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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解. j( w7 e! W: f# n
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。1 J, x- u1 n; J9 y8 q8 n4 C
三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。
* w0 T6 @! {. a1 n& `, u8 i: k这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。
& Y& d9 }7 b2 c用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。
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j- C7 H' q8 L人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。; D. S4 y7 U D0 K# J) ?5 G- y
我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。
& i4 q t: f1 v4 Q3 Y9 z* }犯上了会出现什么？5 Z% K) x0 y: _+ V; j; |3 Z, h
" x6 b' ], c1 x, K: a! {6 d. ] u2 _! x. P1 s/ r
水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。
8 p& |" x* X* i+ Q4 C, X% C5 r% h如果真发洪水了怎么办？
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除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。
4 `+ [; t7 w. k8 i' f3 _' t, W! h继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？6 G) H& W! D/ p/ g. E7 C
上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀, H' f; A5 _- m
中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。! K! j+ a1 p; E6 Y- e
同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。
- a5 {# } B0 Z2 Y; _失衡了会如何？" y) L8 z9 G8 F- P
2 t q! F" Y! x* {! J+ z. A, B一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！- K. L' I9 k' F* E j7 Z( k& G9 }# E
所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。
6 ?" @6 O2 M1 V/ ^ q& `' B胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。
' q- d8 K# ?) d" |& Q回顾三焦循环系统：4 z0 a. J" {% {" `
下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
7 \$ R/ b; g* o' ?+ [- G8 [就如：, P) C% G A) L! S2 U( U. x+ o
“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。
8 f6 K! g. _+ P. z“天气下降为雨”，这叫治下而布施。
3 |: P/ _! f* L; z2 B) }, s
$ [+ w% y# C& `- m% j6 N' `总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。
+ o/ G+ V; }$ D. o$ a; u5 F简单地说，就是上治下，下奉上。( Z( U- P- f$ \4 j6 R
1 Z4 f$ b( g6 v+ u2 E3 f" Y至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。/ u! B! w$ ~3 j" k" j7 v& C: R6 h
) D V2 ?9 P( f$ E8 O7 |( S6 D
头晕案
- d! A: h/ s7 `: w+ S5 v& n. r金某，男，29岁, f6 p7 G- y" h' J* V4 E; G
初诊日期：2011.4.7.
; z* J. R8 r: T7 S' q主诉：头晕，腹部冷胀1个月。
i2 L/ K( b2 w1 p3 I" s; D刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。
8 i6 L3 b$ ]/ a; z [$ v/ c' RCT等检查未见异常。# ~ x1 B) b4 N) F; Z
5 p: w0 h, b M' t6 J等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。
/ ^+ v- c! k$ [+ ~0 d/ I（一群）
# V+ A3 C& Z9 U2 Oaahhui20:38:35. y9 M/ Z3 B) h/ S
头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病
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1 B( d( H% e: Q5 G: H9 N6 X8 vk41109---台灣佬20:39:46* H5 N; C( X0 x2 Z# H# A
太阳阳明少阴太阴=厥阴' @9 b7 w$ F4 M Q( N
饮& o: c. n" a( G- J. J
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红枣 20:40:21
+ I+ ^0 }' [; E/ q: s- ~2 p' i这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证1 d8 o' v5 @3 C( K+ Y
& f, e) g: x. \; A; B
论坛注册-天麻 20:40:30
. b! ?- Y+ l) H4 L' D8 k, ~嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降( S, A/ w7 b( m) ^, W& L
! \2 F. M& K- ^- t9 y$ N刘鹏 20:41:24
0 e, M& F/ j* } d: Z! p: b阳明少阴太阴属厥阴 饮烦6 z9 H. |7 ^4 \! O% _7 ?; q1 @
) R1 M. E! k: b# M
桂枝麻黄汤20:41:45
7 N% m4 u1 I6 J- \. p六经：太阴中风；五证：饮、痞；9 K s9 o8 x- ?4 v
三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；6 b2 B; x' h, }, U0 \ V1 Q
中焦：水饮盛，4 Y$ r- u e2 }$ S6 ?0 i% e
水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；* p' |# o" Q4 v" i" |4 u* f
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤
& q* q6 e# o5 H- `( H# i. x& j" R6 ^) S1 e* P( {& W
奇难杂病 20:42:37; K9 r0 V. c6 {) s
少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤+ o$ b. T/ ~! u! s$ \( C8 S7 S
+ Q8 q, Z8 r% P9 K7 X
论坛注册-天麻20:44:26
0 ^: M' S2 Y5 a! g嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚
5 Q! ` Z; O# N4 T- B. q先治中焦
+ L. Z! ?: K) W8 J' U; r9 H' s* {1 a; Z$ D
k41109---台灣佬(20:45:41 T3 k L7 {% F
柴胡桂枝乾姜汤+真武汤( I4 D) z" y3 n6 ]3 E1 Y
# f! o/ A/ x2 e经方岐黄一卒 20:45:42
6 h; c! o& a3 V5 K阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤$ Z3 _5 }8 b1 l) m* L
# @7 B/ H0 N& k9 P' v! R红枣20:46:168 b2 d# m+ M3 G _6 z
阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。) ?( K* J v% A" p, X. ?
刘老师这条讲的最到位3 w0 G7 ?1 G3 ^" j/ ?- q" ]
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雨后春风20:46:28! Y$ V5 {& R1 N! |2 V9 y7 x7 v
太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。
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子曾曰过 20:46:34- a% U8 a5 b, F
有没有“痞”，大家再想想& j' i3 b2 S: Q) ]7 y
( t# V9 x& a) t1 ?- r# x+ Haahhui 20:47:26
, { I! B! ~( Q; c呕吐后症状好转" i/ R$ T" [7 t& F+ \: c) L
0 T2 w7 h1 N. Z) n! U5 p; D有
5 U5 H, }4 N! U) D
% f' P- G: f% l# j; E) S桂枝麻黄汤20:47:487 H/ E* |( _( _. Y! k
中上腹冷胀感——痞
: f) n6 |) x2 n3 j! m4 S* k# q7 _8 ~8 @1 E; R
论坛注册-天麻20:48:50( w0 [( J( ]: e4 }2 D3 k
那也是虚痞* H- J/ T0 X8 z) {3 L
' P9 y8 d* P N3 E" G' s" D/ z
桂枝麻黄汤 20:49:329 ~8 e3 n+ [. j, i/ P: c6 @. W
水汽痞结于心下
0 O8 T: G& `: b3 u9 }4 H( O6 w; W- t
子曾曰过 20:50:37 J6 P9 k, `, [+ L1 c1 S `
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。
. J* S" R* r' d( [; K& `
/ ]* G/ Y2 ]3 v( v# i雨后春风 20:50:39! X& `: G/ Z2 i( G1 }$ X9 c
中焦水饮也有腹冷胀感吧？
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2 o: d6 t) B5 T9 y12 20:51:44
! n& M5 j+ t; Y* w吴茱萸汤
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' R/ r( i/ D% g% c0 r j8 g4 Q桂枝麻黄汤20:51:48$ o3 A( q6 s _7 O
其实就是一个水汽上冲5 K3 o. Y1 v0 S" {2 C
用真武汤治水——治本；* a# S3 F1 @. ?8 b" \/ X
泽泻汤+小半夏汤——治标
' D5 |4 l: f6 h6 s* J: f' W( ~# I3 m1 r* j. q( L4 s
子曾曰过 20:51:57' m$ \ [8 I; W7 ~
我问大家，什么是“痞”？
$ ?# L7 [) |0 V' j2 ]' O. z# d! ^& o7 {! M0 M4 f7 a6 y/ C! }6 r
刘鹏 20:52:13
4 D: @) q7 J- H4 A) o. ~$ H痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通& u* J' R7 O, Y8 }* h
) U/ r: O" y- u: ?, P2 e' Eaahhui 20:53:24+ l, L' T9 D8 @# x* }7 ]$ }
痞塞不丌" J; c8 O) X3 F6 j
% s% A) ]" r- r& l/ w! G C
幸福玻璃20:53:46
/ F9 h# h5 T) z' {0 z但不是泻心汤类的痞, A0 _& p+ c# f% {
苓桂剂的痞 $ D0 ~8 n s1 K! s7 U
& O- h: u# C: P9 w* Y2 w刘鹏20:54:255 z4 G1 W9 k9 o% O* R/ p/ l H! s
是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。+ U1 R1 m& F/ Y0 L% Y8 ^9 u
4 a4 x* S0 p4 M4 ~8 }. S! q$ R k子曾曰过20:54:44! W$ y9 m: G6 n! J5 L' o
始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？
+ |- @) E5 E ^0 V4 b0 e" N- V% ~ B* H% Z' m
刘鹏 20:55:11
5 b/ W+ r3 J. I$ D) G饮？
( R4 H l3 T- I+ M$ w% _6 l( _7 @3 O( V: O: P
桂枝麻黄汤20:55:12
7 _4 y4 p; E" B6 u; ?饮呀, {* a/ | D- [( \ j2 {% S6 p
J/ Z0 [ n. x6 K. \# q: caahhui20:55:25% c( f( y! u6 T {
痞？9 u& O: N' @2 f
/ @0 d4 Q- D: d3 Y0 j; ?5 s4 Y$ Nlzyjames20:55:52
7 N: V, D4 D0 {8 F4 b$ P7 `* L. F中焦虚寒。？) X/ o3 u; O; J- _
5 Q0 M1 U o2 P4 k4 A6 Q1 k经方岐黄一卒20:56:00& B* @$ |+ ~! u* e9 F
饮，痞
/ f2 @3 q: m' K% ]$ c' o5 f
2 k, T3 `" f# ^1 p: k+ U子曾曰过 20:58:00$ g' U. n4 e, I
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。/ ~* `5 X3 ?7 O# C# n) {+ X
解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
2 \' w) N; `; @, M0 e5 R" v* X看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？
6 x: b, _6 D: k9 P1 F" F+ n) [* {
9 n' p9 ~' a5 B$ l- G4 x5 E' Y0 o: Faahhui 20:59:13) @% e7 O* c- _1 r
下焦1 J+ A" Y0 a1 Z* S
aahhui 20:59:21
2 u" t; B* z& B7 j7 I$ b) b; X中焦+ n q t0 r3 I) O/ H
2 E" J. m$ `" g* L
子曾曰过 20:59:342 h7 W) ?# @/ ^) x
“心下”是哪？1 d$ F& m3 _& t
2 o. I( h/ {/ r% ]1 b( w
aahhui0:59:53
' K% U& N0 ?! @$ q: ~9 e中焦+ `: o" s8 f& @
( @; f3 g/ P- @# r杂粮五谷-kenbaby20:59:56
9 }2 E( |: ~; v! ~- e$ h/ D中焦" V& p( ]+ h' G3 S+ k7 b z
胃
C' k( L) Y. r, P7 B( O: _' P0 E3 Q: U- C! k! Q i/ y
子曾曰过21:00:039 o, w: m" i$ S2 }
上、中焦嘛
- o% d) w0 a6 r% C- |这个患者水热互结在哪？
- N: C7 q. {# V2 I K
* @+ }( q8 ^+ ~" z, R汉方腹诊 21:02:59" K+ H J& q% x' ^: R+ R1 t; T+ m. K' ?
心下* o: G5 \ {$ y, v( M0 u: c
3 y& p# x0 n8 w4 M6 p" e+ q
子曾曰过21:03:543 C3 l j, C. C" V7 u
“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？8 [$ o0 C# L. P' Y5 @
我说的是热在三焦哪？
0 @# K9 x8 o! w6 L+ s8 q( W2 D2 z6 s) { a
aahhui 21:04:29
6 ]8 M3 t6 p0 T" q% t' {! L下焦2 _6 R7 f0 ]! u# t1 x4 I7 j
) ?" O* U! H( S4 F( O( ]1 ^ b
子曾曰过 21:04:55 Q! w4 }, V' x3 f) `- z. w' m
下焦嘛, Y% L* F9 I" d" ?
那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？# |* }0 N+ ]9 p. v
刚说了中上焦，是吧？% P8 M" j1 A) ^5 K- Y) }9 _9 p
那这患者“痞”是主证不？! D/ b4 h! c8 G8 M
' W0 v8 H' S' f- t; w9 k
桂枝麻黄汤21:07:28
- y5 X: \0 {+ ^0 A1 T. F. [! D痞就是结于心下，从没听说过能在下焦8 }2 H9 Q5 U. O7 p! ^9 S
( A. z- D; y) T+ Q# [ e/ ]
aahhui21:07:52) }$ ~, K. A3 u$ ]3 ~# _
那痞就不是主证0 N9 g% O; J, O4 D1 g1 j
该在哪？
; G# U8 ]: ^; K- D1 P" K% v+ a9 h8 L% D) e {& X5 w
子曾曰过21:09:12+ f) E1 P; e- Q$ B4 k1 B+ @
“心下”这是个位置& W' V* R; z% D6 ?
但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。# p; D3 k6 r7 s; i. j
1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。
2 R/ v! ~* s0 N" P2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。: B; U( F [. E8 ~
我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。
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; p _$ n0 g# p! |1 L% f张景xp 21:21:500 g3 l! C: G" r: w
苓桂术甘汤、真武汤
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子曾曰过21:22:12
) n9 [( K) ~- ]/ V9 Q, R& u: X4 i0 m5 N1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。5 F6 F! _. ?# X4 E, d; U# S
2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。# ~ Y$ V3 M0 [! H& f
是不是很对证呢？
1 d& @6 i6 p' E! l6 Z" }/ }- H“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
& l7 t5 V2 b: R% P' l因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
9 E( U: f: @ M e而且芍药酸凉，可以清郁热的。
0 j1 `4 \! n, c) o& {8 }芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。
6 i- b2 ]' M+ e1 Y" C现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）
' C7 R9 D# a$ Q6 _3 u0 l6 ?5 c所以，就选了这两个方子来合方。
8 ^" H V0 }: U, H7 d' S真武汤合苓桂术甘汤
; N; ]! H- ^! }3 C" E因此，我们处方如下：6 E- L1 c1 C4 R! e3 F7 ^
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20
# P& J( c2 z* a5 s2 @四付水煎服。7 G. p- c6 N6 m# f
苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：
0 J1 O+ l+ l0 U* @+ ^五证：饮+ h. v) W. B' r7 a+ F% a, c Y
六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴5 E4 N l' F) f3 Y5 b3 G6 Q
方药：真武汤合苓桂术甘汤# K3 l8 w7 M; _# W! v1 {& g' F
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。
/ b" X0 k, Q/ y5 |3 f今天就讲到这吧，谢谢大家！
$ H% S( x. B. ?% Z( N1 P
4 r4 m" ^3 _) c8 r! ~; E' ^+ K |
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