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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37% K! g- [7 H6 O( I# |
同学们好！; M2 j1 w$ s" y" K2 N$ O& r
同学们辛苦了 5 K9 x, v; F+ P" [
人走差不多了我们就开始讲医案 % U1 j2 u" T7 h
空谈误国 实干兴邦。' g1 w2 k$ ~" C5 ?9 I+ }6 d
我们理论联系实际
8 U F8 H7 O) J: E. D1 K0 N! b( i! _反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
8 U& W6 U7 B# b: G2 D" O7 ?王某 男56岁 包头九原区人/ @0 I: J3 M5 V& E8 v% v
初诊日期2012年11月12日
) X1 Q8 h; L1 y" Z, A- W$ o8 _& g病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。3 F# @+ e; K* y6 ^
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。% N3 P7 }+ x; `' D3 V& j0 P. E
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。+ B9 D$ y9 y: Y$ Z0 t6 R1 j; u
先发了大家辨证思考，练习处方( V1 s+ B: L: D$ I, V( q/ M6 u
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。) g5 w# y" _' V
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证1 y5 n( m) l; w; Z& F
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证9 V, ?5 J$ J! U! }! v3 h
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
! ]$ ?3 g& s! ]* |渴9 I; z9 U) I4 n: q
溏4 j' a( m7 J- e- U7 S" [. I' E
里虚寒六纲是哪纲5 G2 F# ?% }3 k, v: D/ F
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
. j* e# q A$ ^" N. }/ m经方虚实概念，虚者为寒，实者为热3 Y( o) B8 f8 R8 ~% ]
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本, I5 z2 Q: ^) q& Y. X" Q
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出7 q* F! K4 `, q0 F) E
太阴主里虚寒，还主血啊; H; B/ j6 ~# P
本案病久，已经明显伤及到了营血
9 k, q# V" }1 H! v x腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
- e0 g9 t: z$ f这个是什么8 [% n. R7 T- j0 L2 a
是不是伤到了少阴了？
: i4 c" Y. R' a少阴主营啊
8 b+ }; m+ g. \" A$ C( H虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
9 \" o8 e8 G6 f4 a3 a那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
6 v/ c4 A. |/ W- ]8 K1 e9 m会影响到气机的
8 C G) T6 q6 ^% Q另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足 i: t" w) _* z2 H
虚寒阴证的病理产物是啥. S( D' b( {( }+ j& b
水饮# f6 x- [' l9 B( f, Z
没错
5 `" V2 v$ R/ t6 v' z饮滞
- Z& d& C# s6 z# b蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
' `6 t3 B2 X) V8 u4 @5 q* B s饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
9 u. @, }0 ~3 Y/ K8 I4 z本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？# r7 u' g3 N2 J1 q o- N
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重. X2 w D7 Q4 J& w& ?4 }: [3 L
渝-平常 21:54:58
( F8 |2 \! s6 U* z太阴饮盛
, e) }2 m! C+ K蒙-包头-高海荣 21:55:09
" o- O+ N/ h$ s+ e" [那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
8 P/ y. a. K# S那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了5 v+ z* y- t+ `- v. B& L% z: l
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰$ X* P1 m/ |& f X2 `) u+ p
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。/ s4 t0 R+ x' o3 D. f! ?
处方：大半夏汤（千金）
5 D# m2 {1 W( o) w+ E( u旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
4 d) y/ K$ I7 ~/ Y6 o9 M# Q2 w; z5剂，水煎分三服。$ x- D4 V1 A7 y( c8 J
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。: R, \2 y3 e$ W8 B6 z& U, ^8 Q3 K
服药! q1 U- ~( ]0 u* p0 Q+ x
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。5 w8 ?2 U$ G# P
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。( j/ M& M6 H5 o9 l( n
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
/ i1 B& X1 M; ]9 k6 W2 l% D3 ]一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况1 |5 ?3 q' s4 X2 E7 l
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因* I( Q# H; c% ~( [
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治- h4 [8 S; O! i
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题! G( ?9 L# `9 G; `# ~3 M
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存% O) l" Q8 f8 g* H
胃气亏虚了啊
: _3 }& E9 N4 `% {8 O! } |利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及: b. I5 O% x' j" y7 ]8 T1 g$ E" i
否则只是冬天里的一把火# b5 v* M0 R# `' s2 Y+ {
再有就是气机问题$ R% u2 h# V. f) a" i2 W8 u- w: N
虚寒滞证，都会影响到气机
9 F. {9 V4 K) |8 E b7 x尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
$ r! y5 R- V* p9 ~! w9 D" }如大建中汤
2 C2 v7 {; Z& X) r' }2 b8 a大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
7 N ?# k/ g! D2 B0 D' u本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
- y; h5 ]0 X4 v$ O Y! s汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦. [. ~8 y( d/ N' I
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
2 Q8 v+ S4 \- c3 W( e如己椒历黄丸证8 t9 l8 G% t5 C
津血化生源泉出题了啊
, }) x5 u1 X! v- x所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮6 }; M8 Q, C8 b8 v" y1 u! n
坏了么？' C9 x0 F; r+ g. {4 d% Z n; l% a
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复2 A6 R0 |( J: C3 T' H" N. V
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足+ ~7 m4 z) X7 }" E, f
厚朴枳壳更加强理气, X8 I4 e1 G) C6 _8 t0 S
本案还有一个问题，就是营卫的问题
* P7 w% q' f& p* v0 H! U营卫是气血之用/ {. I1 b9 c* }9 Z
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
4 l# u# q# ?; q. @8 V7 Z& x* w我们学过基础的都能理解这个
8 s$ Y9 }8 \" b+ K5 B营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
+ b% ~" u: j" z" e5 N+ a卫气营血是互相化生的大循环( t8 Q, M: v/ t% p6 C* o; d, v1 n6 H
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济1 W; t- P% O: g( u
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
3 { J# ? a. K$ q; Y g大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习$ d5 J0 p% g% @8 l
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
" ?3 z; j! t7 O桂枝在这里用到了5两，量不小的
1 p P$ D5 e/ H- _5 R那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
- v. G- K. e# R. A1 O% {我们来看药症
1 x: i, w8 q) T% r5 m桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
2 Q% L# M8 [2 O1 E我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气" e3 T: Z O9 K0 E6 }' j7 J. R( e* ?
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功: ^9 w' V4 H, r/ c8 K! t
桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。( K' I, B) s o# l) \
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
5 R' m9 O4 E9 X* V8 f$ E8 d! t解肌？啥意思？
# y( ^8 Y1 \! E$ a# D! x" H蒙-包头-高海荣 22:55:544 ~/ l; D, @* P
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。4 E' v2 v1 k3 F, U/ G
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。( t, x3 Q! C. {
表里皆有啊
4 K+ O: M( ?5 a0 G& J3 ^一切器官脏腑又是什么
/ D- r8 I8 g# a4 y; u1 j我们不要认识局限了
4 |3 @6 h$ W; n' F7 M, I4 e那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。- z9 R; `. }3 i" b
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
# Z" Q7 j! I: [9 {, R这里的营卫 也不要局限于表
m* P; S. D1 J9 \' ^+ {8 A4 T里不需要卫气津液么
0 V+ T; m/ W4 S) m; j. y; ]在表营卫不和有中风汗出
* ^3 O3 z) T, y* s% Q寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
6 N6 z, S7 U; ~' Y: j+ i+ c结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤. ?3 ]+ D c. i4 M- L2 M
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。2 Y- w- L( r9 a6 G
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
5 f0 s$ L" @9 B ~桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的" W" [# y6 e: y( U0 z/ y5 }! F
效果极好啊
# d( U/ V- z5 r, X6 u0 w! ^ `; k% }里怎么没有营卫不和？8 k. \% R" O F3 Q! y B
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么. c: C# C* e1 x1 y7 o. y
效果为什么那么好9 y7 @. o2 f( w5 t0 {
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
( P1 y6 ?' x! M o" A枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。% _9 V1 S8 o. E9 }; _9 k. ~ U
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
" k- C$ G+ ^* a4 |2 ?, Y! @为什么能甘滋？+ [/ o# V; P" v7 W
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了! m" ^" N+ c8 Y* B) m" K2 L
身体那个部分组织不是这样？
$ R5 @$ h6 _! O+ b9 e% ?8 X麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
7 D8 w5 G/ ~; C, m# @师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
J- i; G( h/ x) l& X4 l是去解表发汗了么？) L; L- ^# N% I, ~/ ^
桂枝不发汗* ]" y# u, L& A7 f0 w
没有条件不会发汗
! f0 F- s1 {6 J! I麻黄也一样
- {. [4 t) O% h6 {/ }, O! Q- u所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。3 o# k' D. E, W5 \1 g
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。+ c" q8 I2 w1 Q
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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