|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
6 f N2 m! j o/ \4 b6 W0 z) V7 c同学们好！
9 b( E- @% V% G! E2 a同学们辛苦了 & Z& |( B1 h0 J2 M) R
人走差不多了我们就开始讲医案
# B1 F( j4 C/ |; T( I空谈误国 实干兴邦。9 ]4 G( m! \/ k, m! C- t7 X
我们理论联系实际
' V/ n4 p. T- A. p- x! I反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
# f! L6 W3 T& t. O' S2 l王某 男56岁 包头九原区人
: O1 h0 i- y- H- G& |初诊日期2012年11月12日
+ G! ^. K% M0 ^; A' `1 c病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
: y- K8 |2 o' J" X8 c# \刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。6 E3 ~+ R/ n( z
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。8 J' D* ?, v2 j* c2 }- V7 `
先发了大家辨证思考，练习处方+ j& E* z6 p3 `3 l
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
~ ~/ L+ Q# {$ h寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证5 c( A: Z8 i G
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
% Z3 E5 V# I! v: F; b疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
& x: ~$ ~* X/ b, u- Q2 z0 I渴' Q3 t; ?9 d* Y5 x% T3 S3 F O- @+ _8 n5 Y
溏5 ` H' {# R: z! X
里虚寒六纲是哪纲 N1 E5 X, H! \7 Z( o# X: D
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
3 @9 j) K1 v7 `% D' E+ H经方虚实概念，虚者为寒，实者为热: I3 x2 v! v6 G. o0 }& \
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本4 r, C7 S2 K$ i) l1 x T
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
8 C o8 t+ D* H太阴主里虚寒，还主血啊4 k- W0 l+ ]: E% F3 A* H* f
本案病久，已经明显伤及到了营血! V+ ~. D: r5 y# y
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗0 R% D- U0 {) |1 g) s/ y9 I! ?
这个是什么- w5 [' H6 e2 ~5 U, C, P
是不是伤到了少阴了？3 v o! C2 z8 E5 \
少阴主营啊4 c9 p; e% c6 o/ }
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重2 k- P; |, a4 R$ b* }
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
# i8 I- j1 R! K7 k- c- o会影响到气机的- S, z; X4 k' V7 ^% j. J& J) i
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
0 k) u+ g6 j3 `0 ]; E虚寒阴证的病理产物是啥# v% l7 ^1 b) J: u" O
水饮
" W4 ~# j( d# E! w4 k没错
- }6 h" O: e! }# ?4 S8 b饮滞
9 K# P. J& E& C$ v: n蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
( ^) K7 }! _' u9 U$ h" p饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证3 Y5 W- c! |! o0 @
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
/ C- F. S6 {5 e身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
) a& X. E/ L V3 g$ ]( t渝-平常 21:54:58
* y4 I# b& [/ Z5 k. u% Y0 X# X太阴饮盛
/ n) `- W1 F$ O) [0 |3 i# P蒙-包头-高海荣 21:55:09
B/ |. m7 q: ]9 `那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？9 H# E& U+ e1 w* J; N
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
: ?. Q% ^7 A6 }1 l+ M0 G! _上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰 `8 x1 n4 V' m. ?/ W% U
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
" h; ~# [2 C9 y处方：大半夏汤（千金）
. P- L6 _% V+ @1 u8 G旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
- A7 L, Z5 c5 W% B* z* K W; s" j5剂，水煎分三服。
6 P' r) W4 z6 p! x1 C8 ^/ L患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
, _% m6 S7 n: _0 h4 k服药& Y0 z% D* l- I# v2 ]
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。6 u$ O4 _9 j' L, q X& U0 K7 `1 d
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。; [% u8 d/ E! E6 u* ]7 c* N
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
! H$ @6 s' W3 Z6 F" l一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况; E W) e, e! m% `/ z- e
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因5 p. X% H4 i* a
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治0 P2 K& m, h+ I$ e {
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
% @6 u2 ^0 x9 [5 _阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存/ T$ K5 L2 f+ y, C3 a3 A
胃气亏虚了啊9 a3 Z0 B5 O* ? ?2 ?- ?
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及( J; E# v/ ^6 [0 L% H$ c) D, q" [: @
否则只是冬天里的一把火
4 r# i V$ @( S再有就是气机问题
! V4 V" E* z$ c9 b虚寒滞证，都会影响到气机: P, ^1 o. ?3 ^6 {
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
: {! W9 |( x E9 I) t+ \1 ]如大建中汤 _$ J/ y! Z; i6 E3 H
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
! D& a) c1 P0 F& ]* p. h" B本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是* T# u& s8 T x8 b) Z) f
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
, r: J9 t) \, f下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥$ n& ^& Z, U6 y/ F. M
如己椒历黄丸证
% T* W2 h. S1 J* F( Z津血化生源泉出题了啊* N9 {# ~* u) o2 E T- I
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
4 E2 j4 O3 N) n- p1 N- T坏了么？5 d) N( P9 I; C( P) [
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复! \" \/ f6 n" Z% n: S; p: u
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足! _! o+ P/ ]' N b, k
厚朴枳壳更加强理气
$ @6 k/ M1 V' v4 b本案还有一个问题，就是营卫的问题+ b2 C& I0 l( o1 K! T7 J5 B0 o6 M9 y
营卫是气血之用' f& P1 t/ G% J1 c+ E$ A/ {
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础- U; k3 p( t& g3 n
我们学过基础的都能理解这个
/ n, Z1 Y. X9 ? ]) ~1 x营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
, E# [. {' h/ x4 p8 |4 k! Q" T卫气营血是互相化生的大循环
. C1 U7 T# ]2 S) a; h营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
) R3 p/ B0 G1 o- H否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已9 E7 {0 y' `- m4 h! Q1 a& r! x2 a5 M
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
" B9 M# X0 q+ K: P& r2 I我们只简单讲讲这里用到的桂枝
+ a* t' |/ |" V I v- _1 v \0 ?桂枝在这里用到了5两，量不小的
4 Y5 p! k. A. c& _+ B- {6 a那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
7 U' ^4 K& m6 a1 I8 x- h5 S我们来看药症1 q. B2 J; E: B) p
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
9 e$ l7 {+ ]; m4 ]- c% ?2 ~3 l& e我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气 t2 \1 ?) [" ^9 |; @& s D
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
! I. Q2 F2 ]3 f# D9 d# ~桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
( L' k/ d& D* v6 @* G冀-石-鱼戏莲叶 22:55:210 C1 G) s. e/ e; W" I" m
解肌？啥意思？
: t% y! \! R! ]蒙-包头-高海荣 22:55:545 y6 r) y! [# l2 `7 _- |8 s2 s: P
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。( J9 {8 k8 O# [+ W. e1 Z8 G
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
% w p8 B3 \; I表里皆有啊4 S- B% c( E. q
一切器官脏腑又是什么" h9 h& }$ m- r7 S+ m" J- A
我们不要认识局限了
& q, c0 T) e3 _8 D那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
* _" B' K. W G' @7 N2 y4 O: I“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题3 K( u. E7 p1 G6 m" a' E
这里的营卫 也不要局限于表
2 p/ Q: H- e3 X+ N6 z8 P: ?) L+ `2 Y里不需要卫气津液么4 x; ?# a# @0 n! s
在表营卫不和有中风汗出( Y# G$ O- g% f1 C
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
! {# w: B/ f! g7 x! U0 a结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤' M7 s5 [* P0 H, J' P9 Z' n
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。7 @) m7 ]+ C8 X* V0 a. n; }0 z8 }
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
( {" b+ I2 |+ Z. j桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的" O+ `8 v9 k" I0 Z) g0 e& Q- ~3 j
效果极好啊
2 s5 c* p3 H8 H+ ]5 A/ [$ I4 z里怎么没有营卫不和？
* \7 E- j7 ]* p) P+ E昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么: r* Q! \. k! ]" J) T h: c) M
效果为什么那么好
s( Z! L% _. Y* p“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样2 n+ m) Q/ Q9 k r" t) A9 T+ j
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。( ?2 ?$ \3 N: `" D7 [, ^! m! `. l
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外; n' p! I$ j6 ^! [0 x \
为什么能甘滋？
7 R# T9 s. H( ~$ ? e表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了3 e4 B# P+ S, N: W7 |& x
身体那个部分组织不是这样？
. P( n9 f6 u" X, g1 ~/ C麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
{1 c, u; E* |9 ~+ s' ~师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
, ~7 q/ F" m$ _# z' q$ D是去解表发汗了么？
3 d" G$ W1 P7 ~2 f5 s. o" q桂枝不发汗1 H+ ^9 S$ \8 B
没有条件不会发汗2 }9 h7 ^' d7 Y3 `& c
麻黄也一样" E! E/ L$ F" Z8 n) k' {
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。( c" ^! U2 F6 C8 |6 O' t
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。# k/ v4 K1 \, ], F% k6 y W, o& s- w
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
