今天我们继续学习青龙汤类方" O7 ]5 J+ I( c4 \# N; K
【桂枝加厚朴杏子汤】& c2 p# y/ X9 X# i' ]/ R# g5 P
桂枝(三两) 生姜(切,三两)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(五十枚,去皮尖)甘草(炙,二两) 大枣(擘,十二枚)芍药(三两)& }) v ]% E3 n6 C2 E
上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。# ]. F7 g8 Q2 u
汉传经方解析法
0 G& S/ G. _: f( [ i三才解析法* u$ Z- x: C6 m$ {8 Z2 L
阳性药:桂枝3两、生姜3两、厚朴2两、杏仁50枚( s7 K2 E8 |" p9 S
平性药:炙甘草2两、大枣12枚
# k! d7 \ H5 u阴性药:芍药3两
, q/ a% ]4 U8 a% D5 ]) o四象解析法:
9 e$ F0 s: r% @君:桂枝(温 辛甘滋)3两
/ V% R0 m0 Z4 V* y9 c) ?9 S! Z臣:生姜(温 辛)3两、厚朴(温 辛苦涩)2 两、杏仁(温 辛苦)50枚
& X( g9 b/ z6 @佐:甘草(平 甘滋)2两、大枣(平 甘滋)12枚
8 v. X: Q' \8 q/ D9 [使:赤芍(凉 酸苦)3两
- k3 O o4 F0 ~, M- c6 |* Z3 Z药症:
5 K( r- M- k. b1 F, B! l) N: A厚朴 温 辛苦涩
8 O+ c! z- c) s5 h6 a《本经》主中风伤寒头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。
% S6 G3 E! m0 b) R+ ?杏仁 温 辛苦
3 w5 ~; [5 u' x H1 G2 L《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。8 B( f& Y) H8 u
该方为桂枝汤加了两味温性药,五味药变为七味药,属大方,但一味使药,四味温性药的力量同样大大多于使药,故归为青龙汤类方。
: |( m/ j% L, l5 e喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(宋19)
! H: g* P- r/ L& g太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(宋43)" H8 c$ O& z! b" W
这里需要注意一点,用下法出现变证时,对芍药的取舍,在于表证攻下后,在里的虚实与否。+ p7 x) D6 h6 ?
如果表证有内陷而出现阳明里实,就可以用芍药。表证不内陷而里虚,就要去芍药,对于桂枝去芍药汤后面将会提到。
- ^( W7 w$ B" l) z/ ~+ W本病为太阳中风证合并太阴病,表证未解兼有水饮上逆导致的咳喘。厚朴、杏仁对治以气逆为主兼有水饮的情况。) n' K9 T1 e7 x6 N; z2 [
厚朴能解表,还能降逆气,化水饮;杏仁降逆化饮止咳,以治疗水气上逆导致的咳喘见长。故本方常用于治疗五证属凉滞证,四本多为水气互结的呼吸系统疾病。+ O- F w9 R( A" X9 B& ?1 ~$ v
本方虽然以对治凉滞证为主,但通过药物组成及药症可知,也可对治同时见有轻度阳明里实烦温证,轻度食积或血瘀腹痛、大小便不顺畅的“属厥阴病机证”。
- l# _# S) F& u$ E【桂枝甘草汤】
9 e; ~2 d" K( b' a' e3 K S; Y! L桂枝(四两) 甘草(炙,二两)
1 ^. k6 S% j6 ~7 h; h( V% [. {上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。( S' _5 L+ U' {# H$ S) \ z
汉传经方解析法
K3 n, X1 d' o: f$ |* e三才解析法
& B* R2 j/ g" g: G- M( Z& Q阳性药:桂枝4两
8 b1 A' i; t# A6 ?; m& b T- R" e平性药:炙甘草2两" X: h& D) O8 h& M; u, W9 f
阴性药:无
9 X( Y3 m8 k1 n/ x# `, g5 P四象解析法:
! |% A" X0 S0 D6 o _) _) g君:桂枝(温 辛甘滋)4两
; ^( p7 H( @ l/ l0 @佐:甘草(平 甘滋)2两0 D* Y, W4 G7 Q3 ]
药症:7 X4 f& \ m- h/ c- C7 l1 @" Z! n1 R6 L
君药:6 T6 z$ l. K. l) R+ w
桂枝 温 辛甘滋, n& s1 u. P7 j3 z9 u( {
《本经》治伤寒中风,上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。3 x8 ^1 B5 u$ G* Q8 [8 J$ ^; k
佐药:6 S7 U- j6 @: E
甘草 平 甘滋) e! [' E. g+ |" V! g( |
《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
' ~: J& R" n5 b2 n; P" o桂枝甘草汤共两味药,没有使药,明显对治虚寒凉滞证,为青龙汤类方。该方以桂枝为君药,主要作用为解表,平冲降逆;配合甘草,固护胃气,滋补津液;对治表证兼有津亏气逆的病证。# F- k1 f' s) b7 I. c8 v
接下来看条文:
4 r- z+ T J9 ~& k8 D0 S; R发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(宋64): w) D1 X1 ?. O! L4 k
患者为表证,医生用汗法导致汗出过多,在表的病邪没有彻底治疗,还导致了体内津液亏损,气机上逆。病人还出现了心悸的症状,这种心悸用手按着就能缓解,也就是喜按。这种心悸是一种隐约的胸口部不适,会伴有轻微的牵涉感。4 i# l9 _: H9 U9 Y x
这种感觉我体会过,用一只手按这能缓解,整个人的状态蜷缩着,什么也不想说什么也不想做,就是用手按着才舒服。
6 T3 {7 u1 ` z1 ?, m2 L这里的气逆主要为气机的升降失常,没有伴随水饮,所以用桂枝发越表邪,使上冲的气逆得以旁流,同时配合炙甘草养胃补津液,两味药单刀直入,便可解决。/ u( J" w/ h7 T4 B4 ]; E
【桂枝去芍药汤】
4 k+ X! d5 \: V+ g桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚)+ j9 d( c( e3 K1 S: l2 r4 Q
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,降息如前法。
- B- t7 v1 {8 ?; j7 e4 B3 B* e: v汉传经方解析法
' o) p. l: `0 e7 D三才解析法
5 X+ E9 z4 U) G/ X6 _9 {阳性药:桂枝3两、生姜3两
" ~% p0 D" |: s/ q5 {4 k平性药:炙甘草2两、大枣12枚7 J. x# M+ N4 S
阴性药:无" R) g7 ~$ s# @" b6 l$ b, q; ~
四象解析法:
2 H4 o$ _: g$ U' M n君:桂枝3两
& E* d; q% x6 t% y臣:生姜3两# l8 S/ a8 y* K9 S" s4 |% I
佐:甘草2两、大枣12枚
7 \* ^; S" l" ]) e$ n该方是桂枝汤去芍药化裁而来,桂枝汤本为阳旦汤类方,去掉芍药后,全方四味药,两味阳性药,两味平性药,无使药,故归属于青龙汤类方。6 L% r. j* ^$ ?1 z
也可以看成桂枝甘草汤加生姜、大枣,加入生姜,可以助桂枝温阳解表;加入大枣,增强补津液之功效。2 t; A: x6 @2 B0 k8 T. S9 x b
条文:
& N: F% n2 s8 p! s. i: g) o, K太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”。(宋22)
1 s4 g5 x, @ {* g9 p# f* C太阳病,医生用了攻下法之后,脉象变为促脉,具体到寸关尺而言,应该是寸实而浮盛,尺部沉而稍弱,脉率不快,注意与数脉区别,表明病人是上实下虚。
1 D! V3 t; ]+ f) {% X* q& Y: z胸满,指的是胸部满闷,是由于攻下后,导致体内津液亏损,下焦浊气上逆。这里与桂枝甘草汤的单纯气机上逆不同,本证还夹杂着些许水饮,所以用生姜解表化饮。
' o- J- j' Z' D% P0 ]+ Y1 p. V【桂枝去芍药加茯苓白术汤】
- I9 c0 d# \4 L2 T桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 茯苓(三两) 白术(三两) 大枣(擘,十二枚)4 v: \& A' a/ z1 Z K
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。
3 h) j6 b5 w: w2 W7 o汉传经方解析法
! W- f# G- R, J* N" v三才解析法- s% L# ]( @5 x$ c) R
阳性药:桂枝3两、生姜3两、白术3两
1 l1 O. G# |# L- a @平性药:炙甘草2两、大枣12枚、茯苓3两/ @; `9 Z: a& E& I' G2 j' I$ B
阴性药:无. d! H! m O/ J% U, k% o* I
四象解析法:
% L0 y( g* V* ~' C# \' f" f君:桂枝3两
/ P3 q% u$ p* b8 F. d8 S9 \3 }! A' d; P8 B臣:生姜3两、白术3两
. R. _7 a% u8 X+ [& [' ^9 A& [佐:甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
5 |8 s S% K: a. f2 J3 b药症:( N5 z( c4 M$ \% m
白术 温 辛甘滋微苦8 j' | ^, J! q( K: J: {
《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。$ G# \& @3 {% g& J% ]' f- _- O
茯苓 平 甘淡
. [, v" \0 E) c《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
1 u2 y; K8 e3 M本方为桂枝去芍药汤加入茯苓、白术,全方共六味药,3味阳性药,3味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。茯苓和白术主要是对治水饮,茯苓甘淡渗水湿,使体内水饮从小便而走;白术辛甘滋微苦,能温宣化水饮,同时还能养胃补津。
/ m$ t" F. Y6 O9 {8 H条文:. V. g- ~ u& d: F/ M2 L
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗、心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤。(宋28)6 @" Z9 o( s+ a% [5 B, [# e
这条争议很大,说法不一,恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细的论述,这里便不作过多讲解了。( Z) J6 M0 g, p4 h
在医生治疗后,病人出现了其他的症状,“头项强痛,翕翕发热”说明表证仍在。“心下满微痛”说明病邪开始有入里的征兆了。这里的“无汗”需要和“小便不利”一起理解。2 x: b+ L( B1 M
桂枝去芍药汤对治的应该为中风证,应该有汗;本证却没有,还出现小便不利的症状,这是为什么呢?3 \1 E. H$ K- }; ^% F
一方面医生用汗法或者下法治疗后,导致体内津液亏损;另一方面病人体内有较为严重的水饮存在,导致阳虚津液生化无源,故津液匮乏,汗源不充,必然汗出较少甚至无汗。( S& G0 D" j1 ]8 y; b- _/ [: m
那么,该条文描述的是病人误治后,出现表里同病的情况,对治的六纲为少阴病中风证合并太阴病本证,所以用桂枝、生姜辛温解表,白术、茯苓渗湿祛饮,甘草、大枣甘滋津液。
5 C+ e& E- x; B+ r9 g5 F3 L【茯苓桂枝白术甘草汤】% J- Z; K" ?% |8 o
茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术(三两) 甘草(炙,二两)$ C- e8 S* I+ u8 i, j9 |
上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。* h) ?5 f% D& D! ^
汉传经方解析法
- u0 ~2 a% t# s ^! u P% R三才解析法:6 H$ S% k3 G7 s6 t
阳性:桂枝3两、白术3两8 V# H4 C: j! i; Z. F/ `
平性:茯苓4两、炙甘草2两% X1 I4 k, \6 I8 c; X$ n/ W8 H6 \
阴性:无
( S: z5 e; Y4 Y0 Z8 b四象解析法:
2 x* f: \' i# z5 Z君药:桂枝(温 辛甘滋)3两! x' i* R1 e3 P6 m6 D
臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3两
+ y" y1 n$ O& z4 x! A" ~ O佐药:茯苓(平 甘淡)4两、炙甘草(平 甘滋)2两( b& y/ Z# R- J
使药:无7 m! S' L) e6 M0 G. u5 X
药症:- }3 _: k! s' b+ q [0 s' W
白术 温 辛甘滋微苦
1 G4 U* f K [' p# I《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
3 ], c* L, h8 h5 q* S% i/ h茯苓 平 甘淡 , ]8 T# k3 j8 r
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。% {8 T0 |' M. I z. Z$ ^$ s) u
该方为可以看成是桂枝甘草汤加的茯苓白术,只是药量上有些调整。全方4味药,桂枝甘草汤为青龙汤类方,加了一味温性的白术,平性的茯苓,仍归属青龙汤类方。
4 u$ d0 N# |: W条文:: V) F1 e. |5 v6 _7 r$ B8 }7 O
144、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。
! [9 D6 b% C2 F+ C该条文指由于中下焦水饮上逆导致出现胸胁支满、头晕目眩的症状,可以用苓桂术甘汤解决。
( P$ u. ?+ s! @. k# @/ L3 I2 o$ @( v312、伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。3 {' d, M# F6 C" o+ ]/ B
病人素体有水饮,在伤寒后运用了吐法、下法导致中焦胃气被伤。中焦胃气受损不能制约下焦水饮,所以出现心下胀满不舒,头晕目眩的症状。; w( I( P, N; ]! y; O5 G% D }3 v
这时由于津液大伤,所以不能用汗法。再次发汗会导致体内津液更加亏损,津液不能濡养经脉,就会导致身体震颤。
5 o* L" L2 ]% G8 o* V$ w2 R2 a这里用茯苓桂枝白术甘草汤,表里双解。桂枝温阳解表,茯苓、白术化水饮以养胃,甘草甘滋补充津液。对治表里凉滞证,气滞水饮并见的太阴或少阴太阴同病。
9 j+ o$ n2 y- j) q【茯苓桂枝甘草大枣汤】
" @7 G$ i( Y v( X+ S茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(炙,二两) 大枣(十五枚)
$ \$ a; Q% v- I4 t' E上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。)0 [. a. k2 G. ^, L
汉传经方解析法% I- `& L% W6 K5 p+ w
三才解析法:" I; v3 ?" Z3 A! d- ]& i& F
阳性药:桂枝4两
' N q/ r8 y. Y$ ~. G7 I平性药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
, s* f4 B2 B) Q* Q1 R阴性药:无
/ T, S7 a7 d. R" w) f; \四象解析法:
5 Y& R, J% r4 a( E. K8 W君药:桂枝4两6 k$ x4 G* \4 E) b1 f; A
臣药:无
& B( w* e. _% g6 A$ r$ N佐药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两2 E! Q1 x- ?3 G( B
使药:无$ {* d, t; m' v3 j! {
本方可看作是苓桂术甘汤用大枣代替了白术,大枣是平性药,对本方的归类没有影响,归为青龙汤类方。但较苓桂术甘汤而言,本方的温性相对偏低,温宣化饮的力度相对减轻,增加了补津液的功效。3 L- g' w. v$ F5 q6 t8 i3 b
309、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(宋本65)
% x' B+ S2 L o桂枝甘草汤是发汗后,出现心悸的症状,这里则是出现脐下悸。“欲作奔豚”说明感觉有气上冲逆的征兆。: y7 a) p$ y9 V& B# j0 h/ e
这里的“奔豚”需要与《金匮》中的“奔豚”区别。《伤寒论》中指的为脐下的悸动不安,为发汗过多所致,是中焦不能制下,水饮上逆所致,尚未达到《金匮》中的“奔豚”冲至上焦的程度。
: z E. ~/ ~# x( C8 l从药物组成来看,用了大枣代替白术,说明这里的津液亏损较上条中的描述偏为严重,中焦胃气更为虚弱不足,而表里水饮相对较轻。
! k% A/ _' h$ `) t. f大枣、甘草甘滋能补充津液,还能安中养脾。对于气机上逆的问题,仍用桂枝解决,而茯苓在利水饮的同时,还能固护中焦。
) M! o. T5 ^5 u" k- u今天讲课就到这里了 ( m& H, Y; O8 a" }
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