今天我们继续学习青龙汤类方% H/ D; D1 Q- q5 g' \8 k [9 D
【桂枝加厚朴杏子汤】
6 ?$ r+ e5 s$ g$ \/ D' g桂枝(三两) 生姜(切,三两)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(五十枚,去皮尖)甘草(炙,二两) 大枣(擘,十二枚)芍药(三两)
/ c, M% G5 n1 p/ u H上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。6 d/ K9 w: x, S+ J) H) Q
汉传经方解析法' ^9 n. I5 Z5 X2 B+ K5 h4 W
三才解析法0 o: {! d- P4 E$ m1 \ _' Y# Z
阳性药:桂枝3两、生姜3两、厚朴2两、杏仁50枚
. d4 }3 n' U3 d# T* h/ ~: z$ E平性药:炙甘草2两、大枣12枚
! o: N: R4 S9 ?/ w阴性药:芍药3两
$ x! O- @' Q, e F四象解析法:
# ?# {+ k! z) @; f3 X$ I' B/ T) ]君:桂枝(温 辛甘滋)3两- `: s( c% u( q
臣:生姜(温 辛)3两、厚朴(温 辛苦涩)2 两、杏仁(温 辛苦)50枚
, c9 p1 P4 |7 `佐:甘草(平 甘滋)2两、大枣(平 甘滋)12枚
q% j5 ~* ?/ u6 \3 ?使:赤芍(凉 酸苦)3两
! e5 Z* T/ ]2 F药症:: g/ E2 A# h# {3 k* X! @
厚朴 温 辛苦涩
# M, B4 l4 p9 m8 }6 {# }$ f* x《本经》主中风伤寒头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。
7 j9 e* X3 W8 |- A6 B杏仁 温 辛苦
, y: D4 r* Z- Q* B' h) D) c) @' \- k《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
& K; d# J" U* c该方为桂枝汤加了两味温性药,五味药变为七味药,属大方,但一味使药,四味温性药的力量同样大大多于使药,故归为青龙汤类方。6 u+ t0 o- Y; j: H ]8 E1 \6 l1 \
喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(宋19)6 r e: } C7 w, W5 C( _! J) ]
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(宋43)
6 n" n" L# x5 X z这里需要注意一点,用下法出现变证时,对芍药的取舍,在于表证攻下后,在里的虚实与否。* B8 h d, S9 Z* V# ^+ ~
如果表证有内陷而出现阳明里实,就可以用芍药。表证不内陷而里虚,就要去芍药,对于桂枝去芍药汤后面将会提到。0 v4 h6 ~7 ^+ r/ i
本病为太阳中风证合并太阴病,表证未解兼有水饮上逆导致的咳喘。厚朴、杏仁对治以气逆为主兼有水饮的情况。
3 U2 t0 O) h. f5 J4 ^/ W厚朴能解表,还能降逆气,化水饮;杏仁降逆化饮止咳,以治疗水气上逆导致的咳喘见长。故本方常用于治疗五证属凉滞证,四本多为水气互结的呼吸系统疾病。3 |) a$ i+ U6 d# S, J0 I
本方虽然以对治凉滞证为主,但通过药物组成及药症可知,也可对治同时见有轻度阳明里实烦温证,轻度食积或血瘀腹痛、大小便不顺畅的“属厥阴病机证”。
4 r9 i z7 Q# d" {9 O4 U【桂枝甘草汤】
! L" j) R( d/ @% g7 e- J$ U桂枝(四两) 甘草(炙,二两)3 o7 M- m$ Y7 n! u: H9 r' A
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。' g, J% F( R5 G
汉传经方解析法2 m, \* C% q+ b- L# E, s) p3 W5 L u
三才解析法
' E/ c/ Y7 v+ T) z7 @阳性药:桂枝4两6 N: Z5 c& f4 X+ Y d
平性药:炙甘草2两
c+ f3 p: W( o& }* _$ u# m. w1 N阴性药:无
3 Y" ?* @% T; N& S8 H" Z; c四象解析法:7 w: T. I$ V* n& ?. ]! u1 A( _% ~! u
君:桂枝(温 辛甘滋)4两. C9 `5 g8 b( c
佐:甘草(平 甘滋)2两
3 A! D: t7 C; K! Y6 i+ C+ s# V药症:
_$ Y* o, p) A9 ?( n9 F: J君药:
3 F9 Q q& H* j$ C桂枝 温 辛甘滋' b5 Q# r5 v* {5 V6 l: X) l
《本经》治伤寒中风,上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
6 I' Y) |6 i( I佐药:
+ s# ], S6 A" @甘草 平 甘滋
: O3 b8 Y2 B2 h w D' k6 j《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
/ Q0 u2 n. x- |4 G5 j4 F% {桂枝甘草汤共两味药,没有使药,明显对治虚寒凉滞证,为青龙汤类方。该方以桂枝为君药,主要作用为解表,平冲降逆;配合甘草,固护胃气,滋补津液;对治表证兼有津亏气逆的病证。# s/ Y2 \$ F3 _6 E, `6 s
接下来看条文:
" M h9 ^' E8 X4 j发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(宋64)/ C q8 l5 L* e0 \! \- A' h2 e
患者为表证,医生用汗法导致汗出过多,在表的病邪没有彻底治疗,还导致了体内津液亏损,气机上逆。病人还出现了心悸的症状,这种心悸用手按着就能缓解,也就是喜按。这种心悸是一种隐约的胸口部不适,会伴有轻微的牵涉感。
' G! z! O$ H0 o% ~2 w4 Y" j- Z这种感觉我体会过,用一只手按这能缓解,整个人的状态蜷缩着,什么也不想说什么也不想做,就是用手按着才舒服。/ F0 t" k; Q4 _. y1 J
这里的气逆主要为气机的升降失常,没有伴随水饮,所以用桂枝发越表邪,使上冲的气逆得以旁流,同时配合炙甘草养胃补津液,两味药单刀直入,便可解决。! T6 D/ ?$ a9 [" y# y& O+ a
【桂枝去芍药汤】
, q/ K' U! T9 F; a2 x' w桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚). \. A$ E9 Q2 W1 w; T# J
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,降息如前法。
. [1 q; G$ K0 Y& Q+ {2 u0 k汉传经方解析法
0 c8 E- Y6 R4 P1 A三才解析法
0 x+ I" P. P. u' e2 z阳性药:桂枝3两、生姜3两' y0 E* V* \" a' r4 O8 [& P
平性药:炙甘草2两、大枣12枚
1 q; l" O4 r/ m* ^& [% W0 Q阴性药:无
4 S2 t+ }" p, T( x& N四象解析法:5 e, A- ^2 j; ?# _1 M
君:桂枝3两8 l; c1 B# u; ^4 P+ I
臣:生姜3两
; E$ Y4 ~ P6 r X佐:甘草2两、大枣12枚
9 ~0 v0 `2 t% p2 G7 c! F- j2 j, q该方是桂枝汤去芍药化裁而来,桂枝汤本为阳旦汤类方,去掉芍药后,全方四味药,两味阳性药,两味平性药,无使药,故归属于青龙汤类方。
8 R* x5 S$ O3 v- w; k$ z9 ~也可以看成桂枝甘草汤加生姜、大枣,加入生姜,可以助桂枝温阳解表;加入大枣,增强补津液之功效。
) ^3 F0 E% |( Q8 X条文:
) M4 \1 x4 E% N8 o2 d6 N) k太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”。(宋22)" y/ j2 t3 H4 r- c: q* C# }% U" f
太阳病,医生用了攻下法之后,脉象变为促脉,具体到寸关尺而言,应该是寸实而浮盛,尺部沉而稍弱,脉率不快,注意与数脉区别,表明病人是上实下虚。2 u; ^7 e! t- F
胸满,指的是胸部满闷,是由于攻下后,导致体内津液亏损,下焦浊气上逆。这里与桂枝甘草汤的单纯气机上逆不同,本证还夹杂着些许水饮,所以用生姜解表化饮。
- Y* h/ b3 ^! V" N1 a+ }【桂枝去芍药加茯苓白术汤】
6 ^ Y; i9 m; F) x; U桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 茯苓(三两) 白术(三两) 大枣(擘,十二枚)0 H: z Z# e' ~* i+ I- \6 a) E) l
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。5 O+ U2 O z+ |! W
汉传经方解析法( ^7 x0 p/ B6 S
三才解析法( p7 r% l) [. [/ m- o3 x
阳性药:桂枝3两、生姜3两、白术3两" q( r* R# Z& b0 G4 ~
平性药:炙甘草2两、大枣12枚、茯苓3两) K, i9 @4 E* n: ^% o6 o8 q
阴性药:无4 A" t0 Z$ A% A# A% v3 Z
四象解析法:3 h. ?; k5 Y7 ]2 ~1 d$ p
君:桂枝3两
& k3 Z1 y1 {2 @2 _臣:生姜3两、白术3两
6 `- R T% X- `* v O' |0 ?佐:甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
8 B# t' M% I2 t3 A- N药症:
4 {& V, G" ?+ C) z+ j- k白术 温 辛甘滋微苦
# E( R1 o4 a( }' q《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
; x, @# t& [2 L* G3 G2 F" C) V茯苓 平 甘淡
4 u, y! \% q& K# \+ M《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
6 E ~) ~; c2 z5 W8 O: R本方为桂枝去芍药汤加入茯苓、白术,全方共六味药,3味阳性药,3味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。茯苓和白术主要是对治水饮,茯苓甘淡渗水湿,使体内水饮从小便而走;白术辛甘滋微苦,能温宣化水饮,同时还能养胃补津。
2 L# p- N0 D/ @7 T8 s' h* U# |条文:
/ z0 ]. x( f- c( R服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗、心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤。(宋28)
4 B% p# h. S( O. X3 g. C S$ q) H, N这条争议很大,说法不一,恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细的论述,这里便不作过多讲解了。
: m0 ~5 f2 I8 i$ L' {( r在医生治疗后,病人出现了其他的症状,“头项强痛,翕翕发热”说明表证仍在。“心下满微痛”说明病邪开始有入里的征兆了。这里的“无汗”需要和“小便不利”一起理解。- f2 l" p* {2 w; X; @8 r' H0 i
桂枝去芍药汤对治的应该为中风证,应该有汗;本证却没有,还出现小便不利的症状,这是为什么呢?
/ _9 Z( H% L* I6 W一方面医生用汗法或者下法治疗后,导致体内津液亏损;另一方面病人体内有较为严重的水饮存在,导致阳虚津液生化无源,故津液匮乏,汗源不充,必然汗出较少甚至无汗。
7 J0 F7 y) Y2 m( a" K6 v那么,该条文描述的是病人误治后,出现表里同病的情况,对治的六纲为少阴病中风证合并太阴病本证,所以用桂枝、生姜辛温解表,白术、茯苓渗湿祛饮,甘草、大枣甘滋津液。& g* M/ a3 i4 I
【茯苓桂枝白术甘草汤】+ Q$ ~* Y; B7 @+ _3 Y P- h
茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术(三两) 甘草(炙,二两)
, U8 O0 m$ ?, [' d) e! H8 E2 l上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。3 ^2 c6 T; z8 q0 J% y
汉传经方解析法7 E) g- y3 J+ R$ i7 t
三才解析法:5 y2 N: r' A6 P1 U! h, B. T5 [
阳性:桂枝3两、白术3两
4 s! |6 ]0 f9 U& |8 B5 L平性:茯苓4两、炙甘草2两9 J% E1 E0 Q9 P$ L; w8 G
阴性:无% e% `, `! V% Z0 h& w* d0 ^+ R6 T
四象解析法:
8 a2 A1 j, P5 [0 T$ b! `0 b+ e君药:桂枝(温 辛甘滋)3两
# p5 X2 W4 a' i# |0 V臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3两
% W8 ?% x; s# S4 m0 d, b/ f佐药:茯苓(平 甘淡)4两、炙甘草(平 甘滋)2两4 g0 W$ S2 w3 V5 |
使药:无4 b8 D; {" a. E& C% d
药症:
1 c0 n! j3 C8 X" d; D3 w白术 温 辛甘滋微苦
5 w0 q$ ]) h8 U《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
5 E# P& r+ [8 ?* _ {茯苓 平 甘淡
2 J6 G& U5 e# ?, y《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
9 l4 m: H$ z3 `该方为可以看成是桂枝甘草汤加的茯苓白术,只是药量上有些调整。全方4味药,桂枝甘草汤为青龙汤类方,加了一味温性的白术,平性的茯苓,仍归属青龙汤类方。$ \! u: J8 }* @& L+ ^# N
条文:6 h' K5 U# L8 [
144、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。0 V6 b0 a- d S& o7 o. V
该条文指由于中下焦水饮上逆导致出现胸胁支满、头晕目眩的症状,可以用苓桂术甘汤解决。
/ T# U0 @. v3 v0 r312、伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。
I' X0 m0 d, D2 B+ I病人素体有水饮,在伤寒后运用了吐法、下法导致中焦胃气被伤。中焦胃气受损不能制约下焦水饮,所以出现心下胀满不舒,头晕目眩的症状。
0 _9 O7 `& G$ T/ ]这时由于津液大伤,所以不能用汗法。再次发汗会导致体内津液更加亏损,津液不能濡养经脉,就会导致身体震颤。
5 Z& V8 c& X) J( N# h% h3 x& g这里用茯苓桂枝白术甘草汤,表里双解。桂枝温阳解表,茯苓、白术化水饮以养胃,甘草甘滋补充津液。对治表里凉滞证,气滞水饮并见的太阴或少阴太阴同病。# ?$ C. ]- O, r# h& Z4 X
【茯苓桂枝甘草大枣汤】
/ G( o, \, k" [9 s" P8 P茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(炙,二两) 大枣(十五枚)
8 B: [# q1 _, L5 J. Z/ R4 `5 G; y上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。); N0 {! x0 y( V: [ }" D, p* ?
汉传经方解析法5 h' I H" M) Q3 d% G/ \( ]
三才解析法:
: v* f- K. y6 y" d阳性药:桂枝4两
2 \& ^" I4 H; o* j平性药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
}0 _" l) Z4 \1 Z6 Q1 L9 M- D阴性药:无 V* F1 Y6 R! o
四象解析法:
( Q* C+ P" k# q( F君药:桂枝4两. I9 k4 e2 |" J! ]
臣药:无
9 U1 J- l- g$ [0 f' {- O佐药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两2 U# H) ?* s. m# e
使药:无
8 k4 d O9 ~' _& k' w1 J本方可看作是苓桂术甘汤用大枣代替了白术,大枣是平性药,对本方的归类没有影响,归为青龙汤类方。但较苓桂术甘汤而言,本方的温性相对偏低,温宣化饮的力度相对减轻,增加了补津液的功效。1 a* {) [) ~% w
309、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(宋本65)
- J- n- ^- `8 z' F1 }! o桂枝甘草汤是发汗后,出现心悸的症状,这里则是出现脐下悸。“欲作奔豚”说明感觉有气上冲逆的征兆。! x' `' Q, @- d
这里的“奔豚”需要与《金匮》中的“奔豚”区别。《伤寒论》中指的为脐下的悸动不安,为发汗过多所致,是中焦不能制下,水饮上逆所致,尚未达到《金匮》中的“奔豚”冲至上焦的程度。
9 p7 L' G, P6 \/ L2 Z8 ]从药物组成来看,用了大枣代替白术,说明这里的津液亏损较上条中的描述偏为严重,中焦胃气更为虚弱不足,而表里水饮相对较轻。
" d1 \$ F9 n0 g1 W8 m* q/ |. }* x% v大枣、甘草甘滋能补充津液,还能安中养脾。对于气机上逆的问题,仍用桂枝解决,而茯苓在利水饮的同时,还能固护中焦。7 p( c9 w: T0 |' X3 z+ E
今天讲课就到这里了
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