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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
7 {: j/ ?4 g7 \9 B9 Q同学们好!) C$ A! O3 \2 h1 J0 ^
同学们辛苦了 ' U8 U! ^: I @+ y" F
人走差不多了我们就开始讲医案
U6 j9 I+ P# v' T/ i# Z2 F' i# A空谈误国 实干兴邦。$ v, l. c- I" V$ Q4 T- |+ f$ U
我们理论联系实际
, k$ j8 B5 o/ f1 l! w反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案/ l& s T6 H# }
王某 男56岁 包头九原区人; \1 X6 N( F. }% C) g8 k
初诊日期2012年11月12日. X; Q) ~1 v# f3 c' S
病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
$ J6 B' Q" E0 Z% `( y刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
6 a; W/ K+ E0 h" E舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。" v4 c" c6 j; g1 j& H2 I- S2 {
先发了大家辨证思考,练习处方
- |8 s; @* g6 x医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。& {3 Q( J% i: x
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证' k5 w+ O/ z3 J+ }1 X
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证1 w+ t6 Y, B! X* a
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证% _( p4 ?6 F# ?- V7 Z
渴
; g* \6 z2 k/ z3 Y溏5 P- p# D7 I5 O3 M" i
里虚寒六纲是哪纲) D/ B7 z0 G0 J6 e
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。# g% T$ k5 |; d1 s& a# |7 J' P
经方虚实概念,虚者为寒,实者为热
5 h! L1 H9 \+ P* J! V9 Q" J时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本$ g$ a& m3 I' W) W5 `. z/ `/ K
从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出4 |8 a& j: F+ d2 J. I
太阴主里虚寒,还主血啊
# R& u$ S& d' m* ~2 _' H& R本案病久,已经明显伤及到了营血8 ~/ m, l+ ]+ U9 f: J; ^; b
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
: w+ k" n/ s% K/ V# s这个是什么
$ z4 P/ \ G3 U4 x# x0 T是不是伤到了少阴了?
2 K/ V0 h1 q' k- j7 H少阴主营啊
* N% a% R% P6 O' f1 j8 v5 a5 U虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
0 L, j; G) i' N+ f3 N$ a( \+ y那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚
; K6 K; _0 a: v/ z' L6 ~' K/ ~" [会影响到气机的
6 I9 d4 ?7 U1 P另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足: F1 N+ T, j" g$ n/ E
虚寒阴证的病理产物是啥# ?) S, Q* Z- c1 K6 E+ J
水饮6 y9 l+ d% p3 \/ c( U
没错6 l; {( f+ X h% O7 K+ F
饮滞
. \1 f( J% G3 F6 k' w蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
# e* e$ w$ O3 @) i2 Q饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证/ L3 P8 p- m7 w: W
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?
$ Q( u" F( {5 T" H身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重7 ?/ O/ c& V% K/ ?$ u1 y# g" V
渝-平常 21:54:58& V: A7 M/ s" U/ U9 @+ [
太阴饮盛
9 m! @( v+ j" q+ B* a蒙-包头-高海荣 21:55:098 k" a5 q0 X+ s$ r# U
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?
/ J# C R! n: R4 G" @! c那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了
6 h$ r4 I/ Z3 g) i上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰! W1 \! ]$ `* {4 H' a' X, H
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。
9 r2 \% r* ?0 D+ V9 ~9 B) R4 C/ T处方:大半夏汤(千金)) J9 M" S2 F' C% Z! p
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克) u% y% @- m6 r( U% Y
5剂,水煎分三服。
8 ^- J" P, J; Y6 D患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。
, M0 j% S X' q' z! ?& E) [) S服药- c: b& h% Q1 T [9 \' j
二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。: r6 l( A( ^/ t
三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。8 l- N% b7 Y9 ?0 A6 f- l2 J2 ]
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
$ Y0 |: }2 a4 [* f3 m一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
" P8 |: N; l9 R" R! }5 ^1 ?0 |! a4 Y虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因) L, E3 M: q& |6 U0 C1 ]- r9 a4 T
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治' n& \8 }# H! S9 l* e6 ]' Z
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题3 W) H. ]. I- R ]9 P( P/ o
阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存
+ J* N- { e' s: ^0 X- E; g3 |胃气亏虚了啊4 \4 X( r$ y4 d
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及9 L K6 s; A6 H* Z$ R* R2 Y
否则只是冬天里的一把火
$ E9 | g: t+ R再有就是气机问题
! P. l$ }4 H& o$ n4 h/ S虚寒滞证,都会影响到气机5 |& V. h. ~: ]0 n4 b
尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集: p% g* Z1 J8 @ g1 G# |* s5 J5 R
如大建中汤; D9 }1 C& l0 A& ~' _+ w2 P4 U0 S g5 t
大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。
2 Q8 M+ S6 F% N" Y本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是
& q2 R5 n4 H9 r7 B" t2 _) A汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦6 I- [2 f1 `& N* {
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥: m& c" E }9 N8 N+ ^- D
如己椒历黄丸证" u: V% J3 T5 M# ^
津血化生源泉出题了啊9 ^3 I1 D6 l! D$ x; o0 U
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮$ @, _; \% r- v" K6 _" y
坏了么?! ~8 J. L. }9 X0 W. Y
寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复" ?: B9 c4 E2 r2 y# X* C
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足3 ~7 H9 G) d. Z
厚朴枳壳更加强理气" A6 ?# e. e' O4 f
本案还有一个问题,就是营卫的问题
8 l6 w+ p" T5 T; z1 T营卫是气血之用
# H o1 G% ?3 `; `, k是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础9 q/ n4 } t3 X, z. s: `1 w
我们学过基础的都能理解这个3 }# p" `, {' f
营卫不和谐,交换不利会出现什么情况
/ e# ]2 s, Y! c卫气营血是互相化生的大循环" k* f, @, j. l( b( T; l
营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济. z# ?: Q2 M6 I# |8 `6 g
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已
, j* N2 Y) d8 ?/ s3 I大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习) g! ?0 v+ ~) W& {5 h$ @1 G
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
1 ^2 Z6 J2 a" U e桂枝在这里用到了5两,量不小的3 `2 D; N! h9 U$ i+ h2 H
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
9 b& w# W l6 G: V6 I* ?0 ~我们来看药症
: E7 i2 s) ?. S H桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)
& u1 ~" g3 F- \5 ~% a8 K0 O. U+ x我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气
4 U( [9 a2 J0 F$ d, L8 u; o" e粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功
7 X* \) X0 H& H% Y- L- Q桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。" f" T' Z! D X* c' i2 z; Y
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:212 F9 W. ^& A4 z2 D" j
解肌?啥意思?: y8 {# u" f- s; i
蒙-包头-高海荣 22:55:54
7 g4 o+ F& h9 q) ]这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
( L' i P8 h2 c4 K( B肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。. p& i r z! ?; m1 z" `
表里皆有啊0 T R$ J5 Z0 D) j) s# b
一切器官脏腑又是什么5 q! s: ~" h7 ^) a- S5 p* J
我们不要认识局限了0 N/ i: v5 W$ h& K
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。% |1 Y4 W# G8 t# {! |% ]: Q3 n
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题
' z/ k9 i+ Z$ Y这里的营卫 也不要局限于表
* {$ A7 q* u5 \8 N9 t' H% Z里不需要卫气津液么, U1 h" w2 z3 ~
在表营卫不和有中风汗出8 Z1 F0 R$ q6 S4 {+ [2 b, F) z. d# A9 Z
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。6 p- L8 `- s) f; o
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
$ F& t7 G% G; D7 H# s8 M结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。: }. f2 k! ]+ c! u* ?: t i
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了 d/ r) V7 y2 o- ~
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
) ?( ~, B0 _. C效果极好啊
# D `: Z5 S: _+ _! Q里怎么没有营卫不和?8 Z3 r4 j" d# R7 V8 X
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么0 r4 q1 {, x4 n. W7 S
效果为什么那么好
$ P% t1 N c7 k! |5 Q“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样
+ n$ S+ }/ L( u& j8 v; M) O枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
2 d' y7 p' A! ~' o, S& m8 o7 E桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外
6 u0 ]- {6 a' [: c4 i. i' K为什么能甘滋?9 R1 f' }* z+ D7 O$ Q; l
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了/ ~- [7 V" I" F# \
身体那个部分组织不是这样?3 s4 M! |7 T$ j; q% _, P( l
麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通0 Q/ S9 w v( u7 z7 k5 e2 [( |3 I
师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥( p! k- ?% t( R# _
是去解表发汗了么?
* I1 B8 n. O2 u. y桂枝不发汗
* Q# ~8 g- ~" D' w( m没有条件不会发汗' _; k$ n# ]- k" b, g9 n
麻黄也一样9 B2 S& s$ s2 R8 `' `; z: ^1 T6 E
所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
: Q- ^ o% v9 o) k2 p今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。# A7 N) n5 G: ]9 m8 O6 C
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