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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
2 j" J g! s* |8 S+ J/ ?同学们好！
- v: n( X( [3 I) k同学们辛苦了 & R0 e/ T# {" Q# j2 Z6 h$ q0 e
人走差不多了我们就开始讲医案
* b9 I9 S+ F( p6 Q$ x空谈误国 实干兴邦。( o+ y$ l" F! `/ _# }, s
我们理论联系实际
- V& A, j8 p* ?/ k5 `9 m+ G% ]! E反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案) h I3 @. H2 Z ?0 @/ n
王某 男56岁 包头九原区人& B( o* n; W5 e# Q0 `
初诊日期2012年11月12日7 s; e* j+ G- y: ~
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。& i+ V* R% n" z
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
- ~/ ^$ \* x b6 w5 n3 v q舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
! Z; R/ `4 g( }5 \6 i' @先发了大家辨证思考，练习处方
1 @% q+ {, ^( f9 x5 o1 `医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
6 J5 ?( B( h" j& a* s0 p$ p" e. l+ C0 z寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
! j; Y6 S+ N2 J, y* q本按脘腹疼痛胀满为主属主里证. a' s; s! P5 U
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证; L: e9 A8 \' l, i# }6 r* I
渴7 T, ]& H1 v9 {6 ?$ }, w1 S; i' y
溏) G7 T7 N: t8 M4 e: T) O3 k
里虚寒六纲是哪纲, E2 x/ k4 k8 l3 W; p
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。* }5 y6 u: G# A
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
d+ i5 u; G7 `' O时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本' O* e, E" b1 g0 n
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
^6 Y+ v, a# X# ?, w X: @太阴主里虚寒，还主血啊
C, \: r& u9 h$ d本案病久，已经明显伤及到了营血3 u5 T; |- l; Q, |; m" z
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
+ r0 f8 ?, m# l% S这个是什么
! Q2 c; s! [5 o X1 r2 w是不是伤到了少阴了？* W( @/ r+ {# ^8 p4 p8 s
少阴主营啊6 E# _* O: `- v- M# m5 c8 C! c
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
1 z+ `# R0 {; U7 K1 B, {" m那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚1 @0 L$ A+ q0 J5 f# M7 r
会影响到气机的2 f/ ]' A) [1 w0 Y5 U
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足' B& w2 A: G. t; C9 O$ Q
虚寒阴证的病理产物是啥( c: E9 J; Z# B# [
水饮! n- L* Z9 R: F, z+ K2 D
没错2 ^9 a/ K1 N6 f' M
饮滞7 l7 l) i7 C6 p, A/ U; O/ {4 N
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
* w8 Z# P9 J$ y! }饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
0 n' u# l4 @; f, q+ I/ Q本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
) k) b. s# \( r- R! ^+ g身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
4 w$ @4 m" z# j渝-平常 21:54:58: b& i. E" e {* Q
太阴饮盛
' F: G0 h/ v9 O( V9 M# \" @( z蒙-包头-高海荣 21:55:090 C+ d% T, H0 X2 T2 N2 \ g2 \9 ?
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
4 ^- N" S3 p! D0 f, P( W那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了/ _2 o' ^' s0 g; K$ R& X
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰- b8 m/ p& \; C) r
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。( X r0 D, f$ c' [. M
处方：大半夏汤（千金）8 E- s) O1 z6 K3 o, t/ r
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克* o; T2 K$ K( n/ ~# a
5剂，水煎分三服。4 W& m$ |$ V6 |, k; `
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
% ^( t/ `! C3 M4 [2 n- U( O; g1 Q服药
- _3 X3 W8 O' w" X! `* Y' i/ C二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
O' z$ B( L) `/ o3 O' k& V三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
3 Z( f7 a: L7 H近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
( ?$ O9 Y1 G$ m y6 K一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况( Q( x$ _: S- ?
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因( F# v- W$ P$ L2 z7 G# `# b
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治6 u( z/ G- A0 [8 v& Y5 B" A
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题7 |0 Y K& g7 t5 ^ m# M
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
) p( C4 I. E( m0 r& @/ ~8 O胃气亏虚了啊3 V( C/ E5 O$ K' u6 n- @* R e
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及& Y4 v4 l) { S, v0 f
否则只是冬天里的一把火: |5 U- h, ?, Q1 f) B2 U/ [
再有就是气机问题
2 d% E. l. w$ a7 H6 U! g虚寒滞证，都会影响到气机! b* Y7 ~0 Q) j+ Q$ K( X" q, i
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集# D6 D5 z$ U+ A. s5 [- M
如大建中汤. R: c' g+ _& }7 E6 o8 }6 [% Z% x& d
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
2 U, Q& d# p& X# @; S- ~本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
, _% o! A; V! Y汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦$ e5 t/ m4 E$ p! s9 `1 p
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
% {, w* r; k/ w- c0 `& t如己椒历黄丸证% O$ W. `8 I5 f% B2 ?( u" ^- M
津血化生源泉出题了啊
3 B! j0 Q' i4 ?7 C8 m. s所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮4 V9 l4 n* T7 u; h- c
坏了么？
( Z' Q% a% J& X0 P+ A) r. b寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复. a" s. T- x. h9 M
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足2 G+ D, y7 M- o* {
厚朴枳壳更加强理气
& @- l& Z# y5 L# T6 f9 F本案还有一个问题，就是营卫的问题8 Z, k4 A8 K% f/ g) q3 z8 j
营卫是气血之用
" W. l8 V: Q, ]是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
' @! V7 H3 ?, i7 ]& z我们学过基础的都能理解这个
& Y+ N" Q# s0 F8 b; L: y营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
( A# ^0 D+ E, g7 x卫气营血是互相化生的大循环8 C5 N% d* ~2 E
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
' k3 X0 I0 E0 P O& @6 r否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
% c% _$ I6 i5 K( @6 [& Y大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
2 @" N$ y! t( D( P我们只简单讲讲这里用到的桂枝
7 D* \2 t# _: C# Z. Q: F1 L9 L桂枝在这里用到了5两，量不小的
6 n& Q2 M9 K3 l K那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
6 {$ k! r5 F" h$ R/ e我们来看药症
1 E) t5 q) ^. z+ W4 {桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）9 u3 E% P/ Z- Z: i2 m. _- u+ f
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气# w: L! H- y1 a" v J/ [
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
0 p6 V" x. T, j( W1 s9 F3 `# m5 h桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。8 Q7 R* A( r" u7 q9 l/ i: b- a& D
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21# i9 u9 V; r3 w; m
解肌？啥意思？
1 H' S% l" t% K: m1 i6 | o蒙-包头-高海荣 22:55:54/ I% \; q$ R- {* I8 O
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。- l* z: \* d3 x
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
; ~( k( ]& I2 D Q$ n( h表里皆有啊( L: M/ N, a% r1 V/ U; n6 Z6 f
一切器官脏腑又是什么4 T2 m% \- G$ V6 g. K4 L8 Y0 e
我们不要认识局限了+ F1 O& Z) x4 X- Y4 ~
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。% M0 h' a8 d9 B" \ z8 Q0 S6 a
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题4 s: g5 M$ l1 i) R: H
这里的营卫 也不要局限于表. q" D6 ~1 ^( ~
里不需要卫气津液么
9 Q) q& |, N) H' [$ k) ~ u在表营卫不和有中风汗出
6 A6 ]$ [- T# C9 M寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。. L% Q& l# N; }" t
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤, X. K \: H. [% F7 b
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
) \3 m( A+ k9 [7 q结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了) O K% H: l: M8 m+ N
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
0 w. d2 T6 u$ e& W( q( p效果极好啊
8 z% P* b0 R' f/ `) Z& w, p$ z里怎么没有营卫不和？
# m2 u& g+ N) i( m1 c昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
+ ]8 |* n1 ?8 T8 q6 U效果为什么那么好* \8 ~- S& }. I! V: a3 I3 K
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
q; [* C) e$ F枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
- J+ M0 L* N0 L9 a- I( K B/ s桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外6 t5 g% c( |9 d) a! Z
为什么能甘滋？& o. s& [$ k7 U; k
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了, D. ?* C0 k6 K
身体那个部分组织不是这样？
$ d& T3 @$ s* t0 C+ Q1 Z麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
8 o9 V Z) ]5 `% m* Q' V师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
2 c4 |) K5 T: f$ ~( I是去解表发汗了么？2 r1 G, z( y# l
桂枝不发汗; B4 v) J1 ]- h
没有条件不会发汗
- P, K* @& C. ]+ t8 O麻黄也一样
1 j3 G9 e* P' N. s" k' ~所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。8 u7 h7 [. H! @; _6 `( y
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
8 p' l; ^0 r8 `9 k+ S+ j& ^9 G |
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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