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蒙-包头-高海荣(573264072) 21:10:37
1 ]' s9 N" @7 Y( F X4 T同学们好！
8 U; p& Z4 m4 U2 U同学们辛苦了 8 ?* f5 Q ^2 ]3 E7 J
人走差不多了我们就开始讲医案 ) A0 ?- W; c L }/ w0 s+ J# S# O
空谈误国 实干兴邦。
9 M' g5 P x I e" o我们理论联系实际2 {. k/ J5 s/ `0 h0 ~" Y8 f$ b
反流性食道炎 慢性萎缩性胃炎案) e3 b, V2 X) O+ Y' I
王某 男56岁 包头九原区人$ p$ j- k0 U/ {3 Z# h4 F
初诊日期2012年11月12日
. W" x; V2 e) Z3 A) Y8 H3 `病史简要：西医诊断反流性食道炎，萎缩性胃炎。经当地医院输液口服抗生素类、奥美拉唑等间断治疗一年多未愈而反复加重。来诊前仍服西药维持治疗。
. H4 S1 w* c& X% e2 b刻诊：胃脘小腹疼痛胀满不适，胸闷微痛，饱餐后泛酸，嗳气，有烧心灼热感。自言胃脘部怕冷，得冷则胀满疼痛剧增。重按有疼痛。身不明显畏寒，有盗汗出，白天也动则汗出，膝下汗出多。疲乏消瘦。偶有头晕胀闷，腰痛。胃不适而睡眠长期较差梦多。口干不渴，小便偶有不利，次数较多，大便微溏。
: x8 ?* P% z: K9 e5 Y! H舌脉：舌淡红苔薄水滑，脉寸关沉涩，尺弦细。
1 r O3 S/ ` ~* g# w5 e/ k, |' ^先发了大家辨证思考，练习处方
2 W' y9 X, v+ D/ W4 h9 X* G医者，最主要的是阴阳表里虚实辨清。
2 |( A' o+ f$ ^; c5 ]$ V) r寒热表里虚实即我们经方的六纲辨证' _. U4 b; t6 @" z# U' E% ^
本按脘腹疼痛胀满为主属主里证
/ {( e+ V4 b; v# n* J疲乏，胃脘怕冷，食多则胀满泛酸疼痛加重，口干但不可，大便汤，买沉涩细，属里虚证
0 V% o, D3 V1 Y" N) R渴# ^+ r0 R& U7 a. @- `6 D, V. [
溏
0 o( M L ^* w4 M1 @里虚寒六纲是哪纲
" }9 K( T3 c3 O% a: j7 ~5 A太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。如下之，必胸下结硬。
5 F4 R! w% V8 l! x! Y! a经方虚实概念，虚者为寒，实者为热6 I3 m* | ?% A% N
时方有虚热 实寒的概念，是参杂了病邪概念，而非病机根本
" t$ U3 z( @' T/ p1 o1 Q( n从本案的诸多症状，学过经方的，里虚寒的太阴很容易辨出9 P( j0 _* V k. p0 r
太阴主里虚寒，还主血啊- O& U$ r6 }3 J; {3 S! g; }: v
本案病久，已经明显伤及到了营血
% ^+ m3 k0 C' e/ D! Y6 }腰痛 疲乏 小便频 自汗出 盗汗5 O; E0 ^9 `) V0 G6 R) `
这个是什么; m1 o) m+ N6 ~: i/ o
是不是伤到了少阴了？
: d& s J& L( f, c7 N少阴主营啊
h' o" c* S( K( K% Y虚寒久病，日久营血共伤，三阴往往会互相夹杂而有偏重) g3 _2 A2 g% h/ f% r9 ^7 o
那么寒则胀满疼痛，尤其中下焦寒邪充盛，会有气机上逆，甚或邪气积聚2 o- d: _9 \7 A7 o: H) _8 X
会影响到气机的
5 }6 e* z, i6 m& V) z9 R) U另外有一定的表证的所谓营卫不和 真阳也有不足
J7 r' a2 ^3 O6 m9 N" V; p虚寒阴证的病理产物是啥
7 Z% z& Y+ N6 f1 b7 o1 s水饮7 J9 u# w* h( d, n# V8 c
没错 O6 y( y) S: n% ?' I8 H
饮滞
% p2 O7 ~) F( t蒙-包头-高海荣(573264072) 21:52:272 a0 W; ?+ L8 c$ v" U! n9 J
饮滞日久，津血不生，在一定情况下会蕴久化热而表现有不同程度的阳明热证
) K- I ^0 |. h- r本案虚寒较重了，汗出 小便频，大便溏，是什么状况？
' q5 B7 y- q5 q6 Y, [- P4 U2 t身体反而不是很怕冷，但病位怕冷畏寒严重
" l" j" _- s* V+ I渝-平常 21:54:58
) J+ f4 N2 N+ ?9 O, Q6 Z0 D3 j5 e太阴饮盛
$ B0 Q% e3 }' K3 t0 p蒙-包头-高海荣 21:55:095 r( [1 b8 a' r1 i# E. }' o. A
那么治疗我们是不是应该以太阴少阴为主了？
8 F: P3 t' h0 ` q0 [那个胀满疼痛，胃脘怕冷，有按压痛，滞证很明显了，冰寒不轻欲凝结了. V2 I8 g, o/ a! s. `
上面大家的处方很不错，六纲辨证思路比较清晰
( ^$ A1 g8 R: m1 A e) x' ]3 @$ h1 C六纲辨证：太阴少阴阳明合病。; o4 m: @; f( \7 i
处方：大半夏汤（千金）2 c1 v3 Z" N6 H
旱半夏90克 大枣20枚 炙甘草 当归 党参 厚朴 茯苓 枳壳 各30克 桂枝75克 生姜120克 川椒20克 生附子15克
! b4 Q: a+ g5 f. i- U5剂，水煎分三服。
|$ c" Q: _. _( X9 o患者付药第二天来电话，说服药第一天感觉胃脘部比较舒服，第二天早上服药后开始腹泻厉害，一天四次腹泻，伴随水样便。患者因担心腹泻继续加重不敢再服药，故电话咨询。问及患者腹泻后胀闷疼痛泛酸是否减轻，患者说脘腹疼痛胀满轻松了很多，而且口干有些渴饮。于是告诉患者汤药没有问题，可以继续服用。剩余药一付分一天半服，一天服两次。
7 X# D7 u3 { L1 ^4 D9 s6 J/ ]服药
/ r- E1 D5 `- j }: E1 t1 L. }二诊：5付药已经服完。患者说从第三付药开始腹泻消失，并且初诊症状几乎全部已经不明显。胀满疼痛泛酸痊愈，胸闷自汗盗汗消失，腰痛也减轻很多。微有头晕心悸，小便量少。上方合苓桂术甘汤继续开5剂巩固治疗。
) H% G6 ~- H2 S! f: W三诊：诸证已基本消除，食欲好，精神疲乏改善很多。开自制胃病散剂服半月。, e+ P! ^9 h, }5 ~9 Z( z( i0 L- S
近日者又领来两个亲戚看胃病，说现在胃病恢复很好，说自得病医院治疗以来从没有这么感觉舒服过，能吃能睡，好人一样。
. }# `/ m3 f6 J% |& v% }一诊服药后出现腹泻厉害是什么情况2 u9 f8 _* x0 g& C0 Y& B
虚寒严重，反自汗盗汗是什么原因
: W- [+ C8 {2 B* \. {$ t大半夏汤基本包含了小半夏汤 桂枝去芍药汤 厚朴生姜半夏甘草人参汤，并且重视了营血的对治3 D* N/ m5 L& G
虚寒久病，营血伤重，而我们只重视温阳化气利水，而不重视营血问题，是我们临床效微疗程变长的常遇问题' I( V& f; P' X W0 x+ x' a5 U
阴血不足，靠温阳利水，而津血不能速生而达到阴阳济济互存互化，阴不蓄，阳难存
# K0 ~7 E( x7 H* Q) z胃气亏虚了啊
1 U# X! \1 M% z- z利水温阳，也要顾及胃气强弱，津血化生及与不及
3 f$ C: v- p4 w5 e* N( U否则只是冬天里的一把火
& t1 d, j5 ]; v% e5 ^再有就是气机问题
' E2 _ L3 |6 @: K i9 V. S0 N6 a虚寒滞证，都会影响到气机' D7 D* D) f+ D4 L- @7 v7 B$ C2 l
尤其中下焦虚寒，制约不利，寒饮会上逆甚至聚集
# a0 N2 y5 E9 E; J如大建中汤
0 I8 n5 {6 o5 x7 e6 Z, f) [: {大建中汤：心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可近。( C: I1 O' M2 P( G" V
本案胸闷微痛，头晕胀闷，泛酸便是/ o) f6 K( t+ H d( [3 L
汗多，小便频，大便溏，胃气又虚，长期津血不能化生，疲乏消瘦
- a' |/ X% R" W) O! P# t( V" ?下焦水寒郁久或成积聚，除了腹满还会口舌干燥
! F. {" K0 u! A: l如己椒历黄丸证* R, X2 L- m. c% p8 g; e
津血化生源泉出题了啊
, M' x; u2 G8 g) }$ D/ [所以本案一旦下焦寒邪得温化凝解，就出现了便溏水泻，续服则泻止，二诊口干欲饮
# ^/ p% `2 L6 c) E" k坏了么？
% E3 M8 s' s% T寒邪得解，胃气恢复，阳气才渐渐生复* x2 x. B, i; ^- F% H
所以大半夏汤治疗此类病机很恰当。温阳化气，降逆止痛，温通血脉，并且兼顾了津血的不足( }# g" e7 P* k% X0 q
厚朴枳壳更加强理气1 ^7 R2 {% {! C/ r V& j. |
本案还有一个问题，就是营卫的问题! v" Q4 \; n9 i6 ^: i. F7 n2 P' }
营卫是气血之用
$ n0 [7 _. |7 F! y! Y是机体脏腑功能活动的得以正常运作发挥的物质基础# R- `& E; [( z; e; f
我们学过基础的都能理解这个
) t9 S" e/ T, L3 Y/ q+ x营卫不和谐，交换不利会出现什么情况
! o# ^! t' i5 [' D3 a卫气营血是互相化生的大循环8 h; ^6 H: {: F
营血要靠卫气来温养固摄，卫气也要营血来滋养接济3 R7 O9 q/ r1 F4 j& _/ s" m- `& q
否则津液受寒则凝滞不用，或病理汗出，或不入营血而成水饮病邪。表里而已; C$ Q( x1 K" h% p; D
大半夏汤所包含的方证药症就不细讲了，大家回去看刘师的著作温习
! v& e) H6 E" ?# ^- j5 h我们只简单讲讲这里用到的桂枝
8 L0 J t c& D. N! _* x- q桂枝在这里用到了5两，量不小的
. k {7 x: ^2 y2 Q; z那么桂枝在这里主要的作用是什么呢
0 l6 g y5 J5 ~, `$ J我们来看药症; y/ t0 u! h9 o6 N
桂枝，辛甘温，治上气咳逆、结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。（神农本草经）
( C% P6 U+ [* C9 ^ p我们最常了解的，“桂枝本为解肌”，桂枝汤里参与调和营卫，桂枝降冲气
6 m( F8 U3 {, E2 F5 k* R粗浅认识，桂枝的诸多作用，源于桂枝解肌之功
6 k4 f' k" ]. T& y3 M桂枝降气为解肌和营卫，气机得旁流顺降。故治上气咳逆。
/ x) k! k1 B$ Z0 c) x6 K, `冀-石-鱼戏莲叶 22:55:21
7 w3 N/ w @+ i$ o3 k8 t解肌？啥意思？
! a% X' s ~2 w8 C2 d/ X4 ]蒙-包头-高海荣 22:55:54! E6 C9 @9 d7 K' V
这里“肌”，不只是我们平常看到的肌表的肌肉。8 q3 F8 O( Z, q" [& z
肌，肉也。简单说是附着骨头或构成内脏的由纤维组成的物质。
$ |" Z% m) a! ]表里皆有啊
7 \- Z$ w6 W, ~$ E. v; ~一切器官脏腑又是什么1 W: K/ l5 L/ v/ Y
我们不要认识局限了
8 d5 ]# B7 Y/ A+ b那么其功能活动是不是要靠人体气血来充养。
! G6 O( p& z1 ~5 _+ @“肌”得寒凝气结，气机不畅，营卫不和，气血交换不利，一切其所主功能活动就会出现问题
3 ~ Z a: h, |! K这里的营卫 也不要局限于表
, }( g9 y' x5 v7 I9 ?" L; A0 G里不需要卫气津液么* ]' A5 @) X; |
在表营卫不和有中风汗出
/ r3 n6 V B- {( r r; [$ w寒气结于喉之肌，营卫不和，交换不利，津血不养器官组织则喉痹。
$ {; q: G4 e# K结于胸则胸痹胀满疼痛 如枳实薤白桂枝汤
- ], x! m# f5 \! z% R结于里（胃家），则胀满疼痛气逆上逆。9 Y1 q$ b7 K: k' I$ F/ m6 e% P1 S
结于表之“肌”，营卫不和，化生不及，组织津液失养重者则会肌肉痹痛关节不利更好理解了
; t t% A& R# e( ]- {: k; ^桂枝汤证加大桂枝治疗喉痹是经过临床验证的3 }/ I! ?- Z6 l' |0 z$ f5 I2 e
效果极好啊
5 c# m' y+ R3 B! D里怎么没有营卫不和？
& {+ q5 x( F. m* ] x/ M/ o$ U0 {昨天老师讲过的妇科病案当归芍药散加桂枝为什么6 x; A1 H0 ~2 C e6 R9 m; c9 C1 C
效果为什么那么好' m6 ]0 Y' X* [6 T
“肌”不得津血常养，不能交换接济，邪气积聚，渐成死肌。肿瘤也一样' @. L: h0 @) ~3 m
枝之效皆用其温通解肌，使寒滞之气机调畅，解寒气凝结而温通气血和营卫，使机体组织得常养。5 J/ L8 H& ~$ K$ k9 h
桂枝是辛温药，能发散，能降逆，温性，能够温通气血，化水气。温通之效可以由里及外3 h' t$ j) O! w8 d
为什么能甘滋？
" b! n. x/ f# g% j! J表里营卫和谐了 卫气与营血的交换正常了，得养了
7 ?; q: r1 |0 }& q身体那个部分组织不是这样？
" Z9 \2 g! e: Z麻黄没有温通解肌之功，故没有滋润之效，即不直接参与温通解肌、营卫调和，而重在开散宣通$ w/ `7 m5 Z) R' w O
师父那例艾滋病案桂枝用了120，想想为啥6 e/ S& a& H |6 H9 ?- c ]0 N
是去解表发汗了么？
) {8 z, d. _) ~% O2 n G桂枝不发汗* K& ~( F. `* l# ^
没有条件不会发汗; J' o* x1 a& Y( ?* u/ G
麻黄也一样8 _# }7 P6 g, ~ n
所以。桂枝之效，重在温通解肌、调畅寒滞之气机而沟通卫气营血。有此病机者，表痹痛可治，喉痹痛可治，胸痹痛可治，胃家虚寒痹痛也可治。身体一切部位，寒凝气结，肌痹收引，营卫不和而组织失养之表里为病者皆治。
6 j; W: g0 \. v3 m今天讲课也许条理不是太清晰，没有严谨组织准备，想到哪说道哪，可能不妥之处也不少，大家多指正。暂时就说这么多吧。
( w+ b* k! A: F5 Q1 P O1 R |
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发表于 2013-1-15 23:32:18
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