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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
- ^; c& k) z8 p* q9 F/ ~7 \, u同学们好！* k" E0 |8 Q o0 H0 V+ A# S3 r
同学们辛苦了 ' o4 N1 b1 W" x" W1 Q' Z3 J9 }7 k* G
人走差不多了我们就开始讲医案
# f3 ~* X }' Y空谈误国 实干兴邦。
5 x2 k9 c- Z: g3 l) v# G5 w. |. e我们理论联系实际& Y2 [ Q6 \4 u/ b. u, }( ]
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案7 o/ H. P% P! P( R( K: \& E- W
王某 男56岁 包头九原区人8 U8 s7 u6 \' b. _ R, w
初诊日期2012年11月12日
. N" b6 S$ a2 ~* O病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。0 f0 g' v. \: H0 r
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
1 X# ^0 o* }% h4 X" |舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。- N7 ]+ L0 B" I; y
先发了大家辨证思考，练习处方6 p- D* F5 Y" u# G5 b% R' Z
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。! h9 o# `! c3 a7 \; |0 b& d1 _0 D7 _
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
6 p3 n% T0 w2 C) s1 Y3 F本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
U: `! a. d+ ?% I+ N% G( W8 S疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
E6 M; V& ~4 Q' e4 f; Y4 x渴5 y" h( b! |: m. m, o1 V6 i' F9 x* u R
溏
1 X) p# f6 `2 [: c5 q里虚寒六纲是哪纲
% z, w- y7 g4 ^, s" R9 S太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。/ T7 T9 Y2 k8 G7 q/ \5 x
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
# s$ k, N5 D, n) x时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
y8 _" u8 o! R3 r6 W从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
- A; b8 G/ \/ R3 P1 R9 `! Q太阴主里虚寒，还主血啊
/ e& K3 J" I J+ C& ]本案病久，已经明显伤及到了营血% G9 n: N* r+ p$ `
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗5 k& Y* n# ?/ a3 t
这个是什么
/ V1 d$ W- i$ E是不是伤到了少阴了？
- R; d0 y2 x( q3 @0 s0 B W( o少阴主营啊
% W% i! ` Y% ]$ u8 h* `. ?虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
" A. a: o* h: _0 O那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚$ o/ |( Q0 X% v1 k% c
会影响到气机的8 C4 p7 @+ r$ ]* X
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
7 G7 H3 `5 F9 ?- z; |! h) u# E k虚寒阴证的病理产物是啥& F( k3 [% ~8 _+ F B7 F2 t
水饮
! U: b" w" B. D* M没错6 z% v8 |, i9 c, p0 ]1 n7 n
饮滞
" h3 G5 i. E/ S# A$ U7 h P蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27) x0 b9 O# e6 ?( X8 m
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
I6 L2 j5 \( Q, d本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？( ^6 v \# X3 X7 r1 y o
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
9 X1 S. X5 M: s1 Z! t, Y# O渝-平常 21:54:587 _5 C. Y1 Y$ Q
太阴饮盛
3 p6 _' C3 i; o3 R; f4 v K' S蒙-包头-高海荣 21:55:09
* j P, f1 f# `9 m" N! | W) ~那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
1 q4 p% W" w( n) \那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
& s. H0 N0 J1 s9 J上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰8 B% D, e7 a$ w, Q/ e7 \% M
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。7 w4 c& t, u6 ?( W8 M8 R9 \
处方：大半夏汤（千金）
: x6 Y4 S: `8 r, t& P2 N旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克! i; W- c. M. Y0 b, ^0 h
5剂，水煎分三服。
$ s. s' e# x9 _/ t! y患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。. R. J% Y% p' o# @% C
服药" D) A! d# T4 e& T; a0 l0 O
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
% g( Z+ S' C7 i三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。$ S9 j. b, z% t! ~
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
% Y+ \9 R. X$ p- P8 j* |一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况7 W0 s8 ^8 s/ o; {
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
3 K" {6 U3 Y( e( d3 V1 B4 t大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治! \6 M/ ^, H, J. i
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题6 W0 d# i) L3 d% c* `+ f
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存4 U/ h2 L* Z0 k; v$ g: l
胃气亏虚了啊
0 U# M) N I- I0 [利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
- V) L) {' R( }) `% s, H否则只是冬天里的一把火
1 T2 _& E' u, Z" Q* |再有就是气机问题
1 a2 {3 |" d+ S虚寒滞证，都会影响到气机
/ o" n5 U$ a6 G尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集( ]. x3 O6 `0 E, h+ m: M
如大建中汤: \4 m( v+ H* @5 F7 J J. P/ a
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
, J0 Z: V' i0 y0 q0 i3 k% X( M本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
9 j7 c8 p0 D9 a# g4 [5 [3 @汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
; D* d/ Q, o1 @; P) H下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
, y z4 G# n, H如己椒历黄丸证
' X4 j2 ^& }: G1 C3 n7 m: K# S津血化生源泉出题了啊
& t f, G Q: ^8 U; Q所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
: w- p, H8 c2 x! i坏了么？+ L- Z. ^8 U. x5 [- Q' ~1 w: {! h
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
4 V( x5 s8 p) P. ~% w所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
7 p9 d' i" k6 T- _+ z+ M2 B: ?厚朴枳壳更加强理气' D" F5 b; V3 `4 s' O
本案还有一个问题，就是营卫的问题9 {$ ?7 F# w9 O" ^
营卫是气血之用% ^6 w2 W# G$ E o
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
2 x7 u1 C2 }9 j# [+ e我们学过基础的都能理解这个+ L5 i) r6 }, Z+ A# J( t, Q
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况$ ]& s# B1 w* u# w
卫气营血是互相化生的大循环
: j5 r" ^+ Y0 j! X% b- H, `营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济7 E" d- d) {& B2 c! y+ j) c
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
9 U$ O' T5 ]. {2 e大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习( {4 t1 I5 S5 t
我们只简单讲讲这里用到的桂枝( b( @, M1 b$ k- d
桂枝在这里用到了5两，量不小的
! ~1 U I7 D( g+ |. D- g那么桂枝在这里主要的作用是什么呢" L8 b: z- v% x1 X6 B
我们来看药症9 g* U# \* t& I1 U' _9 _
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）6 J$ r, F- k' n* d; Q; ]4 \: A
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气; ]' y) W2 u% j* j0 A6 h
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
3 Z! R/ [& L, n2 A9 {& h桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。1 Y. `5 ?; X) M+ v2 G
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:216 q. h/ P$ Q8 h
解肌？啥意思？
3 i5 x' s. {- J& l7 g$ Y0 R0 x蒙-包头-高海荣 22:55:54
5 m a. j. Y: L' z( o这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。+ g% P4 }6 a1 p- p
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
! e U R) ]; ?- c& B4 p' k+ e表里皆有啊1 I: k, e+ s3 K( V# J' m
一切器官脏腑又是什么- Z* q! l4 o* A# l) m' r0 T) C
我们不要认识局限了
4 s& f# \ u- } j那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。( c' v5 [7 l' N( B$ [3 E4 @6 A7 \' Y
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题: R! w' R0 {# h# G% Q: D0 T; O
这里的营卫 也不要局限于表
- w: W. x( Q) b: T, l& q里不需要卫气津液么7 C, o0 t3 i/ z! l3 Z1 e
在表营卫不和有中风汗出6 ]" Y$ a! y- R3 ]
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。$ h, c0 Y, x& q
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤& k0 y! c7 l8 k9 U0 Z
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
. R' c. F) \. [3 B& j结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
4 H& c- I6 M, n4 X& [桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
, e: l; H4 T. X, c, \效果极好啊
" s: w6 C* i, P" H5 E0 k6 B, b6 `里怎么没有营卫不和？" Y+ ^! m" y5 i: n8 K( l5 b
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
$ D- E: { a3 G效果为什么那么好
, m" _4 F" q: t) y2 A% ]“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样" v4 f8 y4 h3 L: E- x, r
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
0 _" C' S; |! f$ d3 M% \" Y8 y桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外, D2 Y, U- h2 N1 w$ c6 R* F$ k5 {
为什么能甘滋？* l2 w$ L' t$ e: R) f
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了; y$ I$ P! {3 R2 F+ ]4 p
身体那个部分组织不是这样？
7 {/ l/ B0 U& ^: ]( T麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
6 E" o8 P3 T) K& ]师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
7 s% Z: H% q4 F" g) B是去解表发汗了么？
' E$ y/ G- ^ [0 q* c1 E桂枝不发汗
6 t* q% C- l6 M4 ?没有条件不会发汗
+ q; m% i1 w' H4 B3 |% j5 T$ K麻黄也一样( d% n9 @* I) i8 Q
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
2 z7 ^; ~, Y* @2 l今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
8 R2 y1 G; Q c- B( f. G |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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