发病时间:2007
身高:162 体重: 血压: 正常 体温: 目前正常 心率:70
主诉:
((确切的主诉可初步反应病情轻重与缓急,并提供对某系统病患的诊断线索)如:“咽痛、高热2天”,“畏寒、发热、咳嗽3天,加重伴右胸痛2天”,“活动后心慌气短2年,加重伴双下肢水肿2周”,“多饮、多食、多尿、消瘦1年”,“2 周前检查超声发现胆囊结石”等。)
现病史:
(详细叙述发病时间、诱因、主要症状、伴随症状、治疗经过以及都做过哪种检查,如心电图,B超,CT,血象化验等等,西医诊断为何病? 所用中西药?见效情况.)
既往病史:
(家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.)
个人史:
(个人嗜好:嗜烟酒,甜食等等.,性格喜恶:内向、外向、暴躁、性急、生气等等.,妇女月经、婚育情况,以及居住条件)
急躁,好生气
家族史:
(家族史或遗传史:家族遗传有什么疾病,父母兄妹患病情况.)
对何种药物过敏:
青霉素
服用激素史:
手术史:
脚趾头矫正
以下请详细填写:
一、神色
(一)神:神志是否清醒
(二)精神:○安静 ○爽朗 ○恍惚 ○呆钝 ○沉郁 ○烦躁 ○疲惫
呆钝 疲惫
(三)面色: ○青 ○黄 ○赤 ○ ○ 黑 ○鲜明 ○暗晦 ○枯涩(有条件可以用数码相机拍面相照片上传)
白
二、详细问诊病情
(一)寒热情况
1、恶寒:○虽近火、加衣被不能缓其寒。○畏寒:近火、加衣被可缓其寒。○夏天特别怕冷。○冬天特别怕冷。○冬季睡时双足不暖
怕冷,冬天双足不暖(需厚被或电热器)夏天特别热时也怕热
(睡前需热水泡脚后可慢慢转暖)。○冬季睡时整夜)。
2、发热:○体温升高。○体温不高自觉热感。○午后或入夜自觉热感。○发热下午为甚。○五心烦热。○夏天特别怕热。○夏天不怕热。
○高热不退。○低热持续。
3、寒热:○热多寒少 ○寒多热少 ○寒热往来 ○上寒下热 ○上热下寒
(二)汗出情况
○平时宜汗出,活动后尤甚。○。○睡时汗出。○醒后汗出。○但头汗出。○手足心汗出。○半身汗出
平时不出汗
(三)疼痛情况:
1、疼痛的部位:○头顶。○头左侧。○头右侧。○前额部。○头后部。○胸骨后痛。○左肋痛。○有肋痛。○双肋痛。○上腹部(左中
右)。○下腹部(左中右)○腰(左中右双)○四肢关节(注明哪一个)。○浑身痛
2、疼痛的性质:○胀痛。○刺痛。○冷痛。○灼痛。○隐痛。○绞痛。○重痛。○空痛。○酸痛。○固定痛。○走窜痛。
(四)其它部位情况:
1、心胸情况:○有无胸闷○心慌○心悸○胸痛○心中发紧○心前区痛○气急○气喘
2、腰背:○ 酸 ○重 ○如压大石
3、小腹:○发凉○发热○胀痛○膨隆○腹部静脉曲张
4、腿: ○凉○热○痛○内侧外测○筋紧无力○骨发空○站立觉累○静脉曲张
5、足:○凉○热○麻○跟痛
要摇脚,两脚一起摇
6、其他:○咳○喘○咳痰黄白○痰质稀稠○鼻通否○流涕否○咽痛否○耳鸣耳聋否○淋巴节肿大否○牙出血否○左右眼红肿○痛○干涩○胀○阳
痿○早泻○遗精○死精○血精○不射精
(五)、饮食、口味情况
1、饮食:○食欲一般、○食欲不振、○食欲较好、○食欲旺盛、○喜清稀饮食、○喜干躁饮食、○饮食喜甜、○饮食喜咸、○饮食喜酸、○
牙关紧闭,不张口,问她说饿,但嘴巴不张
饮食喜辣、饮食喜温、,饮食喜冷、凉。
热
2、口味:○口淡乏味、(晨起口苦)(夜半口苦)(全天口苦)、○口甜、○口咸。
以前说口苦
3、口渴:○口渴饮水较多、○、○口渴饮水多而不解渴、○口渴饮水多反而更渴、○口渴喜冷饮、○口渴喜热饮。
口渴但不欲饮水,喝热的
4、口感:○口粘腻、○口干、○偶而咽喉干躁、○、○夜半时咽干。
咽喉干躁明显
(六)二便情况
1、大便:○大便每天一次。○大便每天二次。○大便每天二次以上。○大便二天一次。○大便三天一次。○大便4---10天一次。○大便偏干。○大便稀溏或完谷不化。○大便先干后稀。○大便硬如算盘子呈颗 粒状。○大便软而成条形。○大便排解迅速。○大便排解正常。○
○大便4---10天一次,有时大便硬如算盘子呈颗 粒状,有时稍软
大便排解困难。○大便排解粘腻、不爽、下坠。○大便时肛门灼热。○
2、小便:○小便清淡。○小便色黄。○小便不畅。○喝完水后很快就想小便。○小便淋漓不尽,刚解完不久又想再解。○无夜起小便。○夜起小便一次。○夜起小便二次。○夜起小便二次以上。○小便时涩痛或余沥不尽。
遗尿,目前住院插导尿管,有时浑浊,有时小便清长,有时短赤
(七)睡眠情况:
1、失眠:○病人不宜入睡。○睡后易醒,醒后再难入睡。○醒后能迅速再次入睡。○时时惊醒。○无梦。○少梦(偶而做梦、醒后记不
睡前半夜,最多到1点
清楚)。○多梦(梦寐纷纭)。○恶梦(有时会从梦中惊醒)。
2、晨醒后:○精力充沛。○早晨醒后意犹未尽还想多躺一会儿。
躺在床上一年
3嗜睡:○困倦易睡。○朦胧不清醒。○饭后神疲困倦易睡。
(八)劳逸、情志情况:
1、劳逸:○身体消瘦。○身体肥胖。○容易疲劳。○困倦乏力。 ○ 腰膝酸软。○动则气喘(上楼或跑步时)。○平时不爱活动。○喜欢坐着或躺着。
身体消瘦
2、情志:○自制力强,遇事理智、冷静。○自制力差,遇事冲动、易怒。○性格外向,乐观开朗。○性格内向,抑郁、多愁善感。○爱
自制力差,遇事冲动、易怒
叹息则舒。
(九)月经带下情况:
1、月经:○月经时间每月准时而至。○月经时间提前(7天以上)。○月经时间推后(7天以上)。○月经先后不定。○月经量正常。○
月经量偏少。○月经量偏多。○月经淋漓不尽,断断续续。○月经颜色淡红。○月经颜色鲜红。○月经颜色污黯。○月经颜色呈黑色。○
月经有紫黑色块状物。○月经前3---5天胸肋胀痛。○月经前3---5天小腹胀痛。
2、带下:○带下色白、量多、质清稀、无臭味。○带下色黄、量多、质粘稠、味臭秽。○带下色红粘稠或红白相间、微有臭味。
3、胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无流产史?)
(十)舌诊情况(有数码相机者请上传舌苔照片)
1、舌体:○舌体正常。○舌体瘦小。○舌体胖大或满口有齿痕。○舌体干燥○湿润
2、舌质:○舌质正常。○舌质淡。○舌质红。○舌青紫。○舌绛红。○舌尖红。○舌边尖红。
3:舌苔:○舌苔薄。○舌苔厚。○无舌苔。○花剥苔。○舌苔白。○舌苔黄。○舌苔灰。○舌苔黑。○舌苔水滑。○舌苔干燥。○舌苔腐
腻。○有裂痕○舌苔光洁如镜
(十一)脉象:
脉象:每分钟次数,三指由轻到重按脉,有力无力?脉形粗细,松紧,是否停顿
脉有医生说弦,我摸的觉得是象竹竿子直直的,有力的
(十二)发病规律情况:
1、病情无规律
2、规律情况:○病情冬季加重。○病情冬季减轻。○病情夏季加重。○病情夏季减轻。○病情下午加重。○病情夜晚加重。○病情遇热加重。○病情热冷加重。○病情活动后加重。○病情活动后减轻。○病情休息后加重。○病情休息后减轻。○病情饮酒后加重。○病情饮酒后减轻。○病情与情绪有明显关系。○其他规律情况自行写明。
遇感冒后加重
(十三)五脏证状
1、肝:○两胁下痛,痛引小腹。○目视不明,○耳鸣,○心有恐惧。○耳聋,○面颊肿,○关节肿痛,○肌肉容易抽筋。○头晕○干呕
2、心:○心胸内痛○,胁下支满○,胸背肩胛间痛,○两臂内痛。○胸腹胁下与腰相引而痛。 ○ 多悲伤,○眩晕晕倒
3、脾:○腹痛○食后腹泄;○四肢倦怠萎软,○ W(腹满肠鸣,○溏泻,○食不消化;○身重,○饥饿感,○肉痛,○足痿不收不能步履,○行动多抽筋,○脚下痛。
4、肺:○鼻息不利;○喘咳,○咳喘逆气,○端肩喘息,○背痛,○汗出恶风;○胸中痛,○气短○耳聋,○咽干。○皮肤痛,○发寒热,○汗出,○咳动肩背
5、肾:○四肢逆冷,○腹满,○面色正黑,○小便不利,○大便难,○CZ腹大胫肿,○身重,○嗜睡 ○腰痛,○腹痛,○腰骶痛,膝挛,
足根痛。 ○骨痛按之不解,○肩背项强痛,○眩晕晕倒
(十四)六经症状
1、太阳:
(1)○发热,○汗出,○恶风,○头痛,○脉浮缓,○有时可见鼻塞干呕
(2)○发热,○恶寒,○头项强痛,○体痛,○无汗而端,○脉浮紧
(3)○小便不利,○小腹胀满,○发热烦渴、○渴欲饮水,○水入即吐,○脉浮或浮数。
水入即吐小便不利小腹胀满
(4)○少腹急结,○硬满疼痛,○如狂或发狂,○小便自利或不利,○或大便色黑,○舌紫或有瘀斑,○脉沉涩或沉结。
大便色黑
2、阳明:
(1)○身大热,○大汗出,○大渴引饮,○○脉洪大;或见手足厥冷,○喘促气粗,○心烦谵语、○舌质红、○苔黄腻。
(2)○曰哺潮热、○手足汗出,○脐腹胀满疼痛,○大便秘结,○或腹中转失气,○甚者谵语,○狂乱,○不得眠,○舌苔多厚黄干燥○,
边尖起芒刺,○甚至焦黑燥裂。○脉沉迟而实;○或滑数。
3、少阳:
(1)○往来寒热,○胸胁苦满,○默默不欲饮食,○心烦喜呕,○口苦,○咽干,○目眩,○苔薄白、○脉弦。
4、太阴:
(1)○腹满而吐,○食不下,○自利,○口不渴,○时腹自痛。○或舌苔白腻,○脉沉缓而弱。
5、少阴:
(1)○无热恶寒,○脉微细,○但欲寐,○四肢厥冷,○下利清谷,○呕不能食,○或食入即吐;○或脉微欲绝,○反不恶寒,○甚至面
赤。
(2)○心烦不寐,○口燥咽干,○小便短赤、○舌红,○脉细数。
6、厥阴:
(1)○消渴、○气上冲心,○心中疼热,○饥不欲食,○食则吐蛔。○手足逆冷,○下利,○心中烦满,○寒热往来
目前还有的状况是:眼屎很多,有泪缓慢出来,摇脚,大小便失禁,双臂不能上举,躺在那大部分时间闭着眼睛眨眼,偶尔睁开是眼珠往上翻,两手有时都好好的,有时左边略肿,有时左边不肿,右边那只有点胖,搞不清楚,变来变去,牙齿掉了好多颗,当中有段时间牙龈出血很厉害,后来医生给吃维C才止住,嘴巴有点肿,上嘴唇有两个乌点。 |