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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解8 h$ Q" n7 B7 l5 j/ f, z+ h. |: Y
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。8 U7 X8 K. W& |6 i3 K/ R/ L
三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。5 C' W* h$ x' Y7 C3 Q) Y" M% F g
这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。: Z1 j/ v/ |) G" B# x& G
用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。5 c9 I/ p \0 e9 S! L$ p
! C( s! k4 E) R' p$ B/ D6 Y
|* U) _ y/ H2 P# N6 B$ g8 |人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。
" T& [9 P! G( F i. Q" ]+ }我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。
& j6 v# [* X% t8 L# b& `犯上了会出现什么？
9 g3 Z" J, x/ e# x/ c) t* C# _- e9 ^3 R7 X% ^$ I
) R& b9 {/ e( l水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。
3 ?7 L7 p+ b' i0 N% m0 E, P如果真发洪水了怎么办？
, t' v; Y$ w K: M4 d' z- x3 E. J
除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。
3 V( w; i7 i3 \9 p. J2 R0 C( b5 J继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？
; }, G! q0 x8 o/ r N$ F上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀
# A9 Z2 i) w7 M- @6 w/ Y. W+ d6 T中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。' G/ n# y4 k; ?+ k. Y3 v8 `
同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。
3 ?' `; l: Z; A7 [* v# _; t失衡了会如何？
% P5 ~ l% `: r9 B
" C5 v; B, Y$ Z+ J+ p一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！
+ _) d3 r" p) n: j/ V% \所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。
( k; Y9 m, p/ |/ Q4 w胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。
+ n9 M" [9 R7 G0 ]& `回顾三焦循环系统：
( J: d$ l4 U5 N1 T$ M, U下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
" l- E9 V) U; h( k, F就如：$ l0 `& f6 _% |7 r; [
“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。9 u! r y+ s1 L# Q" w+ N
“天气下降为雨”，这叫治下而布施。/ K: v3 L7 X+ p. g5 ~& ?" S* y3 G5 y
& U% y4 K* q- R0 U" {! W# k0 ~: I总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。
% Q) Q1 a) _3 H4 L$ [" }简单地说，就是上治下，下奉上。; h( a* n3 O! {: E9 H4 W; H
7 w) J& W/ H$ O& p- M+ P4 Q& l
至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。 x# K/ ^, t0 M' c
. p# d4 B$ K& T- J8 c# H头晕案
/ g; y1 O: d# c$ \; J ]' q R金某，男，29岁
, ?" C' d! _$ E# C# J初诊日期：2011.4.7./ i9 Q; B% c+ `6 |0 i
主诉：头晕，腹部冷胀1个月。3 u3 |' H6 o5 Z" |5 `
刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。9 D( o+ M2 N. a1 e, ~# T
CT等检查未见异常。
" d1 ]& f7 D! j: ]* ~7 y9 k [0 A1 m
等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。: q, H8 Z# j# y
（一群）
( |/ e$ o" I1 I& G/ ~+ _aahhui20:38:351 K+ O5 T$ a4 r% _: u$ U
头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病# {, B* u8 c% `% g* `! U$ R' o
5 S g$ x( T* z
k41109---台灣佬20:39:46
4 x2 c7 H; j- _' D太阳阳明少阴太阴=厥阴8 l3 K# U8 x. h( s
饮
$ B* c6 i' T: k W
# N9 v+ F" B& }8 ^红枣 20:40:21
( H2 f A/ N0 `, I2 V E, f' y这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证
2 E" O$ Q0 b% D6 b% B+ \( M0 y6 [2 t; y Y& J, ^: j
论坛注册-天麻 20:40:304 P+ [! }% f' m3 D3 _0 e
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降
# H" K; @/ O" |4 _" E& Y k1 ^, S0 C
刘鹏 20:41:24
$ E. N1 {& K6 L" w# r6 S- y3 u阳明少阴太阴属厥阴 饮烦
8 L9 k) F4 q# i4 r8 _9 \6 y4 [9 k7 j2 \/ q2 \& L4 b& O; X6 v, d; J
桂枝麻黄汤20:41:45
' v3 f1 O3 T4 G g; w; }六经：太阴中风；五证：饮、痞；+ L: C( B0 R& W9 A/ ~
三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；0 y- r! b# \5 H3 h* d
中焦：水饮盛，7 d8 Y+ f) `* O9 l3 l# z
水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；
4 r; t% G5 f) M) o1 q5 k" d治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤, M4 ~/ I* C# M9 N
! c* J% f) S; ~# u/ G
奇难杂病 20:42:37) h$ w5 M+ ~1 Y
少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤
M+ G2 t+ T8 T9 R: M. |+ o$ C( i$ v$ G$ K
论坛注册-天麻20:44:26 ?* z" S, M5 q5 n
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚
$ g6 V1 ~4 Z& t* i5 g6 T先治中焦
2 n. H9 M' l5 y Y. J5 |5 l, v& X2 W. K ]* Q8 l
k41109---台灣佬(20:45:41
; b. J6 z1 z }柴胡桂枝乾姜汤+真武汤4 h4 F% G( p0 s6 p. k" U
F" m- s) Z+ K8 |' ~! W* r经方岐黄一卒 20:45:42
) z3 B, D5 [0 e+ K, _/ k: `阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤/ f3 r, z! z. @1 H: Z- w( m& u% q
! S$ x- D# q/ d5 @' X0 y2 C3 a& ^红枣20:46:16
9 ]- ~ W$ D w6 [阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
* O D5 L* v r: x. O. l4 T$ A9 |刘老师这条讲的最到位
1 Q+ G% w$ `( n6 G( C: j# ^( N
6 n+ G" @/ d" y; c" m雨后春风20:46:28+ x' J$ H, e1 n7 ]9 f' i. B [
太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。
! B j* k, T( Q0 h
) Y; x& o' u( j; v* B子曾曰过 20:46:34- R( N" e; d4 U5 U* \' [% q
有没有“痞”，大家再想想& B$ U* f; A' W0 _: Y8 w
5 k' ?# `6 w% f3 [8 S
aahhui 20:47:26% m9 h/ P, Z) j* {
呕吐后症状好转
& W# J% T1 r: z' x6 K* |- c
$ b+ ^4 I: [& F. W0 z$ p' f2 ^有
' b& F3 v" O% m4 f9 t
3 v! T( W; U: H桂枝麻黄汤20:47:48
7 W! A9 _$ D f3 i; [中上腹冷胀感——痞0 F8 U+ k- d' t ]
' S* G: G, ]; _6 L r7 D& A论坛注册-天麻20:48:50! t) H; D% p6 z: o
那也是虚痞& U# f6 j E2 e# f8 j/ \5 e
! q7 }8 t5 `6 L/ }桂枝麻黄汤 20:49:325 Q1 g, m! q- |( d4 r4 M+ Z( k
水汽痞结于心下& B# [. y9 n3 S: }/ \9 |* H
9 M0 x* V8 a* z% T+ w9 v `$ A
子曾曰过 20:50:374 U3 |4 Z7 G, x( e7 O! H
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。; i: v% M& Y- |& _- d" F, L* D- }1 |" A
; s% X4 K5 a4 v/ @9 t
雨后春风 20:50:39
& M; p" s' f3 R; x2 J, L& d, Y中焦水饮也有腹冷胀感吧？
0 {5 S3 W8 q7 ]2 Z* L+ }% l) l0 X
12 20:51:44
- N* T* H$ J+ o! N* O0 o h吴茱萸汤
z' O& s J' Z: a7 x, `/ h5 ]0 p7 }) _
桂枝麻黄汤20:51:489 k1 d& Z1 P! `5 h: ?5 e3 {
其实就是一个水汽上冲
# S1 {+ K) r" d2 s9 m$ D3 }+ c4 m用真武汤治水——治本；
' b, q; F9 q S& s泽泻汤+小半夏汤——治标
* z A0 k: o8 x0 n' ]3 {* m( H1 {+ ?, t4 K" v1 S
子曾曰过 20:51:57. H/ V' @. g7 N J7 \6 y! D' c
我问大家，什么是“痞”？2 B2 ]6 O( _3 I4 N+ P! K) D
9 D0 R3 G( t: _7 u$ N5 q
刘鹏 20:52:13
3 p4 ]) }. k/ a痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通
3 H7 P, G( Z" t; W/ }
) R% J8 s2 q: ?/ }' eaahhui 20:53:24
4 a2 g; [' c- V# r' l z痞塞不丌/ |8 E6 _9 j+ ? S& K: ~+ X8 K' G
' B5 P% d) n+ [* t$ R
幸福玻璃20:53:46
3 F' p3 r2 C. y+ C3 z: Q" @但不是泻心汤类的痞
7 K; ]/ Z9 n# ^/ z' U% _# z苓桂剂的痞 ' O' `3 k8 X. V/ N u0 G7 i
# J; I# u3 |" G8 f7 P" U
刘鹏20:54:25
! L% g+ M+ x( v% W& ]. F是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。4 L/ C1 _) x/ c. o
/ }) b; E) H. h子曾曰过20:54:44
; ^) o! L3 O4 X) y% |始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？5 E4 ]4 G. I' I9 b$ N1 m
( j- c I! N/ n+ g% @, {; V刘鹏 20:55:11+ B- M% O5 q' T% u
饮？) N5 p: C- X, ?* w8 [/ k& l% T
* x- ]% B% E" e m: \8 H* {
桂枝麻黄汤20:55:12
7 c1 F) { K7 K8 Q2 q. E饮呀9 L9 q( ^5 _0 P; F2 F0 R
" y! A& K: H5 {5 y6 z& @; | a
aahhui20:55:25; Q( M* {, N& w$ `' U
痞？
; b! ~9 K# L) H& u$ |9 a4 X
/ l6 `* s2 o6 j, o; ?lzyjames20:55:52
% v' v D" q+ v0 u$ J中焦虚寒。？0 b3 d+ E2 j7 J7 P5 h; G0 S( w
7 Y$ c/ u+ F6 g
经方岐黄一卒20:56:00- r G% v* [& c7 Q1 t) K
饮，痞# U1 A4 P% o! P- `
- \7 w2 z3 l2 p- E+ X" k x子曾曰过 20:58:001 J0 I2 z3 ^( }8 q6 S" q. }
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。3 R a* s% f& V* {& X
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
! {( s, D$ y/ _1 ~看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？
) z* |0 i9 h3 P/ L+ j, X( i( i+ T% T$ g0 Z5 I/ e+ o% u1 L, H
aahhui 20:59:13
% `0 D; [) {8 e! I$ l$ h7 I下焦3 V% Z# G& [" X- Q# a2 N
aahhui 20:59:21/ \$ m- d6 W% W1 p! y
中焦
8 P& B' y& M1 ^7 w. F2 h
& _ K0 v7 _% M z: b, |! [子曾曰过 20:59:34
1 s- ^( V% w# i6 @& e“心下”是哪？
: ^, u! }* l4 a5 T2 h6 @: Z5 J2 @6 Q0 B ^# w- {
aahhui0:59:53+ T P4 X3 L; U- V- S
中焦 [% N7 }' s) d3 _
( A) k' ?! e% q9 p; c0 I杂粮五谷-kenbaby20:59:56
- z' e/ B8 e& q* Q) b: i, g中焦% ?6 x- F8 W0 |9 p) ]
胃& w1 H! e# f0 @3 G! V: l
) o# P; U9 F, d& A子曾曰过21:00:033 y# ?/ J' N" q- m% W! m
上、中焦嘛
/ E2 t; N0 n8 @7 s6 `+ k9 f这个患者水热互结在哪？: k. {8 a1 R$ K0 ~' Q* d5 o
& ?. A0 X* o; Z# p( h! Y
汉方腹诊 21:02:59
1 z t2 {, r& O" e0 {心下
5 H& f# U/ w% m7 B2 W6 V
4 _8 Z: N: t' |% R" ~子曾曰过21:03:54
. B* b# T6 m6 C7 n1 j; ^% X“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？
. ` X5 @& A/ {8 W我说的是热在三焦哪？
& [$ |. J- o5 I& B' G' p+ x, ]+ s9 w D5 d3 I0 j& |6 z7 X
aahhui 21:04:29" p: J5 q, d4 N) {$ ]3 k: P# _
下焦
' `& S7 q: S! [; k0 M
C; T9 S; z y1 ]) |6 s子曾曰过 21:04:55) @0 J: i8 u0 @9 P
下焦嘛! z: ~( _8 U3 s8 y+ _- s
那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？# H$ O, v$ e; _9 ?6 `. _, S0 j
刚说了中上焦，是吧？9 v4 O5 n2 N4 r* ^
那这患者“痞”是主证不？0 M2 M6 ^4 Z9 X# w6 c
: w8 f5 T6 u' c$ u! V2 k1 z
桂枝麻黄汤21:07:28
O4 u) A8 e0 C痞就是结于心下，从没听说过能在下焦
: v( X. J# c( l$ J3 x8 x
4 _( h! m" C' w/ r/ Aaahhui21:07:52
( H1 t7 v$ V& A l0 U) O那痞就不是主证8 |# A+ ]7 l9 m1 q3 ~
该在哪？. x' \% d' @/ r0 e$ U; p
$ Q9 ?; Y6 R- N4 X* o, f/ B5 J子曾曰过21:09:12
5 x |" V6 @: K6 d; i4 t" p0 ]3 {“心下”这是个位置: E& Y% }$ e1 ]0 J( `! R* b( m
但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。
+ {6 r/ x" Z# H1 E R4 K+ ^, f1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。+ G ^9 O6 h2 W) v, o' b& N
2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。( m6 R+ B) Z: n& y
我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。- ]- _% V4 X [# b
( I; {3 X8 p8 u# ]张景xp 21:21:50
' O8 r1 ^7 n" F W( g+ c& P- R" m% N苓桂术甘汤、真武汤( B! \( [! Q0 I3 Y$ T6 {* y0 c
' a- o* M" R7 ?/ I1 S5 q- u4 h _
子曾曰过21:22:129 u6 W" ]& B# f8 P; r4 M, i
1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
; F% q. P( p9 O0 v2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。0 ]6 i5 P7 T5 j
是不是很对证呢？
: A$ l7 Y& W7 W. r$ g1 F“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。# l7 Z# P. F) w
因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
9 H$ `2 Q6 H) P0 [而且芍药酸凉，可以清郁热的。6 W# `0 _! p2 j; q/ L5 L8 `3 G. |
芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。: x. O. m8 u) J$ x; g
现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）
4 J! I- \" a# c) }2 z9 N所以，就选了这两个方子来合方。
5 N, W w* [' B8 s0 e1 T; G# e真武汤合苓桂术甘汤
# u- e+ l) ]0 O X因此，我们处方如下：& J: V. y& @# | N& s0 g% H
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20) t0 V2 U- v8 z `
四付水煎服。. T4 X9 T! H) x$ [& a
苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：
& K3 I3 t! y5 W" [7 R$ s7 R9 P五证：饮
" T& Z& O y% c7 R. k六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴' h y0 y# ~/ ?1 t& \' F
方药：真武汤合苓桂术甘汤
1 [+ X: m- d8 N' r" X9 Z" l; l# u茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。6 m" I8 p. N# S+ I# R
今天就讲到这吧，谢谢大家！
. i+ B) K: F* o+ z: O
x5 `6 j0 W: H, J |
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