|
|
蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
0 N4 t% d! d0 [" N( q同学们好！
/ m0 U: k! i- ?同学们辛苦了 ; U; u/ t# F! u* ^. x, h2 c8 U& Z
人走差不多了我们就开始讲医案
* B$ E! ]8 T8 o, O& m空谈误国 实干兴邦。
$ i8 f; m2 N' g7 @$ Y我们理论联系实际. I# w- j) {& J. k1 n% H
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案
# b+ R, w" E. ?2 I+ `王某 男56岁 包头九原区人
' u0 B S9 D. A- K初诊日期2012年11月12日
5 J. B% H& x8 X病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。; `4 { P8 |7 r8 k8 S. I" a
刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。8 h0 I- j# y4 a
舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。$ K0 {2 d% [, r; d
先发了大家辨证思考，练习处方
# w7 m* T1 S9 z7 c( S4 D医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
0 D9 Q, r& a% ]1 K寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证9 j4 M* H. p6 y9 R
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
+ x2 F9 j- Y% v7 y$ X疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
) v. B% ]* n: R1 O$ {7 P渴5 }! _+ j) B& a$ w
溏# o) l* ^3 Y' a' c+ J* Z3 g$ V1 P
里虚寒六纲是哪纲5 d; n/ _, K2 v: y1 J8 j5 x
太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。# {0 r& O7 p; M& k) c7 T! [
经方虚实概念，虚者为寒，实者为热
. L. O" Q3 O: u( @+ z5 Z时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
3 D" q# L, \) N. a. q0 i# Y1 B1 m从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出
6 x# P0 P% k' W" D! t太阴主里虚寒，还主血啊" ?& x& Q R% E- X2 X8 X
本案病久，已经明显伤及到了营血! {) Y6 J6 J. i' J( O
腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗
( b! E/ P6 y' Y这个是什么
! u2 H3 b2 ~+ Y& X% r是不是伤到了少阴了？
# a; n$ i% Z/ f0 f少阴主营啊( V8 p# x9 {! m' b5 r1 x
虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重
9 x3 N2 k5 M* `9 Z5 q那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚- l! s* a, ~- ^: y
会影响到气机的
) I9 Z7 V, Y% a4 p2 h2 A另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足3 F' x; d7 D& w1 k/ Z1 |
虚寒阴证的病理产物是啥
7 Y3 l8 d# t1 O( k+ M7 F水饮
3 c5 \7 o2 @, f' Q/ \' a+ T' Z没错
1 P$ p, o z! `6 H饮滞
% Q" H% _! r; _+ `& |0 V: ^/ k蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:271 d$ c& c( k/ ~
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证* G' A- Y, O4 `; ^) N. h2 v2 t
本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
, U- o) y0 y" D3 K) c! I5 O/ @! S8 g身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
" g5 k& P2 B, X% @渝-平常 21:54:58
# D; |3 h, |4 V; \" b- k太阴饮盛# V/ N: q8 F. f" @$ B0 M9 n
蒙-包头-高海荣 21:55:09
0 D6 o$ w( G; j' u$ p那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
6 M+ M, h1 U$ |1 b7 i那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了
x: h( a/ X, B3 M/ k0 o2 l上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
E* R3 d! S" A+ b+ x1 K. ]9 A! }六纲辨证：太阴少阴阳明合病。
3 E0 i4 z2 T. I: W: a! Y处方：大半夏汤（千金） \$ c8 C0 ~2 m7 _; X# n
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
$ J& _! E# A9 ]2 F% |+ d+ q5剂，水煎分三服。6 \6 x. ^" z7 E, N; v) B" u
患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
! @$ ~' I2 t# s服药; U% ^9 B1 U! l# {( i& R" x' N
二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。$ Q& m/ m7 E3 B
三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。
5 A& K ?3 Q# @& C. m近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。- _( P, A0 w8 J( w5 W1 w
一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况% f/ @" T2 H( G/ k7 {- Q9 p
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因6 B$ |5 q& f, ^% N0 i. @( p1 a
大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治
* f: ~& x+ S' k虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题6 S5 _: v6 G$ j5 j& D9 L
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
) N1 Q* o/ C+ c" ]. } A7 P胃气亏虚了啊3 J. Z. ?# m. B: I4 C/ `+ U
利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及# v4 {' Z" |# |& W+ g. f! A8 V
否则只是冬天里的一把火( M" K: V* v$ p
再有就是气机问题# q" T% T) h: m4 O/ G6 X) C. X
虚寒滞证，都会影响到气机1 o0 E* o! i) {! u5 l9 Q" i' `
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
( G; Y$ a+ }, [/ s% g如大建中汤
! X B+ |1 w1 i2 l0 H# {大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。
* E V! m. U* J& d7 u- F7 `% w本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是
# Y8 ^2 f: W% S/ t1 _+ x; ?汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦+ a2 V0 f; X( T `/ \: h9 j) C
下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
2 x C/ h y7 w如己椒历黄丸证: I4 e I& Q _4 A3 d! B4 N* h
津血化生源泉出题了啊
/ W/ x- o3 G3 X3 ~4 p% E9 Q所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
* a# o& A. c) u. H7 d; s8 C4 u坏了么？! a% \- [0 k( B* h
寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复
, V! Z, F5 f' b' n h9 o所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足
$ _1 T" Y( n" e; T8 Y厚朴枳壳更加强理气
* N: W: Q; o* u" E. A; @- E本案还有一个问题，就是营卫的问题
4 I! w4 |" x. r- b; s营卫是气血之用" M" u/ B! z' E: f
是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础) [, X" o& U' _) W4 @4 w6 R
我们学过基础的都能理解这个
' R7 {; r. P, L7 |0 C营卫不和谐，交换不利会出现什么情况: x7 `$ d9 z+ M( e. o+ S4 y* N
卫气营血是互相化生的大循环
5 i9 [5 c/ A; p5 R1 s+ t营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济+ q z$ \8 U5 A( i" S3 ?
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已
( r: S1 N+ Y7 }+ @# h" \大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习3 a6 I9 A _- X$ d( c8 c
我们只简单讲讲这里用到的桂枝1 v1 N, c: Y$ M
桂枝在这里用到了5两，量不小的
3 N. ?* K5 f w0 K2 r+ Y那么桂枝在这里主要的作用是什么呢& z: v+ T8 { J! @' W& o+ r9 K
我们来看药症7 E8 J( a" a Q$ ^- b; G
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
2 N1 v- ?9 f8 L4 n: o: c& u L我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气" R T$ ^( J! ?! A
粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
8 a; b. C' [1 w, w0 N/ f( j桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。# j8 n0 C9 F( E; r- U
冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21) y( N- F) z. A$ N: t6 y t% A
解肌？啥意思？6 Y4 D3 j5 z/ S0 P- }" J* t! }
蒙-包头-高海荣 22:55:54$ W3 G# e$ d. d$ C6 N6 l
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。) Q5 ]- R3 w3 H
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
1 O* T2 A) t+ W: D+ U表里皆有啊
: c* f* h* P/ D% {5 u3 t8 z一切器官脏腑又是什么& ^9 C$ t+ B+ J+ J: o8 ^- d0 u" ?
我们不要认识局限了
, {2 n: B* z$ ~) f那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。5 \! ]9 I" x5 w8 P
“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
& {, a. @/ S7 m9 F, y# W这里的营卫 也不要局限于表' K, t4 d5 Z5 z$ ]. G9 p/ ~0 D9 Y
里不需要卫气津液么
. \: H8 D& V& G" H7 ^在表营卫不和有中风汗出
7 M# K# z$ x1 z0 s- d寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。6 Q9 H4 V+ O# s4 n1 u
结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤& t$ P# ]' g5 {3 M
结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。2 c- w8 v9 {- c8 R Y1 [$ C
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
' U. \7 w& }' s q I0 [( T桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的
- y/ M U6 L! O P8 a4 A2 ?5 s效果极好啊
) [8 q# l S2 n7 s里怎么没有营卫不和？7 w* |1 k) ?0 p7 b) s2 z
昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么0 m5 C* e) @, X' h, s9 l
效果为什么那么好. r$ m% M4 O) P u
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样9 t( I, j5 x: `* C+ F0 J8 @
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。+ O* ^: {! ?* Z2 `3 t9 N/ P! `0 H
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外0 I+ R3 |7 G. x2 H+ o2 A
为什么能甘滋？
; e" T$ z+ p8 D表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了( E% _ }7 X. p2 b' ?. }
身体那个部分组织不是这样？# X, b! e* @1 Z/ @2 z
麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通
9 E% L# U, C' H+ u师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥
$ D: A1 ^3 L; a4 U, `是去解表发汗了么？
2 ?7 y! F( q, V. J桂枝不发汗% k' Q6 q t. H: P0 ~1 H7 O
没有条件不会发汗0 o5 v1 u) _/ x _. W" g; Q8 \
麻黄也一样) A5 M1 J; i' y; Q0 r2 i* S
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。8 i9 y/ u, X6 K/ @( }8 r- o7 h
今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
3 j0 h* p. l P5 j4 v3 m |
评分
-
1
查看全部评分
-
|
[复制链接]
IP卡
狗仔卡
发表于 2013-1-15 23:32:18
收藏
提升卡
置顶卡
沉默卡
喧嚣卡
变色卡
显身卡
学习了，谢谢
