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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
* i0 r4 ~- w6 s* N, f同学们好！0 e& ]' v' \' `# n) ^
同学们辛苦了
. G7 O+ R) q$ y, g人走差不多了我们就开始讲医案 + p' a7 L1 A3 b. W8 E$ p6 E
空谈误国 实干兴邦。
& \, x+ p/ n. V4 _. s) X我们理论联系实际6 g$ W4 t8 j) J7 ^+ b( F
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
/ W# t2 I* _' o王某 男56岁 包头九原区人# B$ V: o; N* E9 j, O
初诊日期2012年11月12日0 ^$ ` k/ b- j# R
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。: q! X- A4 l8 P$ Q1 x1 h
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
% @! h3 F% v) z7 t$ V8 H舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。% s7 J9 N7 E. q- l5 h, J
先发了大家辨证思考，练习处方: ^0 |6 A' r7 v+ V6 t' k
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。9 G `" U9 g8 |. j
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证8 O3 e. [# K% z2 `+ Z
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证$ m8 e/ a! y/ g, V# [" [
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
' M* h. B% A+ e9 X4 ^渴
3 Q" W3 u' J: H0 V; }溏4 k1 Z6 b: l7 g, q5 v4 w2 E& x3 ~
里虚寒六纲是哪纲
) U: m" S% ?* b8 V太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。' m+ X" Z( r( `: {: ^( j3 i
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热. q' H2 B/ X& m5 e6 j; N/ s% w1 a
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本1 O. v9 J6 D) e, W3 M! d- t N/ i$ s
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
8 K8 p% I: H: z1 e( ~) {* f2 E太阴主里虚寒，还主血啊
1 x+ K0 a; ]; d: Z* j( F7 C' b本案病久，已经明显伤及到了营血" Q; s" B# ?) Y( P4 `
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
7 U/ R- h5 @6 l6 q5 n a6 c这个是什么
7 l$ N8 O( D2 V是不是伤到了少阴了？
. H6 z8 K1 A9 f& b) ]少阴主营啊
: L+ e8 T5 x! g' l* n9 Y( m# i虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重- A& m4 C! W( G# g3 r6 p
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚: F$ S9 _) S |9 E* {
会影响到气机的
% a! M2 v' I) r$ B! A5 B9 {8 S- m) x另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足9 l/ i) P# e* f0 K* w0 {$ G
虚寒阴证的病理产物是啥. t. _( e" c; ^, z. g; k6 }7 i
水饮) y5 e& v$ ^2 z% C- ^8 u' Y
没错; | ~: C& @9 u! E: [* ?$ }" P$ D5 G
饮滞
3 q$ k: ]& e. m5 L$ G; F& B) F蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:274 _% o% p$ ?# A+ b8 b
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
0 T0 F7 k7 n+ Y7 G% w本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？5 n; U a4 K1 B
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重* W" t4 ]& ?! w2 b, H2 j
渝-平常 21:54:58
$ c q; }( k6 i' X! s C太阴饮盛
5 _3 V" ~. p8 Z5 z蒙-包头-高海荣 21:55:09
9 ~6 d) d5 w- P那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
4 c' `: W& S1 a0 r" h那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了9 G. ?6 t0 ?" z2 {/ O' A5 ~) O
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰& ^4 N, p6 u* C% p
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
" ?8 [$ \1 Q- w; V2 S处方：大半夏汤（千金）
5 X& g% J$ d( S; ~6 l' Y1 d旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克% E; x' M% f, E/ i ?
5剂，水煎分三服。
8 i( g; x6 ]' q; B6 J8 b患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
! \0 [1 B; Y9 p; C; x h服药
$ D3 H; a% b8 c q二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。9 S. W2 r* V% G+ G& s" A
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。$ _3 e- F! i# M$ T5 N
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。/ x- I& h: e0 G+ X
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况1 @0 u6 y% O) e3 _* ], u" o0 R* J& f
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因" V( w0 E! L% j; ]" J: g7 x
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
2 A3 U1 E, D" [- Y虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
1 a2 t5 [ d! g* z4 o/ Z2 T: m阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存. N' p7 O5 d$ D0 L( I$ Q4 S
胃气亏虚了啊
4 M' B2 r# N5 Y( [' w) ^; v$ \. K利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及8 W- W7 v0 I- T0 U2 i! W
否则只是冬天里的一把火% w% q, u! Z/ w
再有就是气机问题+ D0 J: i, w! {% p
虚寒滞证，都会影响到气机/ Q6 x- p( ]% I4 P: r) w D( ?
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
2 X+ B/ C$ o- F, P如大建中汤
; P' e+ U- e5 e6 E$ D' [$ w大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。! C; i8 K' j0 J+ v" Y. G
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
) T9 h) E+ s& o1 h8 H' v汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦9 v) D; z8 u2 b6 a5 w
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
/ ]5 r* n& m/ s F7 x" E- w如己椒历黄丸证/ } R, @( i; s
津血化生源泉出题了啊
$ n+ d8 D1 P- z6 s+ }所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
- N3 s0 o. @3 z' o5 ^$ y坏了么？# p H8 i4 r% b8 V5 f V% \1 {% y
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复1 R; M( z* P- A$ E
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
& C3 {7 A. @2 h! [# |厚朴枳壳更加强理气, Z8 C F& Q- C# p2 z9 h' \
本案还有一个问题，就是营卫的问题
- e1 _- F2 {) X* O; l/ u营卫是气血之用
+ x3 A5 L' K' [是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础, l7 `$ S. z0 D7 d# m9 d* L w! k
我们学过基础的都能理解这个
- q- X$ g2 K2 q! X. Q6 {# B营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
4 |# X4 h3 g3 R' S# t+ A- {卫气营血是互相化生的大循环
2 s3 |+ N! _( B b营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
% Q) d1 h+ r3 l8 `否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
( p. _9 e; U& m& d4 ]' ]5 L. M大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习; H+ x7 H, `' T5 V6 H2 R
我们只简单讲讲这里用到的桂枝 U7 w4 E1 K/ X: Z, G
桂枝在这里用到了5两，量不小的5 c0 a9 K- r+ z
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
, z( G# q$ l! p: d我们来看药症
! S- C: X( u _桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）* n4 q( S) ?1 t7 k9 C
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
2 T& E2 F; e( ]" ?( y粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
0 b% H3 g( F2 T6 t. v桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。& h& u1 }) C$ N7 p5 ?" R
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
- V. T& f8 `- n解肌？啥意思？) x& q- n7 @# |# f) T1 W: G' K- L
蒙-包头-高海荣 22:55:54: ^5 [2 f( d9 G" m. X
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。% r+ B- A: Y4 I! t3 H+ e
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
( h) z# v& i D9 f表里皆有啊
2 j6 T! A, K& ~$ A# f一切器官脏腑又是什么* b* V7 Q9 |- p+ c* `& u, I
我们不要认识局限了" N, {( t9 e# y
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
+ m- b( x; V2 n' X“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题6 c1 M' w/ X) p5 L- t& p
这里的营卫 也不要局限于表
2 N+ G$ W$ e' P. J$ A3 x3 [里不需要卫气津液么2 ~) d8 A8 ~7 O. j9 _3 _$ f8 [
在表营卫不和有中风汗出
7 j' Z8 V3 n8 x寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
+ V/ k- v. A! ^. Q% Y4 E( Q结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
. [3 W8 t- q, z5 P1 T2 \结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
% B: M1 q5 B ]9 s结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了3 [* t3 n. p4 y
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
3 z3 d( H9 f( q5 m: Q效果极好啊
& A: m' j# ?2 v1 ?里怎么没有营卫不和？
) B! w% @. Q j. @* _' C, |2 U昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么+ c( M8 O3 m# k9 I" u
效果为什么那么好
. d! Z' h! g; _6 D' d6 C/ W“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样; r1 z! H7 e" n) u3 z/ H
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。6 t# P3 G. |3 b6 T+ S
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外( h" s' a1 n! i
为什么能甘滋？: w- X& i! f) T1 Q2 e/ N; X4 M
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了" S/ o6 K/ m2 a- f% F
身体那个部分组织不是这样？
4 n7 w3 d9 K( L3 g# j' |7 V麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
2 w$ R+ H9 ]% f" }1 @$ F师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥" ], b3 `. P0 D. Q
是去解表发汗了么？
. a) A+ R2 @: |% u. {# F桂枝不发汗
/ i7 U8 a5 S8 m9 p% {! O没有条件不会发汗2 F) p2 x7 H# [7 ?1 x) G/ ]) O, P/ p
麻黄也一样
( V6 z/ b2 C9 @- y1 x0 }所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
) w/ ?, N* W; }1 o今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。5 {7 b8 i) |7 Z
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IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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