今天我们继续学习青龙汤类方
8 x3 B/ s) _2 [4 ^# y2 y# B' j【桂枝加厚朴杏子汤】/ a% b. H8 K! i7 q1 b) @, k
桂枝(三两) 生姜(切,三两)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(五十枚,去皮尖)甘草(炙,二两) 大枣(擘,十二枚)芍药(三两)
, o% Q/ }5 W+ k! p上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
: ?: B+ q2 n/ f* z1 `% S; t汉传经方解析法
% G* t K: K- j+ c三才解析法" l( ~0 q3 }( m/ e) m- G
阳性药:桂枝3两、生姜3两、厚朴2两、杏仁50枚
3 H6 `' y3 S2 s/ }平性药:炙甘草2两、大枣12枚 s4 t" W7 u- I
阴性药:芍药3两
2 V% l2 @& r4 y+ {四象解析法:& b) @. s q8 m
君:桂枝(温 辛甘滋)3两6 u1 U+ x7 {, p$ _$ B) s! p
臣:生姜(温 辛)3两、厚朴(温 辛苦涩)2 两、杏仁(温 辛苦)50枚2 y7 p d9 J. Z6 l
佐:甘草(平 甘滋)2两、大枣(平 甘滋)12枚
! m _9 n" L; G: ?$ n使:赤芍(凉 酸苦)3两
; r% r" W# n! Q$ E4 c药症:
! S/ A8 n# j7 u3 E: H. n1 M! P2 `厚朴 温 辛苦涩" q" Q; _" C% I( o ], h6 W
《本经》主中风伤寒头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。) U6 _9 [. u4 h8 U( I
杏仁 温 辛苦' t8 o& k/ k/ W; O
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。# A: T3 p. v& T; Y; A
该方为桂枝汤加了两味温性药,五味药变为七味药,属大方,但一味使药,四味温性药的力量同样大大多于使药,故归为青龙汤类方。
/ o1 o2 N+ `. t/ g& E" C8 `# P喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(宋19)# i2 I- J2 A$ y+ \, O
太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(宋43)5 y4 v7 p" e9 L2 R4 k% s
这里需要注意一点,用下法出现变证时,对芍药的取舍,在于表证攻下后,在里的虚实与否。/ n5 S4 R; v9 w& f4 ^ O
如果表证有内陷而出现阳明里实,就可以用芍药。表证不内陷而里虚,就要去芍药,对于桂枝去芍药汤后面将会提到。: o. [1 k" A6 s# o0 q
本病为太阳中风证合并太阴病,表证未解兼有水饮上逆导致的咳喘。厚朴、杏仁对治以气逆为主兼有水饮的情况。
& X$ z ~0 e0 p0 O厚朴能解表,还能降逆气,化水饮;杏仁降逆化饮止咳,以治疗水气上逆导致的咳喘见长。故本方常用于治疗五证属凉滞证,四本多为水气互结的呼吸系统疾病。) F5 H+ e7 m$ X% ?8 `$ l$ ]
本方虽然以对治凉滞证为主,但通过药物组成及药症可知,也可对治同时见有轻度阳明里实烦温证,轻度食积或血瘀腹痛、大小便不顺畅的“属厥阴病机证”。
: `6 K8 h r2 x: @, _7 i$ D【桂枝甘草汤】. ~4 ~( H, F2 l6 @4 ~
桂枝(四两) 甘草(炙,二两): u) h6 D* ^0 t4 C, h) w- Y
上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
8 _9 C/ J0 ]1 K$ F8 Q) I: _汉传经方解析法
C K. Y& G+ {+ k$ ?* r- t1 n5 z% \三才解析法
* p' |* A: W2 f& A6 @阳性药:桂枝4两% p1 ~7 H' R( e& g% K8 K# `- t3 ?
平性药:炙甘草2两' m% h; m" |5 Y, \% k
阴性药:无( y9 B2 q" h& l* E- V$ L3 Z {
四象解析法:
" L+ t/ E2 k# Z( h, d君:桂枝(温 辛甘滋)4两8 X% p8 W6 F( N; }$ ~1 n* c
佐:甘草(平 甘滋)2两9 D* ?/ Y" ^! o0 y2 r5 I! Y( d
药症:
+ Y7 j: J$ d+ ?5 Y+ o君药:' H/ a5 A/ R6 |$ ]5 M
桂枝 温 辛甘滋
8 H2 Q( T2 m1 T: Q: l9 f《本经》治伤寒中风,上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。' V; J( H6 o, B0 o0 g
佐药:
: J2 U( X1 `: v8 q* J甘草 平 甘滋+ U/ O; N1 R; C4 @; _" ^! ^
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
; \7 m. m. n' c! r( `& Z# L桂枝甘草汤共两味药,没有使药,明显对治虚寒凉滞证,为青龙汤类方。该方以桂枝为君药,主要作用为解表,平冲降逆;配合甘草,固护胃气,滋补津液;对治表证兼有津亏气逆的病证。
; M( e% v: a' Y8 ^7 _) E) p接下来看条文:
2 Z: b1 W' z" N发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(宋64)
6 d; h0 [2 l# E! d1 P患者为表证,医生用汗法导致汗出过多,在表的病邪没有彻底治疗,还导致了体内津液亏损,气机上逆。病人还出现了心悸的症状,这种心悸用手按着就能缓解,也就是喜按。这种心悸是一种隐约的胸口部不适,会伴有轻微的牵涉感。
* L \/ l a+ v1 }/ _( ?这种感觉我体会过,用一只手按这能缓解,整个人的状态蜷缩着,什么也不想说什么也不想做,就是用手按着才舒服。3 y1 N( V5 y# T N: Y, P
这里的气逆主要为气机的升降失常,没有伴随水饮,所以用桂枝发越表邪,使上冲的气逆得以旁流,同时配合炙甘草养胃补津液,两味药单刀直入,便可解决。
" V( @4 j( {0 D" B2 d; r【桂枝去芍药汤】
* @( d( E I( l5 P# x, h( b. `" u桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚)
* c* Z, t0 @3 }. b) [上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,降息如前法。
1 R$ Z$ E5 R W汉传经方解析法
" L0 i+ G6 T- h+ Q& y0 y8 F" f三才解析法
8 g% Q& Q! j8 _- e6 g阳性药:桂枝3两、生姜3两
+ z1 U) o1 h3 V( P" `平性药:炙甘草2两、大枣12枚
2 ^5 ~% k) e) l阴性药:无
, q/ Z' s8 d- i% |& Y& M1 S. E4 }四象解析法:
7 U, v( W' I; l9 S+ n h* y! {" i. d: g+ [0 [君:桂枝3两5 Q' J- f$ k) K% _" [
臣:生姜3两6 p$ [) B8 g' w2 ?& z7 Z
佐:甘草2两、大枣12枚
4 Y' i) R5 ?& e# E. P5 B, l( m该方是桂枝汤去芍药化裁而来,桂枝汤本为阳旦汤类方,去掉芍药后,全方四味药,两味阳性药,两味平性药,无使药,故归属于青龙汤类方。* ^) A h0 z! [" d! {0 S7 U, _ ^
也可以看成桂枝甘草汤加生姜、大枣,加入生姜,可以助桂枝温阳解表;加入大枣,增强补津液之功效。
, g+ M: _9 @. w$ Q- d条文:
7 ?2 g O3 K) O太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”。(宋22)( K4 j! D2 @ |0 V2 h
太阳病,医生用了攻下法之后,脉象变为促脉,具体到寸关尺而言,应该是寸实而浮盛,尺部沉而稍弱,脉率不快,注意与数脉区别,表明病人是上实下虚。* }# n+ H! q+ x( {9 |
胸满,指的是胸部满闷,是由于攻下后,导致体内津液亏损,下焦浊气上逆。这里与桂枝甘草汤的单纯气机上逆不同,本证还夹杂着些许水饮,所以用生姜解表化饮。
; a- @* j% G/ @- Y- U! ^) j. o【桂枝去芍药加茯苓白术汤】
! u! C# W: l0 y d4 j9 f& \. x& F$ o+ D桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 茯苓(三两) 白术(三两) 大枣(擘,十二枚)
4 L4 B) L3 C4 W上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。
# l, `! E, G# t* O汉传经方解析法5 D! D& s7 o) }! ^ t' R6 T
三才解析法
& R, J* b. V$ h/ }5 O阳性药:桂枝3两、生姜3两、白术3两4 A6 j$ p; }% W1 c+ o7 R# N' x* V
平性药:炙甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
c8 ?6 k: @4 O1 K) @$ ]* j阴性药:无8 g/ u2 R: ~. z! d, u
四象解析法:3 l3 t) d/ f/ S8 v3 O
君:桂枝3两
- P$ `2 s. J+ G臣:生姜3两、白术3两
$ z* b7 m, G# H6 U% I G, r4 U佐:甘草2两、大枣12枚、茯苓3两( p& U6 h5 |% Y0 S5 n; a5 N J: f
药症:
9 d: j5 |3 H. |白术 温 辛甘滋微苦! W y) }# w9 D
《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。/ `3 V; q$ S2 G$ x! b
茯苓 平 甘淡
# L# T# Q$ `: m. S/ A7 j; [《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
8 l. Y3 G- V6 h; G7 y本方为桂枝去芍药汤加入茯苓、白术,全方共六味药,3味阳性药,3味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。茯苓和白术主要是对治水饮,茯苓甘淡渗水湿,使体内水饮从小便而走;白术辛甘滋微苦,能温宣化水饮,同时还能养胃补津。6 `4 R x/ P0 g7 C- k+ U
条文:
1 W$ o( h$ j9 |! H3 k服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗、心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤。(宋28)
6 K( M7 d; c0 ^3 u这条争议很大,说法不一,恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细的论述,这里便不作过多讲解了。
2 K$ E; W- w7 [) b5 d在医生治疗后,病人出现了其他的症状,“头项强痛,翕翕发热”说明表证仍在。“心下满微痛”说明病邪开始有入里的征兆了。这里的“无汗”需要和“小便不利”一起理解。
) x6 _% B- m- p( H: K7 U3 ~8 K桂枝去芍药汤对治的应该为中风证,应该有汗;本证却没有,还出现小便不利的症状,这是为什么呢?
$ p8 p/ I8 r9 U, `6 \8 Z, m6 Z一方面医生用汗法或者下法治疗后,导致体内津液亏损;另一方面病人体内有较为严重的水饮存在,导致阳虚津液生化无源,故津液匮乏,汗源不充,必然汗出较少甚至无汗。+ F$ t. D- j7 b, U. Z" o
那么,该条文描述的是病人误治后,出现表里同病的情况,对治的六纲为少阴病中风证合并太阴病本证,所以用桂枝、生姜辛温解表,白术、茯苓渗湿祛饮,甘草、大枣甘滋津液。) H7 r: j7 z5 @ R7 k1 ]" k
【茯苓桂枝白术甘草汤】8 f/ Y$ @& Y: r- n
茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术(三两) 甘草(炙,二两)$ j, Q+ p1 @2 O
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。
9 s0 A3 O/ T! j! t) x汉传经方解析法: Q" l: b0 |1 r
三才解析法:
$ {, f" m$ u# C: S- J4 _% a2 u) T阳性:桂枝3两、白术3两3 O |/ J9 Q& G, R; L& k
平性:茯苓4两、炙甘草2两
; o6 |! J4 q4 Z阴性:无, t" X6 w2 G/ h; {& |- p A- X
四象解析法:+ M$ V f6 R0 H* b
君药:桂枝(温 辛甘滋)3两
" B- C2 V7 M0 t* e* l- Q臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3两
% _. F. {; i- L3 U' V4 M佐药:茯苓(平 甘淡)4两、炙甘草(平 甘滋)2两( S- _* S3 j. r
使药:无7 G" W9 @* P: \- e8 e( n
药症:
/ r4 v5 r' V1 g0 o6 s白术 温 辛甘滋微苦
# `+ ^6 z9 _' B. @《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
0 z' e+ e( _1 Y% O茯苓 平 甘淡 6 {" B/ g* N; J: V" m3 M4 p
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
' R+ s2 [! ~% M" a# x该方为可以看成是桂枝甘草汤加的茯苓白术,只是药量上有些调整。全方4味药,桂枝甘草汤为青龙汤类方,加了一味温性的白术,平性的茯苓,仍归属青龙汤类方。4 D% O Y+ ]; M: ]$ P+ G4 r" ]
条文:2 A0 j' Q& g) A) I# K% l
144、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
( ^5 V8 ~5 q8 C该条文指由于中下焦水饮上逆导致出现胸胁支满、头晕目眩的症状,可以用苓桂术甘汤解决。1 e/ e% U! a2 @1 R9 H# s
312、伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。/ v+ `0 `0 C# y0 {1 I; j5 B
病人素体有水饮,在伤寒后运用了吐法、下法导致中焦胃气被伤。中焦胃气受损不能制约下焦水饮,所以出现心下胀满不舒,头晕目眩的症状。8 Y% d; B4 _' ~1 \* v' {
这时由于津液大伤,所以不能用汗法。再次发汗会导致体内津液更加亏损,津液不能濡养经脉,就会导致身体震颤。1 z% l: B8 |) ^ c) P& b# x
这里用茯苓桂枝白术甘草汤,表里双解。桂枝温阳解表,茯苓、白术化水饮以养胃,甘草甘滋补充津液。对治表里凉滞证,气滞水饮并见的太阴或少阴太阴同病。$ L: {+ X( u( @( v, U4 V
【茯苓桂枝甘草大枣汤】
' k* y- G( _" s+ K& j( W' V茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(炙,二两) 大枣(十五枚)1 s; }$ n! u5 \3 @. s, f
上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。)
: ^1 J# w! i; K6 b汉传经方解析法* r' J+ h! m2 W9 ~
三才解析法:
) \: h" f7 r: n阳性药:桂枝4两/ e' R- ]5 H# L1 [9 [% X4 B. \* u
平性药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
2 i& C' m A+ s m4 v& ^! S2 U; z阴性药:无. V; r% v$ r9 r) g
四象解析法:
% n0 {; O& |9 n, K7 {* ?君药:桂枝4两% r; V$ N3 ?% Z$ `
臣药:无
2 W% Y `% @: l! b2 s佐药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
3 R" Y- P- S/ G. y* d2 ]$ z9 ~7 M使药:无# q3 C _" Z, ~" r& ^
本方可看作是苓桂术甘汤用大枣代替了白术,大枣是平性药,对本方的归类没有影响,归为青龙汤类方。但较苓桂术甘汤而言,本方的温性相对偏低,温宣化饮的力度相对减轻,增加了补津液的功效。
6 U$ ~" B- n% {309、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(宋本65)
! @6 f$ ]; l( _6 }! y桂枝甘草汤是发汗后,出现心悸的症状,这里则是出现脐下悸。“欲作奔豚”说明感觉有气上冲逆的征兆。
7 {, x5 {3 P6 n& j# ~7 I这里的“奔豚”需要与《金匮》中的“奔豚”区别。《伤寒论》中指的为脐下的悸动不安,为发汗过多所致,是中焦不能制下,水饮上逆所致,尚未达到《金匮》中的“奔豚”冲至上焦的程度。9 u/ q1 V; F0 ^
从药物组成来看,用了大枣代替白术,说明这里的津液亏损较上条中的描述偏为严重,中焦胃气更为虚弱不足,而表里水饮相对较轻。
" K+ t8 v7 R" G& g( x大枣、甘草甘滋能补充津液,还能安中养脾。对于气机上逆的问题,仍用桂枝解决,而茯苓在利水饮的同时,还能固护中焦。
# e' Y6 m+ z! x5 b) A6 {1 w, w今天讲课就到这里了
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