大家好!这节课我们继续学习青龙汤类方中的方剂:麻黄加术汤、桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。
+ G3 Z2 {4 T5 Y# }1 |! R0 Z+ _【麻黄加术汤】 $ G8 @" D# w7 K% q2 u0 o
麻黄(三两,去节) 桂技(二两,去皮) 甘草(一两,炙) 杏仁(七十个,去皮尖) 白术(四两)
- o, `- H( Y# V: C上五味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,纳诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,复取微似汗。0 U% ] I M3 C# R: u. R
汉传经方解析法
7 j& `- Y0 {. `三才解析法
. N6 e- @8 k9 }! w5 Y阳性药:麻黄3两、白术4两、杏仁70枚、桂枝2两% g% M: n) l; [" {( W# y
平性药:炙甘草1两
" e/ i5 C0 }1 G阴性药:无
' _2 |6 x) N& i) R+ O! V$ X四象解析法:' u2 L5 S# q% @5 ]( z) j
君:麻黄3两5 t# s( B- z6 T- l# H
臣:杏仁70枚、桂枝2两、白术4两
9 E9 E9 m8 ~8 m9 I1 Q佐:炙甘草1两. R( p" x q" y( p9 Q2 u
使:无
6 i5 t4 u5 R% V0 M0 h8 Z药症:1 Y) e2 v8 E5 g
麻黄 温 辛苦涩
+ K; C. ~. ?% b: m% U" S6 G《本经》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。
3 t6 _: L% X) U4 }白术 温 辛甘滋微苦' g9 Z& ?2 t/ @& Z- \1 Z
《本经》主风寒湿痹,死肌,痉疸,止汗除热,消食,作煎饵。久服轻身延年不饥。, E; e4 n3 t5 \$ N; O" I; Z# I9 d" e
桂枝 温 辛甘滋
8 k' y' F2 j d1 ?. [+ e《本经》治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
6 L! \9 k2 X$ |, R* r2 U$ w' Q7 ~8 _杏仁 温 微辛苦
; l2 \5 [, B* |8 ^《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
7 D0 P. P+ X; X1 o7 t甘草 平 甘滋
- F9 |# H7 Q2 }$ O《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
) G7 A+ X: z- R- x; m0 m( f8 w上节课咱们学习了麻黄汤,麻黄加术汤即是在麻黄汤的基础上加入4两白术。麻黄汤为青龙汤类方,加入白术后,共有4味温性药,1味平性药,无使药,故仍归属于青龙汤类方。其中白术虽然用量大于麻黄,但不敌麻黄的药力猛烈,仍为君药。- G$ m4 e" S- I0 q
新加入的白术,辛温能除治凉滞证,外可祛“风寒湿痹”。依其味苦能涌泄表里的水湿痰饮,是经方当中常用的祛外感风湿及内有水饮的有力药物。
, B( _! P' w2 v& ^. r' g+ x8 C即使大量用,也没有副作用。祛风湿而言,白术都是大量使用,一般用到四两以上,效果才好。
8 }* U- u1 I: Y5 x3 g) w有人喜欢用苍术,但苍术过于燥烈,易伤津液,需要用的时候,注意配合使用养津液的药,如大枣等。
* b* r8 L( Q# N! Z% I7 v) ]3 o麻黄汤善祛外感风寒,加白术而能祛风湿,说明麻黄加术汤能对治外感风寒湿夹杂证。# I* ]& J- d5 @' A
方药以治表为主,兼以白术能温里,且又无寒凉性使药,故本方可针对符合麻黄汤证及白术药症的少阴病机证,少阴外感风寒湿夹杂证,或少阴太阴合病又见风寒湿外感证。
% d7 d! x6 a) ^% z" B下面我们来看下《金匮要略》中的条文:# L& y* ] e& e2 m% y4 V* f
湿家,身烦疼,可与麻黄加术汤。发其汗为宜,慎不可以火攻之。
2 ~: ] K+ h) x. B% }- k$ d这里的“湿家”指的是患有外感中湿证。再来看看《金匮要略》中对“湿家”的描述:. {( ^* F" E/ E
“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而缓者,此名中湿。”# f4 h% J0 @/ n3 z$ c2 H6 \
在汉传经方理论体系中,表证有本病和外感病之分。太阳本病以白虎汤证为代表,主要的症状为脉浮洪大有力,身热而烦渴。
- x) R6 Q( Y& o; h% K0 k而条文描述的明显不是太阳本病,因为它有“关节疼痛而烦”这个明显的外感表证症状。由于有了水湿之邪,脉象也是沉而缓。4 N9 B H9 \+ R0 @" o
《金匮要略》则将以上证候表现称为“中湿”。外感证有伤寒、中风、中湿、中暑、温疟、霍乱等,中湿证便属于外感证的范畴。 x: o2 B0 Y3 @3 z4 r/ Z6 d
由于患者体质等因素,外感病会表现为单纯的表证,或与里病合病而成表里同病。
0 z2 |$ i3 b; F/ a- g5 E$ Y中湿证也是一样,有表里同病,也有单纯的表证中湿。这里“湿家”的脉象为沉缓,沉缓是水湿浸渍涣散,不能化生津液的表象。
: w: L, ~1 D; G4 Y3 }关节疼痛而烦是表证津亏失养的表现,所以条文所述为:太阴病合并少阴外感中湿证。内有水饮,外有风湿困于肌表。
9 Y/ K/ m4 R8 H# b& L因此,用麻黄汤治疗少阴外感证的同时,用一味白术,既能对治在表的水湿,也能对治太阴里证的水饮。
7 s4 b) I" d* K: M* C- h古人治外感风寒湿邪,除了用药发汗,还喜欢用火攻法解表发汗,比如火熏、热蒸、熨法、火针等。由于夹有太阴,水饮,水饮不化,津液固然是不足,所以不能用火攻发汗。火攻发汗是很伤津液的,用不好极易变生它证。$ s! }( m w* T" H5 i
综上可知,方药与对治证候大致相符,符合方证相应的标准。而“关节烦而疼”的主症,便在于首以君药麻黄配合白术解决外感风湿及在里之水饮,又以桂枝温宣通利周身关节,杏仁配合降逆,以炙甘草补津液之不足,从而得以解除相应病苦。
9 U, k! A* G8 Y: g& c) X接下来看桂枝麻黄各半汤和桂枝二麻黄一汤。2 n5 ^1 y; i: m N
【桂枝麻黄各半汤】
, B# g5 O3 n% _0 U7 ]+ A桂枝(一两十六铢) 芍药 生姜(切) 甘草(炙) 麻黄(去节,各一两) 大枣(擘,四枚) 杏仁(二十四枚) & }0 c- K; ]" S$ }4 y
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫。内诸药,煮取一升八合,去滓,温服**。本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服,将息如上法。
1 p4 ?4 r1 P, m- Z& g+ a# J$ c5 b从方名和煎服法的前半部分来看,该方是桂枝汤和麻黄汤药量各取一半的合方,然后进行煎煮。但是在后半部分又说道“本云桂枝汤三合,麻黄汤三合,并为**,顿服”,这时先分别煎煮桂枝汤和麻黄汤,然后各取三合汤液,将其混合服用。
" o) ?& I, [. @0 V2 D这种也在提示我们,不同的煎煮服用方法,或许药效确有不同。对此,恩师刘志杰先生也称,大家不妨在实际使用中进行对比试验,毕竟现在也没有足量的数据去分析二者的不同。
: C- B1 c4 o: T$ W3 q7 v4 U而对于本方所载药量及煎服法在临床使用中也有所不便,故我们依据药量比例及合方形式,按比例将调整调整为常规用量,供大家参考。' K9 W' z- R% ^$ G( p
汉传经方解析法
( T& ?% ^/ f' v; |1 c三才解析法
/ S* u3 o3 R$ u' x阳性药:麻黄3两、杏仁2两、桂枝3两、生姜3两
3 Y: m. P. ]: Z平性药:炙甘草2两、大枣12枚. k" ?) I6 Z# p s
阴性药:芍药3两
9 w2 S) e9 E! k四象解析法* z9 W8 S8 ?, w; \& ~
君:麻黄3两
% f- w$ o# J5 G0 w臣:桂枝3两、杏仁2两、生姜3两9 Z E/ H7 j2 a r' p1 J. d: u
佐:甘草2两、大枣12枚5 R# h5 ~" Q1 O7 }
使:赤芍3两( g2 o; A( j1 N1 Q
全方七味药,属大方,四味温性药,一味凉性使药,故仍为青龙汤类方。本方既然为桂枝汤与麻黄汤的合方,可知本方既能治疗太阳外感中风证,也可治疗太阳外感伤寒证,我们称之为可对治太阳“风寒两感”证。# _& a- v9 }' j4 x6 t+ y, d. c
我们来看原文:
6 F# R: y) a* y3 d) m“太阳病,得之八九日,如疟状,发热恶寒,热多寒少,其人不呕,清便欲自可,一日二三度发,脉微缓者,为欲愈也。脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”1 q/ Y+ b! ~0 m& {5 ?
太阳病,到了八九天后没好,出现了类似疟疾的症状,寒热往来,一天发作两三次,发热与恶寒共同存在。8 d6 q* R# O3 t" _
“其人不呕,清便欲自可”,指出患者无呕吐以及大小便的问题,也就是说无里证。如果脉象是和缓的,说明正盛邪退,往痊愈方向发展。若脉象细微,伴有恶寒,就是病邪入里了。9 G5 S4 ~0 w Q$ k( f
“面色反有热色者,未欲解也,以其不能得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”如出现面色红,为阳气**在体表,抗邪外出,欲汗不得汗,出现了身痒的症状,为阳气不足,不能抗邪外出之故。这时用桂枝麻黄各半汤,在发散风寒之邪的同时兼调营卫。
/ I4 a* Y6 ^/ R+ C临床主治便以同见桂枝汤证与麻黄汤证为证候表现。( G% o7 M- a+ {$ x( L, T
再看下一个方剂。5 i1 u3 k+ J4 Q" s* W: s) s( W: Y p
【桂枝二麻黄一汤】
& @$ z6 F/ [& g4 Y桂枝(一两十七铢) 芍药(一两六铢) 麻黄(去节,十六铢) 生姜(切,一两六铢) 杏仁(去皮尖,十六个) 甘草(炙,一两二铢) 大枣(擘,五枚) 6 c/ ]; h3 a \7 p4 J
上七味,以水五升,先煮麻黄一二沸,去上沫,内诸药,煮取二升,去滓,温服一升,日再服。本云桂枝汤二分、麻黄汤一分,合为二升,分再服。今合为一方,将息如前法。; Z$ Y1 E5 ~2 h' ? x5 n
本方同为桂枝汤与麻黄汤的合方,但合方比例与麻桂各半汤不同,即按二比一的比例合方。本方药量同样不便量取,因此我们按大枣五枚为参考标准,列出其他各药的药量比例,临床中可根据实际情况,灵活调整药量。
7 j, a) L+ t4 y3 @! O1 Q汉传经方解析法# W$ ]0 J+ B" F# o% K: V* x5 p
三才解析法) [- X: u8 z( I6 c' ~- |
阳性药:麻黄、杏仁、桂枝、生姜
3 t# {- D6 F$ p: w# K, {/ Y t1 r平性药:炙甘草、大枣
8 G T4 x. G) K* N. E阴性药:芍药3 k; w- l1 M, h! S+ C4 M% n
四象解析法:
7 x& c- c0 Z% C% v e3 a君:麻黄(温 辛苦涩) 0.5& N: [; I B5 {# X6 C3 R! W1 w
臣:桂枝(温 辛甘滋) 1
7 a3 g* l$ c% n7 }4 J 生姜(大温 辛) 1
6 e4 x/ E/ A$ H. y0 K* E# ^ 杏仁(温 微辛苦) 0.5
% F4 q6 ^7 A3 L9 S" j, F5 f佐:炙甘草(平 甘滋) 1
( n7 Z; _2 p9 Q. c 大枣(平 甘滋) 5枚1 R" C6 e1 V' l/ V8 m
使:赤芍(凉 酸苦) 1
4 g( B" S* K' N2 b9 }* F该方与麻桂各半汤类似,同样能治疗外感风寒两感证,而本方桂枝汤比例大于麻黄汤,故对治的风寒两感证以外感中风证为主,兼见外感伤寒。此时便以桂枝汤法度祛风散热,以麻黄汤外解伤寒。, e) r2 k$ m1 g
方中虽然桂枝用量稍大于麻黄,但仍不敌麻黄药力,故麻黄仍为君药。& r" O, P% Z- _6 x8 u4 K- [# y
下面看条文:4 K* R6 L! ^5 O' s7 L6 B! k. D% s
服桂枝汤,大汗出,脉浮,者与桂枝汤,如前法。若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。(宋25)6 q+ s; ~; @2 ~
服桂枝汤后,大汗出了,表不解,脉仍然是浮脉,说明病仍在表。这条也说明了表证要用汗法的话,一定是微汗,切记不可大汗!汗出过多,伤及津液,易导致疾病传变。
/ L) x0 f0 N6 }" x1 T; g( M/ B9 Z“若形似疟,一日再发者,汗出必解,宜桂枝二麻黄一汤。”这一句是接上文桂枝麻黄各半汤的,症状类似,却没有了身痒的症状。, T5 V4 s" V' g. E4 m+ U8 E7 c
“汗出必解”,指出患者是无汗的。由于服桂枝汤大汗,又受了些寒邪,造成肌表轻度阳气郁闭,所以用麻黄汤微汗便可。
! ?; c' E" G; M4 @6 f该方取法桂枝汤与麻黄汤的比例为二比一。桂枝汤在发散风寒的同时还能补充津液,解决之前大汗伤津的问题。
0 o0 X+ ~. T7 o _3 N- ~. M这三个方剂在临床中还是比较常用的。后面两个方剂的药量不便于取用,造成临床多有不便,对此按合方形式和药量比例做了调整,以供大家参考。
: `9 _: z x1 z今天讲课就到这了
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