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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
9 `4 ~" n' [5 M/ @7 U同学们好！
2 {3 T& X' I4 _; S7 }7 ?同学们辛苦了 6 L5 t! A; h3 ~% O' z' k
人走差不多了我们就开始讲医案
- Z5 t1 I3 t, b! \' e; g. w. M空谈误国 实干兴邦。, C. \5 a8 ~5 v
我们理论联系实际
6 v% U' B1 ^( B8 U$ @反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
; d7 {7 i8 M9 Z王某 男56岁 包头九原区人
- h, z p# t# ]. {* Q/ b+ H初诊日期2012年11月12日
% m) \2 X( R/ f3 U9 j6 P病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。3 i- V" C$ B! v
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
2 A2 v* e/ X; _# k$ }* _- W- E/ v6 K1 Q舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。$ X3 y. W: ?& L( K$ h+ ]# H, G2 d
先发了大家辨证思考，练习处方
' n2 d7 t5 ]+ Q, @+ \2 a$ a* Q医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。5 t8 n6 {1 {1 p; ~
寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证- ` {6 w. }" ^
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证3 I8 w, K+ j; c0 n. P# t
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
3 W) q. y1 u7 ]: ` [渴
: V t* x3 i' e6 E& v) c溏% O8 C+ X1 h/ @/ z* {5 H t) Y
里虚寒六纲是哪纲
% h* b1 e/ x d% G太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。. T' _( F3 z' j, B/ L3 a6 `2 n
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
# o- [ t [# n4 K$ f9 ~' u% _$ v4 L时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
/ [- w6 i* h; I* F从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
; U7 y) `' w+ I: a$ N f* ]' T太阴主里虚寒，还主血啊6 t% k9 W$ x+ g0 y Z( ~7 `# N( Y
本案病久，已经明显伤及到了营血
4 A' W' l; G) {* w7 K: Z3 v! ]: }腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗! ` C6 }- h5 X h- z+ }
这个是什么
; v5 H& X+ t' `是不是伤到了少阴了？2 w/ S; ]1 o t* W1 @
少阴主营啊
" f2 u- C& o. w, S虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重) E2 \$ O6 n/ Z$ N
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
1 H, G+ Z' ?$ O/ I# Z3 i- j1 f, V+ \会影响到气机的2 {! s! f" l% G, T
另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
3 g, ?1 e" q7 K; U0 I$ r$ ~9 ?虚寒阴证的病理产物是啥 y+ k" v( B, O3 E9 ?+ i
水饮- s/ L4 S$ z! K( o" v1 X
没错
" J% O, I4 ~ [饮滞
: f2 K, M" e; T蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
: `" ?+ Z% G/ z( o: w饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
4 g/ E0 I" z" y2 R本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
" ^0 ?2 Z7 ~2 j" [% C身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重+ n+ g4 C/ m7 t2 ~$ k
渝-平常 21:54:58
1 _& a8 W6 P5 t: Y# E2 `6 A4 C/ P太阴饮盛
3 S5 z ?& N& g; ^: w蒙-包头-高海荣 21:55:09
$ M' C% u# i2 x9 a2 i1 N. G那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？9 W+ Z( n) u/ O. V4 y/ i( b
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了! S1 B! N: S2 y$ X% D+ U3 c; z
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰# o- h8 y. h$ L! p1 u/ `0 ~; L+ Z/ W
六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
7 a# B! y; h$ H& O处方：大半夏汤（千金）6 \; o# z( o/ E t" W# C {
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克& G6 Z) ]5 t7 C6 u: b
5剂，水煎分三服。' w* i' s) h2 ^6 y9 N1 p
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。$ U# E, I; t" l2 m. m, \% K: \0 z
服药
! P8 J( v8 ]0 G3 H二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。' \3 m; X/ ` F; t
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。 Q/ P1 M3 |( q3 n) p
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
+ i+ a) T& J v0 ^, @& M一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
2 \8 b: f* z! L% D+ d3 q4 p( k虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
; C$ k% r. D/ R) a% R大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
. K f3 B6 r/ M. t& u1 h虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题
* M: g7 Y! K" k: O' m% R3 v3 i阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存0 U! u: Q$ ^6 N" e
胃气亏虚了啊
/ Q0 z* X, L. Q利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
" Q T4 U3 i4 O3 i7 O否则只是冬天里的一把火, ~& E; v$ { S; S* z4 o
再有就是气机问题- T- T" [1 p6 x# ?
虚寒滞证，都会影响到气机' v2 M# |. T( h$ N. x2 ?
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
7 Z" V% a+ N) r如大建中汤
4 R5 ~( ~4 B ?# f大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。) m5 `$ o: H# k' {
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是 H. K6 q* X7 T' [9 b
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
- L$ W# ?& K0 u% q+ K9 m$ p下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
- B3 v8 i% ~. a如己椒历黄丸证5 s9 f7 t' [' Y
津血化生源泉出题了啊
7 {: z( T% y4 y所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
# Y, p; O$ A" w8 V坏了么？
. j" |& Z5 Z% N- C8 a" e2 s) Y寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
# }/ q8 F0 O: A T$ { r6 Y所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
3 w+ L, W! _! ~2 a3 m& F厚朴枳壳更加强理气2 [5 h/ o# }6 ]
本案还有一个问题，就是营卫的问题6 z+ O8 W; k( P n5 _8 x5 A0 ]
营卫是气血之用/ A' P* z# V# F0 v, X$ Y
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
" ^7 K. \4 h. g( v* N2 ?我们学过基础的都能理解这个& R- i, q% M$ M
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况; U+ F I9 ?# `/ H
卫气营血是互相化生的大循环4 L4 y a3 H% X3 |& S
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济$ z% O" i( c6 j3 w
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已, S; w- A# J9 b8 l1 r
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习/ h. q$ M& p p
我们只简单讲讲这里用到的桂枝4 w( T3 \) Z2 c! V
桂枝在这里用到了5两，量不小的
+ }& E( \* q6 m" ]那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
) Z$ U, S8 A# m+ ~1 z+ A我们来看药症$ f* z2 Z5 L0 q
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
0 p5 ^5 W* _3 ~- u/ h我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气( u" k$ t! P Z$ v
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
' Y9 u6 g. _1 F; N* L" H2 P桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
& |/ h v# m! A$ [. X冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21! `: L. v, D# ~" D$ l+ U, n; f k
解肌？啥意思？
: \8 _: V7 C C" \蒙-包头-高海荣 22:55:54! k! j s5 ~1 h7 n
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。
. ~5 S" L' v3 _9 g肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
6 ?7 u) z2 ^5 x9 g: o: z2 Y/ k表里皆有啊
! E9 Z) l# j: } }一切器官脏腑又是什么0 s7 J# g5 S* }7 a: ]
我们不要认识局限了
9 o2 f" P4 ]( w+ B6 X那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。: `# f( {# j( F: N
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
) Z7 Q' i# ~. v. J' T这里的营卫 也不要局限于表: M8 d2 n- X @# `! a8 q% {# N
里不需要卫气津液么1 T2 g! H5 v+ _$ h, x4 f
在表营卫不和有中风汗出
2 `( S% N# G/ q, ^$ l寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。6 k! H3 x7 s6 X1 A" h: y& s
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤0 V0 ~4 D5 U6 d9 J- {0 e
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。1 u( w/ i) \0 `
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
2 ]8 u0 R. H# @9 P桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
; O$ |" H2 A+ k3 J0 P- z) F; |效果极好啊
1 t5 L8 l+ b3 I/ w+ r& D( ~里怎么没有营卫不和？
! h! p& A- W8 @& B6 `" U3 S: B& y昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么
# X$ v$ C; z7 q效果为什么那么好
9 R) g, E; R* S, Y, P6 c$ G“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样
8 w* }' A6 V4 \" F3 ]1 C0 c枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。" h4 o, M3 X+ f
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外
C8 J8 l6 w2 Y1 W# j为什么能甘滋？! o4 d$ }0 w R5 e3 Q
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了$ A. D( r" e, ^
身体那个部分组织不是这样？
5 |, Q( p; q( H; q9 R0 i麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通" g2 L+ ]: ~' K8 U4 m
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
5 X& l, z' L, K& z3 g/ h B是去解表发汗了么？5 ^* s+ U, i3 N9 t# P
桂枝不发汗
1 C% v- V' W" O0 ?4 v没有条件不会发汗2 h, {5 y5 ^7 q
麻黄也一样
. F4 t# _3 z% K% d所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。+ e8 Y) C$ I, y/ w& l, \
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
6 l; ^0 D) v8 A$ ] |
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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