|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37" J- ^1 O) N' p, |
同学们好！8 N! o2 v. n, X
同学们辛苦了
8 x- \, j1 B" ]5 D, I人走差不多了我们就开始讲医案
L2 B8 r) r; ]% o空谈误国 实干兴邦。+ Q" T9 }6 e, ~9 H1 ^" [
我们理论联系实际) k7 G7 X/ k9 X) P" f
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
# B$ o/ Z4 @( Q王某 男56岁 包头九原区人2 g# I/ H" `3 }# i$ H+ h
初诊日期2012年11月12日5 j5 R# }$ L3 y+ F% g0 z
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。. J, t2 v5 P: L6 C! R0 [4 L
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
! l1 D& I, ]" }& D# ]7 {5 J舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。1 y0 Z# y% F! @
先发了大家辨证思考，练习处方2 x9 a9 W8 K% B& g: a* }1 E
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。; L! [2 Q( x( V9 K
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
4 b) E6 C- w5 n本按脘腹疼痛胀满为主属主里证0 X1 c% T1 m* w5 X! i# k l
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
& q+ }" [8 ^! a渴/ X5 s. J& X6 R
溏
0 T4 f6 E, D% |里虚寒六纲是哪纲
* i( F, z5 T/ V太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
: J7 u( v' l8 W* p" h# w: H. X经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
- K4 e) D- E7 h2 n( a& ^1 }; f; R. T: H时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
- H. @: l P. x# i+ M! r从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
# C7 Z. l) s$ b3 P& m太阴主里虚寒，还主血啊* W0 H1 }8 R, C, S* N3 P
本案病久，已经明显伤及到了营血" ^* P! [; x0 [8 ?" x3 |
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗4 U/ }! N% Y7 a" }% ~
这个是什么8 C9 G! b: n" w# N( j
是不是伤到了少阴了？
) f* k: r. {$ t% |. K少阴主营啊1 e2 j7 a/ _- ]4 ]
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重8 c3 h, e: A! {6 }# Z) S5 x. \
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
; f3 ^! ^ H" J5 U! b' p, ?6 }; h+ W会影响到气机的
- e1 t" K, j: P1 Y* N2 t5 |2 k另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足7 i) q1 ~2 C* X( F$ T
虚寒阴证的病理产物是啥
4 ^% X4 i! {& }水饮
' v) U# ~ J" F! Z- {没错) m5 ?1 }4 p# k
饮滞
; v: P0 _' M. h蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
: e' i. R3 n6 p _9 k7 n饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
+ o0 A7 G5 \" y9 U; w. X3 Z本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？' }' Y& @9 h, \) g) x0 F! r
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
3 l; {, A% l* Q$ p3 S* O渝-平常 21:54:58, P5 K( J1 H* g/ E/ x
太阴饮盛% L" S; _0 B9 g" E8 v! v
蒙-包头-高海荣 21:55:09' O+ V1 F5 b4 j' B, _4 L/ y: u
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
. ^4 F5 u0 z, `" `& n那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了- {! L& ~6 {; ?+ P) u
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
7 `& p3 f4 \3 t6 W- @六纲辨证：太阴少阴阳明合病。" _0 G! s& i6 J3 P% O
处方：大半夏汤（千金）
; _2 t: y4 d" @( V# I旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克) D# d; C: Q, K4 _* c7 @
5剂，水煎分三服。& @8 R5 P2 {( J1 G; r- t7 w
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。# J, f" k9 C- F1 _8 X
服药3 u4 X. t: ~; ^7 \% q% R% g
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。 U0 D" Q% o- _" P9 T
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。6 ?( d; I# ^/ g- N! V8 s* y
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。% t, }/ P* d* X* a5 u3 g# {
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
, w" S9 D0 F/ j9 j5 n虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因5 _4 o% C( a+ T7 ?+ N) B' n
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
9 x$ g, R& e h2 n6 `8 Q6 l虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题# x0 x, r! R$ J% H: z2 s) g
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存! j+ n5 R2 M- x- z' l
胃气亏虚了啊3 y0 ^! D: h) f3 C4 o
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
* G4 Z& c/ d* ] V F! O: m否则只是冬天里的一把火
& w0 w, c2 O; z# g/ a* X5 h4 D/ C再有就是气机问题
" w h: i2 r9 {2 M m虚寒滞证，都会影响到气机
9 z7 T- o m& P9 V$ V尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集0 [0 X& X/ x1 S" f
如大建中汤) r4 ~: _8 P' j. L; s6 g i
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。' B* F! S6 O: O
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是: w$ a4 m5 I- Q0 ~: T1 u
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
9 q1 i: j$ B$ P9 f4 A3 z下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥2 t* |" D+ L0 g: y
如己椒历黄丸证2 g" j- }0 f$ @& c I6 `
津血化生源泉出题了啊
( F# Y+ X* y% p% |- P所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮3 `8 U3 L2 O6 r' `: A
坏了么？' l1 a$ f$ H; I. ~. o
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
6 f0 r3 Z4 s% d+ D! o2 D, M9 H) t所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足3 K" S* v" ?% L8 M- e$ G$ V/ Q
厚朴枳壳更加强理气5 ~# i+ W& N) d3 j/ x
本案还有一个问题，就是营卫的问题 H2 F8 J* Y& u, B
营卫是气血之用
) `; E* {" j( z! |3 t1 f+ p1 d是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础. I$ p4 T3 J5 G, ]+ [ m+ T
我们学过基础的都能理解这个) G' B+ F& ]. U$ u0 `
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况0 i4 t& ~8 u* C3 _: h6 v+ Z
卫气营血是互相化生的大循环+ W8 x( q1 |% P1 H1 C( M+ g% w; Z
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济) ~" a# Z) A9 f+ c6 ?" Z7 n8 `1 `
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
. r7 D" s7 K3 |1 E- k大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
/ ]* J3 w; |1 {+ r v1 E. e; U- G我们只简单讲讲这里用到的桂枝
. l0 S7 f7 m+ U) G/ G桂枝在这里用到了5两，量不小的5 E9 }* o2 r1 G N
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢/ |8 d! z( }9 R0 S" @. B7 N
我们来看药症
9 R7 ?" A z/ o; x" V桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）' ]8 F3 Q. x' U" H
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气: c0 o' N3 A- Y1 ]
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
" W _+ D; ~% Q2 U1 J$ b8 u# ^桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。. [8 i; ]& g+ Z4 u# E
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:216 f% U5 f5 A6 @& m2 F- _
解肌？啥意思？% n- A: h8 u) x6 S: x9 a
蒙-包头-高海荣 22:55:54+ ~' X8 B) O( g1 Z% m R4 p" I
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。1 p6 \* q/ ~: n( x7 q2 U: g
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。. v, I' e/ I8 H0 z8 z, _+ I) w9 b8 j
表里皆有啊
8 ]3 b7 @( v8 E. \/ h一切器官脏腑又是什么
( z, u- s; v' {: b8 N我们不要认识局限了9 Q9 p, G& X7 }7 G% |; L+ h5 G9 \6 u
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。, J7 z2 z1 E0 P/ r" \$ v( h% L4 L
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题, [# N: `$ w% z' Z% s7 u4 a1 v
这里的营卫 也不要局限于表0 I; f, w1 ]8 y( p( D6 o4 L' c
里不需要卫气津液么0 l, W$ K: w5 x& j5 R- K8 ]. I
在表营卫不和有中风汗出
% l ]4 X! x1 Q# E寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
, T; h$ W# S* {0 p1 T结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
" L/ i: ~1 P0 H5 \结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
: T1 B$ Z y6 T6 }& |结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了# [7 u0 Y$ g/ u9 s
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的0 w8 J+ g+ O4 _2 ]" R% s0 Q! n! a
效果极好啊
- [8 }0 V) C6 c+ x3 A里怎么没有营卫不和？0 E* E- s J0 l8 ^6 W3 N
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么0 @5 s+ B* G1 O% ~0 v
效果为什么那么好" l) V( w, p' I! H
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样2 }: H- I! \# n V/ Q" Y* S7 }
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。6 r5 k- Y5 j: [
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
8 u$ ?( S- X5 h5 [5 N2 z为什么能甘滋？7 {, z& A" }* S
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
( Y7 h+ J" M) A. p身体那个部分组织不是这样？* a0 N3 Y" y* ~3 Q3 T6 t }4 u
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
6 E4 j2 _' C' V4 b; }师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
- ~: n' A: k! A; s) `) ~) z! z是去解表发汗了么？
2 n8 u! I3 K( Y3 ?1 G& z5 e桂枝不发汗6 T! ~: c! u( B
没有条件不会发汗
/ r7 h' f- N+ i9 J5 b麻黄也一样
: Z4 W, ~' g& h( \8 p. w! n所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
: [+ H4 @( F' b/ W. i( o" h1 I今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。& O( L) k( x4 c6 B
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
