大家好,今天我们把白虎类方讲完。
0 j9 R/ \: \( P' j- D; P上节课我们讲芍药甘草汤的时候,提到了“设当行大黄、芍药者,宜减之”的要点。
5 B' c5 t0 b" Y: d. a0 \, q这轮课讲到如今,我们已经学了不少方证,它们中有没有可能出现里虚寒(太阴)下利,需要慎用芍药的呢?+ V( H4 w% S/ v* H) M; E, F. T
稍作回顾,我们会发现这类情况并不少见。在此我们以真武汤和仲景小青龙汤为例简单探讨下。
- q3 J& H; l9 ]7 k真武汤,属阳旦类方,条文说:“280、少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛、小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气。其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。(宋316)”
) U. y; M0 o% J$ {! {9 w这条所述,有“自下利”,且有太阴里虚寒的病机。7 v! l! [7 [! f' l" `: D7 L
仲景小青龙汤,属玄武类方,条文讲:“251、伤寒,表不解,心下有水气,干呕、发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。(宋40)”
$ P3 h3 D5 k5 H这条所述,有“或利”的或然症表述(在此就按出现下利的情况讲),且有太阴里虚寒的病机。
+ W% A5 ?! u5 a按“137、太阴为病,脉弱,其人续自便利,设当行大黄、芍药者,宜减之,以其人胃气弱,易动故也。(宋280)”来讲,即使方药中本有芍药,此时也不适合使用。5 M6 {. h+ A+ s7 K% b; i3 ~& Y
那么怎么办呢,直接去掉芍药可以吗?
b; W1 v, r {' n, X: G/ a" h. R真武汤若去掉芍药,就会变成一个没有使药的玄武类方,不再适宜对治阴痞证,六神方归属以及方义就会大幅改变;
. ?& V; S) A' W0 Z3 W4 O& o+ t1 a仲景小青龙汤若去掉芍药,则仍属玄武类方,但失去制约君臣的使药,方义也会改变。3 T% Y: M3 a+ n" f8 f4 \- Y% R6 ?
这类化裁后导致的变化,有时会使所用方药更契合临床实际病机,有时则不然。& X# M9 \/ J8 f5 y3 u( e) k
是否需要在去掉芍药后选用另一味凉性药进行替代呢?这需要根据患者的实际寒热轻重和具体症状表现来斟酌。& q9 c6 F$ c8 p2 [0 p M
接下来学习柴胡芍药枳实甘草汤:
5 r" E# P$ c* O ]4 M+ u3 c$ b9 x【柴胡芍药枳实甘草汤】: t& u5 K2 B+ G% X( J) N1 A
柴胡(八两) 芍药(三两) 枳实(炙,四枚) 甘草(炙,三两)
- m& h8 z( D7 {, W6 F2 |上四味,以水一斗,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。. }& l# K/ @/ Z0 B6 a
这个方出自《桂林古本伤寒杂病论》,剂型为汤剂。; @/ P* H2 ?( T
无独有偶,宋本记载的“四逆散”也由这四味药组成,但剂型为散剂,药量则用“各十分”。( @; z" t- o8 a1 h
事实上,四逆散另有其方,桂本记载的四逆散由附子、干姜、炙甘草、人参组成,属阳旦类;
& E f" C' ]6 v, h( c: w1 f而从四逆散证条文“281、少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。(宋318)”看,应辨为寒饮证,当用玄武类方对治。
' q$ W% u7 R( s: ^$ F8 X1 O桂本用阳旦类的方并不契合病机,故可考虑去掉使药人参、加用臣药白术,《补遗》里讲得很明晰。8 t; X0 \( A; t! |, ~+ }2 C$ k
说回柴胡芍药枳实甘草汤,先进行解析:) \; }& p, @6 A' C. Q
【柴胡芍药枳实甘草汤】
" |& H9 ?5 [2 E( K) g4 y, o: k汉传经方解析法: y6 r% G) X: v5 Q$ U
三才解析法
7 ~. j5 M M. r. L; {阳性药:无
3 p( h4 i- _4 e% f4 \平性药:炙甘草(平)3
' y9 g- l" i) n+ K7 e阴性药:前胡(凉)8,赤芍(凉)3,枳壳(凉)4枚
: C; q3 w- ]9 _& x: n x四象解析法
9 X( t# K }) L, A8 s$ m- l" a& T9 r君:前胡(凉 辛苦)8两
: E. Y$ z; v/ T. g9 W5 A9 h臣:赤芍(凉 酸苦)3两0 }8 B1 X8 S3 w( ?# o2 b7 v( C4 a
枳壳(凉 酸微辛苦)4枚
/ q, U8 K$ }3 e9 A) s佐:炙甘草(平 甘滋)3两% E$ r$ O( k. C5 t9 x
使:无
4 | U( o# L- z* e' _& K0 {, v无疑,这又是个白虎类的小方,它也可以看作芍药甘草汤的加味。方用前胡8两为君,赤芍、枳壳为臣,君臣皆为凉性,能对治烦温证。
) ^- ]5 Y- @1 m: v! ?, C" x湖北-李昱昊-汉传讲师 2018/12/25 20:17:35 c1 A6 d6 Q8 E$ K* @5 M. r
有趣的是,此方的君臣三味凉药,如今常用处方名比之古方记载都发生了变化:3 ~) Q) I8 K0 f" L! w0 y# i' t3 `# O
芍药上节课讲过,如今临床建议用赤芍,此不赘述。. T+ D, W5 h* H. s9 O3 B. g+ m# s! B
枳实,《补遗》里讲过,应当用如今的“枳壳”。2 y( e! ?: s! d S; B1 o& l. W
《中国药典2015》规定如今枳壳与枳实的药物基原都以芸香科植物酸橙(Citrus aurantium L.)为主,不同的是,枳壳在7月果皮尚绿时采收其干燥未成熟果实,枳实则在5〜6月收集其自落的干燥幼果。
- t. P1 T$ v* ]6 M依据《名医别录》记载的“枳实……九月、十月采,阴干”,不应当用5〜6月采的幼果(今所谓的“枳实”),而应当用“枳壳”。
( h' m- R' J; I. p4 s# e5 |柴胡,宋本《伤寒论》是写作“柴胡”的,但据明代《本草纲目》记载,那时李时珍所知的“古本张仲景《伤寒论》”尚作“茈”字。* K2 H$ E J1 O q7 I; r
8 ~ O1 V( W$ }' }, w
3 j* _8 f0 v& A7 T《本草纲目》还记载了柴胡的3种叶形——“叶似竹叶而稍紧小,亦有似斜蒿者,亦有似麦门冬叶而短者”,此说法沿用了宋代《本草图经》的记载。8 A4 S, W- Y" r2 e$ @' V/ Z
( t: c5 V B% b' s
且李时珍认为“以竹叶者为胜,其如邪蒿者最下也”——这个说法并不可取,叶似邪蒿的茈胡才是古本草记载的茈胡,叶似竹叶者则是后世才见于本草记载的其它物种。1 C ]- {3 [% ?+ d. n( ^* y
从如今药典规定的南柴胡、北柴胡叶形来看,它们并非古本草所用的茈胡。
1 D* n: }) ~% I古本《伤寒论》用的“茈胡”,如今为何用前胡呢?恩师对此有专门的考证文章,本轮课讲阴旦类方的第一课也讲过,感兴趣的同学可以去论坛温习。
) a% b1 W+ ?5 N8 y讲到这,大家会发现,不少药材虽然古今都有其名,它们实际指代的药物基原可能已经发生了大幅变化。! L& ?( F9 _5 ^& v+ }% a
用着今天叫“柴胡”“枳实”“淡竹叶”“通草”“阿胶”等名字的药去治病,期盼达到古书所载的效果,是不合理的。
" \; v5 g4 k$ s/ q4 k) Z: T! x而如今的药物炮制与汉代古法也有很大差别,这里就不展开了。
% R8 O1 @$ F! u; X2 M4 g; D接下来讲柴胡芍药枳实甘草汤的药症:
4 t2 W: G6 u3 }! Z前胡 凉 辛苦7 u( t& M$ N( l& r8 X2 u+ K- [
《本经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
4 ?5 U9 w0 i4 \& [! Y' b: G赤芍 凉 酸苦$ ?+ g7 P* q! p' `+ L! d
《本经》:主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。7 j& Y$ n7 Q8 b# I! p8 T5 ~) j$ K
枳壳 凉 酸微辛苦
/ I. y; Z& ^+ r1 E0 k. ?; T《本经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。# b8 @& l0 |! v# h% _
甘草 平 甘滋8 v% V$ q& U, Y
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
: l7 V! M5 ]4 {& s9 @本方用前胡八两为君,之前的课里讲过,这味药的常用量为60-120克,主对烦温之邪,能解表清里,去食积,通上焦邪气。! ~* I" S3 H9 R1 p- n- ^
枳壳能对治肌表腠理的病症,还可以消胸中痞满气胀,也是表里皆入,能辅助君药解表清里,祛除气滞。
3 W# F6 x5 @1 r9 _# e赤芍则善于对治腹部病位的病邪,能辅助君药去推陈致新,祛除食积。- ]3 u! g7 j* ]2 ]8 e
炙甘草为佐药,甘滋津液固护胃气。
$ q) V1 ]) `1 O; j R9 n2 P全方适合对治烦温导致的表里不适,如发热恶风、咳痰、胸腹胀满、腹痛、便秘等。
* \; m; [; D" t看看相关条文:
6 x5 |% f& T0 L6 k0 l4 B9 {241、阳明中风,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也。(拟补:柴胡芍药枳实甘草汤主之)。(宋189)0 n8 A4 g+ T/ x3 l3 ?0 X1 |# F
修正:三阳合病,口苦、咽干、腹满、微喘、发热、恶寒、脉浮而紧。若下之,则腹满小便难也,柴胡芍药枳实甘草汤主之。
$ e; j, M- t2 F' J这条出现了仲景讲的太阳病症状“发热、恶寒、脉浮而紧”,也有“腹满、微喘”的阳明病症状,还有“口苦、咽干”的少阳病症状,应当辨为三阳合病。
! C5 @1 K! P$ D, X [7 ]用柴胡芍药枳实甘草汤对治的情况,其热证的程度还不重,否则要加用寒性药的。1 W: y6 |9 K1 r4 x; R
另外还需注意,“发热、恶寒、脉浮而紧”是太阳病外感伤寒常出现的症状,实质上是有寒热错杂的,若寒象明显的,则需加用温热药作使药去对治。
. n! t& Q' W# u" q0 [接下来讲猪苓汤:2 }$ f. s! K4 ]: n
【猪苓汤】! `3 R8 P+ ^0 J/ ^' F4 e( V1 z' O
猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两
& c9 Q, b! k8 q& K3 j% h上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消。温服七合,日三服。 & I7 }9 O6 i' h
注意下,煎服法里的“内阿胶烊消”,指的是将阿胶放入已煎好的药液中溶化。为何不同煎呢?同煎的话胶类药物会黏附于其他药物或药罐,且可能烧焦,会影响疗效。
9 M/ b. a* B; Q& u" ~4 r这个方我在上一轮课讲过,可以视作五苓散的加减化裁。不同于五苓散的是,它没有用温热药。
: X t/ f+ l# `/ J【猪苓汤】0 P! ~' M7 A! L
汉传经方解析法9 c) u) {5 _* E p: t
三才解析法9 v, j# j/ C0 [4 o$ j) S, ^
阳性药:无; i7 j' q% B: c1 b+ I, ~
平性药:猪苓(平)1,茯苓(平)1,阿胶(平)1
, ?) r: }3 C1 w' N$ G" W阴性药:泽泻(凉)1,滑石(凉)1
: X' I( a* j( e' I四象解析法& U. X& w7 h, L! W
君:泽泻(凉 咸)1两! x9 v; {/ @# C
臣:滑石(凉 苦)1两
4 r& t5 e9 c7 _# ^( Y; f$ n佐:猪苓(平 甘淡)1两9 R2 @7 {! R# V
茯苓(平 甘淡)1两! s# `7 c" O/ E* ]6 V* u; P5 G
阿胶(平 甘滋咸)1两
' {' ]$ ]0 N+ N4 u6 {' u使:无
: r' S/ Q4 _/ E ?本方用五味药,属白虎类的小方。方中既用了甘滋津液的阿胶,也用了甘淡渗利水饮的猪苓、茯苓,这三味佐药共同固护胃气。
5 |) U8 t$ b& t2 E/ c4 A再看药症:# G8 h E8 A; V4 q* Z. j
泽泻 凉 咸
; y5 ~; s$ J7 i4 u* s《本经》:主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
: S, C2 x* e5 e3 n& y9 L! n滑石 凉 苦5 u" N; Q2 o5 l9 m/ C- `( _
《本经》:治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。, ~3 ? U+ {% _) [' b7 Y
猪苓 平 甘淡3 A# L m0 A+ k
《本经》:主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。
2 ^+ N9 p4 I1 @8 u3 T0 w3 N% f茯苓 平 甘淡
, ^, K0 Q0 K: q5 J8 b$ C F《本经》:主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。 r) Z# }; _+ C6 r: g+ J# B. C2 @- q' y
阿胶 平 甘滋咸
' _! \. A; M) h. a9 ]1 k+ w4 g《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。" i9 S! _7 p& C0 x4 S% o
泽泻要生用,它作君药,咸能破下,适宜破除里病位的水热互结,也能入表排除水湿和外感病邪。
/ `& }" G# X5 h! t3 C: S滑石为臣,与君药同为凉性之品,也善于对治烦温和水饮,能辅助君药使水饮从小便排出,还能止泻。
$ Z& R1 S. b( y c. O: V猪苓、茯苓、阿胶为佐药。
% K2 G: S/ ~; Y, }9 {3 w1 ]阿胶,即如今的黄明胶,是牛皮制成的,后世改用驴皮制的阿胶,药性变了。牛皮胶性平,能滋津养血,活血止血。阳明下焦水热互结伤及血分导致的尿血,可以用它。2 v3 M/ l/ J6 `/ p# {8 ^
茯苓,经方用赤茯苓,能利小便去水饮,能降饮逆、安神,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。4 E/ B: p: |& O" N" x+ [- A5 R
猪苓能辅佐君臣去破除水热不化的结聚,并使其从小便排出,它散结聚而利水道的作用不容小觑,还能排尿路结石。猪苓还有发散表邪的功效,能把水饮从小便、汗液清除,能辅助君药泽泻进行表里分消。
1 J( R- R/ n0 U$ c整个方子来看,猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,能清表里烦温之邪,利水、养血、去积滞,化津液止渴,还能排除表病位的水湿。
% i7 M. ?) L2 ~/ {( E! r接下看相关条文:
: ~- H. J1 J% f) P/ I A: v258、若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)
/ F0 e& \7 r8 k6 Y; z1 q+ k% I脉浮一般提示表病位的病症,在此条则不然。《补遗》讲得很明晰,这条要和以下两条互参。1 ?4 M, D* Y/ o/ h" J& m
“256、阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状,奄然发狂,濈然汗出而解者,此水不胜谷气,与汗共并,脉紧则愈。(宋192)”
3 A3 L8 `5 ~) ], X& w/ q“257、脉但浮,无余证者,与麻黄汤。若不尿,腹满加哕者,不治。(宋232)”
9 G* h( L9 \! `, |' o: l6 x0 g8 J脉浮,没其它症状的,以表病位为主,可以考虑用麻黄汤;脉浮,伴发热、渴欲饮水、小便不利的,则考虑有里病位水热互结,用猪苓汤。
: q0 V; @ \/ F6 m w若热的程度更重,到燥热证了,则还要加用寒性药。
8 p' A" W% }$ c% s259、阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)
) k( D5 ?; a- d按这条的表述,汗出多胃家干燥的,适合用前面讲的那个白虎加人参汤去对治,而不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子。
) w4 d; O- B- K6 o. u; Z293、少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)
I2 _9 y; T; c+ l% @6 Z, i1 A这条讲的是少阴病合并传变后的证治,“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了,需结合其他症状及舌脉体征判断寒热轻重。, L, _; d# X ]3 {4 {4 t
“咳而呕、渴,心烦、不得眠”也是如此,我们反复强调过,这些症状,寒证、热证都可能出现,需辨寒热轻重才能论治。3 c& u. w2 L1 z2 @
猪苓汤作为白虎类方,适宜对治的是其中证属烦温的情况,若病机不符,则需加减化裁。
% j7 B4 G% u; T5 x这三节课,我们学了白虎汤、白虎加人参汤、竹叶石膏汤、赤石脂禹余粮汤、芍药甘草汤、柴胡芍药枳实甘草汤、猪苓汤这7个白虎类的方子。临床使用时,可以根据实际需要进行合方加减,并用最终得到的方药去对治辨出的寒热轻重。
: g! ~% }% z! Z3 [- E辨证论治首重寒热,反复强调也不为过,大家一定要重视。 在此基础上,我们还需明辨病位、病理产物,衡量体势、病势等,选拟方药切中病机,更需不断在临证中提高。
! ^. p2 H- N" Y- p: x0 i( f本轮课的白虎类方就学到这里,下周起由李峰老师为大家讲解《六神类方解伤寒》之朱雀类方。
7 ~4 O$ t! c9 y) b" C感恩师父的悉心教导!1 s9 Q z! a ]! y" ?6 p5 Z
也感恩大家的积极参与,再会
8 W+ K7 i) c d) D" r! C. q
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