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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
: J/ s% W$ Z$ A$ _& W2 i. g同学们好！6 K3 p1 x4 V% a/ U3 W* a
同学们辛苦了
8 y# D7 [0 Y, |( p$ y2 Y, z; l. w人走差不多了我们就开始讲医案
: y9 ?( y2 j% w空谈误国 实干兴邦。8 G5 c- u: M7 F& G6 J) Y) a
我们理论联系实际
# t. R; q2 |7 X( a反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
* J. a8 |' G9 Q* {王某 男56岁 包头九原区人3 _% x* k& x2 h0 r
初诊日期2012年11月12日' j# z: E; o7 q( I u( f
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。# f6 r- u& s) `" |4 E3 L5 b' B) f
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
. ~5 R( {0 a S' E3 ?% j: a舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
1 Y' K) W; |9 @; F. d先发了大家辨证思考，练习处方
) E# z9 Q& X% L& n% V# i9 L医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。( c- S, c- J" s/ | `/ E
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证/ q, N" Q+ t2 R% ~1 k' q
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证/ N7 `6 A; q2 u" T x) E+ I6 M
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
. m, F# z& h# h& ^渴
0 w& g/ X$ X4 t溏8 o0 L& w3 e' u1 H
里虚寒六纲是哪纲0 @6 j' P5 v0 E1 @; Y1 |
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。( g6 W( C9 {( O* _
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
# _3 W `/ Y/ f1 I) r3 `时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
. L L, E. h) t! ~1 ]4 c) B从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
p, ]$ d6 v g, u6 F1 `太阴主里虚寒，还主血啊- e2 G, d; `; ^# b
本案病久，已经明显伤及到了营血 M3 x& q& k! o" i
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗9 S$ [6 u6 ^# H0 e( B
这个是什么
( G& ^. ~: m' `1 V& ?/ r是不是伤到了少阴了？1 f0 ?/ o% W5 `7 {3 l
少阴主营啊
4 [( K: ^9 W# J1 V1 U虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重# J% k0 X: E; y5 i: p2 o" s% `
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
v2 U6 b) I3 `$ d会影响到气机的- [4 c% ^! y; m. R
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
# a! p# Z' \- G( w虚寒阴证的病理产物是啥
0 F8 g2 z, ^* z) x3 I) f水饮& P' p8 g6 \! r
没错" M# y; W# ~) w! X
饮滞/ a* o' j6 n$ x. c l6 m. \
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27 v: [. m& t! O
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
" ?: \5 u# \# H/ ]8 U- S/ O6 `5 v$ k+ S本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？5 _( e& W% B' }2 C' B7 N( `
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
: A( V- ?) s! Y0 g渝-平常 21:54:58- S0 {1 m# ~, O7 H! m
太阴饮盛
6 y" _( \0 r. M& v2 D蒙-包头-高海荣 21:55:09- Q% L; y$ q* U+ u1 \
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
5 u3 V+ p. g8 k+ y) @5 G$ `那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
# B& V, A; c( L' Q0 I4 _9 S上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰, l8 {; ]' b. Y; R
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。% o+ a [% j% {2 J& G0 O
处方：大半夏汤（千金）
* ^) L' w0 `- m9 e旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克) C+ q$ h+ g J! _ j
5剂，水煎分三服。1 n0 u$ d2 ~ J% c
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
% h/ F# e7 I2 p/ f/ j服药0 I v5 S- s0 C6 J$ z
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
5 p6 V3 d) g$ c三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。) |7 j- L/ r# I0 y) t3 v; `6 @
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
5 D3 H2 B3 H# V+ N一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
- H5 c& ?* \; O1 ?% q. c虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
# e1 u' f, J6 Q- s. t0 _大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治# o/ s- o9 h9 b1 _) R# o: M6 c
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
$ f. Y# x. M! R; V+ [9 m阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
, s9 W5 V1 r# ]5 |% Y胃气亏虚了啊
6 k% U- t; o* k' ~利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
5 g- ]3 q; v: v! Z否则只是冬天里的一把火0 w: j8 F6 `% T2 Z
再有就是气机问题- l& F! s# r9 E! \
虚寒滞证，都会影响到气机
# R( x3 u0 _3 h) A尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集# N* G* ^, C0 w& G
如大建中汤# Z/ o' d# g) @1 S q
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
' G9 j: l) P9 s, Y" B, W& G0 N本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
2 Z$ S5 M( P- S7 y汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
+ [, ~- F4 j( [/ v1 d* E下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥- l1 F7 z! o+ b: J( ~
如己椒历黄丸证
# U: r' x' A+ \/ w6 H: A0 p, B8 d津血化生源泉出题了啊
! |; j9 M, O# I" T所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮% O6 F% k, q6 ^( }5 z( `5 l
坏了么？) ]% w9 E9 i: x4 d ^) \+ r+ f
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
, ?3 v! H* r$ ?3 _$ y$ e4 |所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
9 ]. r& v8 L K, Y厚朴枳壳更加强理气
' }! }( c% w0 K3 X/ r本案还有一个问题，就是营卫的问题0 g. }1 c- i& D
营卫是气血之用
5 R) ^$ X0 o, V2 u3 g是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
8 E1 o. ~; [7 h2 F6 F我们学过基础的都能理解这个
) k7 P7 `2 j; \( @6 J营卫不和谐，交换不利会出现什么情况4 F3 G, {" @% Q5 p
卫气营血是互相化生的大循环
" d I8 f! T# Q: w营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
( U+ z3 D* ?+ @( Q- I) C7 L否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已/ L i9 D, C# y, l8 G2 f+ ?* Y
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习& t4 R: P& l+ y7 B& N6 o& Z6 n/ c
我们只简单讲讲这里用到的桂枝: [) o6 F' V& _! P1 @2 A
桂枝在这里用到了5两，量不小的
7 t# @( l/ _' {& S2 \7 O& Y4 k1 S# W6 K那么桂枝在这里主要的作用是什么呢1 v# b% F$ k3 ~9 p7 t6 F/ y I
我们来看药症6 _0 D& `' M+ n4 e# M0 N, `
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
: @* v+ N% N; p- r5 V- r% y; ^) I我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
" D: b# f- ~$ m粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
- V0 p# p3 W3 p1 ~, G桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
! j; k; n7 j- H! s冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
# R, b9 L# I- e- t8 J解肌？啥意思？
" l! N% M+ T/ h+ T蒙-包头-高海荣 22:55:54
) h; W! G: b: G( f* H4 u% }0 {这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
7 g* X9 D$ o& I$ Z5 r肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。5 j z% E, u3 c
表里皆有啊
5 y% r: E4 v/ k# `一切器官脏腑又是什么
8 D" \& M7 F4 A; S! J3 a我们不要认识局限了) J, H& @" w2 G1 r2 K9 K
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。% l, X" @4 `* G* R2 `
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题# k- C2 V P/ @# V, M
这里的营卫 也不要局限于表1 ?7 I3 v( l, W/ K
里不需要卫气津液么& g% b) C& @8 P- ?
在表营卫不和有中风汗出
/ l) @/ w% @" I4 Q4 v! d' q7 i( E' Q寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。" b m) i& W9 @* t* p) N* ^/ M
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
) n8 e- H; ]6 }. P, b结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
( m8 B. E0 l) o% Z% y) d' Z结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
' O) B- y/ Q9 @$ n桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
. e% l3 l0 \; d) b$ q0 D0 ]: V- W4 \效果极好啊, \$ s+ ?9 q7 r. c( M, c1 |7 A
里怎么没有营卫不和？
" D) L4 P# \, c% X昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
. o( \+ j0 C2 D效果为什么那么好, R3 v- c7 l0 e! c- A& D
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
$ ~" L/ L; _- u! D2 r: N枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
7 G( `2 M# @ S; `3 n桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外; Z" V) N) X5 I' @. O& Y! d$ L
为什么能甘滋？
; P" X6 D2 `& l6 n: b u表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
; i( P' }/ d2 H# `$ A5 z5 G2 @+ H身体那个部分组织不是这样？
2 L% a' [& b2 K/ b4 {/ n# W麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
7 q, U6 G9 c5 l: h" j) @师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
# y' U- |, c% v' A3 S, J" K是去解表发汗了么？2 O) F4 \8 ]3 h. q' L
桂枝不发汗
% E& D6 A* e4 a5 E没有条件不会发汗) p( |: H8 i, J0 ~& V! p2 T
麻黄也一样' R8 r- q* P! \4 c! b% p
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
& S+ K1 |, [' N+ G" y+ d6 b- _) \/ t今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
5 ^4 T2 c) E: u |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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