大家好,今天我们开始学习《六神类方解伤寒》之白虎汤类方。8 Q3 K+ o6 Y- X! s* S" y5 A
在本轮课程里,我们已经学习了对治痞证的二旦类方、对治凉滞证的青龙类方、对治寒饮证的玄武类方。
6 ^/ E+ Q. v) d3 m" ?前面学了,寒饮证和凉滞证对“病理性质偏寒”的程度进行了细分,偏寒的程度较轻为凉滞证,较重则为寒饮证。# v3 N# ]! H* [- T, q5 C& b
上周课后,有同学提问关于“除燥和除烦”的问题。, F f- ~- H- Y3 f, }
这里需要注意,本轮课中反复提及的“烦温、燥热”,是根据五证的寒热病理量化标准把“病理性质偏热”的程度进行细分成的,偏热的程度较轻为烦温证,较重则为燥热证。8 x5 n3 w# H4 A$ C/ u0 k
这就需要把它们与“烦躁”、“烦热”、“口燥渴(口干舌燥)”等症状名词区别开来。9 }, f* T) r6 L7 v2 `2 R
见到“烦热”症状,不见得能辨为烦温证,要参合四诊综合衡量病理寒热的偏重,才能辨之。0 P3 e- R5 ~1 _6 v
若偏热程度较重,则“烦热”症状亦能见于燥热证;若偏热程度较轻,则“口燥渴”症状亦能见于烦温证。% G, v/ e$ J, |% Y$ @
更有甚者,虚寒或阴痞病理导致津液不能上呈的“口干舌燥”症状,还能见于寒饮证、凉滞证、阴痞证等,例如前面讲过的五苓散证。
3 K' B7 O; k) Q0 W“烦躁”症状亦能见于寒饮证或阳痞证,如前面讲的茯苓四逆汤证(本对治阳痞证,可被借用于治寒饮证)。2 b6 r- I( h* Y; k4 @; s
许多症状都是可以在多种病理下出现的,待会讲到方证条文的时候也会提到,大家亦可自行推衍。- v! R* \/ K t* e* t! p
论及对治,烦温证我们要用白虎类方对治,用寒药则太过,应以凉药为主;) V% N1 u2 J1 ]" f4 j; [5 [
若对治燥热证,则需朱雀类方对治,用白虎类方则力度不及。
7 h8 l5 J6 ^- n' x以五行而言,白虎为西方金神,先天本温而后天反用凉。
& i0 l5 c3 C) H7 |* C3 ]6 t/ m为对治烦温证,白虎类方反用凉药,正合此义,冠名“白虎”名副其实。
! c2 n" y$ @2 Z5 r2 F$ _ d白虎类方可以有使药吗?白虎类的“小方”无使药,“大方”则至多有一味使药。(六味药以内的方剂属“小方”,七味药及以上的属“大方”。)$ [0 f% E: u5 ]
“白虎”之名,以及这里的“小”、“大”之数,都源自古代天文学的四神七宿,这些内容在前面的课里已经详细讲述过了,故此不赘述。
; k8 R, {) }8 Z: A$ a5 e% l5 `3 x0 |接下来看第一个方剂:: L9 K& x: c) x+ A' W
【白虎汤】# w& a& W: Z$ J- [4 q$ U; t
知母(六两) 石膏(碎,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**)
9 U! |* ~9 m, b) w$ i上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
/ {! X6 _/ B3 V! N6 `& e; q; e此方以白虎为名,有四味药故属小方,我们来解析一下。4 K# m# `: i- ^/ u1 B
【白虎汤】9 ^" T I; f, U6 [
汉传经方解析法4 a3 T" `/ w& C' H
三才解析法
+ c9 E8 d. y+ S4 X. s. {2 g阳性药:无1 h) z- d8 S$ f0 s! i/ ?
平性药:炙甘草(平)、粳米(平)! z9 q( e! h1 H
阴性药:石膏(凉)16、知母(凉)6" O. n+ n5 c8 b+ k3 \) D {" |
凉性药与平性药各2味,方剂整体为凉性,属白虎类方。
2 f l+ @/ K$ m# u四象解析法# {; e7 z( H# L& `0 `0 C# Z6 w/ R& _
君:石膏(凉 酸)16两
( t+ ]" G5 }6 C3 Y' B+ b; T+ L* ]8 g臣:知母(凉 甘滋苦)6两; {+ D/ F0 X {1 `6 P
佐:炙甘草(平 甘滋)2两
0 r) O. g, T" ?/ t; z粳米(平 甘滋)**, M9 N4 \( E$ V# q& j6 o& V
使:无
# ]1 X$ p* I, f( _9 J, l( {! t石膏性凉,正是对治烦温证的典型药,本方用16两为君。8 ~, q5 X% U8 T) B; P8 K+ H
2味平性的甘滋药能固护胃气,滋养津液而助阴。
6 J/ n, }. n9 W) y接下来看看具体药症:
7 @: `2 N3 g9 N4 Q石膏 凉 酸
# ~5 P8 r3 F4 W/ g1 Z$ l% C% t《本经》:主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。( C2 J" } `- s @! o/ `% y6 a5 @* ^
知母 凉 甘滋苦& ^; D C4 C6 C$ n
《本经》:主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足,益气。
% n7 }5 |4 v; f甘草 平 甘滋" K8 O7 |1 k( a
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
) O) k) t, V7 A0 q" A; r4 K粳米 平 甘滋。1 O5 Y$ L( F% Z/ A0 |1 X
《别录》:益气,止烦,止泄。- o0 a& Q* f! Z% g' D/ i
石膏能除热,适用于烦温证,它的药力能清里也能达表,《名医别录》说它能治“身热,三焦大热,皮肤热,肠胃中鬲热”。/ b; y/ t l. E1 u3 X
石膏主要针对气病,能降逆气、对治热性的喘咳以及惊厥。
- D) {1 R! }, R, _" }烦温气滞造成的腹中坚痛,它也善于对治。
Q" o& ~4 ~& d) l* G需要注意的是,若热的程度重到了燥热证的地步,仅用石膏这类的凉药是力度不足的,此时需加用寒性药。
5 x; z u$ f/ w' m v# J+ _# W$ l知母也性凉,此方中它能协助君药解热、止渴,亦能利水消肿,能对治君药照顾不周的饮病。
6 x. b% c U, x( {阳明病或太阳病烦渴引饮,容易导致胃肠水饮不化,即“水渍入胃”,5 Q) d2 v+ Z* s% o' {0 X7 R& b: Q+ G/ ~
水饮内停而与热互结,津液不化,更导致烦渴加剧。9 @& Y( ?' \) D/ y, v
水热互结程度不重的,知母能对治;
2 @5 u n6 f; n3 T9 ^* y2 r若热甚,到燥热证的情况的需要加用寒性药;' M6 m# }) Q/ {/ r) q
若水饮甚,则需要配伍具有甘淡之味的药物。. Y, }2 `% d) V8 {9 }' n! y
佐药炙甘草和粳米,都能甘滋津液。
S2 [' `5 U7 m( m) R3 ]) b甘草人称国老,配伍在方中能起到“和事佬”一般的作用;. E3 U' c0 X3 R
粳米更是日常食物,很容易吸收而发挥养胃、生津液之功。; e9 \! _: z* O! K) T
成都老官山汉墓,出土了西汉时期随葬的《六十病方》,其所载医方用甘草较为罕见,而用黍米类较多。3 R; ]' O( E1 ?( m+ T5 q/ B9 F
用甘草也好黍米类也罢,皆能侧面反映当时对使用佐药固护胃气的重视。
1 T' |" F) D7 y! g; Q**粳米有多重呢?& m2 O G/ S! T; j7 m
《汉书·律历志》记载的一两是一龠黑黍米重量的2倍,而2龠的体积正是1合,( T; y e7 N& c9 q k
由此可知**黑黍米重量为6两,& O# h4 b, d4 ]
而**粳米的重量亦与6两相差不远,约95g。
( ?9 g z+ i; p% G" f1 W# A x如今不少学者的研究与测量也证实了这点。
$ H+ t- z3 P0 ?现代研究表明,在白虎汤煎煮过程中,粳米还能增大药液浓度使之质地更黏稠,. ?! ], r& S- L6 ^( z, a
这利于方中石膏、知母微细颗粒的悬浮,能增加其有效成分的实际服入量。
) @; z$ U; S! R7 M7 p接下来说说白虎汤的相关条文。9 }: e8 U4 ^! b& y6 S
65、阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(拟补)1 }9 D. c" ]" q5 t9 Y9 |7 e( z$ V
阳明外证,是里病的外在表现,
S; p3 G) G" S+ Q2 l3 c* K" S本质上是表里实热同病,即太阳阳明合病。
4 r5 z, u9 ?7 s g" x, J; g& l白虎汤整体性凉,能清里也能达表,能对治此证吗?
6 q3 v0 K: _. I3 ~ U$ ]9 {刚刚学过,烦温证它能对治。此证有自汗出,提示其津液很可能还未伤,其热很可能还未至燥热证的地步。
$ s: }: c0 E& G; m临床处之,则仍需详查形候以明辨之。
$ M( L: J; N% t( k$ j4 ]5 `# ?% T: F“自汗出”的症状,方中石膏能对治,其味酸以敛化,适宜对治烦温导致的汗泄不收。
& a9 \ v' E8 n8 Q188、伤寒脉浮滑,此以表有热、里有寒,白虎汤主之。(宋176)' L3 L ?) I W" p
188、修正:伤寒脉浮涩,此表有热、里有寒,白通汤主之。
6 p" b' z5 ^% j( m此条宋本有错简,《伤寒论类编补遗》参考唐本等进行了修正,应该以白通汤为主去对治。
* q* l& G7 H4 ~* u4 P临床遇到表热里寒的情形,我们要警惕,注意是不是阴阳格拒导致的虚阳外越,2 E) Y: {( N! n5 s9 U! D$ r
我们关联下这个条文看看:
S0 U% f2 W6 W- G K) v7 T2、病患身大热,反欲得衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也。(宋11)" G% i8 x2 G: A' f( u
看前半条,“骨髓”在此指人体的里病位,并非具体指骨内之髓。1 h8 q/ ^0 @1 w0 |
这种情况俗称“真寒假热”,会出现阴阳格拒导致的身热面赤、颧红、口渴等热象;# W! o$ L- ^2 M6 F- K4 ^7 u9 r+ Q [+ L
身热却反而想要添衣、盖被,口渴却想喝热水,喝的往往不多,脉大而无力,
! I% u1 j+ C% R0 r4 j且还能见到腹冷痛、四肢厥冷、小便清长、舌淡苔白等寒象。+ W* {1 ^1 O# [( F' ^1 u
所谓“真寒假热”,其实此证表病位的热症也不见得是虚假的,只是较里虚寒的主病机而言相对次要。
; h. U* M0 L1 q3 g3 q. F3 @服白通汤后部分此证患者会反应剧烈的,则考虑加用沟通阴阳的使药,' \+ [' @% Q: m$ m5 k
大家可以参考白通加猪胆汁汤证去理解。
3 q* e# B$ t+ b% @" {" @; f6 L若里虚寒见“下利清谷”症状的,考虑四逆汤证。$ v" p3 @2 z% s+ Z% v8 @& c
若并非阴阳格拒导致虚阳外越的表热里寒呢?
: ]7 Z. H4 C5 c! ^$ X! b( D我们反复强调,还需辨表热的程度、里寒的程度。
+ {7 N1 e; K7 B- h若表烦温里寒饮证,可考虑用白虎类方与玄武类方合方对治;' f; n) b$ x5 n. r& M% V
若表烦温里凉滞证,则用白虎类方与青龙类方合方对治。
& q8 q/ y' [6 w; t, Z7 P若表为燥热证呢?大伙请以此类推。
3 p+ ?' g$ j4 |5 v189、伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
$ f" k7 o( E5 S" o7 g8 f: w E这条则是里病位有热,表病位有寒象。
) X4 H1 K J! t: _( ?/ m- @“厥”字的意思很多,在《伤寒论》中主要有2层意思,
. ?5 ]0 K% a) Y) V8 u: }% T) I% ]/ c一个是就病机而言,指阴阳之“屰”;另一个是就症状而言,指手足逆冷。
' }) O2 H3 H% O$ e+ _# b+ i《说文·干部》“屰,不顺也,从干下屮,屰之也。”
6 j' v# X" u) ?5 S; p「屰」字,甲骨文象颠倒的人形,经过金文、篆文、隶文的演变写作「屰」,本义是倒逆不顺,是「逆」的本字。
5 u6 E$ s' H+ x6 y先温习下《伤寒》专论「厥」字的相关条文:
0 o1 r' ?$ ` X! y" P- b ]& g5 ?2 @; a171、凡厥者,阴阳气不相顺接,便为厥。厥者,手足逆冷者是也。(宋337)
9 F0 ]3 `2 J# s: y1 c; {/ L「厥」字在汉代已经产生了多种意思,其中有不少缘自借用而非引申。与医学、病症相关的几个意思,据考证可能缘于「瘚」、「蹶」二字。
! |0 W5 ~- c0 x$ F$ z1 b) w汉字六书所谓“假借”,虽不能产生新的文字构型,却能使文字产生新的意思,亦能使其中原本不表义的字符发挥表义的作用。六书“假借”本指“本无其字”的借用,故后人称“本有其字”的借用为“通假”。
/ C a! b, s% L# u0 v/ m7 g若按「厥」字本义,「欮」仅作声符而不表义。
& c* X, T$ i& C; Q/ R「瘚」则不然,作为亦声字,它的「欮」既表音又表义。" M/ k1 B. {; [/ @
而「蹶」字,亦作「蹷」,是以「厥」为声符、以「足」为义符的形声字(此字引申义也不少)。/ \/ Z7 I5 a9 T7 |' b
在使用过程中,「厥」字频繁地被借作「瘚」、「蹶」二字,久而久之获得了此二字构形中「疒」、「屰」、「欠」、「足」四个义符的用意;
" b+ E1 N8 |) l1 D- P而「蹶」的本义及部分引申义也被「厥」字“借”得。
$ f% v" o9 c; Z" z5 L7 B《伤寒》一书用“厥”字,主要与「屰」字符义合;言手足,可看作从「足」字符引申而至的四肢义;言阴阳气,则可看作「欠」字符的引申。
, F# X" x; ?. m6 g8 X而唐代王冰补入《素问》的篇幅中那句“帝曰:厥阴何也?岐伯曰:两阴交尽也”,: E- i2 D) u, e8 n2 x. i2 K' w8 v: O
则可能是从「蹶」字的引申义“竭尽、穷尽”处借用而得,亦可能与「绝」字有关。0 n$ `+ u$ o( \9 i4 |
恩师在《伤寒论类编补遗》里还讲了营卫气血不相接续造成的“厥”(晕厥甚至短暂的昏迷),
* p# y. b8 ~; o: \2 I& u9 u& C+ Y前文则讲了石膏能对治烦温性的惊厥,
2 w: d4 }' r. X4 ]# T- [/ R& t4 u3 @此二义则主要与「瘚」有关。
+ o0 U5 |* Q: {" s; s* a汉代刘熙《释名·释疾病》“厥,逆气从下厥起,上行入心胁也”之说,
: J n1 u' X2 n7 |亦明显是缘自「瘚」——《说文·疒部》“瘚,屰气也。从疒从屰从欠。”可见在刘熙著书之时,「厥」作此义已然是常态。! p* i' q% R) a- P+ f3 ~7 b% f5 ^7 [
晕厥,有「瘚」的气上逆义,也有「蹶」引申的跌倒、昏仆义。
9 ?. J& _+ j$ ~7 O1 T6 }6 ]6 j4 p关于《伤寒》中“厥”字的用意,恩师还讲了个很重要的要点,在《伤寒论类编补遗》第165条前后,感兴趣的同学可以再翻书温习一番。* g- V9 w4 M3 o+ x2 C
回到第189条“伤寒脉滑而厥”,- M/ B# i/ |7 @ Y+ F
此处「厥」指手足逆冷的症状,也提示我们需辨别是否有阴阳乖逆、寒热错杂的痞证病机。/ @- O0 v+ _0 G! z# k0 l- g1 t' e
“里有热”,需要辨热的程度轻重,
9 N; ^1 F! [$ l1 u E3 _轻的可以考虑白虎类方化裁对治;重的,到燥热证了,就需要用寒性药,得用朱雀类方。
4 y- x0 l$ h p表里同病,寒热错杂的,得加用温热药,或合用青龙类甚至玄武类的方证化裁对治。4 z% L; ^7 a3 ]- {" h2 |: H% \
此条若仅考虑套用白虎汤原方,则难以吻合寒热病理,
5 d' m8 R- L5 G$ K临证尚需审慎。再看下一条:& T9 u+ o8 O# w4 i0 Z9 g
242、三阳合病,腹满、身重,难以转侧,口不仁、面垢、谵语、遗尿。发汗,则谵语;下之,则额上生汗、手足逆冷;若自汗出者,白虎汤主之。(宋219)8 N9 A% i/ p/ W) X, O \
此条讲三阳合病。2 Z @- [5 J# G. X& C
其太阳纲病症“身重,难以转侧”很可能是由于太阳病合并外感伤寒,饮停于表而导致的,病理本质上要考虑寒热错杂;' p! n: y9 j) a& f
少阳纲病症的病理更是寒热错杂、以热为主; u4 H! d9 L3 {" J/ g3 p
阳明里实热,需要辨轻重,这个反复讲过多次了。
0 g. O3 [: v- s% J“下之,则额上生汗、手足逆冷”,是设举一例,推论误下可能导致的不良症状,' B0 z; O2 i; o* S% G' ?
可以参考第427条(宋6)的温病误治来理解。
, a8 [9 m3 {( F此句推论的是亡阳汗出而逆冷的后果,提示有里虚寒的病理。
& o, H; |% L6 G0 X& A) f; \“若自汗出者,白虎汤主之”,与这节课最先讲的第65条类似,
8 h& ~1 V$ Q" H, s6 g7 j有“自汗出”,提示其津液还未严重受损,其热很可能还未至燥热证的地步。/ v' k& i- X* O2 U" t* D( J
病理上有表里的烦温,亦有里虚寒,
( P4 i6 E1 I9 M* L+ X( Y# G2 `- M2 c考虑用白虎类方加用温热药对治,或合方论治,皆本寒热偏胜、轻重尔。
; ]+ h: J) G" T, a5 f+ }( \$ f综合相关条文,白虎汤主要对治身热,自汗出,不恶寒反恶热等症。, Q; j K, r( s# u3 Q
从药症看它的效用远不止于此,但终归为烦温证所致。8 u/ b/ v5 d4 _% ^0 {, \
若临床遇到热重至燥热证,则需加用寒药;
3 U/ E5 s0 G- y7 x若夹杂有虚寒证,则需加用温热药。0 F: K# O5 F$ Q+ b# i3 l) N
接下来讲第二个方剂:: u4 A1 Y e2 P/ ?4 M9 H9 ?$ g
【白虎加人参汤】5 E; O* M/ d Y+ [) z7 Q: o
知母(六两) 石膏(碎,绵裹,一斤) 甘草(炙,二两) 粳米(**) 人参(三两) ' x; v4 z1 \6 y7 H( V! d" `# u
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。5 `5 K1 B& R$ e* V. {5 f& A
汉传经方解析法
" ]4 @7 t* l5 A' ~' [7 ^三才解析法
( B" H! b4 S# p' r% r) w阳性药:无
, Y6 s* h8 g8 V9 v: v! S" e6 `平性药:炙甘草2、粳米**& V S3 w1 N9 m( F
阴性药:石膏16、知母6、人参3
, U5 i: ~! k8 A t- Y, O( X四象解析法5 s" j8 r" i% Y7 P3 C. _7 e6 G
君:石膏(凉 酸)16两- h0 X+ p( P% `/ J1 k w4 L
臣:知母(凉 甘滋苦)6两% R4 ?7 g( M/ ^- ]! P o1 t
人参(凉 甘滋)3两6 I* g1 W6 x W! _9 |
佐:炙甘草(平 甘滋)2两* G, L8 }& y2 X
粳米(平 甘滋)**8 v- h$ k1 I# G/ N/ d
使:无9 l9 @% l6 @6 a P
本方是在白虎汤的基础上,加了3两人参,仍归属对治烦温证的白虎类方。& X' Z! @. M6 K3 I6 A6 V/ Y
人参性凉,在此方中作臣药,来看下这味药的药症:9 A& e9 g* E' u! |
人参 凉 甘滋
4 H. t; ]/ |9 B4 i5 f/ G8 z! w) E" d《本经》:补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。# Y" F2 U7 H: K& F
人参味甘滋,能益津液,适宜对治烦温证导致的伤津口渴,能养护胃气。《别录》说它能“调中,止消渴”。' }+ E' O' |8 q; G
在本方中它主要协助君药石膏对治惊厥抽搐及烦渴引饮,也能加强对胃气的固护作用。
0 ~3 }& b1 H% o: u, e1 C& I看下相关条文:6 l, E. h0 R& h, F% `1 b- S6 r% @" g
66、若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。(宋222)
{( l7 w) t2 P' z. I0 r67、伤寒若吐若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风、大渴、舌上干燥而烦、欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。(宋168)$ u# o; b0 b2 V- B5 B9 }. ~
68、伤寒无大热、口燥渴、心烦、背微恶寒者,白虎加人参汤主之。(宋169)
2 W. ?8 E6 H8 }. f% r N69、伤寒脉浮、发热、无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。(宋170)8 M4 w7 r. }- @/ S3 I8 r+ ?/ B
331、服桂枝汤,大汗出后,大烦渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。(宋26)2 y; Z) J$ L9 r& O3 o
太阳中热者,暍是也。汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。(《金匮》)0 Q' X9 X, i J8 x
统言之,共同点就是烦温证所导致的口干口渴。% ^" O, i( e1 {* G
津液损伤的程度比白虎汤证厉害,但热邪的程度亦是还未到燥热证,不需要加用寒性药物。 注意第68条的“无大热、口燥渴”,并不意味着燥热证哦,这节课开头专门讲过这个问题的。
5 y9 ~- o% L$ Y总结下,其主要对治的症状为:口干舌燥、大烦渴不解、欲饮水数升,发热或无大热,汗出,恶热,心烦,脉洪大等。. L/ Y Y9 X8 l- f2 w1 z
今天就讲到这儿,谢谢大家!
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