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13. 刘守峰老师讲 阳明六证 $ n T0 I8 `+ z" S' t
内容:阳明六证
/ |* s# Q: h5 p7 j- M! m2 i时间:2011.09.30 20:01:37
c4 ]) V; @9 i5 N w主讲:豫--刘守峰
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大家好,今天由我来和大家共同学习阳明六证。
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阳明之为病,胃家实是也。
! [, |9 K6 b& M$ x0 d; x- L 我先用超明师兄以前讲的开头。这条是阳明篇的总提纲。它高度的概括了阳明病的实质特征。他说“阳明之为病,胃家实是也。”这个胃家,我们首先要明确概念。胃家,有狭义和广义的分别。狭义的,是指胃肠道。广义的,是指藏府的“府”。 府,包括六腑和奇恒之府。奇恒之府是指的“骨、脉、脑、髓、胆、女子胞,此六者,地气所生,皆藏于阴而象于地,故藏而不泻,名曰奇恒之府。” 尤其是脑,阳明病里有个症状,就是发狂,它和脑这个“府”就联系上了。那么这个“实”字我们怎么来理解呢?“实”是富有的意思,很富有,里面不空虚。这个“实”在阳明病里,我们要理解为“实热”。那么这个胃家实,是里热伤津液,热结在里位,结在下焦会大便干硬,腹胀腹痛,汗出谵语,潮热、盗汗等。结在上焦会心烦懊憹,心中结痛,饥不能食,但头汗出者,等等。那么还有一个概念我们是必须要知道的,六纲当中都有个中风证。我们为了好区分,就叫做外证。这个阳明中风证,也叫阳明外证。这个提纲证,胃家实,这里实也含盖了阳明外证,实热在表,则会汗出恶热,烦躁口渴,不一定大便干硬。因此我们说这个“实”含义非常广。0 x% U" s% l7 k( P
8 {. p0 n. z' d. m2 ~" w6 H179:问曰:病有太阳阳明,有正阳阳明,有少阳阳明,何谓也?答曰:太阳阳明者,脾约是也:正阳阳明者,胃家实是也:少阳阳明者,发汗,利小便已,胃中燥,烦,实,大便难是也。 185:本太阳病,初得病时,发其汗,汗先出不彻,因转属阳明也。伤寒发热,无汗,呕不能食,而反汗出濈濈然者,是转属阳明也。181:问曰:何缘得阳明病,答曰:太阳病,若发汗,若下,若利小便,此亡津液,胃中干燥,因转属阳明。不更衣,内实大便难者,此名阳明也。
- C' X9 d( r A, h" t0 B5 [这三条就讲了,阳明病分类及怎么形成的。3 L* _3 ?! l2 S5 f4 f9 A" U' Z
一个是传变而来,一个是自家所患。对传变而来的,他用太阳病做例子,他说,太阳病,发汗过多,或者经过攻下,或者利尿过度等其他可以损津液的方法,导致胃肠中干燥,变成阳明实热。
& i3 o q8 l2 `3 c还有一种,就是自身的胃中实热,津液不足,大便干硬,便秘严重,几天不大便,这也叫阳明病。大便硬,不更衣,是阳明里实的一个重要指征。临床上见到大便硬,就可辩为阳明病存在。- }1 W$ I# t' ~( O. T6 d6 y9 n
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, ~9 b8 w, _" H; f( @阳明病,一共分六个代表证。
, u$ T, { V+ l一.外证,也就是外实证。是白虎汤证。
& s$ j, {8 u! k, _/ m+ c二.外热证,也就是外热黄疸证,是栀子柏皮汤证。
% M1 w6 W- U e5 c三.下焦里实证,是承气汤证。0 t% ` I- c A& g. m b/ X" [
四.下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。
# |5 k/ L- Q1 p; Q6 p: b- g. M0 p2 Y1 w五.上焦里实证,是瓜蒂散证。
' ], S9 |; _. h" }6 w3 h六.上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。' [* f1 ^1 a) g* q# R, l
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1 f& a5 U+ D* n. ]$ g, V) U一。182:问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。8 ~* B7 y$ B) g, T) D) n
阳明外证:1.表证是阳明中风。有微恶风寒的存在,白虎汤类主之。“伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。”2、里实导致的外证:是阳明里实,里证较轻,而外证严重的,可以用白虎汤类。“阳明病外证云何?答曰∶身热、汗自出、不恶寒反恶热也。”“伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。”
$ g; n3 ?# e) ^& P# U阳明病外证的基础上还有大便硬和谵语,就是里实证。
, m- ]5 D3 [0 q, F* F7 B7 A" n我们再来看看阳明中风有关的条文190:阳明病,若能食,名中风;不能食,名中寒。能吃,说明有热能消谷。不能吃,说明有了寒湿。要注意,这个分法不是对阳明里实来说的,是对阳明外证说的。外证是身热,汗自出,不恶寒反恶热。还没有出现主要的大便硬而腹满痛的症状。 本阳明病,中风津液亏,胃热盛,消谷善饥。如果误下导致外邪入里,叫客热,不能消谷。但不等于不能食。
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二.261.伤寒身黄发热,栀子柏皮汤主之。
1 U1 z" d" p* _! W0 J0 ^【栀子柏皮汤】肥栀子15个 炙甘草 1两 黄柏 2两
4 ^. w6 N8 t- e( R; T, q' v e' N上三味,以水四升,煮取一升半,去滓,分温再服。
5 T( c# k) D# b1 L/ C1 k5 j太阳或少阴伤寒后,传入阳明,里未成实,就是阳明外证的阳明发热,和肌表的水湿互结,出现了黄疸。这个热是蒸蒸的热,不恶寒,恶热。白虎汤是津液亏虚的大热,这个是湿热互结的大热。7 X3 C7 \1 f7 C
236、阳明病,发热、汗出者,此为热越,不能发黄也。但头汗出,身无汗,齐颈而还,小便不利,渴引水浆者,此为瘀热在里,身必发黄,茵陈蒿汤主之。
4 E9 S7 s: K7 p5 R+ |9 ]4 v【茵陈蒿汤】
5 x) x" k+ a; ?: ?# y茵陈蒿 6两 栀子15个 大黄2两 8 w: f S/ i) b2 L2 R! f0 G
上三味,以水一斗二升,先煮茵陈,减六升;内二味,煮取三升,去滓,分三服。小便当利,尿如皂荚汁状,色正赤,一宿腹减,黄从小便去也。3 \, q X6 {0 S5 f* K% x
茵陈蒿汤是内有郁热,外有湿裹。而栀子柏皮汤是湿热外结,没有里面的郁热。这两个证都有发热不恶寒,汗出不畅,烦躁口渴。和阳明外证差不多,就是汗出不畅。而栀子柏皮汤证没有腹胀满,大便微硬,小便短赤不利。4 N# ]0 {5 s' [! M8 A* }$ Q
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c8 O1 l! B! t3 T1 Z三、下焦里实证。承气汤证。6 Q$ }* f# ^7 [6 P
207、阳明病,不吐、不下、心烦者,可与调胃承气汤。调胃承气汤甘草(炙,二两) 芒硝(半斤) 大黄(清酒洗,四两)上三味,切,以水三升,煮二物至一升,去滓;内芒硝,更上微火一二沸,温顿服之,以调胃气。( d0 F1 V# `3 U1 }# X R7 {2 ]
249、伤寒吐后,腹胀满者,与调胃承气汤。+ D! B( [$ O( s! e3 z+ K! X
94、太阳病未解,脉阴阳俱停,必先振栗,汗出而解;但阳脉微者,但阳脉微者,先汗出而解;但阴脉微者,下之而解。若欲下之,宜调胃承气汤。0 o7 g1 ?5 J8 J* h* F9 k' R5 ^
以上几条讲的是调胃承气汤的典型方证,几日不大便,或以心烦为主,或以腹胀为主,这都是调胃承气汤的关键所在,除此以外要有口干口渴,里面津液不足,胃气不合,要出现热象转阳明了。
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213、阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。若一服谵语止,更莫服。
" ~& l% J: y" m. `$ k/ Z【小承气汤】! t; j9 r' o# b+ U$ J$ G
大黄(酒洗,四两) 厚朴(去皮,炙,二两) 枳实(大者,炙,三枚)上三味,以水四升,煮取一升二合,去滓,分温二服。初服汤当更衣,不尔者尽饮之;若更衣者,勿服之。
3 Q, v* s3 p( D& p/ k小承气汤,用于气滞明显,痞满较甚而燥热结聚较轻的阳明里实症。
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208.阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。有潮热者,此外欲解,可攻里也。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之;若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤;若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。大承气汤。0 ?$ V* H! u% Q3 K
- s O7 p \" z& `# n4 P0 f, L大承气汤9 P; D. |, y( A; o$ h
大黄(酒洗,四两) 厚朴(炙,去皮,半斤) 枳实(炙,五枚) 芒硝(三合)上四味,以水一斗,先煮二物,取五升,去滓;内大黄,更煮取二升,去滓;内芒硝,更上微火一两沸,分温再服。得下,余勿服。
$ i6 q8 R; b9 Y; H6 R/ s这个条文就基本说明了大承气汤的运用指征,还有和小承气汤的鉴别诊断,阳明病,脉迟,虽汗出不恶寒者,其身必重,短气,腹满而喘。病人除了有汗出不怕热,还有身体沉重和喘和肚子胀。( L+ b1 K6 g5 g7 V: L0 U
其实是病人有热还有个水饮的问题,就是湿和热交缠在一起了,所以就表现出脉是迟的了,这时候不是用大承气的时候,还得有个条件。有潮热者,此外欲解,可攻里也。这就是那个附加条件,有潮热了,是里面的水湿没有了,就是里面结实了,可以攻里了。手足濈然汗出者,此大便已硬也,大承气汤主之。5 e& V5 W+ M5 X9 c/ V
这个就是潮热更加厉害了,手足都出汗了,病人热的受不了,要脱衣掀被了,大便已经结实,用此方毫无疑问了。
9 m3 G& m" A, K6 }# |+ R) Y1 \若汗多,微发热恶寒者,外未解也;其热不潮,未可与承气汤。这句是说它的不可用情况,出汗是多,但是还有恶寒,那就属于表证了。还没有明显的潮热,那就不能用此方,下不厌迟。有表证不能先用下法,会引邪入里,应该先解外再治内。若腹大满不通者,可与小承气汤,微和胃气,勿令至大泄下。这是说就一个单纯的腹胀大便不通,就用小承气汤就行了,不要让泻的厉害了。4 `! e8 s1 p: h8 s/ @
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四、下焦里热证,包括里热下利的白头翁汤证。
9 ~2 d) P: |; p! ~+ \热利下重者,白头翁汤主之。(371)下利,欲饮水者,以有热故也,白头翁汤主之。(373)- L+ n: L3 T6 g
白头翁汤
7 \# e; w$ j4 x- R$ T5 b$ Z白头翁 三两 黄柏 三两 黄连 三两 秦皮 三两' s! E- R0 I- G1 V$ u2 L+ O" d
上四味,以水七升,煮取二升,去滓,温服一升;不愈,更服一升。
+ U: j, }" A: P+ V' ]! j这是阳明里热刚盛,要口渴和能食,这时如果不注意饮食,就容易积住,和里热互结,成为
& D- \' o' P* W& M/ E! D. m( o湿热,阳明自家就要调整,试图排出它,就要下利,但是还排不干净,就要里急后重。& I4 }2 o2 ]5 K1 ]; |% k5 m
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+ ]/ T- v; ~1 a五.上焦里实证,是瓜蒂散证。
l4 F* k- H& O8 T病胸上诸实,胸中郁郁而痛,不能食,欲使人按之,而反涎唾,下利日十余行,其脉反迟,寸口脉微滑,此可吐之,吐之利可止。【病可吐证篇】
5 C# F- R! f" f0 \" M瓜蒂散
" y1 {, D5 B7 B- L! U% d8 J瓜蒂 熬黄,一分 赤小豆 一分
( u! b& E6 `, M5 S" \( `. c, ?7 J上二味,各别捣筛,为散己,合治之。取一钱币,以香豉一合,用热汤七合煮作稀糜,去滓,取汁和散,温顿服之。不吐者,少少加;得快吐乃止。诸亡血虚家,不可与瓜蒂散。
* t- p3 w& Q3 E8 k* ^/ d这是对“胃家实”的上焦实的确切论述。上焦有实邪阻滞,胸中闷痛不解,不能饮食,并且机体自身想吐吐不出去,需借助外力挤出去,会舒服点,而出来的是些痰涎。另上焦不通,下焦水液蒸化上达受阻,不能在上焦化成津液,就会反入下焦,水谷不分而泻下。上焦阻滞严重,心肺气血运行受阻,脉就要跳的慢。这一条恩师在书中论述的非常清楚,大家课后仔细阅读。
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六、上焦里热证,是烦证的栀子豉汤证。
: n- K/ [( d/ g5 Z发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊 憹,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子 生姜豉汤主之。(76)
' ^5 f" |# e/ r$ `( S" z( O发汗,若下之,而烦热胸中窒者,栀子豉汤主之。(77)/ F" V! {8 q4 n _2 N2 ^7 g
伤寒五六日,大下之后,身热不去,心中结痛者,未欲解也 ,栀子豉汤主之。(78)
( ^* W, p# A D4 Q( i$ v下利后更烦,按之心下濡者,为虚烦也,宜栀子豉汤。(375)) _9 M. o {% ]: r w- B- ]6 Q
【栀子豉汤】5 N* }# F5 S% v7 M; Q
栀子(擘,十四个 20) 香豉(绵裹,四合 30) 上二味,以水四升,先煮栀子,得二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分为二服,温进一服,得吐者,止后服。* G/ A5 T! P& D1 K! |0 ?
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这几条说的是太阳表证攻下,造成外邪入里,一般多入阳明,也多入上焦和中焦。虽然我们这个患者没有这些前提,但最后病位是在阳明了。
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可以出现里实的结胸证,轻的,出现里热的烦证懊憹或者协热下利。当然这里指的是轻的,并没有出现结胸证的情况 。病人经过吐下后,出现了“虚烦不得眠”
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( f5 C% O5 e" n2 d( q什么叫虚烦?
: o2 F: l8 p% C! S3 o( {“虚”就是没有里实的意思,也指胃中津液亏虚,“烦”,是阳明热的一个表现。津虚而里热发烦,造成了失眠。要是实烦,就是里实了,怕是要结胸了。% b- ~( D. [' {! {
这个时候一定要和结胸鉴别的。怎么证明是虚烦啊?“按之心下濡者,为虚烦也”用手按按心下硬不硬,软的,就是虚烦!硬的,就要考虑痞证或者结胸证了。这我们提供了一个诊断方法。所以我病案里有一句“腹软按之不坚”,目的在这呢。中医也是最好做简单的查体,有好处的,这个当医生的都得会,得做,最大程度的避免误诊。证实是虚烦了,并且还有其它的一些栀子汤证,就用栀子汤去对治。“心中懊憹”,这句要注意,是泛指胸中与胃中。——具体病位在中上焦啊。“懊憹”,烦躁发脾气。尤指“心中嘈杂”。
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什么是心中嘈杂?7 v) ]: ?* P/ j3 |
公认的说法,指的是烦热闷乱,似饥非饥、似痛非痛、似辣非辣为特征的一种病证,常与胃脘痛、嗳气、恶心、干呕、吞酸等症状同时出现。这里的阳明里热,没有结成实邪,多为湿热。
- B0 m* P: m. I8 _1 Z希望大家学习恩师的著作后多思考、多临床,在技术上会有质的飞跃。今天就讲到这里,谢谢大家。
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