大家好!从今天开始由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》当中青龙汤类方这一部分的课程。4 ^' f; z0 ]% e, c1 R/ ~( F: g( i
这节课我们先学习其中具有代表性的两个方剂:麻黄汤和仲景大青龙汤。) E! w& O+ i4 B8 b! o( l4 k
【麻黄汤】7 p2 g' F/ L7 K$ w) A- b6 s) C
麻黄(去节,三两) 桂枝(去皮,二两) 甘草(炙,一两) 杏仁(去皮尖,七十个). q( D9 [; Z2 ?5 c6 D) H. E
上四味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取二升半,去滓,温服八合,覆取微似汗,不须啜粥,余如桂枝法将息。( X8 v5 s" P3 S0 ^6 I
汉传经方解析法
2 ~7 c- A) l+ p) V8 `- L三才解析法
( y3 \; }2 [9 H. q6 w3 [; l$ A阳性药:麻黄3两、杏仁70枚、桂枝2两
! ]+ O% p% v% }+ S平性药:炙甘草1两( I4 w ?- d( S4 ^, ]: @: n: t: R
阴性药:无
+ t1 p" Q1 P4 F0 v四象解析法:
! \8 i- y( K+ M- _. |8 h1 _君:麻黄3两# T0 I- U- W, z$ W% j0 R3 V
臣:杏仁70枚、桂枝2两
7 o# }5 X$ e$ o5 v$ e佐:炙甘草1两" ]; v2 }- ^9 Y. x" x, V7 x! y+ x
使:无
2 C9 b% H0 m# f/ X1 A' F0 L药症:' r1 T W0 a4 g2 m& o
麻黄 温 辛苦涩3 \# |6 h/ `6 s$ Z9 S
《本经》主中风伤寒头痛,温疟,发表出汗,去邪热气,止咳逆上气,除寒热,破癥坚积聚。. p8 }2 ~* |) b) h4 C1 |
桂枝 温 辛甘滋% P8 G+ f: x8 y0 R5 ?4 {
《本经》治上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。0 t6 }/ b# W( P& R% i
杏仁 温 微辛苦7 b* R" [ c; l- _" ?9 ~7 h
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
9 }. S# t" }: B1 U# X3 u. j5 s甘草 平 甘滋
, j3 ]1 ~7 N+ E《本经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。( A, M5 B+ w% k7 a! u. S
通过“汉传经方解析法”可知,该方四味药属小方,以三味阳性药为主,佐以一味平性药,无使药。
8 o7 T- k6 F! }$ b1 d三味阳性药皆为性温之品,温能除治凉滞,那么麻黄汤便能对治五证当中的凉滞证,类方归为青龙汤类方。
! c$ F4 N) |& v又由于君药麻黄善攻表发汗、除外感寒邪功专效宏,因此麻黄汤还能治疗外感伤寒,对治少阴外感伤寒证。
- R6 V) j5 c [- P再仔细分析一下药症:+ b. P" J) f! `: Y
君药麻黄,其性味温而辛苦,辛能发散、苦能涌泄,温能除治凉滞,具有很强的散寒通滞之功。其药性趋于“走表”,一切在表的病邪,如风、寒、湿,或气滞、水饮、血瘀等,麻黄皆可使之随汗而解。
& g5 F9 a$ s* k( |, \麻黄还能轻宣发越,解上冲之气逆,又能通血脉、破瘀血结痰。
0 _% h+ H" d& J0 I! q/ s' y5 c因此,仲景先师常运用大剂量麻黄对治外感病邪入里,侵犯脑位的情况
4 }+ M5 k6 M+ h& h并在续命汤类方中将这一特性展现的淋漓尽致
) S; G2 ?5 W+ P& x现代药理研究称,麻黄中的有效成分主要是麻黄碱和伪麻黄碱,均具有兴奋中枢神经和交感神经的作用,能够导致血压升高。7 }* t6 u; F3 n8 F
有人可能会有担忧,大剂量的麻黄会不会导致血压过高的情况?但麻黄对血压升高的作用会随着浓度的升高而降低甚至消失,并且麻黄根中也具有降血压的成分,具有一定的反向调节作用。) [9 O. L9 i$ K. d
另一方面,无论麻黄汤类方还是续命汤类方中,麻黄常配合桂枝使用,桂枝中含有的桂皮醛同样有降血压和增加血流量的作用,能够制约麻黄的升血压作用。
0 `8 K& _) y# y3 \& R' k. S7 a( ^虽然麻黄能够攻表发汗,发汗过多会伤及津液,但方中桂枝味甘滋,能补津液,再配合和胃气补津液的炙甘草,在辨证正确的情况下是非常安全的。
2 ?6 L0 b, H: S臣药桂枝,温能祛寒,辛能发散,甘滋能补津液。桂枝能降逆气与麻黄的机制相同,通过解决“气不旁流”来体现。桂枝功能轻宣,透达发散而入表,对于瘀滞的结气、喉痹、关节等问题都可较好的对治。
/ H3 x3 Z9 g9 {8 {) G+ K! _它与麻黄配伍,能增强其发散风寒的力度,又能协助降逆气,并止咳平喘,还能利节而解决头身、关节疼痛等症状。' m3 i: i/ u/ |# b, A$ F
杏仁,温能散寒,微辛能发散,苦能涌泄病邪,能散寒降逆、理气除滞、降逆止咳。临床用杏仁一般捣碎后再煎煮有利于有效物质析出,以生苦杏仁疗效最佳。70枚,大概30-40g。而现在的饮片多为燀(chǎn)杏仁,指的是开水烫后再搓去皮的,临床中须多加注意。- E9 \1 P# Z1 i" W7 _& A/ v2 ]
炙甘草,不仅能护胃气、养津液,还能调和诸药,缓解君臣药的烈性,避免发汗太过。! M& `+ C3 j' X
麻黄汤的配伍组成大致分析完了,接下来我们再看看《伤寒论》中与麻黄汤有关的条文。1 y' @: E4 H/ n( l- r
条文:
: o( {3 I/ Q0 K! Z, I3 f3.太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。(宋1)& \* K L) l: ^$ C/ ?3 a/ U
31.太阳病或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名伤寒。(宋16). @2 x8 i f C# i
35.太阳病,头痛、发热、身疼、腰痛、骨节疼痛、恶风、无汗而喘者,麻黄汤主之。(宋35)
7 ]& B* A! J$ k6 q( P/ a7 J9 K4 t从上面条文来看,在《伤寒论》原书的体系中,麻黄汤治疗的是太阳伤寒证。但《伤寒论》中对于外感病的概念描述的很模糊,恩师刘志杰先生在《汉传经方辨治班》中便对外感病做了明确的规范。) x- d" G$ l9 x, g K/ G( O
从寒热属性而言,外感风寒湿邪皆属于外感寒邪,属性为寒凉。- H4 c0 k- J: B; ?+ i* e0 ~
从病位角度而言,外感伤寒首先侵袭的病位为在表,即太阳和少阴。而太阳为表实热,少阴为表虚寒。
) a/ e3 |, u2 y" @( \' Y如患者具备了外感伤寒典型表现:“恶寒,头身痛,无汗,脉浮紧”,同时又有发热等在表的温热证表现,则为太阳外感伤寒证。从五证角度讲,是凉滞证合并烦温证,为寒热错杂之证,用药更理当寒热并用。
% e6 W+ U/ Z: H而少阴外感伤寒证则表现为无热或微发热,只有一派虚寒证的表现,用药也当以温热药物为主。+ O" l* W, t ]/ Y
虽然临床中用麻黄汤治疗太阳伤寒也常有效,但多适合太阳伤寒证初期,这时津液还未受损,此时以麻黄汤发汗,中病即止是可以的,再通过机体自身的调节功能进行自愈,对于体质较好的人可以达到治疗目的。; z9 @( f, y4 Q5 R
36.太阳病,脉浮紧、无汗、发热、身疼痛,八九日不解,表证仍在,此当发其汗。麻黄汤主之。服药已微除,其人发烦目瞑,剧者必衄,衄乃解。所以然者,阳气重故也。(宋46)4 \% u1 ]+ p$ _7 m/ Y6 r' f
这条指的是太阳伤寒证,过了八九日还没好,已经超过了“七日愈”的期限,伤寒证还在,就仍按伤寒证进行治疗。6 `- z( l9 i0 f1 C, N
在服用药物后,病邪虽微解,但是仍有余邪,津液外发不透,大量的津液**在表或者上焦,出现头晕烦躁,甚至眼睛充血。这时机体仍需要宣泄,鼻子的毛细血管是最为薄弱处,在压力太大的时候,津液就通过鼻腔出血的形式排泄出来。因此如有轻度鼻衄的表现,是机体自身调节引起的。
" f: D T& e; I所以在外治法中,治疗高热的时候也通过大椎放血、十宣或者耳垂放血。
4 Z$ C4 M1 g# P( Q221.太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。设胸满胁痛者,小柴胡汤;脉但浮者,与麻黄汤。(宋37)! k+ Y+ w, n' U8 P1 F _2 j
我们把这条进行分解就好理解了:( x8 Q! j" @, [! Y4 V2 }. @1 n
太阳病,十日以去,脉但浮者,与麻黄汤。
1 V9 d8 {! P, Z2 F6 }- u$ J( B# x太阳病,十日以去,脉浮细而嗜卧者,外已解也。
) }, k3 [; }9 \7 K; j0 X+ A% d太阳病,十日以去,设胸满胁痛者,与小柴胡汤。1 P# s* B' f5 A( u" |0 ^1 F" E
太阳病虽然过了十多天仍是伤寒证,用麻黄汤对治;如果脉象变为浮细,并且嗜睡喜卧的,说明外邪得解了,阳气在逐渐恢复;如果经过十余天,伤寒已解,出现了胸满胁痛,说明病入少阳或是合并少阳病,用小柴胡汤或合方化裁治疗。9 i4 S4 t, c9 D" }& h/ A
51.脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。8 ] Y4 w! N j y; I
52.脉浮而数者,可发汗,宜麻黄汤。
# y4 Y9 E& M% z/ B这两条精简,省略了太阳伤寒证的论述,这也是《伤寒论》的特点之一。要运用麻黄汤,那么患者必须具有麻黄汤证才行。" \+ y! P- h# L# p/ \1 V' j
55.伤寒脉浮紧,不发汗,因致衄者,麻黄汤主之。
9 C% s+ X* D- i& S1 E这条和宋本第46条描述的差不多。太阳伤寒证,没有发汗,寒邪束表,津液**于肌表,气不旁流,导致鼻衄了,用麻黄汤发汗,使气的旁流,鼻衄自然解除。( W) T1 D$ R. G( Z- h% K
231.阳明病,脉浮、无汗而喘者,发汗则愈,宜麻黄汤。(宋235)
_3 b3 c" C1 n恩师在《伤寒类编补遗》中修改为“(太阳病),脉浮、无汗而喘,(欲作)阳明病者,发汗则愈,宜麻黄汤”。
6 D7 P' _. j* ~怎么知道要传变到阳明病?脉急数,这个时候在刚有传变的征兆,仍按照外感伤寒治疗即可。( @/ ]: }8 m$ ^* d, n3 ?4 b
对于麻黄汤大家得跳出《伤寒论》体系重新审视它,接下来我们看仲景大青龙汤。* X: w8 l" W/ I3 l( A# N
【仲景大青龙汤】0 ^) T% ] y+ O. h- f8 ^
麻黄(去节,六两) 桂枝(二两) 甘草(炙,二两) 杏仁(去皮尖,四十枚) 生姜(切,三两) 大枣(擘,十枚) 石膏(如鸡子大,碎)
. P, R9 L0 k8 C* l' a, {7 U# ~5 r上七味,以水九升,先煮麻黄,减二升,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,取微似汗。汗出多者,温粉粉之。一服汗者,停后服;若复服,汗多亡阳,遂恶风、烦躁、不得眠也。
5 m0 g) y6 A" s0 Y! z" ?+ {汉传经方解析法5 W8 E, i* I; C1 P
三才解析法
9 c# N; ^ O! J- k; d; ~1 s阳性药:麻黄6两、桂枝2两、杏仁40枚、生姜3两
6 [+ E" k: O! F/ h! m7 m1 `平性药:炙甘草1两、大枣10枚
9 M0 y* `% z- @, a8 d2 Q阴性药:石膏4两5 ~/ q, h# f0 J: g+ Y4 ^( }4 l$ x
四象解析法:
% x8 G, Z I; l+ E君药:麻黄6两
; M5 \; j' y* Q0 i" v臣药:桂枝2两、杏仁40枚、生姜3两5 C# T# e: }# ~- R
佐药:甘草2两、大枣10枚/ J }# C/ n' m% Z. t S
使药:石膏4两6 Y, s, ]! I3 d
药症:
' r% h @$ H5 v+ Y大枣 平 甘滋- [6 |6 X) c, j: X
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
( U- y* k5 I* ^. t. B+ f生姜 大温 辛5 d. L; L I& W4 {" z8 M
《本经》主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。8 _: Y8 |9 e6 I( g6 j8 {; u
石膏 凉 酸' {4 C) l) x* x; K1 [ O3 F, I
《本经》主治中风,寒热,心下逆气,惊,喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳,金创。
( d% q9 b O: i+ j3 b j' ~通过解析法可知,该方以阳性药为主,共七味药,属大方,一味使药,按六神方分类法,大方有一味使药的,该归属四神类方,因此仲景大青龙汤仍为青龙汤类方,以对治凉滞证为主的疾病。" A: }2 h6 Q' V2 c
但仲景大青龙汤中仍有一味凉性使药石膏,因此其在对治凉滞证的同时,也能对治轻度夹杂的烦温证,但仍以凉滞为主。
. z$ J: m. u: |% A* m由药物组成可知,仲景大青龙汤可看作麻黄汤与桂枝汤合方,芍药易为石膏,也可看作是阳旦汤类方课程当中讲解的麻杏石甘汤的化裁加减方,同时调整了诸药用量。
% a5 |* N% q) _. s% d麻黄汤合桂枝汤,便能祛外感风寒,解表降逆、温中定喘。麻黄6两,发汗攻表力度更大。
: p5 c% O, l1 h, ^使药石膏,性凉能除烦,味酸能敛化温热之邪,使外热内收,里热下行而不上炎。它能够制约君臣,并配合君臣及甘滋佐药,清滋敛降在表为主的烦温证。
4 a3 L( l/ q7 u7 T因此仲景大青龙汤,在六纲该是对治凉滞证为主,夹杂轻度烦温证的太阳外感伤寒证,与麻杏石甘汤相同。也可看作麻杏石甘汤即是仲景大青龙汤的简略方。- M: [7 B+ l7 }% _$ v$ p
下面来看条文:
) `! h7 j8 r: S& C, }0 P- I0 n太阳伤寒,脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者,大青龙汤主之;若脉微弱,汗出恶风者,不可服之。服之则厥逆、筋惕肉瞤,此为逆也。(宋38)
( ]# t8 p/ e8 z2 B1 e3 j太阳伤寒证,出现了明显的烦躁症状,用仲景大青龙汤对治。我们从方剂配伍上可以看出外感寒邪较重,恶寒无汗比较明显,咳喘也比较明显,同时因为热郁而伤津,出现了石膏症的烦躁;或者是误用了麻黄汤,不但汗不出,并且伤了津液,出现了热燥津亏的石膏药症。故以发汗祛寒为主,兼以清热养津液。
8 y- V c# d1 U& U) _仲景大青龙汤发汗力强,若误用会伤及津液,出现“厥逆、筋惕肉瞤”等症。, ~0 }" u$ J6 H& @7 ^9 r+ [$ z
太阳中风,脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。(宋39)4 B( z- Z- n; L5 r) [6 ^
这条,恩师在《伤寒论类编补遗》一书中修正“太阳中风”为“伤寒”。4 c6 l; ^) p2 w1 w7 O
伤寒的脉该是浮紧,但是由于在表的寒邪过重,导致体表水液**不化,水荡肌表,所以出现浮缓的脉象。“无少阴证”指出不是单纯的虚寒证,是有温热证表现的,不然用石膏会出问题的。
" M! V6 k( I' t+ q2 b; b此处应用仲景大青龙汤类似于《金匮》中治疗风水、水在太阳肌表的越婢汤。以麻黄为主,发汗解表,涌泄在表的水湿。又配合使药石膏来清热。" J* y/ p* F9 D$ |4 ]9 i
总结一下:* b, g, C: w) G) J# N; d
仲景大青龙汤,能够对治太阳伤寒证具备,并且外感寒邪较重,恶寒无汗、咳喘明显,或同时有水湿蕴于肌表,又有因热郁而伤津,出现烦躁的烦温症状的太阳外感伤寒证。或误用麻黄汤,不但汗不出并且伤了津液,出现热伤津液者。' Q7 n# W9 F" R
还须注意,仲景大青龙汤以发汗祛寒为主,兼以清热养津液,虽用了凉性使药,但证候偏重偏急,归属青龙汤类方,服法当以“微汗出”为宜,不可过汗。2 Z- C Y; b8 O
今天讲课就到这了。。% u, ?: M+ {/ U; I2 u
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