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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
4 s) m1 w) Q1 F+ a同学们好!7 l' L3 i9 u0 n
同学们辛苦了
3 L( G$ s( j& c4 l% C3 |人走差不多了我们就开始讲医案
- t; v P' ?/ E2 b1 `空谈误国 实干兴邦。; A+ t& L1 c$ d$ t
我们理论联系实际5 n. u' K7 n7 w- {
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
" \8 j8 c: a* z- o d. |8 }王某 男56岁 包头九原区人
7 ~$ b. P' r3 a) L5 F& M初诊日期2012年11月12日. W( e( i1 R- h! r
病史简要:西医诊断反流性食道炎,萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
6 ~6 T! [7 z/ \" s @& E刻诊:胃脘小腹疼痛胀满不适,胸闷微痛,饱餐后泛酸,嗳气,有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷,得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒,有盗汗出,白天也动则汗出,膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷,腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴,小便偶有不利,次数较多,大便微溏。
- F% f; s9 L1 N! y4 w$ [# g. X' S/ ?舌脉:舌淡红苔薄水滑,脉寸关沉涩,尺弦细。
+ O1 g# K# p; F$ N. ?先发了大家辨证思考,练习处方
@" s1 d. I- E8 h8 ^医者,最主要的是阴阳表里虚实辨清。3 N0 F c( f" N+ Z6 L6 |
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
, B4 N6 R0 d- v4 O1 a3 o2 s& D本按脘腹疼痛胀满为主属主里证+ Q7 k/ a) `! v0 W. d. i1 o! r% B- t
疲乏,胃脘怕冷,食多则胀满泛酸疼痛加重,口干但不可,大便汤,买沉涩细,属里虚证! p3 j" z8 ^0 U- F8 C! v$ }* |
渴
; `7 D0 Z% \* d+ N: T0 V- {溏
k) N3 N$ F+ e H2 H里虚寒六纲是哪纲4 c- o; t( c# y* e {4 I: P$ x5 _
太阴之为病,腹满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。如下之,必胸下结硬。
- J( ~1 y2 x# K8 K1 ^经方虚实概念,虚者为寒,实者为热
( a9 M( c( ]$ J3 l6 J: n6 H- T时方有虚热 实寒的概念,是参杂了病邪概念,而非病机根本
+ ^0 r, }( `: [( x( t从本案的诸多症状,学过经方的,里虚寒的太阴很容易辨出" w& L9 c( _' p1 N8 W
太阴主里虚寒,还主血啊) b$ i8 C N* D, ^$ }+ s' _( C1 B
本案病久,已经明显伤及到了营血
6 _; g2 I: B3 g# W9 \' O* P# h腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗8 B) U! _! [' I- a$ Y
这个是什么
, y& n: ~: R$ v8 h @是不是伤到了少阴了?
( s$ T- K' o7 U( ^少阴主营啊
6 P1 O2 r( I8 J" K4 `" i/ o: I虚寒久病,日久营血共伤,三阴往往会互相夹杂而有偏重
6 m: s s: s- O3 e; D3 q) L那么寒则胀满疼痛,尤其中下焦寒邪充盛,会有气机上逆,甚或邪气积聚, j7 g- _ S1 N, R2 ?% i
会影响到气机的
2 H7 ^9 O5 d8 k6 p. |2 s另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足+ v, g4 f+ a4 J$ d* C# I
虚寒阴证的病理产物是啥
3 @/ j! }* ^* w2 l3 O+ m# u水饮
9 Y; m. `) D4 p) P+ O7 y没错* ?0 X% z9 e- s% w
饮滞
9 _: V; O. v( y+ h) ] u蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27( c* g) o; U- E5 ?- a
饮滞日久,津血不生,在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证# U6 @3 d/ s+ \+ ^0 |
本案虚寒较重了,汗出 小便频,大便溏,是什么状况?) I: [( k H0 e9 q
身体反而不是很怕冷,但病位怕冷畏寒严重
' q7 T+ j4 j) O$ l: i, m3 [. D渝-平常 21:54:58
: a) [; J- U0 Z3 N8 _& P. J' D太阴饮盛
$ \# E+ m# W1 q! Y8 P蒙-包头-高海荣 21:55:09
# {5 [& M; ~3 I% Y那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了?
9 Q# {5 L: G. l8 B" `6 \5 o. N8 [* I那个胀满疼痛,胃脘怕冷,有按压痛,滞证很明显了,冰寒不轻欲凝结了
% {9 B( m% P- p* W: [7 l8 N1 a5 {上面大家的处方很不错,六纲辨证思路比较清晰; }3 J5 u* Q! i* W
六纲辨证:太阴少阴阳明合病。% k& w, I1 _4 U+ T$ M
处方:大半夏汤(千金)1 X7 G+ L% X, e1 f' R) e# s
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克* D1 {$ K4 K( h& a4 t
5剂,水煎分三服。; W3 j7 j$ ~- m J* F% i
患者付药第二天来电话,说服药第一天感觉胃脘部比较舒服,第二天早上服药后开始腹泻厉害,一天四次腹泻,伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药,故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻,患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多,而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题,可以继续服用。剩余药一付分一天半服,一天服两次。( i( m- k! i. A& B5 A1 c0 L
服药" I) j$ @% l1 h( B) C
二诊:5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失,并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈,胸闷自汗盗汗消失,腰痛也减轻很多。微有头晕心悸,小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
6 P* [6 z$ a; X4 E5 h- D) q2 u三诊:诸证已基本消除,食欲好,精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。6 X6 m) J/ K$ @7 q5 U. I# q5 W5 a( K
近日者又领来两个亲戚看胃病,说现在胃病恢复很好,说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过,能吃能睡,好人一样。
5 T, ]4 @# T( |4 b一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况- l8 T4 X; `# i% F3 G: _
虚寒严重,反自汗盗汗是什么原因% p: ?1 V0 V( g% p0 @( g1 b; B5 d
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤,并且重视了营血的对治: [& m6 h( M. `) o) ^, c( _
虚寒久病,营血伤重,而我们只重视温阳化气利水,而不重视营血问题,是我们临床效微疗程变长的常遇问题
" s& h) c. I' Q! ^阴血不足,靠温阳利水,而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化,阴不蓄,阳难存2 {+ F$ q* g" F0 _$ E% T" ?5 I, @
胃气亏虚了啊! V" }4 [$ m2 `" @4 V1 m0 X. n8 |
利水温阳,也要顾及胃气强弱,津血化生及与不及 V' V! L& e/ P
否则只是冬天里的一把火
- b% B% S* G5 h% Y- l- h1 N再有就是气机问题: m2 K+ {6 V# g! E: L# u2 B: L9 c
虚寒滞证,都会影响到气机
' i" `3 S+ N$ C" W尤其中下焦虚寒,制约不利,寒饮会上逆甚至聚集0 V9 E7 q* x/ m, j' X9 }3 N
如大建中汤
- j$ t( l! ~1 ]0 v大建中汤:心胸中大寒痛,呕不能饮食,腹中寒,上冲皮起,出见有头足,上下痛而不可近。. f& [% V; [1 E {! I
本案胸闷微痛,头晕胀闷,泛酸便是
& d! r3 H* K0 e# y, e4 ?汗多,小便频,大便溏,胃气又虚,长期津血不能化生,疲乏消瘦; Y. ^1 m! V$ [1 P$ U$ w* `
下焦水寒郁久或成积聚,除了腹满还会口舌干燥; H) {' D2 z- j% R
如己椒历黄丸证
* ~, [% l% ?2 ~( U' L* T. B( ?津血化生源泉出题了啊0 _6 _! [ [9 l$ [
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解,就出现了便溏水泻,续服则泻止,二诊口干欲饮8 I5 B5 I! D1 S# r7 v1 D
坏了么?9 Y, Y7 z0 v5 Z9 n
寒邪得解,胃气恢复,阳气才渐渐生复
( L3 W: ~3 `+ y G; t所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气,降逆止痛,温通血脉,并且兼顾了津血的不足
9 b- A$ x, q O8 \0 e7 o厚朴枳壳更加强理气
1 ] c8 T/ L4 F9 X2 n( @8 V本案还有一个问题,就是营卫的问题
3 S& O. K1 X/ q$ r( i3 p4 {2 H+ L营卫是气血之用* L2 \! @; R% e, x' f
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
- s! ]7 \9 P+ S W# E( O) N我们学过基础的都能理解这个
. C/ n! M4 X- [; f+ Y- R- B营卫不和谐,交换不利会出现什么情况6 v) [9 \ g) \; C6 a
卫气营血是互相化生的大循环
" ]" H1 q! |" ~) e. t. d; w- I5 A营血要靠卫气来温养固摄,卫气也要营血来滋养接济2 ]* i6 }8 B/ ~6 f& G: V" c
否则津液受寒则凝滞不用,或病理汗出,或不入营血而成水饮病邪。表里而已
/ M* m8 }* P( U" u. ~大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了,大家回去看刘师的著作温习
# b4 Z4 z3 q% s) Q$ g4 B我们只简单讲讲这里用到的桂枝8 ^8 N( A5 y9 M
桂枝在这里用到了5两,量不小的
# }4 ^1 u) z2 r% F; B0 ~ R那么桂枝在这里主要的作用是什么呢$ r- Q9 A% }' U: P: Z3 r8 z( U
我们来看药症
6 v* `! b2 U! v0 _9 u3 p桂枝,辛甘温,治上气咳逆、结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。(神农本草经)3 n* Q( Y5 i8 l* }0 B! r, r
我们最常了解的,“桂枝本为解肌”,桂枝汤里参与调和营卫,桂枝降冲气$ G: I# ]# p1 n! t' P
粗浅认识,桂枝的诸多作用,源于桂枝解肌之功3 O% K( [- y6 f/ r9 @2 E( x1 a7 b
桂枝降气为解肌和营卫,气机得旁流顺降。故治上气咳逆。$ k' S! T! S V& p" d2 ], N' x; e
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:211 Z3 c7 {- n3 d. i
解肌?啥意思?# a" y* {% n2 Y' A, Q
蒙-包头-高海荣 22:55:54
3 W; R! G$ p- V2 k这里“肌”,不只是我们平常看到的肌表的肌肉。( N. f: R6 {/ L) R: m- g
肌,肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。. T8 j# J4 t4 N! ]9 H
表里皆有啊
7 D; F! o3 X5 f7 R) d一切器官脏腑又是什么
$ d2 d: @* e# C8 v+ y" l我们不要认识局限了- i% l' I, e) A3 I& @. H; J2 ~
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。) d, R F" k+ V# d4 |( y
“肌”得寒凝气结,气机不畅,营卫不和,气血交换不利,一切其所主功能活动就会出现问题/ T$ {- l" M/ H$ ^
这里的营卫 也不要局限于表' t+ D+ ~8 |4 `' H4 S, b
里不需要卫气津液么# A$ X/ O$ s( l! _
在表营卫不和有中风汗出5 |3 ]% z" a( A. D Y
寒气结于喉之肌,营卫不和,交换不利,津血不养器官组织则喉痹。 B w" X( J# x" K$ E6 d8 N" u
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
4 p% |/ I0 V" l* ?* Z4 t结于里(胃家),则胀满疼痛气逆上逆。& n3 F @. F6 P7 V) z& `+ f2 O/ V
结于表之“肌”,营卫不和,化生不及,组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了' @/ q( ^/ s0 _( Q7 N) {
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
5 F: S: n5 \0 w* _6 W( K) z$ o效果极好啊) t C- E' }6 z' p2 U
里怎么没有营卫不和?
2 g7 z. D$ x8 [, ~% K8 @昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么- a3 T3 p: F1 [
效果为什么那么好
- M7 {2 Y( |* x* l“肌”不得津血常养,不能交换接济,邪气积聚,渐成死肌。肿瘤也一样% L8 C- T! I9 s7 L2 |/ O. H
枝之效皆用其温通解肌,使寒滞之气机调畅,解寒气凝结而温通气血和营卫,使机体组织得常养。
1 Q. R: _$ a& J& w% X' ?桂枝是辛温药,能发散,能降逆,温性,能够温通气血,化水气。温通之效可以由里及外0 K0 B3 T, X4 u$ p0 C
为什么能甘滋?
8 `7 `: E3 I7 N1 @! K* g表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了,得养了
6 G* e P& E. {+ h V身体那个部分组织不是这样?
0 P8 `1 @5 j" @; f麻黄没有温通解肌之功,故没有滋润之效,即不直接参与温通解肌、营卫调和,而重在开散宣通
& t% p. h h5 v5 ~0 Y师父那例艾滋病案桂枝用了120,想想为啥: O3 |/ b0 l. m, b8 r5 J8 g# I3 n
是去解表发汗了么?' n$ t( @, P1 Q! V; y
桂枝不发汗& v$ q0 B- Q% K7 l* R( R# J
没有条件不会发汗
; x2 }4 L( G" W1 V I4 T麻黄也一样- X2 b; }4 _9 ^& H2 o, C/ `6 u
所以。桂枝之效,重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者,表痹痛可治,喉痹痛可治,胸痹痛可治,胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位,寒凝气结,肌痹收引,营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。' z, X- ?3 C' `2 K3 i
今天讲课也许条理不是太清晰,没有严谨组织准备,想到哪说道哪,可能不妥之处也不少,大家多指正。暂时就说这么多吧。# B9 y1 c9 v; Q& t- a# ~1 W+ W
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