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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
+ Q" p# T4 o/ b/ G同学们好！
" ?* u& f6 z. }! T; U# ~# L同学们辛苦了 - h$ q1 w6 b/ r& }8 d, i$ |
人走差不多了我们就开始讲医案
8 i4 r) R, j& ~ }空谈误国 实干兴邦。8 V4 a; W( R5 Y
我们理论联系实际
2 ~8 }/ j: k+ k( f, E! W反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案0 t" g$ V9 {& y! M2 y8 ?( v
王某 男56岁 包头九原区人 K5 W" a8 B! n( y( G9 i4 a" x
初诊日期2012年11月12日$ _* T% f z/ d0 D. N/ d
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
- }1 v9 h# h9 `$ j e3 W& S刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。: j. I- J0 Z$ Q+ M
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
8 H' t- J" _, ^先发了大家辨证思考，练习处方
. G& f; X6 b8 Q$ n% Q医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。$ _# f$ s6 J- d, V* ]
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证; d/ A) } Z8 \. `7 c9 }7 J
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证& C3 y3 V8 b2 O1 ?6 T
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证$ D% [' E% N3 X" ]5 Q1 s, B
渴$ [2 b1 D$ z, B$ A
溏2 l$ y t" n V0 u( q3 W+ S
里虚寒六纲是哪纲: G, X5 I2 ^& [4 R6 r
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。: Y% T/ F8 R2 U$ c# y8 T4 F; S: z
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热8 }* W, V3 _" C! O8 O' s
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本+ u# J4 g1 x7 B# V- }! T
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
: \% M7 K9 {* J n) F太阴主里虚寒，还主血啊
/ W, k- v+ u4 [4 z9 i本案病久，已经明显伤及到了营血6 Q# ^) \7 R& O1 W5 ^8 _) W6 o
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗7 g6 p7 t( L. m, W% S
这个是什么
8 \6 G, [4 v% H! z' i! |是不是伤到了少阴了？" w6 i6 l' y$ v1 l8 ~
少阴主营啊4 D0 H0 z4 n( R3 f0 W' Z- x
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重: `# h( h# C; `, }
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚5 Z) L9 J! M* L* f1 d
会影响到气机的
6 t+ x, [ J8 F3 I: v5 W另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足6 _# N; m) M/ I9 v
虚寒阴证的病理产物是啥
: x9 b9 J, N0 p- |! Q水饮
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饮滞
+ a0 d4 k5 T" ^: E! g/ O6 O蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27. e! _! f1 a6 x* m6 [
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证$ z" i5 N7 _ \: }
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
' v) M0 _+ D5 @5 |' P1 c身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重# g6 I/ _% {0 ]+ ~- h) o) L
渝-平常 21:54:586 m2 B) ]' M# Y# v
太阴饮盛8 k( K% z9 |! |. ^, F) z7 z
蒙-包头-高海荣 21:55:09
8 E1 ~3 }9 P# M/ K5 p0 s5 [6 t* r0 p那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？3 X& N, b; P7 R6 C. b" N- _
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
; a4 E- n z9 _* n+ d上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰( J# ]4 I2 d Z; R: T; x
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
' d: b5 \% `, h7 y1 x; i/ H, S) j处方：大半夏汤（千金）
8 D$ \( {/ x$ Q1 e4 n6 x; H旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
# e0 B! W5 J/ U+ E. I5剂，水煎分三服。; y" [. Q0 p& N- f: B
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
1 I" \: r7 p" Q4 Q服药/ j+ O3 ^+ z# l
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
2 r- t& _# y5 i3 k$ H三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。3 n% R9 q. @4 y2 x
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
1 K3 ]* _; |. a一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
7 C9 e1 @9 i3 w6 @. H虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
8 r6 j1 \& i( i" f' s大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治: a+ }% K- ]9 T" d! ^1 p- z
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题; I: E3 [0 W5 q, j3 m$ A, U% }
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
' f5 m! Q, X% F) v& Y" T* B/ G5 q胃气亏虚了啊7 S5 M `, c1 r* c
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及+ c. E2 B! I; D
否则只是冬天里的一把火
# J+ V. f" M/ v) s( E- z, D* W再有就是气机问题% r8 b9 J: U2 I( H6 y0 Y, Y
虚寒滞证，都会影响到气机1 u0 X. Y$ Z( U
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
; H4 i5 r/ V- F* Z8 f如大建中汤0 r9 {. T. e' G
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。, N4 |. Y4 w# f% r! }" \
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是6 H5 p) ` f+ Z1 i$ A
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦0 e7 m8 _& b9 z* J* K
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥7 y* ~9 ~2 }% Y! R/ `
如己椒历黄丸证- a2 p" N% C) f* _* u
津血化生源泉出题了啊; r0 @( w$ b2 C) m+ Z
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
9 \. Q& z" g6 r7 Z坏了么？
6 t) b9 Z' s# J. R0 k3 l$ @; v寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
$ h( x' q5 S/ P9 t所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
% O |. }6 D9 p% w( j) }* O厚朴枳壳更加强理气: z v1 o. n; P# u) u
本案还有一个问题，就是营卫的问题- N5 l" j, L V4 G; A i
营卫是气血之用4 [0 ]( l$ X" Q! k' {
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础' [/ }; o" K' [2 m Z
我们学过基础的都能理解这个9 }$ @/ n1 N# H3 K& L0 M$ ^
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况, g& K& H6 x: w$ ?7 e$ |
卫气营血是互相化生的大循环( w+ q$ o# J$ e1 M* {+ C- e
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
R4 |1 d8 q9 r% G& v6 y& P" v- d否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已' _/ F- P1 x* E2 @
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习# H5 a8 t0 x8 Z6 p1 S+ t0 f. x- Z
我们只简单讲讲这里用到的桂枝# l) t) t" U" B. z5 z* e
桂枝在这里用到了5两，量不小的
; E" |5 n! q: T4 l: E; v那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
$ F8 O) k- F3 M8 ~' V% Y2 ?# E我们来看药症* Z# i9 ]/ \3 X7 R" N
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）9 N K) _6 @$ v8 b+ {& W7 |
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
9 b; A; T% U. e; L4 }粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
+ T& M6 a6 g" F7 n$ n桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。+ v" P) ^, T# a$ P
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21/ L+ V" e# n. |! A L* A0 u, e( a
解肌？啥意思？
& z6 t$ e* Z4 g" h' Y蒙-包头-高海荣 22:55:54
8 m8 U$ C$ ~2 K这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
: W K" |, ]4 a3 \# h8 Y; ]- q肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
. G2 o% j% L) F) V表里皆有啊4 O A6 c; T0 i0 K0 p- |* V
一切器官脏腑又是什么' {1 ~* R$ f& U
我们不要认识局限了
: n6 w9 {5 n! K* x: Z; b6 O. o$ d那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
8 B$ ]; G& U% n& v“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题" I8 c! s# |$ M5 A
这里的营卫 也不要局限于表 }" p3 I1 A" v* M. b {
里不需要卫气津液么$ d6 l: X9 ]6 L7 n6 B5 e
在表营卫不和有中风汗出& {9 I/ W% Q7 {& n% H* M J, h
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
8 v( L0 U7 X( l5 O& U; A结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
" [5 w8 D- [* o! W3 A% h结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。8 ?1 ?, O" A: N8 o% k% x
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了9 N; s# F q/ Y% H) q" P; W4 f' G
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
9 q3 j- g0 \) g效果极好啊: Z0 V x T, |/ r. W" K; H9 @3 v9 y
里怎么没有营卫不和？
# c0 J9 O$ t" Q: Z" W2 w8 {0 K* \昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
W& [# T5 ^% U6 A ~4 {效果为什么那么好3 B# C2 _' N+ |0 q3 b9 s. J
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
( g x# z% y3 r) {4 l: j枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
w3 u m2 U2 g5 D! l桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
F" s- Q& a) {$ ?- Y为什么能甘滋？! V- k, c% D" h7 M9 V# u
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了4 u2 U2 R8 F1 t' g/ R. x
身体那个部分组织不是这样？
9 p. U; l. q, }; g* Q麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
- K/ Q# B: W* b7 ~- }0 @5 i* \* i& f) b师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
) l5 H4 G) f2 t9 |) {8 U) B0 n1 O) g是去解表发汗了么？6 z' D' b. C( ?& c% l6 B( g
桂枝不发汗0 Z4 W* Q9 y$ l2 E0 B, E" q8 u* \
没有条件不会发汗
$ R- D# w% [# D5 J( X; E麻黄也一样
s% d, M+ B$ b4 t- ^+ j所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。+ e( X: W# R% r( O/ o" C! l
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
0 P% A' d0 f4 K2 |* ~( e8 R0 x |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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