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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
. x: a+ H5 X) x* b4 J) u( z* l同学们好！5 m; G5 Z: H0 T8 Z& ~2 I
同学们辛苦了 : ?! _" Z3 K7 v2 y+ ?
人走差不多了我们就开始讲医案 8 z) D- j1 h9 g& e7 z- ~
空谈误国 实干兴邦。8 c4 L( w9 V7 A3 [: u
我们理论联系实际
8 A; O i% Z0 J: u( j反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
- D6 _% f6 n3 K5 r王某 男56岁 包头九原区人
* l5 _: ?& U; Y% e" { K _初诊日期2012年11月12日! _' [! y8 e1 W2 q# T( v
病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
) A2 O& O1 K/ w" S% T1 } t( F刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
4 p- `7 u- G+ `) c舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
& ~4 o8 o; ]# `7 F2 z: B6 b9 \0 I先发了大家辨证思考，练习处方
( o$ L9 |0 I/ T$ E$ U8 Q医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
& Z+ V8 W* `$ z& D寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证
1 u8 [9 h' J0 K& K本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
2 t& j: w x) S/ t' ~: }8 {疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
s# j9 q$ W# X+ B9 U, w渴6 Y, C% [2 d* o
溏0 q7 b" G* l% o
里虚寒六纲是哪纲
$ n$ U' f. g/ I0 }太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。/ z) Q0 D# Y6 e5 z" u& y6 z
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热4 y! O+ s' }# j8 l: a/ k
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
- A7 M+ [" F: L9 X$ ~' G" R2 p3 t从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出" u& t; w, S! i n# c
太阴主里虚寒，还主血啊. \- q4 i+ s- a! J
本案病久，已经明显伤及到了营血
$ [0 d( k& d8 A. k# u/ `0 M腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗, n) ?! m+ @" J& T+ a
这个是什么
# a, H- L4 v+ I" L; I4 j是不是伤到了少阴了？
R. m9 G2 b: n i5 ], u5 c$ _" K2 z少阴主营啊+ l! U3 B' \# A" h% T4 o
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
+ B( `0 V% v9 H1 f# Q那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚; N9 f- p E. I1 c5 J
会影响到气机的
3 `! H0 F1 Q6 k% v另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足$ w$ T/ c+ Q7 m0 |1 [1 |
虚寒阴证的病理产物是啥
3 k* N' i; H0 t6 L' n, D水饮
R, f1 z1 F( \没错
+ x9 G2 f. M1 X/ P饮滞
1 a7 R, P& ~# _& l% j0 W( X$ O蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:274 p: M+ U5 s6 { ~. P" d3 E
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证/ r5 Y: D, s" O9 n
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？' `* C1 g: I& S* K
身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重8 {' p& X, [+ t& e- X
渝-平常 21:54:58
: e- s, d( M! h太阴饮盛+ ~; A, M3 [/ v h
蒙-包头-高海荣 21:55:094 K" n2 |0 Z# Y: Z% i
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？: a7 F% M' l" M: @* U3 j5 [
那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
/ w3 C" Y, d1 p3 U) s! C( d7 E: L上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
( K* [1 ]3 K* V$ h! q5 P六纲辨证：太阴少阴阳明合病。5 ^! V0 P; ~. [% }2 c
处方：大半夏汤（千金）
+ Y- R0 h# A b5 Y. n旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克5 U+ T6 P0 G. ]4 ]9 _5 P; t
5剂，水煎分三服。5 Y! H* v$ U, _
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
E$ {2 d* h) c. Z1 o服药. Y0 k8 ]! o) n( @. r- v
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
: u( i# U5 O+ H) A: n三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。. p" W! D2 ^) U! [9 P/ Y2 r
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
( H" k( C" R9 W- _6 [0 ?一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况9 b0 C; c0 ?# a1 B: t5 L- m8 ?
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
3 y* w' D1 N+ a$ }# i3 H7 i大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
; \) v# ]5 ~6 S5 {虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题' A- ^) m, B. \/ @4 ]2 P% l
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存& F! {4 ?: M1 M- _+ y
胃气亏虚了啊
, F X8 t2 l9 @利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及& W( G9 D% C/ `8 s) e9 s/ P, H
否则只是冬天里的一把火. H3 R- t% D. c( p+ W' d
再有就是气机问题( y/ }, Q; |+ @$ S+ ?1 n8 L4 o
虚寒滞证，都会影响到气机
( \+ [8 {' y! @; |; f0 }; J尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集3 ~6 b+ h6 R% _; d4 W
如大建中汤/ s* B' ?) k/ ]5 N! h0 J
大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
5 j' w; ^$ w) I% b( d$ e本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
, m5 z( ?: n1 w1 Q4 F- {汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
: j9 {6 I& q& M5 k下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
) @# H& s0 ?+ K如己椒历黄丸证# s9 n m+ a" R- A3 d6 x7 h5 A
津血化生源泉出题了啊5 u8 Y8 W0 O7 L L5 y( I
所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
( `( P$ T, x" T% e# a坏了么？
7 @, `% J7 z/ [5 f/ }寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复3 R* j& W4 z& V; f5 n) {
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
- B7 D3 ?0 ~3 \6 O6 F, \厚朴枳壳更加强理气
* ~8 v* H" ]+ `本案还有一个问题，就是营卫的问题
) j% V! B9 V" L4 c/ z营卫是气血之用4 F3 L4 l/ C2 e3 {
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础
, `$ j; j- l X: f( e- X4 |我们学过基础的都能理解这个$ V* b$ k5 T3 w, a% X/ l6 b" d+ k
营卫不和谐，交换不利会出现什么情况: O* w; \9 _5 x- `: J2 o* ]: Q
卫气营血是互相化生的大循环
8 R8 t% c) ]: H营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济
, Z" X" ?& w/ ~+ E6 f1 [! ?. _否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已* m' n/ v9 I% K0 q0 R% G/ K: T: T* q
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
- b* e4 t( ]; S2 g& X& `我们只简单讲讲这里用到的桂枝
" W+ R/ O% l9 B; c; x8 ?' u* R桂枝在这里用到了5两，量不小的8 B( q: ? _* \7 [
那么桂枝在这里主要的作用是什么呢. V6 w3 n) e! i
我们来看药症
4 {6 u% J/ w, s' [5 ]8 e; T桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）% f( D( z% M0 G% h& @) L3 S4 @* s
我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
* z4 p9 X( B; a1 K" _% Q5 [( x- [粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
s8 G9 l4 v& e9 a" o, G( N桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。' f4 l% z% ~% F! O( A( g1 R
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:214 B0 }& s, h/ `1 R
解肌？啥意思？
+ N+ c4 l7 V/ ~+ A& T. H" T- U蒙-包头-高海荣 22:55:54) T' u$ p2 t: q
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。9 Z8 I+ U+ X4 j, D# L
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。7 E+ I0 s# B* p2 H5 l, Y9 V
表里皆有啊
. ]% E2 V0 q' |一切器官脏腑又是什么. `7 W8 P$ F0 m+ ]& ? P; a: ^( F
我们不要认识局限了
3 P2 }9 [; e& n那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。) J& t5 H, M& a N7 I, e1 [
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题( {& O- n. D; E8 t6 F# I$ i+ k/ `
这里的营卫 也不要局限于表, K) L- w9 K1 G0 F- P7 s4 L
里不需要卫气津液么
8 `3 L- \# P1 e. v在表营卫不和有中风汗出+ R5 c7 d9 z- s8 B6 ]$ l+ g1 s4 y
寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。) @& i, {5 B7 W
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤: Q% v/ d- z1 i7 M3 K
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。/ ~* c% v/ L" c" _6 H3 T
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
# Z3 [+ M0 \4 a$ W0 k桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的, }% j3 c, a! I* r- `
效果极好啊3 u9 z9 p+ _3 U9 K5 v' V: M
里怎么没有营卫不和？
; M x0 }7 J' h0 u2 x8 ~& O昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么4 F: E8 P& l4 E
效果为什么那么好; j' C; h/ T0 J' k( T% s/ t: a- T
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样" }( J4 _( X+ W, r
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。$ s5 Y f* S8 x6 g( f
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外9 l8 [* Q& B6 X( w+ M9 }# e: g- a7 }
为什么能甘滋？
7 `. n" W2 U, b' C& F+ ?表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了1 }0 Y6 h$ Q7 C
身体那个部分组织不是这样？
& z J5 v6 \+ l% x9 q4 J麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通' Q F6 O3 `) B% Y) S+ ]
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
, m+ M3 t! R( f: u0 J' M7 Y d- k是去解表发汗了么？2 u( S0 E3 ` y3 [5 ?. |
桂枝不发汗8 a1 | Q1 S! T# M* ^2 S* {/ U+ \
没有条件不会发汗
6 h6 C5 Y7 P9 x. [麻黄也一样+ {: O! y% |) C! o8 Z
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
+ q- t' G3 }( b6 P, E6 o6 l今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。% ^7 } m5 {% d2 t* [
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狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
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