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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
8 @7 E9 r, D6 g, n Y6 s( c! K9 u同学们好！
+ t' ^% ~0 E3 x) M同学们辛苦了 , e. [1 f! O, u7 M8 s5 h& J$ k
人走差不多了我们就开始讲医案 ; K$ N* K, {# r8 R- T4 F% i1 P
空谈误国 实干兴邦。, R& u8 ^9 j) d# l
我们理论联系实际
8 M* c( w" q! B3 E! ?反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
- o' {# C6 W( R( w3 O7 e& o王某 男56岁 包头九原区人
4 I4 @4 r3 m9 R1 q, @( F3 Q初诊日期2012年11月12日
( }; K! k8 \& ^0 n" g6 s9 A病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。9 t1 K0 n P. X5 r( [; H& r8 V0 H
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。9 p$ T1 A3 G8 u% r4 y
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
: _5 M/ \6 ?( f& |+ d/ F* |先发了大家辨证思考，练习处方5 k: @- X D" V
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
- Q7 Y/ d. m! S& e! f寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证8 p) d5 q$ b7 u- x3 b
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证5 `. }. @$ Q% }
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证7 w+ p4 `7 [; |. i' c# m
渴
" H! `) n$ Z/ _: w* B溏
: D2 b1 V2 N3 F* m% a8 v里虚寒六纲是哪纲
- p& {) }% F4 G3 t* `- c) C太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。$ g' O k9 @% i
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热+ W# f j) `* ]' |" z
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本' U, X7 u+ ?7 {! g/ h2 E. r6 ?9 Y
从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
0 z( Z2 A: A2 o& X9 v$ v' r太阴主里虚寒，还主血啊
) l: h. E+ X: w4 d本案病久，已经明显伤及到了营血- ]3 |+ f4 Z3 n z
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗7 U3 y& p& v* M, z
这个是什么
; X% N. m$ w, g! d& r3 p, K是不是伤到了少阴了？
( ~! ?/ G! E2 a7 X少阴主营啊5 e6 V1 A6 C7 ~0 f: t+ N1 t' m
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重4 a l% q, t0 \) E8 @) y6 B
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
5 m* {. e$ p7 f( w会影响到气机的
6 `+ p# F7 h: o$ t另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足/ Y8 V7 ^" x R( N* \* P
虚寒阴证的病理产物是啥4 Z) k' V# ~: Q) X
水饮
2 ~ b3 T- g$ U没错0 B* y5 ^, f" }0 G* c) w
饮滞/ c$ s8 g1 J1 K! q
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27- f& h: ^ N6 e8 `0 d1 s( E+ D: J
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
- i/ D6 W$ ?3 e7 _, G" {" y' Y1 ?本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？) c: z u+ {& I" d3 v# V1 [* k
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重) k) _' [# `) d
渝-平常 21:54:58& k7 t# |" g* e
太阴饮盛
5 r; \- t0 Q* n' L$ T( J: W9 l" ?蒙-包头-高海荣 21:55:094 p# z# U4 i- s4 D
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
7 O" }+ ~3 a G) S那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了$ b# q5 K. x+ F6 p- s
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰5 v' I/ q! O! @0 C6 M/ q/ f' O
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
( y- N6 Z2 t+ S8 L8 o2 n" o处方：大半夏汤（千金）+ d: j' V, p9 t% I9 W9 i6 P' I
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克% V2 u X! n' i: T
5剂，水煎分三服。
) q3 O4 L1 `$ r8 F; x& |% K! G患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
4 C$ n' {% I, L4 C服药
$ K7 n; @% K/ U L二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。- E; c, T" S$ @0 z& H: f
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
8 S, m3 m9 t. L$ s* p5 i近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
" n; t$ |" f- z一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
. r! m) R2 E. v) E( h# |. C虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因; \ U" D* k ^: Y& ?
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治" C7 U# c# A# Z2 c+ x( S3 d! q2 ^5 v
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
/ Q5 Y8 W! d' \7 J4 c' [, g2 l阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
9 D0 ?' a$ U6 Z# g7 \6 `胃气亏虚了啊
m) R0 I! Q4 D" P, H利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及; y) m+ W5 k+ r {. N
否则只是冬天里的一把火* a0 n- W N* v$ H( X/ A
再有就是气机问题' M, E5 H( x# f7 X& F2 m* O, `* m6 C
虚寒滞证，都会影响到气机
, e! {/ W( M5 }+ w尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
$ o# E; I k4 i" V如大建中汤* ~7 A* G% ?" `( Y y
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。% x2 I7 ]: k* P& w, K6 G
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
/ `. d& D+ q* |5 G6 [ D7 Z s* x汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦: c, X, A( c, [ \7 t2 h
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
! R- C/ q0 |$ S2 R" p6 h% r如己椒历黄丸证7 V0 p- ^5 d, T5 }" F
津血化生源泉出题了啊* q% }* B. P0 P2 I6 g7 P9 G
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
N3 L5 v6 Q6 y! x坏了么？
, [. ?$ @+ [% W6 T7 x7 l. V寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复* V* G' n- @- R% T; Z. j
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足& ]( T. [* Z& f. U, E, x
厚朴枳壳更加强理气
4 K7 ]" b: F* }5 ?9 }1 ]本案还有一个问题，就是营卫的问题
! w+ W! J: @1 d& l# k, g营卫是气血之用
+ R8 M0 ~' b* v- x4 d! C是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础/ d: n) g' Q9 _4 a I& n6 h. v
我们学过基础的都能理解这个
# l0 a% _3 H1 _' t) n营卫不和谐，交换不利会出现什么情况4 b, L+ g9 M5 k5 R% c" o j4 K0 s
卫气营血是互相化生的大循环1 C) N7 z9 `' ~: y& M8 a- T) K
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济- E) N1 Q. d; K. t
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
0 S; Z& R2 N- B& J, J; _' i大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习% J m" |6 k& R, C+ D- V
我们只简单讲讲这里用到的桂枝3 r9 ]; I* i) o% {: |% C: h
桂枝在这里用到了5两，量不小的
9 Z+ H$ f! J% s6 \; \+ z5 j8 v5 L那么桂枝在这里主要的作用是什么呢9 C, d& {' c( n- X' b
我们来看药症8 r# w& T1 @$ p; x
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
) ?5 [& f7 f) g j }我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气- X+ @: T7 K) N- C; U% `1 p/ L+ e7 Q
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
+ G) k D6 j- N桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
+ s8 [$ Q$ w) a, ]; }+ |. }冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
8 A/ C$ Z* G* H; u$ \6 g解肌？啥意思？
& o; k6 U7 W3 Z8 S0 X蒙-包头-高海荣 22:55:54, y" D- |+ z6 D! A, `2 B
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。. I# U, `6 k; _! J
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。) S. j9 Z4 p6 z- \. f( V! e' X
表里皆有啊" _& F- ?: b/ J% \: k$ w
一切器官脏腑又是什么3 Q. I6 b# }5 E( X
我们不要认识局限了5 g) b# J# Y$ s- c! w
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
# {& ]- J5 d, }' ?+ F“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题* O! m1 O. k4 }- P
这里的营卫 也不要局限于表
+ H$ F$ o) O, z; s) K里不需要卫气津液么
* v+ @5 M( h/ _. [. P, p在表营卫不和有中风汗出
' L3 k W* j8 I4 }2 D1 z) e寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
. W2 a& _$ b" h( p/ h! x0 r结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
: }1 v2 ?8 r! j$ B2 t- {结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。# T% q4 [0 z, j- z/ O9 C1 O
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了: v# a9 k7 B$ m
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的$ x% u! e; a4 i2 b0 `
效果极好啊8 G! s. v0 Y( i6 {/ W$ v
里怎么没有营卫不和？8 ^( w2 e4 k4 T5 N% [/ K; N
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
^) w; D, Y, o u) ]. f$ e$ F效果为什么那么好
+ p; Y/ B; B: g$ Y' Q' `“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
+ J* v- P$ [5 ~# [4 {4 D2 P枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。/ N2 i/ K1 D3 J$ J
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外) Z! R1 M; q3 Z+ r1 j7 z
为什么能甘滋？
! M" z% R) @) F# C* ^! U* X表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了' A9 T" y' f- [. A3 t7 b
身体那个部分组织不是这样？% n# q* f, o& Z1 V
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
$ H3 k. Y! ?8 A: C9 q0 y0 ]师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥3 B2 q6 f& H1 B) | T; ` N
是去解表发汗了么？9 o7 g5 q1 E5 G; ~4 b& Z" A3 j
桂枝不发汗- K+ g) ^; \+ I& i' i2 ]% l
没有条件不会发汗9 b9 N8 O6 ~' f$ ~( e
麻黄也一样
. k5 v4 x: d* ]所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
6 I8 ]; k- h7 f& e6 N& ?1 h0 x今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
. `' f* G" }) E* M9 i |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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