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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解
, \' t$ Q" F6 ^) w* S今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。
$ j$ X# u; K+ J6 s$ ^4 w三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。
- b# [0 C& @# v n' v这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。& p2 H( k1 M6 r$ E* C, M9 s
用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。1 v/ I* @: @/ x$ M* |: T) q
. f7 L1 B$ |# C9 C+ [ Y& B
" v6 c" A( N& ^人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。2 o0 x1 m+ m: a- w, n
我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。( P$ Z# r& G1 Y6 M* }% b3 ^
犯上了会出现什么？
( ` ]1 Y8 A$ |5 S7 }9 j7 @( V5 |
4 v1 I, e6 ~: \水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。
1 q- w% _- H" G) i4 ~9 y" h) Y如果真发洪水了怎么办？( u. U7 Q" @7 U. h- q6 q8 p: Q, e% Q
0 c9 v- |* o% P( M, E除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。9 G+ m- O" [" }
继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？
& \1 `5 s4 G0 ^/ B) r$ y( _& c上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀. \. q$ J0 p& T, g
中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。
( ~4 |$ d1 w; `/ i" i同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。" {: o2 V6 Y% G; q+ i9 n& H
失衡了会如何？
2 C$ _$ K0 ], [2 y
& e: g1 A/ m% O+ v8 P# [# R一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！
4 }) |7 o, C5 K! N0 L所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。) n9 y9 Z" _* y! f
胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。* G: Y$ u( \% a; t* d0 H) p8 f
回顾三焦循环系统：! J9 R+ M5 t3 d" [5 r' ?
下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
: W; Y! @) z" \2 \0 n, g/ R就如：! ~. L8 ], i" Y' x8 ^
“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。& a% i5 o" X, ?& t2 F
“天气下降为雨”，这叫治下而布施。
8 z+ r, T6 m; |- n- u8 t
+ ^2 M2 d* C0 t% }7 f& x5 @: e总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。( [6 N$ c, t2 W8 g
简单地说，就是上治下，下奉上。
& o7 }6 [: O1 G5 R: R# @8 m1 I' ~5 D$ x l# Z z$ W
至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。
1 ^* r6 W3 T- q- |( r/ p& X1 I8 B( q0 F: ^2 o* i3 [3 G9 \1 v
头晕案
+ Q# p2 a) R' H金某，男，29岁
+ L- } Y. ~5 V初诊日期：2011.4.7.
5 j! _" a$ \+ r- N% v) S5 \$ M主诉：头晕，腹部冷胀1个月。5 Q5 D3 V' B. ~4 \
刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。! Q1 {% ]+ g1 k( G8 t' V1 i& K
CT等检查未见异常。& K# P w1 w$ K, ^; M
( [" |" f' M5 Y3 U) j7 f等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。! x: K1 i: t4 U5 E6 C" k7 k$ M
（一群）% W! q, S: ^: b) p' f
aahhui20:38:35
5 Q1 C8 ^+ H( r8 z' q* |头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病# Y _8 c3 s$ ]4 {: B. K3 }- W) c
3 T9 ^! E, C( M% q
k41109---台灣佬20:39:46
: a' R% y1 D' Z. c1 B5 g7 ?太阳阳明少阴太阴=厥阴
, Z- x, w) P% l! c0 K; }7 ?0 I饮( f2 o$ y2 m" n" h, M' }
2 V; C6 V+ M: Y8 r! d红枣 20:40:219 s& }5 `/ J5 l( H9 X2 w" b5 y/ m& t: t
这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证+ R8 w/ ^! Q: @
* X6 j1 E3 U7 w+ Z$ x论坛注册-天麻 20:40:30+ f4 F4 u! }4 q. D( L( R
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降
9 @# R( u; [$ V- O3 ]% a2 R8 y" j5 `: _6 o1 a2 \( m0 S% {8 S3 N
刘鹏 20:41:24
1 R9 ~5 L* b2 j t. _8 ?$ U阳明少阴太阴属厥阴 饮烦1 T2 N/ k9 J. b4 E
; @( r& R# k9 ~8 p/ @) D
桂枝麻黄汤20:41:45
9 t9 Z/ M. Q. _, u* c: {7 l* z7 W六经：太阴中风；五证：饮、痞；
( A: v* ?" N2 X- N三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；& }! N1 ]) A C" C# u. e* F
中焦：水饮盛，
; E( ~" I. ?* B3 ^水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；* G) W6 q, h0 r" ^/ a9 P7 L
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤% G+ v6 R; z' I1 P
$ i+ X; z t' P# z; c) T" T
奇难杂病 20:42:37
4 q" J3 {) ]$ M- I; @少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤
6 [$ E. T0 }; L6 b; t7 S9 p( s' N
# n) k; k& I/ G$ J论坛注册-天麻20:44:26
n w7 B- ^5 X嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚" H! ]7 ^: g, W
先治中焦
9 a8 r, a6 V! [& h6 s( }- c3 ~" [: l& f* D1 W, n
k41109---台灣佬(20:45:41! _/ \& S, D" j/ q3 p" Q/ v* q, N
柴胡桂枝乾姜汤+真武汤8 M' d6 |$ e% f) U# g. J) Z
) J# y# M7 {! h( X8 N经方岐黄一卒 20:45:42; r6 B3 e7 g" D4 V9 ^; n
阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤
! |9 j. Y% I5 Z* ~# I& J& y8 d, ^" Q3 [+ F7 I
红枣20:46:16
* s$ I; D" g6 h- I: d阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。
. U- E, t$ g7 p3 l刘老师这条讲的最到位/ Y6 x' O( @% u; P
( F( v% \ n: T: d4 {( Z+ |雨后春风20:46:28/ f1 [" j5 H' @ q
太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。
8 ]4 X( e4 x; f/ }( i# s8 h* Y o( ?/ I- g
子曾曰过 20:46:34
+ B" |& l# n8 n- g6 }1 U# a有没有“痞”，大家再想想
5 @3 c+ i7 ~% p1 I: P7 k
5 o/ i+ q$ Z& }: Daahhui 20:47:26* s$ K8 \5 ]6 s
呕吐后症状好转0 B; |# S$ B7 B2 g' Y3 m+ R
( e: [% D, k* m# T# b: e
有
% }' F( Z3 n5 f6 G3 p, Y/ w
1 v$ O. F+ Q9 g& E9 P# r2 B; N桂枝麻黄汤20:47:487 h9 i$ O( Y- L0 \( N( X
中上腹冷胀感——痞# H# m' T. l! a9 \$ C
4 r2 p7 ]+ | [论坛注册-天麻20:48:50; w( L/ A, K. N+ r
那也是虚痞* @% f/ u p+ u+ X* Z
/ t! L) q' u n2 m桂枝麻黄汤 20:49:32- O9 z2 J# O; Y% ?# x
水汽痞结于心下/ L: O" K, y* c8 _. D! f
4 L6 K" L; l9 F! l
子曾曰过 20:50:37$ Y h& \& N$ H9 ?& P
再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。
- W3 ?4 C9 Q1 ~) m
# f- t3 ~5 R* }* z雨后春风 20:50:39
4 Z1 K2 \" w9 T2 y8 @: D中焦水饮也有腹冷胀感吧？
R$ g. \ I7 m) p- h8 A+ R2 e5 R/ Q
12 20:51:44
@& N3 j5 ]/ E( v" r吴茱萸汤+ H2 r" w h% B2 ~
6 ~3 Z$ Q; |! d' F5 M; P' n桂枝麻黄汤20:51:48+ b) w$ M5 n9 ~. o
其实就是一个水汽上冲 C9 L5 x. p, X) B
用真武汤治水——治本；. M/ \0 ^- T6 T
泽泻汤+小半夏汤——治标
! S- ?! G9 T1 I% R1 t
: l% S8 h' `' U6 k% `( T' D子曾曰过 20:51:57
# a( S1 |2 T& E& t我问大家，什么是“痞”？/ T6 F, Z9 N0 G
2 V& \" w* [; H$ U: g# b( n
刘鹏 20:52:134 L7 V! M* H9 L" f% s/ L( `
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通, T5 x- s0 s, q2 ?% o- e
: i# N* f' {6 D+ f9 K
aahhui 20:53:243 `. M6 L9 r$ M( u/ e* V
痞塞不丌
: G+ F( `+ W7 y8 L6 E3 @7 {! ]$ b2 h) T; x' _
幸福玻璃20:53:46
- f8 ?0 R l r& f$ Z但不是泻心汤类的痞+ }# z* J& t) H, {- I1 D) n& }
苓桂剂的痞 # _* s1 ?( g" ]* |- o0 D
4 Y; r9 t# ?8 g+ ~5 L
刘鹏20:54:25- @- L) Q, x- `2 p U* q. j' ~- O+ h
是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。! r( F4 ]+ M! t
1 m' K5 |- Q8 I9 N; Y$ I: }子曾曰过20:54:44$ r! t* d* @+ c4 b2 ]
始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？
' G. T2 L7 k" B$ r/ l# q/ @3 \/ a' w1 U; l, o( X
刘鹏 20:55:11
6 P8 E+ n8 x; _8 o8 i4 ^饮？
( E$ k' {6 H' f' ~' X# `( J8 {4 ]6 G+ m0 ?3 |
桂枝麻黄汤20:55:12# _: J1 E1 Z2 v- W. }
饮呀
, R3 d7 q4 ]; p! Y3 A$ ]; A4 y* ?
. Y v1 d! ?$ n: t/ _aahhui20:55:250 {1 O7 z7 p6 Z, I4 ?
痞？- }( k( F# S) V9 n
e. {( r4 d/ N" V4 s% R6 j
lzyjames20:55:521 k- b7 Q/ a4 E& f9 F/ g
中焦虚寒。？: G4 W* y5 R" ?8 K F
; S8 x/ R: h' `8 _经方岐黄一卒20:56:002 ?* {9 L- c! f1 b- l
饮，痞1 t: x6 D7 z& i) n5 l8 J
% M# O/ C, s! Q4 e3 z# T子曾曰过 20:58:00
! _* f8 J9 V# W# w: X1 b" E- x2 q痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
0 R; o8 A' r. f( W解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。
1 K3 d. o% H; C- i) j( a看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？' J3 S( Z4 }6 q9 x
1 Y. `0 o$ S5 u( u! Waahhui 20:59:13 H! @! H1 ]2 o9 t2 E3 S
下焦
. Y* Q. c! X! Eaahhui 20:59:217 f. V! j/ \* F7 n r2 a5 R( P
中焦
2 ?6 Y: z2 W. M/ z& j$ I: w
4 r0 [! q# E; U2 y2 @子曾曰过 20:59:34
& \+ e8 H; L9 y4 r“心下”是哪？
% P" E$ h8 {+ P0 _0 r) j5 A
! d% ~* X! ~. eaahhui0:59:53
& o) u( P2 E2 r/ F中焦
5 Y1 B- m& ]$ \. d$ h8 P- n& L' ^8 U
杂粮五谷-kenbaby20:59:56
, j( o; m1 X; t; g中焦( a$ U( @, e# n: U1 ?; T& X
胃
) ^; q8 b' w2 `0 z1 ]- U. a0 v
0 a' t- E. T/ A) l6 _子曾曰过21:00:03
* X1 V9 B# m+ p6 U# f/ L7 z# \上、中焦嘛0 s9 W" A0 o0 W9 V0 U7 s% a
这个患者水热互结在哪？
' R0 H" M! A# O! {0 X+ E! S' J* m6 R* S) U b
汉方腹诊 21:02:59
! L5 Y+ e* o7 i4 \心下' v8 G% Y8 A( y' n" l
( Q& s. m7 n3 W3 p子曾曰过21:03:549 C5 X3 j, B( u$ h. C
“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？# [: t( ^4 S; U+ O; j- e7 |
我说的是热在三焦哪？ Y: ?9 r T0 Q3 l" g
% P" j: w; o, D- g( r
aahhui 21:04:29
; B, h5 q% D/ ~下焦# C3 M8 d4 Z( a% [$ n0 a
1 f& s7 ^0 C0 W$ ~子曾曰过 21:04:55
' q& O8 k* i# c3 O/ M1 ~下焦嘛
! |; W" Q/ q: B9 U& N那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？1 e( e, W! e G: M. p6 ^
刚说了中上焦，是吧？8 ] c8 ]& s+ v0 b+ h9 ?' ~
那这患者“痞”是主证不？
/ \: t; p1 T: ^0 }6 ^! Y! w+ a2 ]% C- y5 |$ E5 u' l, z
桂枝麻黄汤21:07:281 ~6 e0 W, x- G& T
痞就是结于心下，从没听说过能在下焦7 u2 G( ^2 ~ l6 E
4 q8 j2 t0 r! y! g+ Uaahhui21:07:52
( I" e& z9 h; C# |; v那痞就不是主证
6 g7 ^0 P, q' y& F! n该在哪？
5 s2 I+ T9 D0 o; J' T+ k2 L! t1 I& P# p8 y
子曾曰过21:09:125 z4 Z6 h; C% h* j$ X
“心下”这是个位置' }# _9 x/ ~7 B" o
但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。
3 D; Y+ _. u7 H, {3 H! X3 m1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。
* ?* j% T6 q+ R: T9 O2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
3 H# M; L' E6 G2 h- F$ t我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。4 j8 e( Y0 ]) ]' H) t( l8 x
& z0 a. K; M. M) N: Y张景xp 21:21:50$ F' b+ a, D6 Q8 e6 l
苓桂术甘汤、真武汤- \$ k3 x$ H5 T1 X8 P
0 Z& u1 q. ?) p X
子曾曰过21:22:12% e# D# J0 N3 b" a
1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
/ B- Q: o$ x( S; n& i2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。
% @! F6 U3 ^2 {' ~* {# ~9 r是不是很对证呢？
1 M, N# q# P: w“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。* B/ h: `/ B- e
因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
0 s: E! {; w$ {: P$ R) ^4 g而且芍药酸凉，可以清郁热的。
+ S4 N+ w+ e( Y芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。, X* ^7 h: D: O4 @/ P! W# z2 @) e
现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）
% z) e k- l2 `2 c所以，就选了这两个方子来合方。/ f2 t9 N1 l: ?0 n9 W$ Y5 `/ [4 f
真武汤合苓桂术甘汤
* c9 Y+ ?# [# w) `8 D因此，我们处方如下：7 W+ K7 J% N2 q& u
茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20
0 [( o8 }, z* ]四付水煎服。/ J% k$ ?- F# @7 l5 D
苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：8 I# k1 J9 c, A7 q* P0 C
五证：饮9 m3 P- b" E; I
六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴0 X: u% G$ ~# Z2 _
方药：真武汤合苓桂术甘汤
1 m) s* s, b' y Z: h* L4 N3 z- q茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。+ b! G) k! \" S
今天就讲到这吧，谢谢大家！
# s% O* I6 ]/ ~4 k W, ]2 H, V4 q- _; Y+ {' y
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