今天我们继续学习青龙汤类方7 H9 i9 [1 z7 t% p: E* M
【桂枝加厚朴杏子汤】% N$ ^$ }7 f2 d; K: W+ D( F% q6 l1 I
桂枝(三两) 生姜(切,三两)厚朴(炙,去皮,二两)杏仁(五十枚,去皮尖)甘草(炙,二两) 大枣(擘,十二枚)芍药(三两)
4 \- P& N9 x. j9 @! O& I$ r上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,温服一升,覆取微似汗。
, e1 h' i1 F1 { W( |5 C, ]+ h汉传经方解析法
3 v' N& E! w$ E( E: Q' @5 Y8 Q6 @三才解析法+ a% b$ Q3 `, h3 r# Y
阳性药:桂枝3两、生姜3两、厚朴2两、杏仁50枚
- m. ^3 T5 j: \+ J3 W o平性药:炙甘草2两、大枣12枚 8 f0 c8 I, H2 {% S6 S% w- g7 M* w( f
阴性药:芍药3两
% g5 ^+ T U8 {1 j; ^四象解析法:
9 \, e6 w0 C( T* }君:桂枝(温 辛甘滋)3两9 i! `% |6 G! J
臣:生姜(温 辛)3两、厚朴(温 辛苦涩)2 两、杏仁(温 辛苦)50枚
% _5 D4 d7 L+ N, @9 O$ P佐:甘草(平 甘滋)2两、大枣(平 甘滋)12枚) o/ ~. Z% f# r( s: [0 l
使:赤芍(凉 酸苦)3两+ x b$ ~* F3 w- ~+ k1 w# S, o
药症:
0 ?5 T: R* t; \厚朴 温 辛苦涩
p; P6 u8 h2 }' ?, K《本经》主中风伤寒头痛,寒热惊气,血痹死肌,去三虫。6 c9 f& Z+ u' \0 q# \" u% S! l: ^; r9 w
杏仁 温 辛苦$ r6 y& N- I/ A! f" D: ?9 ?! p
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
) e9 M! Y1 n8 I该方为桂枝汤加了两味温性药,五味药变为七味药,属大方,但一味使药,四味温性药的力量同样大大多于使药,故归为青龙汤类方。5 E+ Y" ?7 ~5 G- p" b
喘家,作桂枝汤,加厚朴、杏子佳。(宋19)
. V0 N- Q6 q$ T% w太阳病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏子汤主之。(宋43)
- a+ z6 \! ?6 w; l' |! u$ G) l3 l这里需要注意一点,用下法出现变证时,对芍药的取舍,在于表证攻下后,在里的虚实与否。. s% o' H9 i! f
如果表证有内陷而出现阳明里实,就可以用芍药。表证不内陷而里虚,就要去芍药,对于桂枝去芍药汤后面将会提到。7 U" E0 K5 w/ m" @! F- E
本病为太阳中风证合并太阴病,表证未解兼有水饮上逆导致的咳喘。厚朴、杏仁对治以气逆为主兼有水饮的情况。, V* }! r* D. _& a4 y5 v
厚朴能解表,还能降逆气,化水饮;杏仁降逆化饮止咳,以治疗水气上逆导致的咳喘见长。故本方常用于治疗五证属凉滞证,四本多为水气互结的呼吸系统疾病。
) X8 M: q. s7 [3 Z2 Z# V3 r本方虽然以对治凉滞证为主,但通过药物组成及药症可知,也可对治同时见有轻度阳明里实烦温证,轻度食积或血瘀腹痛、大小便不顺畅的“属厥阴病机证”。
) s6 G, Y# E7 W/ f$ p【桂枝甘草汤】2 j$ L2 {% `1 S
桂枝(四两) 甘草(炙,二两)
; t' }; x7 p: L. F: |6 }$ `" f上二味,以水三升,煮取一升,去滓,顿服。
1 E+ @" H" u" o5 [汉传经方解析法$ s* z$ M" Q7 g& }
三才解析法; h+ h# v7 W% D
阳性药:桂枝4两5 [& Y/ S' M8 n# b8 n$ U& z+ P
平性药:炙甘草2两0 N0 u( j! z2 T$ Y
阴性药:无
2 p% t0 G5 w9 j% I* E四象解析法:! {+ P3 `1 h1 M( w1 M$ z
君:桂枝(温 辛甘滋)4两4 g" @; Y6 \& P' |) M) j. U6 w
佐:甘草(平 甘滋)2两
0 p- ^ E# E: |! @药症:# X1 }" a# D( d2 U' s7 N' K
君药:
* F, V0 D A0 \' e# a* Y# l" f5 Z- p桂枝 温 辛甘滋+ S$ z2 d3 p- R& r
《本经》治伤寒中风,上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
: M" Z/ h' S+ u$ K0 T: R5 T佐药:, X# r/ G2 K d; `) v
甘草 平 甘滋
$ E1 e/ n5 `5 i* t《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。% T- t* z+ k+ } _9 c: d
桂枝甘草汤共两味药,没有使药,明显对治虚寒凉滞证,为青龙汤类方。该方以桂枝为君药,主要作用为解表,平冲降逆;配合甘草,固护胃气,滋补津液;对治表证兼有津亏气逆的病证。5 ?% u* l! `0 |3 U4 T
接下来看条文:0 G( f: {, z8 d6 j8 M1 C! g
发汗过多,其人叉手自冒心,心下悸欲得按者,桂枝甘草汤主之。(宋64)
! g3 D* ^, z3 ~$ c患者为表证,医生用汗法导致汗出过多,在表的病邪没有彻底治疗,还导致了体内津液亏损,气机上逆。病人还出现了心悸的症状,这种心悸用手按着就能缓解,也就是喜按。这种心悸是一种隐约的胸口部不适,会伴有轻微的牵涉感。
5 Z- L/ o& T U' J这种感觉我体会过,用一只手按这能缓解,整个人的状态蜷缩着,什么也不想说什么也不想做,就是用手按着才舒服。' j7 O8 b! @7 P' k
这里的气逆主要为气机的升降失常,没有伴随水饮,所以用桂枝发越表邪,使上冲的气逆得以旁流,同时配合炙甘草养胃补津液,两味药单刀直入,便可解决。0 E F8 _& _7 y2 B: s
【桂枝去芍药汤】
8 \, y* u- E7 o* J' i- K6 v桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十二枚)6 U! C6 r! _! o3 u$ U- f- P) p
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。本云桂枝汤,今去芍药,降息如前法。4 p, B+ A+ H5 v6 `
汉传经方解析法9 k5 Y) ~. I: j' u, L* `
三才解析法4 q/ [% j, H9 y4 w0 V
阳性药:桂枝3两、生姜3两7 B1 \$ L" n9 s ?2 R( e7 N
平性药:炙甘草2两、大枣12枚- B. K4 U( A$ ?4 _
阴性药:无3 \" C2 d2 ~1 }/ j( F+ o
四象解析法:
# [9 o- ^( g) Y7 S7 t君:桂枝3两0 s' G4 ?* z! q$ I
臣:生姜3两
% d t3 q; Y5 k. a' i$ p佐:甘草2两、大枣12枚
% ]* H1 ^1 B% i w! E该方是桂枝汤去芍药化裁而来,桂枝汤本为阳旦汤类方,去掉芍药后,全方四味药,两味阳性药,两味平性药,无使药,故归属于青龙汤类方。) C6 [( b7 v3 d2 x3 A7 P
也可以看成桂枝甘草汤加生姜、大枣,加入生姜,可以助桂枝温阳解表;加入大枣,增强补津液之功效。. v! v5 x4 c. Q! Q' ^( d
条文: s ~+ z V8 t! b/ P! m) X' A
太阳病,下之后,脉促、胸满者,桂枝去芍药汤主之”。(宋22)
9 k) E) m6 z! v. I$ i: `太阳病,医生用了攻下法之后,脉象变为促脉,具体到寸关尺而言,应该是寸实而浮盛,尺部沉而稍弱,脉率不快,注意与数脉区别,表明病人是上实下虚。
' g4 |! L; H4 X胸满,指的是胸部满闷,是由于攻下后,导致体内津液亏损,下焦浊气上逆。这里与桂枝甘草汤的单纯气机上逆不同,本证还夹杂着些许水饮,所以用生姜解表化饮。
* F) f* u, |5 e* [【桂枝去芍药加茯苓白术汤】+ n; g) P% G/ e$ Y: K# j
桂枝(三两) 甘草(炙,二两) 生姜(切,三两) 茯苓(三两) 白术(三两) 大枣(擘,十二枚) M/ O7 n0 P8 S$ A
上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服一升。小便利则愈。9 F' y) `7 w1 o0 k
汉传经方解析法
. j" k% R7 Z2 Z' Y4 P1 L三才解析法8 t+ j9 a, r* m* V4 o$ U, Z
阳性药:桂枝3两、生姜3两、白术3两
6 Q% V2 T# F) V" ?平性药:炙甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
; A0 u2 Z* ~8 Z K. C& g阴性药:无
3 v7 I6 K7 ]3 q3 k四象解析法:
( J% Z3 e8 Z4 P) I2 E& ~君:桂枝3两
2 b6 q; d1 y+ y1 ^; Z. Z( z5 O' x臣:生姜3两、白术3两
$ F5 m& n3 J" K" D9 t佐:甘草2两、大枣12枚、茯苓3两
4 |* w( ]/ C1 Z: }0 m& d2 _药症:
" |8 m' m+ N/ Y白术 温 辛甘滋微苦: d$ g% q. q7 ^0 i2 c! [0 f
《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。
, \8 y. `: b7 [5 t茯苓 平 甘淡
+ ~* B+ @% |! Z3 ]" V《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。+ d7 \% t' y% j- v! }
本方为桂枝去芍药汤加入茯苓、白术,全方共六味药,3味阳性药,3味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。茯苓和白术主要是对治水饮,茯苓甘淡渗水湿,使体内水饮从小便而走;白术辛甘滋微苦,能温宣化水饮,同时还能养胃补津。7 q4 M7 ^4 R" g @( q
条文:6 T7 F+ t- d& M( n2 I0 T5 O
服桂枝汤,或下之,仍头项强痛,翕翕发热、无汗、心下满微痛,小便不利者,桂枝去芍药加茯苓白术汤。(宋28)
( |3 [# h' E6 X! @. v+ T这条争议很大,说法不一,恩师刘志杰先生在《伤寒类编补遗》有详细的论述,这里便不作过多讲解了。
: ]. {- l0 L# q/ F/ z8 o0 Q在医生治疗后,病人出现了其他的症状,“头项强痛,翕翕发热”说明表证仍在。“心下满微痛”说明病邪开始有入里的征兆了。这里的“无汗”需要和“小便不利”一起理解。
( ?7 s/ E0 f+ G+ N: |% g/ x桂枝去芍药汤对治的应该为中风证,应该有汗;本证却没有,还出现小便不利的症状,这是为什么呢?
, @1 i( b$ L. T+ T/ t! ^: N! N一方面医生用汗法或者下法治疗后,导致体内津液亏损;另一方面病人体内有较为严重的水饮存在,导致阳虚津液生化无源,故津液匮乏,汗源不充,必然汗出较少甚至无汗。3 f" T( Z. j, d: A3 b, S
那么,该条文描述的是病人误治后,出现表里同病的情况,对治的六纲为少阴病中风证合并太阴病本证,所以用桂枝、生姜辛温解表,白术、茯苓渗湿祛饮,甘草、大枣甘滋津液。
C# v% k5 S. O! w* {" r【茯苓桂枝白术甘草汤】
) a4 r6 S% D3 |$ L' t+ M. G茯苓(四两) 桂枝(三两) 白术(三两) 甘草(炙,二两)
% w5 r2 [" Q- t; y% w6 @) n# o4 q2 o上四味,以水六升,煮取三升,去滓,分温三服。$ v; _0 G* E: \+ B
汉传经方解析法0 C1 Z- _; K- x7 i. C5 l
三才解析法:5 [' w. h, e- B4 ~: _- v
阳性:桂枝3两、白术3两
! |3 {% a4 Z: @6 n平性:茯苓4两、炙甘草2两
$ N7 J5 C8 N# X# s阴性:无# }0 [( i g) X5 S( s6 w9 w
四象解析法:1 |: P, X7 F9 E, {5 n3 i$ p& y8 z
君药:桂枝(温 辛甘滋)3两
; G- l I- y7 C$ r: W8 z6 [1 ^臣药:白术(温 辛甘滋微苦)3两; B$ [ a0 D$ J7 J- f) D
佐药:茯苓(平 甘淡)4两、炙甘草(平 甘滋)2两& [1 [! @9 ?4 I' J3 u# [' `5 B
使药:无9 K1 ~. ^1 I/ z% T& S
药症:
: j) ~. T# H g' [& o: U8 J1 a {白术 温 辛甘滋微苦
7 [9 \5 S. }5 E: X& p m$ ^《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。# L% ], Q. q! o2 n2 q8 o
茯苓 平 甘淡 ! D2 k& g5 |+ I7 y0 Z( V2 p
《本经》主胸胁逆气,忧恚惊恐,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。# V F' ~4 B! n8 v. u+ E
该方为可以看成是桂枝甘草汤加的茯苓白术,只是药量上有些调整。全方4味药,桂枝甘草汤为青龙汤类方,加了一味温性的白术,平性的茯苓,仍归属青龙汤类方。3 e; a6 z* Q9 Q3 Q9 M. ~7 h# ]* @
条文:
! V I$ F, r. \. t d( A% ^" y144、心下有痰饮,胸胁支满,目眩,苓桂术甘汤主之。* n& X. t. z8 H, D0 W
该条文指由于中下焦水饮上逆导致出现胸胁支满、头晕目眩的症状,可以用苓桂术甘汤解决。; X3 H% n0 l, y2 m: [8 I& ~" X2 G8 a
312、伤寒,若吐、若下后,心下逆满、气上冲胸、起则头眩、脉沉紧,发汗则动经,身为振振摇者,茯苓桂枝白术甘草汤主之。; ?* E d' z8 L4 t4 L
病人素体有水饮,在伤寒后运用了吐法、下法导致中焦胃气被伤。中焦胃气受损不能制约下焦水饮,所以出现心下胀满不舒,头晕目眩的症状。
. N$ k- J/ P" w$ |5 q% W这时由于津液大伤,所以不能用汗法。再次发汗会导致体内津液更加亏损,津液不能濡养经脉,就会导致身体震颤。3 R8 c6 G+ p0 @0 N
这里用茯苓桂枝白术甘草汤,表里双解。桂枝温阳解表,茯苓、白术化水饮以养胃,甘草甘滋补充津液。对治表里凉滞证,气滞水饮并见的太阴或少阴太阴同病。/ E. o- q. P4 f* K7 P; r' R
【茯苓桂枝甘草大枣汤】
, F7 O# F; {7 M- J1 b, i茯苓(半斤) 桂枝(四两) 甘草(炙,二两) 大枣(十五枚)
9 O* y0 r/ B( Q, x3 I" H0 x上四味,以甘澜水一斗,先煮茯苓,减二升,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。(作甘澜水法:取水二斗,置大盆内,以杓扬之,水上有珠子五六千颗相逐,取用之。)
: Q, {5 [, U# q3 z汉传经方解析法. `$ T: l5 U% T
三才解析法:" @" D$ z0 _8 j; r
阳性药:桂枝4两
" L7 F3 L) ^. L& L5 `' [平性药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两
2 J4 e8 D' [- Q- C8 M' U% P/ e阴性药:无
% y- g0 |) T/ [* l) `四象解析法:
: v" u1 F. P' _" I君药:桂枝4两; O- c+ s0 ~2 y0 b. w4 u! e b
臣药:无
" d; S/ _9 V3 E8 b佐药:茯苓8两、大枣15枚、炙甘草2两" \+ Q' q1 K0 O
使药:无: p4 a) P8 F' q; Z9 s
本方可看作是苓桂术甘汤用大枣代替了白术,大枣是平性药,对本方的归类没有影响,归为青龙汤类方。但较苓桂术甘汤而言,本方的温性相对偏低,温宣化饮的力度相对减轻,增加了补津液的功效。" `; r0 G7 h2 V! R- p5 y/ }
309、发汗后,其人脐下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大枣汤主之。(宋本65)8 O& g" w. M7 P+ T4 x4 @' Y% z/ |7 l
桂枝甘草汤是发汗后,出现心悸的症状,这里则是出现脐下悸。“欲作奔豚”说明感觉有气上冲逆的征兆。
1 h0 U8 W0 u) I( W' o9 L- j这里的“奔豚”需要与《金匮》中的“奔豚”区别。《伤寒论》中指的为脐下的悸动不安,为发汗过多所致,是中焦不能制下,水饮上逆所致,尚未达到《金匮》中的“奔豚”冲至上焦的程度。: w/ u& Q( A, x; \6 X
从药物组成来看,用了大枣代替白术,说明这里的津液亏损较上条中的描述偏为严重,中焦胃气更为虚弱不足,而表里水饮相对较轻。
" f) g3 k: B; h/ S \! g- s大枣、甘草甘滋能补充津液,还能安中养脾。对于气机上逆的问题,仍用桂枝解决,而茯苓在利水饮的同时,还能固护中焦。8 M1 D9 A) X& M8 F& L
今天讲课就到这里了
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