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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37$ t% r* `* O. S( P' T
同学们好！$ }0 H* w; p& ^6 ^& g. U& k& I
同学们辛苦了
) O3 Y0 w- v6 k, T0 X人走差不多了我们就开始讲医案
. Q2 F0 ~" o3 h/ h7 s! g, T/ M空谈误国 实干兴邦。* o: `% c! o& b0 ?! u
我们理论联系实际! @- _8 H# X0 \9 F/ C
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案; y, W- i# X: }6 p& G
王某 男56岁 包头九原区人
( d, q- _9 J: _3 [' M. i0 u* b: v0 v初诊日期2012年11月12日
/ u) \$ g- ~$ C0 b病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
7 R Z! X4 h5 ~' {刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。, F& c' N6 n. ?9 K4 k4 R3 j
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。+ O' ~3 E% b# c" D8 p
先发了大家辨证思考，练习处方" _8 C7 y/ a5 E1 T1 G- B; C
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
& i/ w; {9 x8 a5 j3 @! w寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
: R) P- G8 h4 b9 K- a" U4 Y5 R: {0 [本按脘腹疼痛胀满为主属主里证& p' F: }2 }+ K4 i% \0 M# A
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证4 [+ `% v2 Y% c' ~2 R# A# i
渴
1 D2 b) j# _% Z' H溏% U- p9 M9 G8 P
里虚寒六纲是哪纲6 R: p0 v9 _5 x) ^
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
2 [+ Z. }6 U( \. J7 H经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
4 K' b7 Y7 A+ r7 S W# K7 x时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本8 C3 M* S8 K1 U! i3 X0 h: F
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
4 h, V6 }7 {6 V. W3 P太阴主里虚寒，还主血啊# w& B* s3 T8 s4 x, N
本案病久，已经明显伤及到了营血
0 I7 Q! U9 F2 |" b9 D腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
% |1 F s, J3 Q/ s1 z9 R2 S6 b/ @这个是什么* R7 K. j1 r' s
是不是伤到了少阴了？
% I% T/ p, u4 K* J少阴主营啊
$ [ u% B$ H8 m' y& ~# K虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
6 ^1 l( D2 u% ^; {& z9 a/ q+ P那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
* s! b- ]9 }, ]) ?会影响到气机的: P; E9 z5 ~6 I3 o* S) a
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
4 e, p: T- @6 y8 m- M0 @3 F$ v6 B虚寒阴证的病理产物是啥
3 k8 f; c2 Z) o% M e3 N* u水饮
# }8 M" w2 x4 E! f8 k没错, r) D8 A# C' V0 M' m( |
饮滞
! T& v) f8 G0 i; a1 b, Z+ z- s. P5 \1 G蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27& j- G; C0 n5 O
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证* D" c S) v' ^1 D
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
& u9 g s: n, ]& P身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
( y8 e* {1 X% u6 I# f9 V渝-平常 21:54:58
% r4 o: ]5 w' p2 ~ `太阴饮盛! L2 b5 l9 t8 O
蒙-包头-高海荣 21:55:09
0 n6 |0 \8 b T. ]% \( b* M那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
6 C F7 G+ I: v( E/ i那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了2 ?+ e6 P* B+ {7 O
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰 C f! g0 ]# K4 k! v+ d
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。, P" O& v# }1 d U9 w; j s
处方：大半夏汤（千金）9 j+ y! R7 ]" ]0 A; V- C
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
2 V: z* X" t; R+ a4 s2 s$ l, {* v5剂，水煎分三服。% ^* d3 C; l. k
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。! l& Y" ^7 i/ ?9 ], A) C
服药
8 l+ [4 W. g5 j/ J. T: J7 J9 H6 }二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
0 B: \% k4 E# V: d0 x* x三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。& M3 a0 M' \) r7 x- J! a% B0 H) b
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。% [; ]! c; N( r0 D0 f7 S7 P
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况% `% _0 e& n* v7 `- q4 ?) T
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因7 c3 ?! O' V# e- ^2 C( O- U
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治* o& y4 m5 a d8 x ]7 a
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题2 g0 X; k: ^* {( _0 U
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
3 I! ^) E) c1 L5 M- @- ]胃气亏虚了啊
9 x% H/ F0 j3 n2 h% L, p( |+ C利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及0 s, I& P; B( `: [! U
否则只是冬天里的一把火
% A$ q+ N; P3 b* M% d+ S" w8 }再有就是气机问题
& d: \6 _0 }2 e0 [# c8 F虚寒滞证，都会影响到气机0 {3 n# }; ^! k T$ ]" f5 R5 q
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
4 ] G6 y0 n$ n- U( ?- Y如大建中汤
+ C% O3 Q( O9 K+ s; W( S大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。# p7 R% k O+ n+ L1 S
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是3 j+ e# p% G7 O; T4 d
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦% q, g" g1 Q$ j
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
) v3 J# I, n( M3 [7 h5 C: V如己椒历黄丸证1 u- M# S$ G- q8 g+ \* R% D- e% t3 X
津血化生源泉出题了啊
0 Q( K7 ]5 t( P* _: b所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
. \5 ]( w& v) [6 I* o坏了么？
/ `0 I X$ O8 ]8 S( f3 ]/ n3 w寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复* G+ ?0 k' r1 j
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足3 F4 v6 T7 A7 Z5 k2 k! K
厚朴枳壳更加强理气 k/ H! ^% H2 S, X9 @- z! y0 t$ i6 O; @- R
本案还有一个问题，就是营卫的问题2 {. J+ X1 f& C- c7 w7 j5 V
营卫是气血之用4 u9 Q( C. c5 j
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础8 m/ i5 X4 l. [' |; z5 O- T/ h& {
我们学过基础的都能理解这个
8 M+ G+ V$ ]3 X/ _营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
) ]+ m, Q' ]/ u; ^7 P( I/ l" |卫气营血是互相化生的大循环
& `6 r! }3 ~' ]/ n. f9 q营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
, _% k* {2 A1 \) ? H5 x否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
/ M: v5 S- P9 m0 L) N @大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习" e, d5 _' Q% X, a
我们只简单讲讲这里用到的桂枝
2 A4 L, Q9 }" Y4 L* d% X5 ~桂枝在这里用到了5两，量不小的0 f f/ I, a% y* D4 c5 y* X
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢% o5 m8 C* c8 j+ X
我们来看药症
- a# C7 U" U, v桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）8 C% ^& K9 {7 f' m0 r! H
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气9 z0 Q4 h! @8 z6 ~$ O) ^7 c; r2 ]( ?
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
& ?, V- t; G3 y& E" L" z; g桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。5 N l U+ o C$ M7 K7 I/ Z( V
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
1 m/ l& ^$ w0 W; {. _2 w' r解肌？啥意思？6 ^. W. B( G* O
蒙-包头-高海荣 22:55:54
# U$ T. T# `/ q7 y/ U6 t这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
9 g' @# O$ B3 f- i肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
, `2 k Q# m3 y/ p. u# Z表里皆有啊* J$ l* H$ h. m8 G4 S. y7 H
一切器官脏腑又是什么
: E, M6 N* j6 U' S# b4 |我们不要认识局限了
. k0 J! N8 r8 ~5 M0 Y D那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
& B. ^# M% q2 u, W @* Y( o“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
6 q& j0 Z8 M+ Z. G# ~这里的营卫 也不要局限于表5 d+ z" \$ \7 D0 U; z- A- a
里不需要卫气津液么, c8 j2 K; b( F3 n- k+ z* W5 ?
在表营卫不和有中风汗出
* O6 Z- v# W7 i g1 m寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
! S: h! k0 c0 ]6 G& f* A结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤/ e$ t/ e% H- {9 j0 G# ]! Y
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。
' k5 W! Q- l( W8 S/ c% C结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
- a3 Y/ d' v% ^. T: s桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的6 W/ Q, Z' r1 E% y
效果极好啊
& }# i) e8 c& s$ Y5 R+ Z: u1 x9 p里怎么没有营卫不和？
* ]! k" F2 O0 r7 C昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么& q. ^) u# J! V1 s# D& @5 a
效果为什么那么好
; c/ L9 K4 D) K) C' T) _" K“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
; c$ ]+ u4 ~% U枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。% u0 R9 o' }4 Z" o# T. s1 ?
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
2 }/ O! y- L9 {/ C+ X; z" O为什么能甘滋？
: H5 ~, L, m$ D" Y! R表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了9 o6 S4 Z. s; c3 t
身体那个部分组织不是这样？
+ E1 z' |2 B. g) N2 x" ?麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
: r3 `; ?) o/ |0 {0 B Y师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
; T7 M, V4 |7 p a8 v W是去解表发汗了么？9 l- S4 I: n6 ^/ l
桂枝不发汗
. ]9 T4 A, v5 i# t# e$ h" g: ^( C3 V: W没有条件不会发汗% z6 [, f' n s" O& Q, v6 S }
麻黄也一样
& V! o B0 }/ r5 J A所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
2 C. v. P1 O1 d. p. ^2 D3 R, j今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
$ e B/ f6 q- G: n |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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