本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑
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# Z b1 @& l: @: u& I0 p" \4 f大家晚上好,我们开始上课吧
1 I* I) B* V" Y+ N【厚朴三物汤】
+ F% J& \' R0 E) `; B( Z* }5 R( Y. X- O厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)0 ~4 e5 y7 V4 u6 K- C
上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。
% n- ^$ p" G& b汉传经方解析法
2 r* C3 n- _' \! B8 `三才解析法:2 s' p, ^8 ]2 r; w! g$ M: U& x
阳性药:厚朴
+ S2 l' ^/ w3 _+ M- d. ?平性药:无6 L% X6 O$ d7 D
阴性药:大黄 枳壳
0 T$ w5 Q7 B# s四象解析法:% X" o" P& Y* N+ O& I
君:大黄4
# Y/ Y" ^8 d. {7 Y2 s4 A- \8 k臣:枳实5
) N% T+ w! o0 U" Z佐:无6 e7 ]* }1 Y) ]9 H) S
使:厚朴8* u4 {; Q0 [& A* }. d
这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。
: S, H: A2 V. G% C6 F8 U& v大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。
9 z6 ^. D3 H% f2 B% f, a由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。
, |1 @8 B' z! P; f5 l大黄 大寒 咸苦
" F+ O& f" Y+ n《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。( r) d7 U, T. Y n& w7 C
大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。1 Y1 p( a- d8 X N9 O. ]( A
枳实 凉 酸微辛苦
+ y" Z0 j% l2 }《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
" l1 S) y4 U% H) B2 A- h3 t枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。
, G6 C% K, d8 W0 e8 N$ B" e# x经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。# ]0 s4 |1 c2 m- {* Z
宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。
, d/ M+ @1 f1 m- e《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。
/ S+ \* e# J% o* a' u0 l0 C注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?. G" i9 O) W0 K- m/ a; E
我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。
& j" t9 M0 @- H, o- w N2 n所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
& Z: c' X9 w C6 A另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
- L/ X1 W) z) h/ e% ]! y8 f: ]4 Z厚朴 温 辛苦涩& Q! h0 O8 v& l' B/ x+ A
《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。0 w# S: n$ |5 B
性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
4 W8 X) {' D* B, m& [2 N我们来看相关的条文
/ x$ _" D7 T% `: ^0 n2 Y) L痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
6 `; c, _$ X, O# j* O% @6 Z条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。
+ O* r! N' O& q) N8 E) _, q" p《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
0 z' y1 P% R' A- O5 k2 \病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。1 }( o' M; k( U, L9 y& S
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。2 d' D6 l) \2 }& ?
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。
: g# @3 j' [! O2 X7 s1 w0 Q我们接下来看下一个方子
1 B8 d' ]) c5 \& K9 O【麻子仁丸】
. ?' ]! p6 C( v1 y5 [4 j/ {麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) 7 Z* o% p7 V- @$ T1 Q, y
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。 5 ]& z1 T# d6 P2 F- N- C# z0 c
汉传经方解析法
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7 @$ D) S, c+ T! ~* V, e三才解析法
8 I+ |$ |; N8 s4 x* I4 k3 @阳性药:杏仁 厚朴
+ U, W5 ^$ `6 n7 c' f# ?2 B! ?; [平性药:麻子仁 蜂蜜
C1 j* e. f% f% l1 J. E5 s7 m8 F8 G阴性药:枳壳 芍药 大黄2 H1 L$ Z/ E( n( s Y3 q, a- [
- ]) V" d6 Q) E7 g1 K四象解析法
/ ~' f0 s! ?3 N6 }- ?0 B1 H君:大黄16$ |" o5 o$ b6 h. o
臣:枳壳16 芍药8. f- ?1 \0 E% ^ h' c
佐:麻子仁14 蜂蜜适量
+ n! W9 N; q4 Y9 y+ \# A使:杏仁8 厚朴8
( a9 I, b5 I# `5 f& }% ~9 o大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。( _" s* o, r! t6 Z& \% X
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。' m9 C7 K; \3 R8 d! ?% N; Y
芍药 凉 酸苦/ l+ `; H4 X# n# ^: Y: v) }
《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。! v4 j6 \ f" s# ]/ b: \7 K
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。% p! ^* d h* B2 ?: r: _2 ^' e
古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。
4 y* x$ m k' ~$ m0 T. O芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
0 X& ]* S2 s6 Z1 ] l) c而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。
' v. ^& w6 S" b& W) ?- L当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。6 b/ S* Q! R3 B) b4 k% q
生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
* o" Y2 h0 z1 W- e4 v2 _- r* e6 x3 K麻子仁 平 甘滋 微辛苦
) O+ E' m6 P+ x1 C2 H, P/ l- o《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。! e2 Y9 T `. P6 C/ h0 b' p- `6 s
能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。
v: l; o3 I* \7 s- I( U麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。% m/ a& B6 b# Q
蜂蜜 平 甘滋) a7 X) j+ k: D
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
- I$ s6 N7 G4 J/ g3 c6 D甘滋,养胃气津液。* @2 c c& y* b+ ~
杏仁 温 微辛苦5 Y4 J8 V4 e# E E) |/ U" g" x
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。- q4 R+ ^. W+ a" e1 }
可以润肠降逆而理气。" B, w# w/ t$ l2 R, l- u
大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。
2 r) {& d6 K" s0 G5 \& H( Y制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。& u: ~) f/ |2 F4 \9 V9 F. v; Z' q
我们来看条文:; s6 o8 w( \( ~: _0 U$ J( M
趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)7 @7 d# P! `6 y; j+ e; \2 h
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
$ d0 D& f, o; U$ i+ n/ ^关于趺阳脉后世说法极不统一。
+ D2 u! y+ K; e& D% a& [$ m看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
* ~3 D; m5 @- f7 T另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
6 J }' r0 x- p% h而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。0 m9 |# A f; ]2 L2 Q6 D
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
X+ r6 p, C8 z2 u9 }- S2 S手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。
# \6 F2 C* M+ q0 n. c4 ?. Q4 r这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。
5 i O0 P4 ]3 `: ?; I趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。
+ q+ b+ T; C6 ^" s: ~3 H他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
+ H# E! x- t# D6 b/ T+ i8 j9 a; b所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
$ W J$ \* S" I4 s% i- s仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。, B$ [/ Z% q9 Y3 t& _: L6 n% w
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
% |( N* v1 ^0 c制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。' F' E; X4 F- {4 \% o" [: K/ z& H
脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
' g+ @! f! D) ]' x麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。4 |: f1 v; ]+ d( R5 H0 ?5 s# `
【十枣汤】
9 H) b* r( A% {# k- ~7 r" i2 `( k' H芫花(熬) 甘遂 大戟
1 l( k. X0 s" A# ]& ?( _; O上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。, d+ B6 M; L2 Q% _ T% b
汉传经方解析法
`! A# ~& L1 l/ y8 @三才解析法:
# c: f0 s. V h1 z' K阳性药:芫花8 a$ ~) u4 t# S8 d$ `+ R" l! Y8 M
平性药:大枣1 h% | w3 X5 G! R
阴性药:甘遂 大戟
0 o$ c. x0 J8 o* t" f/ d8 X四象解析法:$ u) @$ P7 G0 j7 `
君药:甘遂
8 p _% G4 m/ u" N6 o0 R! m臣药:大戟& J0 ^# `& I' m: `7 a, v% A% W7 F( k
佐药:大枣) ^7 c! i) g7 [( K( W% f
使药:芫花: o# a( s$ E; z8 E4 ^! f6 }
甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。5 _, L- z2 ?- _
甘遂 寒 苦
% S+ W& y; w5 g) f: S5 k《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。! H, ^; o+ @0 Q& v! E
大戟 寒 苦
6 l" k# B, v% h A7 U9 r《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
( U- F: d) f3 c0 ]6 _, L 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。5 W' ~5 P: [0 R5 m, h L
大枣 平 甘滋) r: H" c( P; J% D' F7 h
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。4 u @% [; n0 G1 F' }- R7 U- x" L" v
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
) d3 Y9 t+ l( ^1 l" h9 ~; G6 t& G芫花 温 辛& Z0 I, N) G6 Q" w* O; H7 Q
《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。, y2 e9 D, V. c( G1 q6 D
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。
这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。
0 Q) u6 N# G/ r9 N: n然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。. d6 M2 p# ?9 N; Y/ e0 e# K. m* F
从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。
' p( D. _6 H5 l9 H4 B9 E我们来看条文:
" @3 S+ S5 D# E" C& X) L太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)% h/ A; ? Y6 \: t0 W
太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
0 @, p5 j& }9 v0 h“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。
, [- c( x9 i* @4 O ^: v还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
& F1 g( b0 n; m: y" o" R; j/ K再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。
2 S4 f& w. Y5 q' `+ v修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。6 A0 S' A3 H- q& z: y
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。+ X0 B8 \6 O6 ^5 O! E
所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。! S3 u5 E* E, l7 {& S& d( R) \
当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。
. U! p6 S* t( k: P( U3 k大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。- f: V; E: k+ @+ h
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。
w3 V9 b* S% ~夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》1 I0 m2 @$ ]+ z" D) l
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:- Q% i9 ?2 c4 X1 g% [4 |$ Y2 u/ V
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”
# y# G' n4 H3 Y0 t8 c其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。1 O M, n c+ x, q
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。4 R7 P( w# s2 `6 ^/ | r& t( W+ B
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。" j0 W8 T, e1 v2 }4 r* v* w
这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
' k: p+ R; G! [: [; j# z病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》& @2 |8 k6 O# Y: H, n |
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:
7 q4 {" T/ k; H' k$ G L饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
" _# R* ^( L/ K症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。( e' G4 O! y" V8 {1 m' l% B
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》# X4 C' o z; P B; T) |
这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。) g" M* a/ Z! |2 r! |. M- {0 m+ R: v# k
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
6 J" k6 A; P7 J% h饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。
$ N( X7 O9 |! q这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。
8 u3 R! y1 z/ R4 ] k1 p后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
6 I" c6 R6 d7 ]. D5 r4 Q& i2 I控涎丹
( ]1 U: b" X# F+ q( |出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。( L5 p5 ]/ Q$ V( u, t: T
甘遂、大戟、白芥子各等分。; o y, h, ?9 a6 Y
为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。: o' P$ [* \) j2 p8 U' c. ^* m
功能祛痰逐饮。
, C" ?: E/ L. X V; M e/ v* v* @4 Z治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。4 l3 t3 E! r# h" y
我们来总结一下:. o! X6 A2 ~. V% i7 \8 j
十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。' @8 G& _, T7 P' W' l
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
T% T: K7 y7 [6 q7 W. t W水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。$ \- u- T8 ^; Q" M) v8 i
主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。8 L1 ?/ R6 K' O: f F
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。
7 j8 R) B; g. ^: |另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。# F N& S9 A/ H
今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
. p6 S! ~) v. W1 u# q/ @% V 廖X元 女 75岁
% _- r' F; |5 z4 @因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。
8 Q9 x' U2 ?0 e z+ T1 _患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。, Z/ h. A& L1 V3 [0 ]
由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。# y0 l1 }7 g8 C/ H3 Y5 [- ^9 T
由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
6 Y: {$ J+ ]4 u( X& d) O1 \ T刻诊:
9 t6 L3 C# @! w. z# X! }患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。4 H- X1 \: F" T( P2 G X
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。# c3 W, g8 d- m1 q9 D, N" X0 Y
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?
7 L( w+ `* r& \2 L& v8 C% E1 K很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。5 v4 N7 i& M& z$ ^9 M+ |
约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。9 D' O: Q" v5 V% b5 z
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。0 x7 H/ @* t8 E7 U/ M z
21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。* _/ Q- E0 {" a. {( ` ?/ M
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。# d' v# M4 T" M; R& f$ v# S
23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。
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3 e8 J6 X- A* h4 p2 ^25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。, S, c( u8 C1 }7 Y; e( F3 F
山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克 0 R8 t) n3 A2 p. F4 t
山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 3 f8 Q0 g( ]! J6 j& b7 G; \; x! {
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
$ `" W3 Z$ H7 [3 G当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克 6 |1 Z, Z3 P6 {* e3 \: J
中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次( L" i8 }# r( h2 W
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右
7 _( j% H' m6 B$ n: s$ S30日停用输液,继续中药治疗。1 v- p- ]! ]( f9 Z3 g& n
12月2日又做了次复查各项指标基本正常。/ J1 C! ]. Y: `5 V8 I* ~' \7 x
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。* z9 t6 `- J) v
黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克 ; R" ]0 |, Z! G
党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 / c t: Q# a0 T8 e1 h
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 / s6 X7 H3 R4 g& D/ d' ~+ z$ j! X
炙甘草 30克 3 N$ e% A# O& M4 w5 f
中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服4 a+ y; A. D( M
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
+ V. E9 Q. s& W- b3 F' A. H& t5 p现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。. l6 Z. _3 J6 b3 j! o' D. g
在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导
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