 J) S5 |2 e3 N# T大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。( G$ A5 w" Y% ^
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
, m0 F. v# r+ X) j# a B* b; S汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦4 C( j7 ?9 G6 |1 g* ~* [
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥5 z: C6 \3 j( ~+ @8 @% g5 U
如己椒历黄丸证
# \+ k' Y0 ^2 O h+ w1 s" z: _& }津血化生源泉出题了啊/ F& ?( i, F6 ~4 U o& f- ~
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
I }! r8 V# ] |& N* M; T& I坏了么？
2 e! g8 n: I5 E) H' i0 O% V" C/ S寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
. w% i* Y' y2 z# L) p9 p. j) Z所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足5 `( f- ?( ^! Z) A. F0 N! N8 N
厚朴枳壳更加强理气" @2 I$ q1 J! w5 B9 k9 ?
本案还有一个问题，就是营卫的问题8 Z8 ?. Y9 n- M3 o) \/ _
营卫是气血之用
8 B" D7 U" ~) }& _* e; M0 E& S是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
, J9 L) |# I! L' o0 u# a% M我们学过基础的都能理解这个7 y$ M# V5 ^7 B) g$ j1 H1 @* ~$ Y" J
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
9 o% E5 ] Z3 n4 E卫气营血是互相化生的大循环9 b0 k p1 l. q' R5 j& b! o3 G7 E
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济) D) D: h4 q: _2 Z8 ^& L) M! y
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
( P% E3 E( _& R大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习% J C4 Y0 H) y/ a4 U$ H e* d9 J% X
我们只简单讲讲这里用到的桂枝. t B& A' O- x3 Y
桂枝在这里用到了5两，量不小的
% Q5 U0 m! M L; |, ]那么桂枝在这里主要的作用是什么呢2 m' h, {8 H8 }+ l! P- R# I! I
我们来看药症
/ T% F& a- c3 G桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
" U7 o' d5 U6 j% s0 s我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
, X9 K$ q8 G# x粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
8 \& b0 [1 }3 I桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
" d" g( P+ W1 _! T2 H4 d冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21* `$ O) a% O/ D: k7 S3 D
解肌？啥意思？
% E! L. R" y% Q0 p, H- ~& d* H蒙-包头-高海荣 22:55:54
, z& c# V: Y8 h+ k$ G: D! S* H9 M这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
: B( @: s' }( `; o肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
& w. Z4 J- S( ?$ c) ^9 M2 i; s表里皆有啊! h7 L3 T$ \: y) T
一切器官脏腑又是什么( {! k: R3 k/ D9 ], o
我们不要认识局限了1 ^. y$ i+ b0 v2 {
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
' ?1 S/ l, f5 X! t) e( n“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题! a) b4 A6 ?+ Z; ~ Y, O
这里的营卫 也不要局限于表
$ g |8 \. m. I& w里不需要卫气津液么
% T9 L# M- h6 d; @, D在表营卫不和有中风汗出* T1 O& E( J. X: ?! A% l: C
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。, c. A' h3 {' O M2 o, X9 {
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
. b0 G( ]) R" l2 Y3 T. U( A! c结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
. H! ^+ l: r( {. C6 I$ C' X3 j结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
" D; ]1 ~3 }$ M. L( A! l2 `桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的( j. h3 L1 \3 l+ L3 Z
效果极好啊4 D" s5 L! u( r) s" r
里怎么没有营卫不和？
; v7 ~+ x; ] m+ b昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么1 b# F7 j$ U5 e- `! S. O
效果为什么那么好
4 A( |/ d" R" q+ y* e“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
, N; x( \/ ?6 V9 S# o$ a+ L# N枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
- P* f# R7 N4 }' @4 |桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
- O) }: g0 W1 G' |为什么能甘滋？1 o: B7 J( I. Z1 g$ G1 @
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
% Z# b5 x* V& y1 e0 _* l身体那个部分组织不是这样？
- i2 R. e1 |( b$ Z6 p" \麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
; N( I% G* r+ i) Q) J/ L) C师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
/ w# J: H, q/ g是去解表发汗了么？
. }0 Z% K. E% i: Z桂枝不发汗& A# U9 D2 x; c9 h2 B
没有条件不会发汗
4 J$ |0 Z0 T) O7 ]5 j( p+ U6 c麻黄也一样8 ]$ w5 W' D& q' M/ X
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。; {* S6 r7 W8 ?0 N1 ^
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。3 T1 B2 r0 q2 t9 U `
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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