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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
, Y, d% Y- t. m! z# |# H! U# g8 L2 ]同学们好！, F+ b# p- ~% Y G( d ?
同学们辛苦了 ' _: H+ o4 d7 ~- N# r& U1 c" N
人走差不多了我们就开始讲医案
( W8 V1 `1 v; `0 F* q- C/ H4 X" u空谈误国 实干兴邦。
% O# Y. W0 `9 a5 H) v7 r+ E. G# N我们理论联系实际
2 I4 Q$ t/ R2 E( L, [0 |3 \! x反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案$ N2 v" P% E3 Z5 e1 `' i2 N/ _, S4 q
王某 男56岁 包头九原区人; j8 T# D1 C! n! ]( Y5 b
初诊日期2012年11月12日/ t, `) Y/ ?/ z' s2 G( r
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
' Q$ i+ f7 K2 j- Y# |, n$ Z刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。( T) H* @* d- b9 [: R7 m) U# H7 v6 n
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
8 v2 M7 Z |- {) \" b; V/ M! R先发了大家辨证思考，练习处方' B" Y# M/ V" O- L0 k* }
医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
- L7 f; S* }. F+ z0 W7 V" Y寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证* D/ N+ x! l7 l$ G! _* L
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证& I4 g4 @7 t! g) Y1 ^
疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证* s0 s/ Y. v3 H: W
渴 L2 C1 T/ z' I: ?- s
溏9 Y8 |# G% v, ~; o8 \3 f- K' ^2 P
里虚寒六纲是哪纲
' s4 h( [7 w1 y, K- V: m( z( X太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。' Y7 P0 r+ \3 k3 |+ B E t
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
' `5 a9 \1 e5 z) |. D& `( B* ~时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
9 g3 p( ?# m) e$ h( V从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出* \ e( _+ z- w4 y. W, A7 a
太阴主里虚寒，还主血啊" I& l$ [4 Y: d6 [ O( l
本案病久，已经明显伤及到了营血
% j! i7 B/ g# U6 Q0 u$ G腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗' v% s j; B5 K, C. ?
这个是什么: v3 C- j6 U# g- T E: s1 T2 {
是不是伤到了少阴了？
- ?" K \: f5 W5 _: O- K5 ~) ^* A少阴主营啊
- X! _7 e1 @7 {$ J8 c0 B虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重, k/ X! v' W6 P5 ~2 e/ G
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚
3 J- L' d I8 F# e会影响到气机的
& h. W5 o P% C/ F/ Y! s另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
8 m4 D* [1 k! b- W虚寒阴证的病理产物是啥
1 ?) r% @ S- ?! e' ?' R9 y水饮
" L4 Z) H) Q* F0 m没错
- N- ?* c/ F# `, D p) n饮滞+ B& t7 s6 S9 I& G! C9 {
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:27
- b' \2 C7 }) ]饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
9 ?7 g; ]) b8 h- g! X+ _本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
2 W' M8 }" W8 O身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重* G$ C' E: p/ v( ~ ]: ?) y
渝-平常 21:54:58# I. z, V+ _% c7 v5 c* I' i9 J
太阴饮盛4 [, A y+ h) F
蒙-包头-高海荣 21:55:097 J% J q' K3 z$ q) ~+ R( G
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？' \& G6 o3 g9 @7 B: W$ U8 q% Y1 d
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
~+ O) |1 g7 D: ]; V' L0 a上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
. I) t3 f4 ?& m7 s# Q- E+ A( C/ R六纲辨证：太阴少阴阳明合病。% x6 J3 }, v5 b/ S% A3 f" @
处方：大半夏汤（千金）
6 d9 h: _: b4 g% J( W& F旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
( B) X0 J$ m2 o8 d5剂，水煎分三服。
! r6 ~% Z- Z1 `- f2 K患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
% T/ A9 E7 a/ }服药
# s" l: l' f5 [; p1 l3 k3 J二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。 `3 j* b' l1 ]# u' p6 z9 j1 V
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。/ x' Y# D' ~! a: q
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。5 V: p5 w' D. f4 }7 ]
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况
7 [, r$ k+ D4 i+ _虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
8 Z+ {& ?1 _; k. B; G k大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治! T+ q: C6 l' g$ f+ ]# T
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题 ?! _: g* O! q9 l! a) h
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存0 Y# ^, |3 O/ c- S- f6 a
胃气亏虚了啊
1 h) X9 |+ C* o利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
( `/ [' [7 [0 A: o否则只是冬天里的一把火
5 C: W6 D$ }( o Z再有就是气机问题' v5 [+ [ d- N& v/ k
虚寒滞证，都会影响到气机
, G! Q' O( y2 d6 Q1 a" k尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集2 D; V& f2 o% Z8 I* R% l6 d$ y
如大建中汤
% T6 m. K0 t: _7 @大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
( l0 j' i: w/ E" D( K+ _本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是! p& e% [' g, F: E. [. U" z$ `! M4 G
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦6 w) T$ t9 M/ X
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
7 [# p% j+ U6 H1 F' J如己椒历黄丸证& I% h2 Y- F0 M5 S# Z3 \/ X
津血化生源泉出题了啊- C; R6 F9 @7 k4 _' F
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮 _3 f9 t+ v& ^
坏了么？
- G+ N* I8 S0 ` y, ^) V$ n寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复7 j" {5 N4 V, a/ Q1 c
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足1 T. X3 x& {" V+ i+ V' B
厚朴枳壳更加强理气, k$ S0 K U6 G
本案还有一个问题，就是营卫的问题: R( a5 b1 G; B1 H3 Z
营卫是气血之用
% Q" x( H; S* S, O: ?1 V7 m是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
4 g$ I7 v% R6 h0 t6 F2 S7 _我们学过基础的都能理解这个$ m8 H, ]; q- U9 U* F8 f2 b r
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况5 j2 ~- i4 [$ J7 J/ m, Q
卫气营血是互相化生的大循环* x- a- K H. c, {3 K+ ^% j
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济8 F8 c1 B8 C% S6 k
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
# k. `! w( t/ C) X5 [7 x大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
2 R1 ?7 F/ \: E9 i( K我们只简单讲讲这里用到的桂枝
% f8 R% e9 M& f% g2 \% X2 Y桂枝在这里用到了5两，量不小的& S" o1 E1 x6 v z7 `+ Y
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢 R0 E3 \" e* a; y: w$ D: r; Z4 K+ H
我们来看药症) x- V0 |: i! ?
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
$ v" V+ n3 Z& Y. d m我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
. T4 _5 d: t; [5 w! @粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
. U, O% l2 o. I8 [桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
! W% I( n( K6 y7 [: p冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
* @8 X+ d) x3 a- u* d, ^解肌？啥意思？2 ], C: m; M8 A0 a$ W( Q
蒙-包头-高海荣 22:55:54
2 F& ?/ t# z' s% k这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。6 Y& Y1 e2 | b9 ^
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。4 ?9 Q+ j2 `4 R& d4 }
表里皆有啊0 s6 r( R# h; |6 |5 K" O
一切器官脏腑又是什么& w$ s# L7 D" ]: ~) y7 h2 g
我们不要认识局限了0 d" S# ]) d1 v) p0 a3 J
那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。& t9 m( ~, {% l. c4 Y" C
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
?) R( b6 T( a5 {4 C4 f5 E0 ^这里的营卫 也不要局限于表9 U+ @. {/ m8 F3 U- W
里不需要卫气津液么% \0 Q) I4 h- E$ s
在表营卫不和有中风汗出( O) v; O* T( a# D% a4 l
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
" E, Q s" c4 E0 A2 S, ~' u' {& B1 H结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
' S5 [- k |& P. H. E4 t z- f结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。% O! d) t: t; q! r6 _
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了8 D* H: u1 n5 z/ x
桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的9 ~4 ~% Q9 B1 w& c) a# ^
效果极好啊
0 W: i+ h# r* K里怎么没有营卫不和？, v6 g6 ^5 P4 N0 H. v. u4 O1 J
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么. ~- [5 z3 Q% N& a
效果为什么那么好
1 |5 P! A: R7 U$ e0 _“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样# C$ M* _1 F3 g2 J9 [! _
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。
J! C/ L3 [% ?. R$ j+ e3 J- q4 `桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外* \1 q$ X8 y" K) V7 |
为什么能甘滋？6 W0 K' C$ k2 W
表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了" B' L) c/ b% {( _! o# d
身体那个部分组织不是这样？
7 Z1 p4 ^6 R" n o& f" b& {" |- g麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
' c8 n0 f9 H+ `师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥; b2 X |- f: h8 @/ n/ j
是去解表发汗了么？9 {# |/ L- b# q( o0 L
桂枝不发汗
* u% X1 b) G! ?# D没有条件不会发汗' H7 r+ b( d1 R" |: M+ E+ G
麻黄也一样! a- W ?6 W i/ ]3 q1 l! j
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。 u: v$ a: d6 k3 P
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。9 S/ q U3 q# t% ]5 S$ v" P* @
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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