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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
8 E. S3 z [8 Q. K8 s同学们好！- U4 ]* `: }# Z* x
同学们辛苦了 ' n) j; T D) B3 L% }( c
人走差不多了我们就开始讲医案 3 h& V0 h" L. G; z7 A
空谈误国 实干兴邦。. @3 X6 M% L: [% _+ s+ ~
我们理论联系实际7 |$ B+ c0 @7 q! |5 k
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
1 ?% _" Q) Q* |" n/ U王某 男56岁 包头九原区人
$ A+ a/ ~* {* F! U0 m4 K( }初诊日期2012年11月12日
5 B, X2 i( U$ m3 x0 g6 s. T m病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。0 n/ M7 \$ q( T% A( p' S$ i
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
) m- \7 f! i( [# ^- p7 W舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
9 a/ j5 A* G$ X% A ^先发了大家辨证思考，练习处方
3 o% C- u6 s, `: ]医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
) C! u8 C$ l8 X l7 q5 J: t3 i寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
. V3 ]4 b, h1 E2 W) j8 m: |& ?- r本按脘腹疼痛胀满为主属主里证* ?' j+ a) M+ F! n6 s5 Z! h
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
: m F7 q* @9 [* c1 p6 R渴
# Y" F' ^# R7 `溏; a1 f0 R. h" o. X: A/ o' d; G+ {" X
里虚寒六纲是哪纲
: ^; @+ D% Y! e- w. z4 M7 p$ K* y太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
~! j9 k N" K+ V& `/ b$ y3 d经方虚实概念，虚者为寒，实者为热* v/ X8 D! G; A* P
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本+ B- z- _; c* ~8 I! x
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
) x& }0 w/ X" ^3 |1 [/ f太阴主里虚寒，还主血啊! m3 _- d( G$ a
本案病久，已经明显伤及到了营血
: `. @# h6 G4 [" o! e腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
: V$ p+ s2 `% F6 X" u, y这个是什么
1 ?6 g4 e/ \ u/ @0 X+ j C是不是伤到了少阴了？ ^+ `' s: Y* D/ h. R" {
少阴主营啊0 K/ S' Z; p% W
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
; q8 ?: r) ~% o1 A那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚; |9 H8 i6 Q) T5 D: ^
会影响到气机的# D4 m$ z: g9 @7 P! F7 E
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足/ z" S8 v* Z, X* O* q
虚寒阴证的病理产物是啥
& S6 y9 R! r# d- h1 ]% M水饮
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饮滞! F3 j b( z9 n: l) g
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
% s- W2 M4 U; J) ^. w, V0 \饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
( W+ f( L! a7 a3 C8 ~( D本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？! ]$ B4 _) n# u m Q; V. E
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
. ?% A) I- D' r渝-平常 21:54:58& B2 T( z. F% j5 J( V
太阴饮盛. e8 D3 v. g( c# Q/ z8 b( K# x
蒙-包头-高海荣 21:55:09! U# O# \$ b& t! {. g/ T& ]2 y7 H' X
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
/ o+ k4 D/ r b* ~那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
; l2 y) Z" r T7 x# {上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
+ O, C! d! J" J" e `$ l六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
' h; a- u9 }# X1 [处方：大半夏汤（千金）
4 m+ T1 u5 x' Z+ [旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
2 \& f& `, A6 u# z5剂，水煎分三服。: X$ O2 l% K3 ~& a5 d1 o7 D6 a, t6 f0 s
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。& S% g/ O) @1 w x4 j8 O
服药
& H' q: B9 [) ^# Q/ G+ [二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。9 i% U, _' t* c: x+ \' g
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。9 ^0 [4 F7 x k3 O7 N s3 w; I
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。7 N3 m, o" C3 n3 j; C$ M
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
H1 n4 N4 j0 H, o/ r1 g" M虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
) i2 ~$ \. H8 K. E2 {9 E3 J大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
* Y5 c v$ T9 `; h& E9 c虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题) J* W: a& W0 A6 i" |" N5 S
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
- C0 p$ ?. m9 X: f+ H6 L; k胃气亏虚了啊( }, r8 j! o5 Y1 Y/ o( ]
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及+ R+ h1 g3 y3 ^" ^2 e/ J, y
否则只是冬天里的一把火
7 X, ~3 |+ I$ X# a4 q8 \: B6 Q再有就是气机问题
% Q) c) c* G9 W) v" Z- h虚寒滞证，都会影响到气机
2 o+ p8 E A7 F4 t7 k尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集+ Z* s% B( J t- v
如大建中汤: u: V! _& r" U: ?
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
- o# ~+ a! r6 e6 `本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
) P: W- h: Q4 A* j2 s汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
: a x, ?' y& v; h下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
& d/ Z" h5 _! F如己椒历黄丸证9 N' s1 y3 Y5 [3 a" ]7 ~ K
津血化生源泉出题了啊& h; [/ f9 N9 [6 e% F
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮: p8 {2 w" n) ~4 F
坏了么？3 W5 }+ Z: l: V! w4 T% ?
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
9 L9 J5 o9 F' A" w所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足0 j3 N7 G( c& H& ^1 R8 Q' w
厚朴枳壳更加强理气+ w' M& {0 T1 F; b
本案还有一个问题，就是营卫的问题 O0 n, T1 K( C1 _, ^: ^, A
营卫是气血之用
) s) F% ^1 o4 P是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础. t! n5 s2 H. O2 B- A7 ]; ~
我们学过基础的都能理解这个+ N" n- V0 m: d" D! |5 `7 ]
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况# R' Y' ?0 y& s' A$ g5 A, r
卫气营血是互相化生的大循环
% O M, L' v( N! O/ w营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
1 V: u8 h4 O: ~+ n7 d否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已; c0 t2 P9 g6 Y0 D
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习2 d. U" `6 X- x8 k0 t" t
我们只简单讲讲这里用到的桂枝- e" p" \( x) y" r" ?* k: i
桂枝在这里用到了5两，量不小的
% P6 P$ X% z$ M那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
! F% ]4 I& O: i9 C' T* a5 \' w我们来看药症
( h% e' t, v/ m$ D; O$ Y桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）9 D% J0 `! m6 S0 Q- u i% J
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气4 u+ P7 w+ _- e. P9 g U+ p9 W- j
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功+ O$ V# d% G& I
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
* P0 q# [* }8 ~2 U+ h冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
- L- a6 A4 k( ]! @+ C2 l+ s解肌？啥意思？$ g, }9 e- G. N' L/ d
蒙-包头-高海荣 22:55:54
9 | Z5 T! |0 a" }: b3 a, j# L( }这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。7 F) ?- ~- i( g6 j4 ]( E9 ~: z0 I" \
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。$ g$ {) g" M! p( P8 y) f& A" |+ S
表里皆有啊
! Y3 l5 f) `) \一切器官脏腑又是什么
2 w& X# ~4 B. P1 t5 w4 f; y我们不要认识局限了
* C2 ^6 `8 z# G# ^ W) C! z那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。' B% O, ?. D$ B+ W$ u
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题0 a( M/ U; l L8 d6 J
这里的营卫 也不要局限于表2 g7 M, P1 h9 D, a
里不需要卫气津液么
2 i2 H+ _- W6 ]4 |* G在表营卫不和有中风汗出' L Y& y0 n% b7 a$ H4 A
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
8 X; n9 e+ O+ I; Y! }5 S结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤, u. {& y+ [% X( u) y
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。4 g- E- q8 ?2 F$ Y
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了: P! i2 s2 s* t
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
M. |" Y" A0 u1 r" r' r/ C效果极好啊
% o8 R: \. F, d/ n4 |+ e$ P里怎么没有营卫不和？
! w' R$ e- ~ W' P" I$ `7 d8 u Y昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
# a1 X4 ?2 @9 @效果为什么那么好5 ^ q$ q/ v' ]: c
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样! b" _1 _& `6 u
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
- y; }3 \7 M. e1 Z0 P; a; h桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外) r7 `4 m& Y4 R! ?$ O4 X
为什么能甘滋？4 X9 U- _! |" F+ ~1 C' a
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
( t; G; n& q7 V/ b2 c0 d身体那个部分组织不是这样？
* f& ]- l, i; b1 s/ i3 T- B麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通/ c+ x: R! c) H3 x6 T
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥2 E6 O; c! U' O8 y+ S6 Y. u n
是去解表发汗了么？; m, d0 A$ S2 s, q$ X% \+ ^
桂枝不发汗# H) j5 z* G* \
没有条件不会发汗# G$ A# y* R$ s% c1 [
麻黄也一样) F3 {- X& q, n
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
% u- w/ q& ?) H# k今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。- T- m4 N7 N& W* m( u
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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