|
13. 刘守峰老师讲 阳明六证 4 C- @" k( Z/ Y: T
内容:阳明六证+ Z& K, M8 f8 M& X& _
时间:2011.09.30 20:01:37
9 [& i1 p' t" |主讲:豫--刘守峰
5 s0 ^, B9 k1 `; W, w) ]
, W3 v4 I( n* G+ I 大家好,今天由我来和大家共同学习阳明六证。
; o! }: P. t3 R: X9 d) o
! {' Q' L! }1 V9 j 阳明之为病,胃家实是也。
; D6 [) h* @( } 我先用超明师兄以前讲的开头。这条是阳明篇的总提纲。它高度的概括了阳明病的实质特征。他说“阳明之为病,胃家实是也。”这个胃家,我们首先要明确概念。胃家,有狭义和广义的分别。狭义的,是指胃肠道。广义的,是指藏府的“府”。 府,包括六腑和奇恒之府。奇恒之府是指的“骨、脉、脑、髓、胆、女子胞,此六者,地气所生,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府。” 尤其是脑,阳明病里有个症状,就是发狂,它和脑这个“府”就联系上了。那么这个“实”字我们怎么来理解呢?“实”是富有的意思,很富有,里面不空虚。这个“实”在阳明病里,我们要理解为“实热”。那么这个胃家实,是里热伤津液,热结在里位,结在下焦会大便干硬,腹胀腹痛,汗出谵语,潮热、盗汗等。结在上焦会心烦懊憹,心中结痛,饥不能食,但头汗出者,等等。那么还有一个概念我们是必须要知道的,六纲当中都有个中风证。我们为了好区分,就叫做外证。这个阳明中风证,也叫阳明外证。这个提纲证,胃家实,这里实也含盖了阳明外证,实热在表,则会汗出恶热,烦躁口渴,不一定大便干硬。因此我们说这个“实”含义非常广。2 N% _( b3 A, \+ C7 X
4 x9 C6 U4 y0 A! T0 g
179:问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也:正阳阳明者,胃家实是也:少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥,烦,实,大便难是也。 185:本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。181:问曰:何缘得阳明病,答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实大便难者,此名阳明也。
* J+ G& }5 G) b; j! Z, K这三条就讲了,阳明病分类及怎么形成的。
: t0 P6 o- [0 W: Q一个是传变而来,一个是自家所患。对传变而来的,他用太阳病做例子,他说,太阳病,发汗过多,或者经过攻下,或者利尿过度等其他可以损津液的方法,导致胃肠中干燥,变成阳明实热。
0 X3 P0 P4 H. n7 w4 H/ X0 ]1 N还有一种,就是自身的胃中实热,津液不足,大便干硬,便秘严重,几天不大便,这也叫阳明病。大便硬,不更衣,是阳明里实的一个重要指征。临床上见到大便硬,就可辩为阳明病存在。
' P" ]8 Z7 q ^0 o( a) H, y3 M% L- A5 H1 ^- ~$ T, g5 }4 G2 h/ s; P" N
5 n0 M; t' f; t( ^$ L阳明病,一共分六个代表证。
& D* b) {- A7 L4 {3 l一.外证,也就是外实证。是白虎汤证。: |0 ?3 i7 ?0 s/ A/ Q
二.外热证,也就是外热黄疸证,是栀子柏皮汤证。. h2 Z* i, N9 z
三.下焦里实证,是承气汤证。, e6 F# @# L: T
四.下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。
; D. R* r4 i" ^% k- w: H五.上焦里实证,是瓜蒂散证。& n Q) |3 S& f, t! Q
六.上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。4 j$ l% k# h$ m0 e
$ [9 H$ w& {) C7 o& ^- c4 M* r4 {7 l: Y7 L' ~
5 d9 ~# \0 e/ B9 a% d0 H一。182:问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。* _' K' M# t+ J' `
阳明外证:1.表证是阳明中风。有微恶风寒的存在,白虎汤类主之。“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”2、里实导致的外证:是阳明里实,里证较轻,而外证严重的,可以用白虎汤类。“阳明病外证云何?答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。”“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”; O" G5 Z4 G% G
阳明病外证的基础上还有大便硬和谵语,就是里实证。3 v9 G+ O2 r! F: H& Q! n1 y0 [2 F
我们再来看看阳明中风有关的条文190:阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。能吃,说明有热能消谷。不能吃,说明有了寒湿。要注意,这个分法不是对阳明里实来说的,是对阳明外证说的。外证是身热,汗自出,不恶寒反恶热。还没有出现主要的大便硬而腹满痛的症状。 本阳明病,中风津液亏,胃热盛,消谷善饥。如果误下导致外邪入里,叫客热,不能消谷。但不等于不能食。! c( x; G" C2 l! A, }
, K) F! m- s; i( y1 p
2 Z3 a* N; e9 B7 A. ^4 |0 Q
0 o7 N. U/ O/ k! M- }) W W, G5 r二.261.伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。) b; v; b5 q6 H6 x
【栀子柏皮汤】肥栀子15个 炙甘草 1两 黄柏 2两
& `7 Q4 g8 v; [( g5 b上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。
. p/ H# m9 T0 M, K9 g: ]& v4 D2 n太阳或少阴伤寒后,传入阳明,里未成实,就是阳明外证的阳明发热,和肌表的水湿互结,出现了黄疸。这个热是蒸蒸的热,不恶寒,恶热。白虎汤是津液亏虚的大热,这个是湿热互结的大热。
! d, t: m( Z" ?$ t; y3 k236、阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。2 L0 `$ P! q$ t/ N
【茵陈蒿汤】6 n5 s3 K$ W: X8 k" M
茵陈蒿 6两 栀子15个 大黄2两
- N4 ]) N5 F; A& u2 q上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升;内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。
& B n9 D- z' C: ^ z; k p+ u, e h茵陈蒿汤是内有郁热,外有湿裹。而栀子柏皮汤是湿热外结,没有里面的郁热。这两个证都有发热不恶寒,汗出不畅,烦躁口渴。和阳明外证差不多,就是汗出不畅。而栀子柏皮汤证没有腹胀满,大便微硬,小便短赤不利。+ P' m* I q) H( t6 S8 _
' B' \: b4 P+ J* e- f% X: e A Y: \
' ?& O3 |5 e! S三、下焦里实证。承气汤证。
" K5 g, o# j7 ~+ q2 t2 ~. Y207、阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。调胃承气汤甘草(炙,二两) 芒硝(半斤) 大黄(清酒洗,四两)上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓;内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。% o0 D% P/ T/ b) b( g9 r
249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。, P+ }8 |& F( u, c0 {
94、太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。* Y G+ F, }- A7 ^* S( l1 @
以上几条讲的是调胃承气汤的典型方证,几日不大便,或以心烦为主,或以腹胀为主,这都是调胃承气汤的关键所在,除此以外要有口干口渴,里面津液不足,胃气不合,要出现热象转阳明了。
) F8 r! `4 K% ?- e# ~5 |0 v6 ^: }) r2 K# |( O; p
6 r) R3 l6 b1 D1 y% K# w& A213、阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止,更莫服。; M! A6 S4 e3 g" f, A4 \- ?
【小承气汤】
$ t4 V7 U0 ~! z( g* z大黄(酒洗,四两) 厚朴(去皮,炙,二两) 枳实(大者,炙,三枚)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之;若更衣者,勿服之。
# @% {$ [- S8 h# B4 U小承气汤,用于气滞明显,痞满较甚而燥热结聚较轻的阳明里实症。
: s% F; }% Q6 K1 r* m9 N+ u) a& s0 H( j
& n; Z0 I/ R, J/ B+ U0 ]$ {8 Q
208.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。大承气汤。. z. i8 v. g. U3 [, P# b: t
9 u ~' h- r1 Q
大承气汤, s* Q v8 @* R) o# Q
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
% d X2 E e1 P4 F这个条文就基本说明了大承气汤的运用指征,还有和小承气汤的鉴别诊断,阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。病人除了有汗出不怕热,还有身体沉重和喘和肚子胀。' z0 ?: B, ^# g& [* Z2 @) F" t
其实是病人有热还有个水饮的问题,就是湿和热交缠在一起了,所以就表现出脉是迟的了,这时候不是用大承气的时候,还得有个条件。有潮热者,此外欲解,可攻里也。这就是那个附加条件,有潮热了,是里面的水湿没有了,就是里面结实了,可以攻里了。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。
l+ W+ v- z, R: M x; _. a这个就是潮热更加厉害了,手足都出汗了,病人热的受不了,要脱衣掀被了,大便已经结实,用此方毫无疑问了。
2 U5 \" I5 X- |7 C) {0 u# d若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤。这句是说它的不可用情况,出汗是多,但是还有恶寒,那就属于表证了。还没有明显的潮热,那就不能用此方,下不厌迟。有表证不能先用下法,会引邪入里,应该先解外再治内。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。这是说就一个单纯的腹胀大便不通,就用小承气汤就行了,不要让泻的厉害了。4 S' A; s7 W1 K( g$ [; V$ T
2 a5 w4 H1 |2 {" t1 l
5 }% ?5 y& v& [8 r% p" |) V7 I' m4 c' \% ~+ o
) M& j& @# f# E: [1 {
四、下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。
) u9 s: [6 {$ X* }1 h0 V- D热利下重者,白头翁汤主之。(371)下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(373)
/ l7 V/ _' s- w白头翁汤3 ]+ y# I2 h6 r! [! D! W
白头翁 三两 黄柏 三两 黄连 三两 秦皮 三两1 k, Y+ g: c( x `+ l; P
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。
! T0 c: \" n1 y8 W* @这是阳明里热刚盛,要口渴和能食,这时如果不注意饮食,就容易积住,和里热互结,成为5 A3 w: H, s* ]$ k6 B1 ~6 Z
湿热,阳明自家就要调整,试图排出它,就要下利,但是还排不干净,就要里急后重。
5 b% ^2 M4 o' ?$ o6 D5 f" `4 C
; u8 W) U2 J4 r2 b# l7 I. w4 D) t% Q
0 f% \& D- H6 B( u5 f$ f; o, j6 h+ R1 C7 w* |; F
五.上焦里实证,是瓜蒂散证。' Q/ u! @ e9 S8 L/ O7 Y
病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反涎唾,下利日十余行,其脉反迟,寸口脉微滑,此可吐之,吐之利可止。【病可吐证篇】6 Q* {+ z( t0 n/ C) B
瓜蒂散+ O! i5 S. O4 R5 D+ F+ c
瓜蒂 熬黄,一分 赤小豆 一分
! F( V6 E1 Y. @8 {上二味,各别捣筛,为散己,合治之。取一钱币,以香豉一合,用热汤七合煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加;得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
) U- K6 g+ R$ h这是对“胃家实”的上焦实的确切论述。上焦有实邪阻滞,胸中闷痛不解,不能饮食,并且机体自身想吐吐不出去,需借助外力挤出去,会舒服点,而出来的是些痰涎。另上焦不通,下焦水液蒸化上达受阻,不能在上焦化成津液,就会反入下焦,水谷不分而泻下。上焦阻滞严重,心肺气血运行受阻,脉就要跳的慢。这一条恩师在书中论述的非常清楚,大家课后仔细阅读。) M; D q# b2 ]4 D& s! ]; U/ u
6 y3 D" ~9 C. R; b0 A9 m
$ T8 b' n1 F" h9 z3 W% B0 e0 F
! i; K+ G( B7 b* [! D六、上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。' B- F; M9 c% ^! k
发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊 憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子 生姜豉汤主之。(76)
# a3 s4 V7 f0 I$ R& e; {6 N发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。(77)
7 b) I1 V. z1 p伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也 ,栀子豉汤主之。(78)
0 \ d8 N z3 Q) ^! i- ~1 e) E下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。(375)
. G/ C1 j# X! B* O6 d) k【栀子豉汤】+ u+ P6 O# l. H: _( f% A8 ]
栀子(擘,十四个 20) 香豉(绵裹,四合 30) 上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。
4 Z2 x1 ?2 Y" i; y. p4 q' `$ \( O- m, Q: R5 T" L+ k
这几条说的是太阳表证攻下,造成外邪入里,一般多入阳明,也多入上焦和中焦。虽然我们这个患者没有这些前提,但最后病位是在阳明了。2 B0 `' N% r, F9 Z$ @: d7 t
' G* S& ]$ `! i7 U- O# u7 B可以出现里实的结胸证,轻的,出现里热的烦证懊憹或者协热下利。当然这里指的是轻的,并没有出现结胸证的情况 。病人经过吐下后,出现了“虚烦不得眠”
0 o5 ]7 ~* Z/ s- z3 R$ B' j3 q
q4 a+ Z6 T; f! D2 q w2 [什么叫虚烦?
& I6 {) d/ ~" Z8 C“虚”就是没有里实的意思,也指胃中津液亏虚,“烦”,是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦,造成了失眠。要是实烦,就是里实了,怕是要结胸了。' b* Q4 ^) x5 m, Q) X& c( z
这个时候一定要和结胸鉴别的。怎么证明是虚烦啊?“按之心下濡者,为虚烦也”用手按按心下硬不硬,软的,就是虚烦!硬的,就要考虑痞证或者结胸证了。这我们提供了一个诊断方法。所以我病案里有一句“腹软按之不坚”,目的在这呢。中医也是最好做简单的查体,有好处的,这个当医生的都得会,得做,最大程度的避免误诊。证实是虚烦了,并且还有其它的一些栀子汤证,就用栀子汤去对治。“心中懊憹”,这句要注意,是泛指胸中与胃中。——具体病位在中上焦啊。“懊憹”,烦躁发脾气。尤指“心中嘈杂”。4 f% {4 _% R' _
: A$ `& E% D0 q# R( a% }2 Z9 Y, h
; @) w7 p" h9 t: I* F1 x/ ]
7 m" f$ q& T6 S& j什么是心中嘈杂?
" I& m/ X, B6 ^# H( ^( W公认的说法,指的是烦热闷乱,似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征的一种病证,常与胃脘痛、嗳气、恶心、干呕、吞酸等症状同时出现。这里的阳明里热,没有结成实邪,多为湿热。, p: ]+ H9 ^# @% d \$ L
希望大家学习恩师的著作后多思考、多临床,在技术上会有质的飞跃。今天就讲到这里,谢谢大家。, x1 @( H* e; o) u6 B Z
|
评分
-
1
查看全部评分
-
|