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大家晚上好，今天咱们一起来学习：三焦胃气案例串解. v. s6 G N; P) q' u$ s t# ?
今天课程中有一些图片，估计手机用户看不到，回头在论坛看一下吧。7 Z- W" ~5 t2 _- S7 D; |0 U$ E
三焦，广义的说，就是上、中、下这三个部位。上焦包括心肺，中焦包括脾胃肝胆，下焦包括肾和膀胱肠道等。有人把肝胆归入下焦，那是不确切的。
" e9 b$ T7 E1 S8 p这个三焦，它有个铁定的法则，就是上管下，下奉上。 \; u' z, t' Q0 g2 M
用阴阳四象来讲解三焦就是：四象五行，土是太极，《千金方》是这样论述的：脾者土也，生育万物，回助四旁，善者不见，死则归之，四季运转，周而复始。0 I* E; N& P9 b0 g# N
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6 F( z3 S! b1 x5 a人体内的循环就如四季一样，每个人体内就是一个小的生态循环。
9 f5 n5 h# k' {( `5 q0 `5 g我们用土居中，上为阳火，下为阴水来解释，清楚一些。上面这个火呢，怕下面的水来克，他要用中间的土（中气）来镇。中焦不制下焦，下焦的水和浊气就要犯上了。- a0 v0 T1 h- {, e. u2 r0 R
犯上了会出现什么？
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# K; ~3 B9 J& j/ `/ R0 T t6 r' D ]2 f
水犯上了，就是发洪水了，就是中医说的水气凌心了。所以，要中焦土来克制它。
; m1 W' o! F. v8 _% t如果真发洪水了怎么办？' D7 P/ }( z/ e
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除了克制，还需要做什么呢，就是将多余的“水”给处理掉。就是把水疏掉，决不能堵掉。具体怎么办，一会儿会举例讲解。
! p" \( z, E/ }( t+ f9 K继续三焦制衡问题，上怎么制的中呢？+ a7 B% i7 q. ^' [8 I( | m
上焦阳火，就像太阳一样，温煦照耀) x' a! V: L6 A* _0 u [* w
中焦之土，使其燥湿均衡，可以制约下焦阴水的侵袭。) F% f# S$ a2 D( Y& C' t5 b5 e7 L
同样，下焦的阴水，怕阳气的煎熬侵犯，也要去浸渍中土，赖其阻隔而求得平安。
! b" O# n" g$ i$ G5 ?& N5 e+ i失衡了会如何？
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( X- W* x3 Z; }5 C+ O3 q: j" ]( t一种结果是想图片里的，大地被烤干了，“燥”了！8 r8 ?- u/ h0 L
所以中焦脾土太极中气，使燥湿均衡，平调上下阴阳水火，起到斡旋的作用，这也是经方理论注重胃气的原因。
7 y" E! t7 c6 k2 D0 Y胃气源于中焦，中焦土是干什么的，是给予各种生命营养和活动的场所。土地都没了，人是无法生存的，一样的道理，胃气没了，人也就没救了。8 a1 x6 Y/ C0 i- ~
回顾三焦循环系统：8 L' ?, b/ R: j# p+ \$ C) h/ A4 A
下焦的精，泌别清浊后的“清气”，还有中焦运化的饮食，都要上奉给上焦，这就是上奉。这个上奉，是靠下焦水中所含的真阳蒸化实现的。上焦把中下焦的精微进行全身布化，向下输布，这个布化，是靠上焦火中所含的真阴肃降实现的。
% j( M) `1 M$ Z: y3 ?6 M" k就如：
) e& a0 U! [5 m( L* v5 J5 K2 {" j“地气上升为云”，这叫上奉，上焦。3 z+ i7 t# m! S4 v
“天气下降为雨”，这叫治下而布施。0 n2 Y% Y. {0 ] [
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总结一下呢，就是上治中，化中，中治下，下奉中，化中，中奉上。
2 X1 j5 X4 f1 [" p) e. ~简单地说，就是上治下，下奉上。* f' g; R G9 ?
( R! K3 E3 w& p至于胃气，上面也有提及，胃气就是后天的根本。重病患者能坚持多久，看患者能不能吃就知道了。这个就不多罗嗦了，但是，咱们平时用药要注意，要适当顾护胃气，不能为了去邪而伤胃气，这个错误我以前犯过。希望大家能注意。
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头晕案8 H, u/ B; S- h3 }
金某，男，29岁
( F) }6 y, h, H4 \/ e初诊日期：2011.4.7.
7 X/ ~; W6 j/ C! I" O2 M6 j主诉：头晕，腹部冷胀1个月。7 b0 y# |. Q) f4 t- @
刻诊：该患缘于一月前饮冰镇啤酒后第二日起出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，呕吐后症状好转。现患者仍有头晕，心悸，中上腹冷胀感，时有汗出，畏寒，失眠，食欲不振。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻，左脉浮无力，右脉沉弦细。5 M: V% [9 @/ x2 [' ~1 u& o% D
CT等检查未见异常。
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等大家几分钟，这个大家先五证 六纲 三焦给定一下位吧，最好能给出方剂。看看大家前段时间的学习成果，先思考后学习，效果会更好的。
0 a* u5 n# f* K& U0 C& L（一群）
% x4 J! b, K! S0 K kaahhui20:38:359 Z3 p- j9 ^' O$ ?
头晕 畏寒 项背不舒 左脉浮无力 有表证，有太阳病$ h( D a" Z$ n6 b* \' ?( |
7 y7 B8 S0 M7 P4 B/ V8 R# s9 Q8 Kk41109---台灣佬20:39:460 O" K' G/ N0 Y: o% C! E5 t
太阳阳明少阴太阴=厥阴
: X, N' O+ Z4 G& {! P8 C饮
7 M/ K V {3 J* ?; y
8 F7 T: a! }: s5 B红枣 20:40:21 S2 [; E3 h- l
这是刘老师的吴茱萸汤加大黄证
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论坛注册-天麻 20:40:30: b3 C+ U: A5 ~0 R( f3 h4 Q
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降6 L0 e6 ^. R1 i L5 E
( S9 L4 E# s+ [, r刘鹏 20:41:247 o8 [& l7 {& A: V
阳明少阴太阴属厥阴 饮烦& c( y* T- o* ^* d/ Y" s
; R7 W, v& U) M3 B$ L& t
桂枝麻黄汤20:41:45
. p% r! @8 G1 `' A1 Q& ?* G7 o六经：太阴中风；五证：饮、痞；
2 y L$ H, x3 l3 w; f( W% h! f三焦：下焦水寒，水不能汽化，则尿频。水走旁流则便干；* Y4 b: f/ F9 p# F. j5 Z
中焦：水饮盛，+ C3 w4 O" s+ A
水气凌心则心悸；上扰清阳则眩晕；. r9 i' m4 h6 x! L, K/ y8 T
治则：真武汤+泽泻汤—+小半夏汤
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奇难杂病 20:42:378 B' b W* h# h
少阴中风+太阴虚寒+饮 桂枝附子汤合吴茱萸汤合真武汤; B4 q" t' y O$ t P
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论坛注册-天麻20:44:26, l. U' Z; j1 S
嗜食寒凉，伤及中脏，中土失司，清阳不升，浊阴不降 脾阳受挫，脾阳虚" q$ z" H* |9 |% D j
先治中焦7 f, I, g9 r( @; u# r
4 i1 d$ M' E& |( d. ~" ?
k41109---台灣佬(20:45:41- e [: W6 i0 i y2 `7 |
柴胡桂枝乾姜汤+真武汤
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( L* X% {+ f5 Y- h* ~7 [1 s经方岐黄一卒 20:45:42
, L( X' Y) t8 U. y1 e$ ~9 n阳明太阴，饮冷伤中土，下焦水饮上逆，理中汤+泽泻汤
( q8 s; a' p6 c( ?
; `7 \! d$ R3 e$ a$ f, c9 u% o( \+ N5 C# c红枣20:46:16( x1 B, @" Z7 H, I: [, N
阳明病，反无汗，而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛。若不咳不呕，手足不厥者，头不痛。! W; y: M. z$ q4 d
刘老师这条讲的最到位
! Q' C" t, S# z' i
9 z! L: k$ ` }; v: {" A L雨后春风20:46:28
! O6 A( L8 e1 o$ l$ v' ]太阴少阴，饮。苓桂术甘汤和泽泻汤加附子。- L! z1 V( e: M! b+ R+ _ a; [ H
( \% y9 Y" [" J$ Z) j
子曾曰过 20:46:34
# y0 R# l1 N( `. D6 J8 y' Y0 ?; w有没有“痞”，大家再想想
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aahhui 20:47:26
6 ~" h+ {4 w/ x8 S' l" `: c呕吐后症状好转8 a& k6 } U6 ]$ ?
; h4 `* u- ^& A* J5 _0 `8 F4 |7 B0 E
有
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桂枝麻黄汤20:47:48. e$ M5 g# J5 m) z
中上腹冷胀感——痞
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& @4 B/ v3 I+ p8 r( `5 i/ E论坛注册-天麻20:48:50& h) I0 V; q4 C! z6 J# o
那也是虚痞3 \; _ s; z8 j" z$ L! R
0 b0 D$ g% ^: V3 @. l; i
桂枝麻黄汤 20:49:325 D3 `7 Z3 v6 a" E
水汽痞结于心下/ V# k$ h; y' t) C
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子曾曰过 20:50:37
& a) s0 N, J( l/ s再提醒一下，这个病乍一看去有点杂、麻烦，需要仔细看，找主因，其实很简单的思路。3 I) C4 V7 Q. g0 P$ Q; g' x
/ W0 a: k9 h; a! G1 T& v- _9 L1 r
雨后春风 20:50:39& ?& [1 U2 x3 U( {( F, @
中焦水饮也有腹冷胀感吧？
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/ T& r+ u( y, R5 m: u6 Y3 Y& [12 20:51:440 e+ ?+ J+ U Z) h/ ^5 O
吴茱萸汤2 z6 c: C# [$ w1 U( `8 P" _# R
8 u+ O5 V" p% U1 E3 M桂枝麻黄汤20:51:48
: T6 F3 O3 \3 E3 k" C其实就是一个水汽上冲
1 P4 k! \% D0 l& d! m# P7 L- }( J用真武汤治水——治本；0 ^! q' B$ Z2 {
泽泻汤+小半夏汤——治标. y. y& u0 h7 y
|. Q( A. c/ E `# ]5 Y! U, @# q子曾曰过 20:51:572 p; N- `4 N! H, g: F9 {& x4 v
我问大家，什么是“痞”？
" Y( G7 s, o& n- k
; I K1 V1 m/ r. G5 R; e# T/ Y刘鹏 20:52:13
' l; k0 w2 j5 u' l痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，痞满塞于心下而不通
5 ]3 N6 _3 Q, c5 P
5 k5 \- _6 M. caahhui 20:53:24, q- r" W8 M! i, ]" I, l
痞塞不丌* V7 ~* ^. f0 I. v* [
- j+ I& H5 m) t7 J q% n6 X
幸福玻璃20:53:466 S( A2 V: ]7 G2 q$ u
但不是泻心汤类的痞9 \( o/ g7 u" j: y
苓桂剂的痞
( b$ u2 C$ x6 }: b
; F' K2 E* }' d) G% i- O刘鹏20:54:25
7 A% P1 b# N8 ]8 \! ]7 h* ]是有痞，真阳不能蒸化水饮，所以尿多，大便硬。不会出方。
! W% b3 y9 J3 y/ V6 q- t& k2 V2 }. j C4 S+ C/ M# Z" t
子曾曰过20:54:44! `) R# z2 u2 |4 }2 N% i
始于中焦已经大体统一，仔细想想，这个病五证中最主要的是什么？
) M0 ?; w5 g$ P& C* H
7 \3 g9 h+ h8 Q5 C/ n' a刘鹏 20:55:11
; s; [$ y' I4 g( Z8 E, h K1 ?# V6 E3 _饮？
3 ~8 n7 b3 {2 p+ }+ J/ |2 Y# u: {' R' }3 G- h
桂枝麻黄汤20:55:12
% T" Q" S% K+ G- ^3 }/ q; }' C+ H饮呀6 \9 z$ o0 V/ t
% q- \ T) P+ }- d6 ^ F
aahhui20:55:25
! A9 Q9 Y6 d: N0 J痞？
- M) V+ B2 l+ E& F/ F- S4 K- o( g; H/ l7 r3 O5 H
lzyjames20:55:52: F* z3 F% L, d% H5 R& @* A
中焦虚寒。？
- L) a* K- R/ ]' ^3 D# ?+ E4 o. }' u% x( v5 F
经方岐黄一卒20:56:002 N7 j! u b& G% I% Q6 s( J
饮，痞* ^# _# U- b' `+ j$ U
- Y; D; l6 Y6 H# j子曾曰过 20:58:00% r5 a/ @; Y& w: f- g
痞者，天地阴阳不交，升降失司。水火不运，寒热互结，痞闷塞于心下而不通。证属少阳、厥阴。是本寒热也。
; N! n" X8 w. | [7 O& K2 ]解：所谓痞证，就是病情表现的寒热错杂，交阻于心下，痞闷不通，气机不得升降，一般是虚寒水饮与湿热相互结，以少阳病和厥阴病为多见。 _2 [0 J9 c O& w3 X
看这句“痞闷塞于心下而不通”！在三焦哪？& z% J9 q& ?4 m; V
& Q3 O, [. U* ^
aahhui 20:59:13
4 t! Q* H2 T! }& _6 J- X下焦7 y' ~ o: m+ B4 i0 s2 g7 g
aahhui 20:59:21) p' D" O- l8 I X3 N# K" c3 ]9 D5 \
中焦
; Y7 Z9 N2 X; G- ]6 _' W8 w8 J: E7 H
子曾曰过 20:59:34 E+ B: T8 h3 c6 `. ]
“心下”是哪？5 p- K$ s6 t. f0 a! L
2 u& k; J( G9 L! W( D: [4 [3 V# h% Vaahhui0:59:53
5 v, f5 `: D# l# Z中焦3 l& s \) \( Z* f+ a% [& M
# `3 G# P3 _( O$ e: h
杂粮五谷-kenbaby20:59:56
8 u2 ~3 E. C) |6 z8 }* ?中焦. A5 n3 @; i% b: b8 B/ Y+ h
胃
J. V2 o: s w8 w& r" {1 t, _) q3 h( Q
子曾曰过21:00:03
, V2 m1 k8 b% H0 i s! A. N7 W/ M上、中焦嘛
' V" l( k, D- b! i; F" n这个患者水热互结在哪？* o- p, S3 Q5 Q
- T. [' L% E' m+ |7 s$ u
汉方腹诊 21:02:59( U& o- A7 ~6 b E5 [, L
心下" e: [! W, \ R
' c3 R) w/ t, j; L7 I# `
子曾曰过21:03:54
! u* d( `: i. D: d) e“尿频，便秘。舌淡胖有齿痕，舌苔根部黄腻”这是哪？
+ ~& X/ P& C1 W7 k& O- `我说的是热在三焦哪？8 Y4 u. Q! X/ W
4 {! A# \8 s" j6 Y* W: R, Yaahhui 21:04:29
: o A B6 N/ \1 h& D下焦
' t* b5 v- y4 y8 M) |# p9 h4 d C; _6 W" d; r0 _
子曾曰过 21:04:556 v( z& e' x9 V$ \) ~
下焦嘛. j6 M- S. B( _, m8 F. q( Z
那这回再说，“痞”应 在三焦那个位置？
- p5 k8 ?; ^6 ~) I( @! p/ C1 W刚说了中上焦，是吧？ N0 ` E8 [( d' Y! i& W$ P% J( `
那这患者“痞”是主证不？+ h. g- w$ \& k, a; e
, ~; g- I. |0 H! F% W
桂枝麻黄汤21:07:28! T$ R1 d- d) ^8 e8 _* P
痞就是结于心下，从没听说过能在下焦
- M; y5 G+ ?9 Q# Z _5 i: N# S- A' K$ Q
aahhui21:07:526 G2 ?4 v) b; f( ?
那痞就不是主证
: A* D: P; k: C$ Y该在哪？7 d7 N; @4 A, E+ I- e
* l: S$ @/ x' V. g, M8 \. Q/ j& Y
子曾曰过21:09:12
: `7 r0 U: x0 ^0 c- |: U$ b“心下”这是个位置
( ]( T' H5 x' N. W; e但咱们看，有“痞”的话，应有寒热对抗之势，现在有么？这个病，从症状上看，“饮冰镇啤酒后出现头晕，呈周围物体旋转而欲倒，伴恶心，心悸，中上腹冷胀感”等一系列症状加舌象和脉象，可考虑有水饮上逆的问题。舌淡胖有齿痕，是水饮，左脉浮无力，右脉沉弦细，支持水饮，单弦为饮啊。“中上腹冷胀感，食欲不振”，这个症状，可以认定为太阴病症状。在三焦呢，中焦的虚寒有下利、呕吐、不能食的症状。这个中焦是气机升降的枢纽，升降逆反，就会上吐下泻。“心悸，中上腹冷胀”可知虚寒水饮停于中焦，往上焦冲逆，引起“头晕，心悸”等症状。失眠、汗出，畏寒。项背不舒，口渴喜温饮，手足皆凉，尿频”，这组症状，是少阴病的症状。
# k+ x3 b J" ^4 R- E1、少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，若小便色白者，少阴病形悉具。
( Y9 T }- D$ b3 _$ z- a2、 少阴中风，身冷，汗出多而恶风，面无华，但欲寐。或小便难，四肢微急，难以屈伸，手足冷，脉微浮无力。（见《金匮增补》）“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。' B' f7 o6 M F% M) D% Q
我们看看虚寒水饮而眩晕心悸方子有哪些。6 t7 Z' L& \' H
; U0 x3 j R5 z1 e0 s8 @! `
张景xp 21:21:50% D; Y3 W# K H/ w
苓桂术甘汤、真武汤' v& a% I+ V* \0 p
% L' H2 X4 |* c* T5 h! d0 [子曾曰过21:22:12/ W9 z/ R; ^6 g
1、伤寒，若吐，若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。
/ P: j) F3 g0 h2 P( C2、太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗（一作僻）地者，真武汤主之。" y* _+ D2 U7 L7 I. n7 Z: ^. Y
是不是很对证呢？
% Q+ h) S& w4 q: z“便秘，舌苔根部黄腻”，这是阳明病的里实征象。
. d3 L8 Q6 W+ Q6 I+ c1 H9 \2 ?因为这种里实，不是很重，虚寒水饮的一个兼症，不要去攻逐。
) {: }/ e% ~5 P( ~4 W3 G5 a而且芍药酸凉，可以清郁热的。 d7 Y1 j0 U4 d, l
芍药，是偏赤色的，没有蒸煮和硫磺熏过的那种，实在搞不到，就用赤芍代替。% w* D+ I) g! c+ g7 @
现在用药一定得考虑质量问题的，在对的药，假药、劣质药，一切都白扯！）
* U0 I* o6 d; u4 i7 e, J" z% P. Z所以，就选了这两个方子来合方。' T4 F, _$ G, f* l- A2 E
真武汤合苓桂术甘汤; t8 q& _: A5 N, @# K0 m
因此，我们处方如下：
1 Y( g. h) ]1 X茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20
, @7 M% e% O4 w5 f四付水煎服。/ `% l0 ~2 L; d" K9 y; k8 l
苓桂术甘汤和真武汤，是去水饮名方。真武汤更是治水饮的祖方。临床上，如果不能深入了解方义，暂时要守住原方原量不动，疗效也相当不错，随意加减会破坏方义，方证也会大变。那么这个病例分析为：3 e! H. P% U7 Y
五证：饮
& Q' v8 G, I1 T6 `9 s六纲：少阴太阴阳明合病，属厥阴
& r! h' {) ]6 W3 z方药：真武汤合苓桂术甘汤
$ c6 V7 W: V; a茯苓40 白芍30 生姜30 白术40 生附子10 桂枝40 甘草（炙）20 四付愈。所以说，六纲病症皆有三焦配属，比如阳明病的上焦里实证：是瓜蒂散证。这个刘师新书《伤寒论类编补遗》中就有详细提及，内容比较多，在这就不具体分析了，希望大家能自己总结。
1 v# x0 Y0 ]% j; c Y `今天就讲到这吧，谢谢大家！
, g y2 Y# `8 H6 q- k. r
5 J, a3 K& l6 {# t- W1 T8 I |
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