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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
& F$ ]' n. X/ a同学们好！
( o" n# W% R# R0 s8 v! D同学们辛苦了 0 y" w- Q* ?* ^" X+ |- I0 W
人走差不多了我们就开始讲医案 5 ^2 k; N: A2 C4 m) U7 D
空谈误国 实干兴邦。. T. s7 h k4 y0 G6 c% b- O2 i2 y
我们理论联系实际$ x# d4 @" s& i8 i6 n% }7 N( N2 `& T
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
+ _& g1 [0 q1 i$ V1 P9 S& _王某 男56岁 包头九原区人
! O+ A' K2 g* [( N7 j初诊日期2012年11月12日
9 C5 `, B( p( l' X8 B/ h p病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
$ r! n9 J( I! W' j; O+ a( ~刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。# ^% q T7 ]# T2 X$ c h& Q
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。6 r" ^! \+ r/ H3 V4 M. V5 @6 M
先发了大家辨证思考，练习处方
/ B9 G% k1 S2 D( n1 `医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。" g9 W' X- }0 p E
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证' I5 o9 k3 [ P' j- g
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证2 ]; e# O. M* r8 T: a4 ^
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证. V( a# g: {4 C
渴* H8 b0 b1 u$ |$ V8 z) E6 X- {
溏
, A8 p/ I% {% u6 i里虚寒六纲是哪纲- t: \# }7 W9 C( g) D
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
3 A5 q* M% p+ ]( n2 a4 @经方虚实概念，虚者为寒，实者为热* y% F P) g( c" B' o5 s
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本- n; a3 n+ l& e( P% b
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
D% n# F- d7 g, E& b8 E太阴主里虚寒，还主血啊8 ]. a7 C4 L0 O
本案病久，已经明显伤及到了营血
5 \( M" |1 e6 T0 T+ F* z腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗. d6 @; W1 c* F. U
这个是什么! y& k V* j( X+ d: O% {
是不是伤到了少阴了？6 T5 V$ ~8 M2 V: U
少阴主营啊( H3 G2 G* p7 J( K6 m# B( M" x
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
0 O$ Q( _$ ~5 m3 C$ F; a2 f那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚! V" U4 d9 h. V ^' Y8 V/ r: F" W
会影响到气机的
" W* e# l& l! f$ A9 P1 P另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
' B4 }5 Z, u$ g8 j* Y6 d! `! \虚寒阴证的病理产物是啥
! w4 |0 O# E+ o& w0 M2 \& L5 I水饮
U0 f# w$ ^0 B# K没错
a* U. x; R3 y饮滞
5 i4 @$ R X2 v! R& M& F6 {蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27! c! H* ~4 W# k) [: g: @
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证0 n0 ?' C8 E* \" H
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
0 F8 |) Q z8 d" ]身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重& H8 X- C* `: ?1 [1 M3 a+ D0 L2 A+ G
渝-平常 21:54:58' a9 x" s) [' K( C' X' E" h
太阴饮盛
1 w$ J1 f: g: U蒙-包头-高海荣 21:55:094 J/ U# b4 B( u1 |8 q( J" z! J
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？. D$ W1 T7 o4 p+ |/ o
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了9 R3 t5 q& I8 R9 z) E1 j
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
2 Z6 d$ I' X8 D; V& q* q六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
+ d/ L3 t8 c- W9 ` [处方：大半夏汤（千金）" Z, g0 Q* ^. [" B/ ]0 _" l! c" ~
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克* I" ], Z" t( G1 M/ N" t2 Z1 S* m
5剂，水煎分三服。
+ s' c2 _* l5 ~" M2 D/ [% G. ~患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。+ D a% ~' O8 r6 i& y) z
服药
: u, v; Q2 m' k7 y& }. x二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。1 s, W: e& w0 C' O- Q9 m) n3 }
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。7 m7 D5 c# k1 T& u$ L
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。0 J: T6 G' n1 ]/ P9 q J* Q3 q' ^
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
6 u! k2 E6 D' y9 l# v: h虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因( @! d0 {, [' _3 |( S
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
+ L8 B0 M+ C/ K! R& f% m虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
! R3 O @' h8 U阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
; j( e) u1 p B& H/ ]胃气亏虚了啊" _* g2 X; [$ I& {& V9 H* _4 F1 X
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及* v: ^! d! f2 O; l: ~! |" s
否则只是冬天里的一把火* P3 M: t4 T k6 B7 i9 F
再有就是气机问题
' U) d; b( r4 s, b7 j虚寒滞证，都会影响到气机8 q0 k" K R: S; C ~" o
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集& e, P& M1 R4 V, k+ T
如大建中汤. w: D; g) `5 q' \, Y8 X! d W! y- \4 g
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
9 d+ u; V( k4 C+ w/ y$ n/ }8 w* v本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
# A. i* U2 Y6 W9 j. k6 @1 H* g9 Y汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
$ H3 A! ^( H+ P2 x下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
" D8 `' |! p% w7 F) i g' E如己椒历黄丸证2 y* R0 a3 ], C' o
津血化生源泉出题了啊
# q+ O9 ]9 p S' g% z4 v8 ^$ |. Y, I所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
& {9 c8 _# w/ B& r2 g坏了么？; w; k/ S* q, I" q6 G! [6 q. V
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复& F: Q1 c7 T K
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足2 `& x& W1 ?8 l3 r- Y% E
厚朴枳壳更加强理气
% I7 ~6 ^8 _4 ~$ E; c7 S本案还有一个问题，就是营卫的问题
7 K" J" N$ }. ^& V* D4 z营卫是气血之用' Q' x6 S, v, E* i' D5 i
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
* i, a. E2 V( u2 p我们学过基础的都能理解这个) Z2 Z) K( }8 y, N; F
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况9 j& B- d5 @% H; |5 _6 d) D( |. U
卫气营血是互相化生的大循环
- C4 H" Y' q1 O2 q1 F6 v0 A营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
/ G, {6 z; J7 }! ^7 k! v否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已0 I9 P% o' {4 |8 J7 l
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习" O9 ~" M( x0 Z5 t8 y6 w! ^# F
我们只简单讲讲这里用到的桂枝1 ~( ` p, L! t; a( e, D
桂枝在这里用到了5两，量不小的1 l! j% _; l, m. Z: G/ n! B
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
N6 `/ c- n; g$ M( M5 {& \ c* A我们来看药症
4 B$ r% i$ s/ [0 Y: h) Z4 z$ g桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
# \) b% X) i$ Y我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气* w2 X( \& z+ |; X
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功" [7 I# U6 e _8 V. U! }2 o4 C4 Z
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
; t8 `# b' z$ r; S' _% V7 P冀-石-鱼戏莲叶 22:55:213 e* @& M2 [+ v4 T, ]; o
解肌？啥意思？
3 ? f( u3 g; T! z( N3 Y9 S蒙-包头-高海荣 22:55:54
3 \* R1 w" _% x/ G- ^这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。+ }" G+ j4 l) V$ b" Z, K
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
/ @) j5 C% E$ Y; ?# H0 M表里皆有啊
9 K( }! l5 p( t一切器官脏腑又是什么0 g L8 u! }- {+ m
我们不要认识局限了
: U3 p6 M$ j- W! k& o4 N, y8 B那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。 i3 b8 X- n# V* x) e2 Q
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题2 f' q# p9 l1 U6 Z o I
这里的营卫 也不要局限于表
7 _: w1 J( c9 J3 X, X2 k里不需要卫气津液么$ ]# h b9 \# ]7 q( f" d4 K
在表营卫不和有中风汗出# E- W! _( X: B
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
7 B) k" G6 C# K$ Z, A6 U结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
`* x1 s1 y! M F5 X结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
$ @& W$ @0 y1 q: H. A# `6 b) c结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
* E7 s/ s' R2 z9 ^4 g桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
$ q( z3 F# H9 l效果极好啊
2 L/ b- w4 Q* x2 c; D) q里怎么没有营卫不和？. G6 d1 h2 I r& U5 x) f+ U6 A
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
5 O( H+ q0 d* p# c* Z, ^效果为什么那么好
0 a: x: R0 d4 d“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
; i. ]( \: t2 ~ T枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
1 {+ U; P K6 ^3 P |桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外/ }5 C8 W$ A9 f$ i
为什么能甘滋？
/ J8 _6 M. y! ~; a* X表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了0 b5 [2 R! J1 l* }
身体那个部分组织不是这样？
; x4 ]5 X! D* h# p4 I麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通6 q' S) d- d" w6 F' Y
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥/ @7 V$ Q4 O& }
是去解表发汗了么？3 f7 B. k- g. o9 f+ l
桂枝不发汗 X# f# h$ M4 J7 X9 N/ G
没有条件不会发汗' L: a1 [) H# Y2 t
麻黄也一样
- ]3 U/ j1 |5 m+ u1 d& c$ m# a所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。/ B5 S. M8 A4 D- o% Q* @
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。+ H: U; _7 m$ O
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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学习了，谢谢
