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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
9 r0 _$ {9 {7 j+ U同学们好！
, t( } s% M: k* i$ F3 l$ L4 m) C c. o; ?同学们辛苦了 + R! F6 _6 `# p% p A' _) G
人走差不多了我们就开始讲医案
' z& L" w7 @' ~0 X空谈误国 实干兴邦。 w( f: a+ N4 i0 u# [
我们理论联系实际
1 A; d2 n# [' x: h- H反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
6 r1 g( ?, h1 ~: v6 T王某 男56岁 包头九原区人
+ g% S1 `$ S& h( ?+ y; O6 F初诊日期2012年11月12日3 l2 k! q' o) K$ v4 k' Q
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。2 A0 u$ H$ r7 [/ B
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
/ h# D( ?- [$ l/ K- P9 w: a" h舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
, A3 {8 d: n$ R& S) f7 l先发了大家辨证思考，练习处方
- ^' e' Y z- R2 m8 ?) \医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
, o( `& |& I6 L, V. [' T; O! H寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
$ G# @ }$ y5 e* l本按脘腹疼痛胀满为主属主里证) @& }; `: V: O( U/ u9 v" k2 ~
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
' A8 ~6 ^* l7 s, U G% r& G4 @渴8 F' {( B) F7 W6 D1 t2 y, g
溏' T: X1 @) z( j
里虚寒六纲是哪纲- c1 c$ j3 @, \# P( ?. d- Z) M" `
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
9 d- N4 u2 Q- a% |9 x; v经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
* H2 U. w% c. I6 Z2 }时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本3 N3 H+ l9 j H, s+ j, P1 V
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
' N1 ]: c2 E; I/ {: j9 v太阴主里虚寒，还主血啊
B. N$ a$ o8 M- E% H: [8 n本案病久，已经明显伤及到了营血
# G3 ]3 [+ q, m腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
: K& @- y3 |# P/ I a+ f这个是什么
6 m/ O0 k9 d: D' M1 i是不是伤到了少阴了？
7 t! l- f4 n$ S% }少阴主营啊0 c; O6 ?3 h% {, E; o
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
0 V( b# }, v3 t4 T1 S- c那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
& W O, d6 }" n8 `- `会影响到气机的
) |3 a/ E2 m1 T2 ]. M4 I, R3 p F另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足% K9 ?: p5 T0 U: ?
虚寒阴证的病理产物是啥! g# i5 f" S, z7 _
水饮# U! e* `& B5 Z4 V9 P1 N
没错
, i7 V% x3 T2 ~( ~8 `饮滞1 Q( I2 d, ? x5 J1 x( k5 J+ t
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27" {, q% y- T+ {; E/ V/ f, I' V% z
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证# p3 U% n2 g( E1 k. b& F2 g
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？- F2 ^* W8 G, C+ L1 P3 m' k
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重1 k6 p1 P$ Y+ X+ r
渝-平常 21:54:58/ E# v) J9 y/ f/ B
太阴饮盛3 Z2 f6 n; L W. i
蒙-包头-高海荣 21:55:09
, U* @$ n) n4 Q2 ^那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
# e' o+ i9 H, W' }7 I那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
9 V" o. F5 I! R上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
: y2 i0 z* ^6 W, S& O六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
# I2 p5 U6 i" B7 \处方：大半夏汤（千金）
5 {' `! `! R' b1 _- H- P4 E+ y, D. Z旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
. Z6 F2 c; ]7 a1 _( y+ X2 Z5剂，水煎分三服。
5 r3 A9 a* Q7 Z) T患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
+ ` x+ u3 f' _6 V! r6 w( B$ Z4 L; z服药
0 Q& Z/ Z" ~3 b2 O; q二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。) A( q% [. j% I% _
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。% k3 U$ r+ T: a4 b( P: p; f
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
0 i, D) p- ^" _ R一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况6 Y9 [8 g7 X1 k% u; O9 y$ E
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因5 B+ u! k" p) ^. M* f) C8 m& K( W
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治$ j- W/ _$ N! c* s
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
& F) r+ x3 C; V. m: b阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
/ {8 m9 |9 [2 h6 E3 P1 S' S3 `胃气亏虚了啊8 _2 N3 L6 @# a
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及2 l, f4 h% r R3 M4 r
否则只是冬天里的一把火! p4 }) ~2 V' x8 p$ _2 ^
再有就是气机问题
7 o; u/ z6 `2 i; V9 B虚寒滞证，都会影响到气机
' X* b7 @$ g( ~3 p& `, R/ `; w* h0 d尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
& f8 \3 {: d: B6 C/ \4 x7 {0 w如大建中汤6 Z. \; C, ]! ]" O5 z
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
: j, R& `) i6 @: ~5 e. r& \9 }) t本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是8 W8 u$ c( q7 Y/ H! |
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦& ^: |0 b" ?" N' x- T4 Z; L
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
' B) m6 ^8 [. D8 w' i如己椒历黄丸证7 Q* o/ @6 |* m/ K2 x4 j" g
津血化生源泉出题了啊
( G3 Q5 g0 ]& s$ h1 R. L所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
9 r6 j% Q( e9 V/ m, j7 L4 N1 h T# T坏了么？1 }. I) C' t, f( t% m
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复3 E$ Z, x, a3 ?" I0 {
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
( ~* B7 S" c* w! Q, y& b4 X M厚朴枳壳更加强理气
0 Q0 k4 T7 X; \4 g, s本案还有一个问题，就是营卫的问题* z" K I3 t- h) g" d; d& o2 M
营卫是气血之用* p+ Y7 i/ V( R2 l4 S! Q& s, X
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
/ `: ^5 b$ D5 x我们学过基础的都能理解这个
$ ^" k9 |2 V: U4 V! J营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
; Q; O7 d" N4 S卫气营血是互相化生的大循环
0 [, u! t8 q$ y* K8 y营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济9 \, v* j4 b% J. h. C* p
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已/ q+ G- ?) g- g( j
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
+ y4 j" x/ a* o' J: |" y0 \我们只简单讲讲这里用到的桂枝
. e/ F1 u# ]1 C' D% g桂枝在这里用到了5两，量不小的
+ k/ N) q) u& u V9 E+ `2 A那么桂枝在这里主要的作用是什么呢- Q& q$ N% `2 N) c; u" g
我们来看药症: W! d6 F% v: `7 Z# S% W
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）7 m) r8 A9 k3 W M
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
6 G2 Z1 y1 Z: p) v粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功& o3 A0 H/ ~8 u
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
7 m; R, j+ D& ]5 p冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
5 {) M# H2 [ s3 X; m+ B解肌？啥意思？! z }) [) L6 R; B" h
蒙-包头-高海荣 22:55:54+ e( n1 C' i. W6 a: |
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。) ?* a) x% ^6 \9 A2 y
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。. J" r7 f* O3 z. a% g |8 ]) P
表里皆有啊
$ P* B1 m1 I7 [2 r5 L3 ?一切器官脏腑又是什么
6 K9 J' x0 a9 Q1 a8 ^7 \我们不要认识局限了
# K e0 O* I& y7 l2 M* c那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 f& z0 Z7 b+ K; T
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题) K" q/ U2 L2 Z" r- Z+ r
这里的营卫 也不要局限于表+ X5 x- h, X, |, H% f. m7 |1 v1 F
里不需要卫气津液么
& D/ M$ _/ y) W' Q+ d/ L在表营卫不和有中风汗出
2 a$ I9 q- g. l( T# N: q# ]寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
! f, k$ u J4 Q结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤6 r' Y: a" B2 Q" d2 O, d: t" W
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。: }& F9 J- V5 F9 L# R% L( V
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了9 B/ U! n& v( [
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
' H/ X( @" v* H效果极好啊8 M! C$ L& u% R b) |+ O
里怎么没有营卫不和？
) u+ r$ e4 [; {$ R% V昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么+ Y4 N1 q5 o! H
效果为什么那么好, w {5 g1 x) s& ^; k6 w0 x
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
6 X# s. d+ t+ U5 M枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。8 F1 }9 M4 v( m6 \
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
8 V `* g5 M! a2 C4 v& B9 L6 R为什么能甘滋？% X0 Z$ h. q s6 M' d3 X
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
9 Z" }# q' |" A" ]3 ~) l身体那个部分组织不是这样？
$ q5 P% L- ~: I1 ?( Q1 D0 P7 ?麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
! k* { @" `4 F( n4 }0 A. k/ w师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥 a1 [- a3 X; F& C
是去解表发汗了么？# P. W6 N; E+ ~
桂枝不发汗& C9 d6 J* y' ~# ?. c
没有条件不会发汗+ ^% w( ?& f0 g* v- D1 o, e
麻黄也一样1 n& o3 r3 M# h- \. }9 y
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
* q3 U: W) Y4 R# j今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。 r) i( \/ @: X& q1 Y# j
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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