本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-18 22:03 编辑 / |9 Y& b) K/ P% W3 ]& e" J
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大家晚上好,我们开始上课吧
; T- z& r" M( ?" c% R【厚朴三物汤】
! _2 ?, ?9 d6 w4 _1 Z厚朴(八两) 大黄(四两) 枳实(五枚)
( R1 r& h$ y& w上三味,以水一斗二升,先煮二味,取五升,纳大黄,煮取三升,温服一升,以利为度。6 `+ w% E* y8 t9 y9 @# E" _
汉传经方解析法
! z" _" L6 M1 t6 i" N三才解析法:: Z! M/ H- _: |; N( N
阳性药:厚朴" ~( V0 [- m5 \) ~+ s7 u
平性药:无6 _" p& Q6 H. _- y# R& u
阴性药:大黄 枳壳% ^" r: t$ J* _
四象解析法:8 V$ o" X" E4 m4 s) V
君:大黄4
5 o3 { x$ E. P. l臣:枳实5- i- O1 w$ z7 u* M: S
佐:无
6 ]# q0 F$ s8 L: X q4 @) d( l5 i使:厚朴8
9 M( r1 R0 z$ q5 c% N2 N这个方子从类方的角度来讲,是个承气类方子,从大承气汤或是小承气汤化裁来的。/ F, B3 w8 z. Z* v4 t C
大承气汤去芒硝,剂量不变。小承气汤原方加大了枳实,厚朴的量。' B* Y( G* p1 n I5 Q
由于方子中大黄性寒,枳实性凉而量大。厚朴虽量大,但性温而平和。故我们将其当入到六神方中的阴旦类方。& K. a) v2 _# r% l- i( d# Y
大黄 大寒 咸苦1 |' u' ~$ z" F- g1 w2 k
《神农本草经》:下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
( i7 F( r( k, o& o4 `6 V" p0 a, M大黄这味药我们上节课也提到了,一般用法是要酒洗,这张方子没明酒洗,说明这个方证不是以瘀血证为主,而是以阳明里实证为主。用大黄来推陈致新,下里实积滞。量用四两,阴数取下。
' ?) R O1 M: e枳实 凉 酸微辛苦
+ {* a7 `2 _9 R2 i8 F9 Q; m# N《神农本草经》:主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。* ?- D- ?$ \. ?7 C3 X
枳实这味药用量是5枚,时方中医没把这个古方中的枳实弄明白。《伤寒论》枳实是用的枚,一枚枳实多重?如果用现在药方的枳实,5枚枳实应该不到二十克,显然这个剂量偏小了。; L4 T8 y- k t/ t5 d9 h
经方中的枳实当用枳壳。一枚枳壳约20克以上。
; N; M" Y2 r {# k+ o8 F( f宋代之前只有枳实而无枳壳的记载,到宋代《开宝本草》方分枳之小者为枳实,大者为枳壳。与《开宝本草》(公元973-974年)同时代的《梦溪笔谈》(公元1086—1093 沈括)在“补笔谈-药议”中说:“六朝以前医方,唯有枳实,无枳壳,后人用枳之小嫩者为枳实,大者为枳壳。”并且提出《神农本草经》的枳实条皆是枳壳之功。! S+ C# r9 q, N$ m, ?4 {8 E
《名医别录》记载 枳实 除胸胁痰癖,逐停水,破结实,消胀满,心下急痞痛,逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。九月十月采。1 Q; I4 H0 k/ M, ^* e; [" z) K9 Q
注意后面的“九月十月采”,这个时候的枳实有多大?
; l3 _& l+ K E# n$ U我特意去摘了个比较了下,比我们现在看到的枳壳还要大近一倍。现在我们用的枳壳多是农历的6到7月采,一枚最少也有二十克。) c" G' O4 l! h; b, u
所以我们可以推断《伤寒论》包括其他的经方,其中用的枳实都得用现在的枳壳。
$ Y j: J+ L- W3 O u另外大家要留意,枳实这味药是一个皮肤病治疗的好药,大家临床注意用。恩师在《金匮要略增补》里提到了一个枳实丸,专用于一些慢性难治性皮肤病,大家有时间可以参看下。
/ }# J3 {& H/ _6 t' E3 h厚朴 温 辛苦涩
$ _* z# D( t5 f- y: h a7 I; W《神农本草经》:主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
) P/ ~9 ^+ s: {" O# l! E性温,为使药,用半斤之大量,温通破气下滞,还能沟通阴阳。
+ y' N# m6 E: T0 ^: i我们来看相关的条文
8 w0 E5 B# G$ U, C% @$ h痛而闭者,厚朴三物汤主之。《金匮要略》
3 q0 N7 H8 t% \% I' }! N9 x3 Y条文非常简单,我们只能通过以方来测证来分析下这张方子的主治证候。8 x* Y, G* P. @7 ?% N8 b
《金匮要略中》有一厚朴七物汤,条文如下:
# N, s' e! v* {$ B病腹满,发热十日,脉浮而数,饮食如故,厚朴七物汤主之。" @5 w8 t% l% H5 R; ] c0 y
厚朴三物汤这条条文当是相对这条说的。没有表证的问题,就是胀满,还不排便,不失气。用手按按肚子,他要疼的。这是阳明实邪无疑了。看看舌苔,是黄腻的。脉也会是个有力的实脉。用厚朴三物汤主之。1 `- [! N2 q6 S( i* s4 I% @$ |8 }
但这个证相对小承气汤来说,气滞胀满要重,但又没有大承气汤的阳明里实那么严重。这个时候我们可以考虑厚朴三物汤这张方子。 V4 u/ }4 ?! [* m! b
我们接下来看下一个方子
: {! u! L4 p* o! [2 K' `【麻子仁丸】
6 f8 S3 W9 M$ C! m麻子仁(二升) 芍药(半斤) 枳实(一斤) 大黄(一斤) 厚朴(一尺) 杏仁(一升) / o9 h$ f+ s3 g! O8 m9 a# W. R
上六味,末之,炼蜜和丸梧子大,饮服十丸,日三,以知为度。
1 @! D0 G9 W4 O2 |, |2 n5 [汉传经方解析法
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三才解析法6 a3 Z7 J' w9 r0 \+ z }' \$ P
阳性药:杏仁 厚朴; P# Q: s" X) K$ q2 C! v
平性药:麻子仁 蜂蜜
) v1 V- L2 Q! s" K阴性药:枳壳 芍药 大黄2 o& P, ?: G D& N& u. z
6 b* T% S' `$ t2 A
四象解析法4 X' w9 U# @) L9 ?2 I0 I
君:大黄16: {; ?- ?, `5 A5 G$ R) ~
臣:枳壳16 芍药8
" V' r6 f5 r; e7 i9 A; g: b# G/ n佐:麻子仁14 蜂蜜适量" L$ D1 G5 O- c5 y
使:杏仁8 厚朴8/ j4 B- T7 g+ o9 g& Q
大黄性大寒,且量大为君,枳壳,芍药性凉,为臣。阴性药比例明显多于阳性药,故从方子的组成来看,归入到阴旦类方中。. `& o5 [/ m% @# H1 Q
大黄,枳实这两味药的药症,上面讲过了,就不重复了,我们来看其他几味药。
' u3 ]: T* W3 J* s: U- m- Q, X0 l: Z芍药 凉 酸苦
* S; A8 J' {) R5 m; U; L8 y K 《神农本草经》主邪气腹痛除血痹,破坚积寒热,疝瘕,止痛利小便,益气。+ q( M7 _3 u: Z0 S
主治邪气腹痛,是去血痹积聚的,解缠缚。
$ A5 @) K) q& i古之芍药没有赤芍与白芍之分。后世说赤芍活血化瘀,白芍养血柔肝,这个有些臆测。+ S. B1 D5 p/ _7 e
芍药以前都是野生赤芍,白芍是后来的家种品或是人工培植品种。
+ f. q7 v' I* T8 o B6 M而白芍由于质地硬,需用水浸水煮后再切片晒干,这样就势必会使药性减低,故而我们主张经方中用赤芍不用白芍。" q2 g- O" E$ W8 N1 d
当然你要用白芍可以,但一定要用生的白芍,这个后世医家张锡纯先生用得有经验,处方多写的是“生杭芍”。
% l3 A6 @, a! D0 r生白芍,市场上可以找到,药商们称之为“黑白芍”,价格比赤芍便宜不少,经个人验证,效果也相当好。赤芍与生白芍(黑白芍)有明显的酸楚味,而现在药房里的白芍基本上闻不到酸楚味,明显炮制过度。
6 l. r2 @; H. J5 Z3 x麻子仁 平 甘滋 微辛苦
- T% W0 V6 K5 x0 ^《神农本草经》主五劳七伤,利五脏,下血寒气,多食令人见鬼狂走,久服通神明,轻身。
1 D8 r& `, s) Y& x1 [8 x, ~能润补津液,通肠道,解缠缚补虚,因其为五谷,药力不大,其性平,不做君药。. K* Z9 H5 V0 w) c+ H2 f
麻子仁,即火麻仁,其全株植物谓之麻蕡(fén )也即现在的大麻。“生圆形坚果,中含扁平之仁,即为麻子仁,入药,其花粉即麻勃”。/ A* ?7 b3 v7 v2 F; E* c, ]; i; j3 a
蜂蜜 平 甘滋* U) j* t. q# K9 o
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。3 v2 g$ ]# C1 ]
甘滋,养胃气津液。( A3 c; S* D& V. o
杏仁 温 微辛苦1 e/ P% ?! j0 u2 n# u5 J
《神农本草经》:主治欬逆上气,雷鸣,喉痹,下气,产乳,金创,寒心,贲豚。# z5 o& A3 T; J+ B& v! B% J
可以润肠降逆而理气。
0 a2 O' W+ G# v" L# x" K大黄、枳实、厚朴,解决里实,大便干硬的问题。芍药可是去血痹积聚的,解缠缚。杏仁和麻仁,则是理气、养血、下血、润肠的。又以蜂蜜润燥滑肠。整个配伍十分严谨。* l4 k+ A( g" L! Z3 Y$ c( }( w/ X
制药成丸剂,药性缓,寒热并用,有补有泻。润肠通便,补胃气,泄热通气活血。
% O/ m2 ^% g6 q: g# ~我们来看条文:
7 N. O: w- f, r: F+ ^* T趺阳脉浮而涩,浮则胃气强,涩则小便数;浮涩相搏,大便则硬,其脾为约,麻子仁丸主之。(宋247)* h' u7 t7 a) o
这条条文不太好讲,有两个难点,一个是“趺阳脉”的位置历代就有争论,到底这里是指人体的什么地方。另一个是“脾为约”的“脾约”的概念与机理。
F2 Z6 c; {0 \2 l& v$ n关于趺阳脉后世说法极不统一。6 |: f+ `5 T# n% s, h$ j! K9 Z( m
看到有个足字旁,就往脚上考虑。并且又和《内经》的三部九侯脉法相联系。说它是足背的跗阳脉。这个说法,成了主流,还有人专们搞出了趺阳脉学。
3 _4 y& r. O4 I0 V+ G2 D! J另外清末民国初年的刘复(刘民叔)对趺阳脉提出自己的看法,他认为《伤寒论》与《金匮要略》的条文中提及“趺阳脉”之处甚多,而无一处提及“人迎脉”。
4 M6 b1 b1 ~3 E6 T' L而在自序言却提及有“握手不及足,人迎趺阳三部不参”。他认为人迎、趺阳为同一名(异名)。人迎脉即是趺阳脉。如此上、中、下三部脉明显可分。上部脉为阳明脉即人迎脉(趺阳脉),中部脉为太阴脉,即寸口脉,下部脉为少阴脉,即太溪脉。这些给大家做个参考。有兴趣可以参看其写的《鲁楼残简》。8 R3 m1 N, x: o- u
我们经方家阴阳脉法,诊脉的部位,一般以寸口脉为主,兼看足部脉象,足部的脉象以趺阳脉为主。因为,手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。
; t3 c' N$ [! F" i9 l手部寸口,可候上焦太阴之气,足部趺阳脉可候中下焦阳明之气。太阴和阳明,可以作为一身阴阳的统领,代表全身脏腑百骸之气。: n0 G- R2 H. ^4 F
这是个理论上的说法,因为脉象又有“全息性”,为方便起见,临床一般多选取寸口脉诊为主,有必要时,才参考足部脉象。5 ?5 {5 ^' n# L% K
趺阳脉,恩师在《伤寒论类编补遗》脉法篇的时候说过,可以理解为寸口脉的关脉。这个脉,有力的,代表中焦(胃肠道)胃气盛。脉要是沉而无力,代表中焦胃气弱,为太阴虚寒之证。1 e& {, N9 ?3 G, `5 H, J
他说,脉浮涩,浮是代表阳明,他叫胃气强,这里指胃热多而胃中干。涩则小便数,涩,是偏于迟涩,微散而不流利,这是津液流失的缘故。津液流失,不入胃肠滋润,胃肠干燥而里实,大便硬。他也管这个情况叫“脾约”。
% T4 |) v/ z- Y" K( |: F% q所以这个“脾约”就是指脾家实了,津液不化,不去润肠胃了。“属阳明”病,是个慢性的大便干燥问题。
& V. j1 m/ {4 x4 }3 c2 e仲景书中,喜欢借用脏腑名词。比如,对阳明称“胃”,对太阴称“脾”。 或者是叫“胃家”、“脾家”。概念上,更喜欢彼此互用。如脾家实,胃中寒冷,阳明中寒等。脾家实,说的是阳明。胃中寒冷,阳明中寒,说的是太阴。+ [3 X5 n, V( c" ~) _! f; C9 G9 b
“约”,《说文》:“缠束也”。 阳明胃家的周围血络不通畅,津液不得内入润肠,被当成多余的水液而通过小便排出。只要是津液不入肠胃,就都可以理解为“脾约”
R5 b/ [2 j9 O3 @6 J9 G+ c- p制成丸剂,是缓治法,补泻兼施,是从根本上去治疗。所以,这个药需要久服。见效就停服的话,就不容易根治的。
( p7 m; I$ p: U s8 R4 Z) C6 P脾约,要和大承气汤证相鉴别。脾约证是津亏里实,病情较缓。大承气汤证是热盛里实,病情很急。
7 |% R( p: O- u: z4 L2 v麻子仁丸主要针对津液亏虚,肠燥有热,气血郁闭而设。临床上产后便秘、习惯性便秘、术后便秘等多用此方。* i+ w0 ?, h4 v2 Q
【十枣汤】
2 q k+ e( x( y/ ~: e7 S5 l芫花(熬) 甘遂 大戟 + h4 b0 c4 j8 T
上三味,等分,各别捣为散。以水一升半,先煮大枣肥者十枚,取八合,去滓,内药末。强人服一钱匕,羸人服半钱,温服之。平旦服。若下少病不除者,明日更服,加半钱;得快下利后,糜粥自养。! B2 p! _2 E( _4 Z/ x( x
汉传经方解析法
2 }4 q0 _" \ e5 _三才解析法:% ` n, b6 l' L& M4 E" c
阳性药:芫花
4 \# Q, L( \. }: }平性药:大枣1 Q) i# i) w! _
阴性药:甘遂 大戟$ t6 \1 a+ @6 J; ?# S% u" F8 c
四象解析法:
5 S4 I5 r8 w$ t0 n* _君药:甘遂$ g+ h" [5 A5 y! [8 @) s1 Y% M
臣药:大戟) s6 W3 K5 D* g# d
佐药:大枣
( H* T4 l% v5 }/ {( K) D使药:芫花
; h- l0 Q4 x6 @+ T1 T& h* F7 s2 [甘遂,大戟其性寒 ,芫花一味性温。故归属于阴旦类方。
- ~) _( @$ Z! x: ~9 T3 A: [甘遂 寒 苦
& m8 I% e5 Z! O4 B9 i( l《神农本草经》:主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。# O. Q" ~0 N. d0 [3 w9 R
大戟 寒 苦
) s5 A/ F+ |9 D$ p1 H《神农本草经》:主蛊毒,十二水肿,满,急痛,积聚,中风,皮肤疼痛,吐逆。
- E9 X) V; p( L0 h. G4 d9 Q/ t 甘遂和大戟,攻下逐痰饮,尤其攻逐热痰。同时能破气,攻逐食积,也有轻度破血瘀的作用。这两味药为纯是阳明之品,是攻逐水饮的霸道之药。5 [- f* Q8 V ?$ R3 P3 M* i
大枣 平 甘滋2 F, P; c& t5 _3 Z; F
《神农本草经》:主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。2 K2 _+ b( U: p9 ~# s) U6 G8 z! b
佐以大枣,护胃气,养津液而不伤正气。
+ k! N, d6 O6 Y' q R# `: S) h+ \ ~芫花 温 辛
% n; } T9 p) {8 o8 h% p《神农本草经》:主咳逆上气,喉鸣,喘咽肿,短气,蛊毒,鬼疟,疝瘕,痈肿,杀虫鱼。2 r" D4 D9 W4 ]2 `5 k: E2 L
这是个对症药。攻下利水止咳逆的同时,还有温性,照顾一下虚寒的问题。对癌性胸水很好。古书上,对药物的叙述,凡是带有“蛊毒鬼疟”字样的,都对癌症有特效。 这方子煎服法也有些特别,用大枣十枚煎汤后冲其他三味药末服。大枣护胃气,补津液,因为剧烈攻逐,怕伤津液。3 p0 C& [. c N! w% @7 w1 f
然后要“平旦服”,也就是要早上空服,胃里排空了,服药后,药力能直接攻逐病邪,不受饮食的障碍。得快利后,要喝稀粥来补充津液。
A, Q8 |% v$ a7 G从西医的角度来讲怕大下后引起脱水,电解质紊乱等。个人经验可以稀粥中加入少稀食盐。. r4 @( E f. ^% L" p, z
我们来看条文:
% _: L0 E" {7 s" Q, |7 y2 W# E太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,十枣汤主之。 (宋152)
& O2 E; C! Q4 |) B0 Q j太阳中风,汗出,头痛,发热有时,就是发热时间比较有规律,这是桂枝汤证。下利,呕逆呢,这两个症状,不是太阳病的症状。是阳明的湿热问题。也就是说是一个太阳中风阳明合病。
& q! w' s$ O2 |# e6 F) w“表解者,乃可攻之”,说的是这种情况是有里实热了,但是要先解表,再攻里。如果先攻里的话,会造成表邪内陷的。那么这里所说的太阳中风阳明合病的表邪可以考虑用桂枝加葛根汤,加半夏来解决。) S3 \5 C \# Y4 [
还有一种情况,是表未解而先攻下,结果呢,因为病人只是里湿热,并没有结成里实大热,这样就造成了表邪内陷而水饮上逆,凝聚胸胁。
' \0 f5 Y1 X2 Z$ E# C* i# }. V再看汗出不恶寒,这是个阳明外证啊,如果伴有大热那就是典型的阳明结胸了。所以为了区别之前说的结胸证,恩师对原条文做了修正,这样就不容易产生歧义。 g3 V2 t: `4 A7 G
修正:“太阳中风,下利、呕逆,表解者,乃可攻之。其人袅袅汗出,发作有时,头痛、心下痞硬满、引胁下痛、干呕、短气、汗出不恶寒者,此表解里未和也,(无大热者,此为水结在胸胁也),十枣汤主之。, P6 \0 x! n, ~) G" D* [( _- W
心下痞硬,引胁下痛,干呕、短气,是水饮上逆结聚造成的,汗出不恶寒,是阳明外证。如果是大热的话,就是典型的阳明结胸了。
% ^, |" T( N ? I# d所以这里要交代一下“无大热者”,说明不是单纯的阳明热,而是还有水饮参与,是个水热互结,因此,叫做“此为水结在胸胁也”。
3 v! |: G) O5 A2 ^7 L# D当然这个“水结在胸胁”也可以看成是个结胸证,只是水饮更多了一些,而阳明的实热,相对轻些。- W( y" A: T8 O' G$ b
大陷胸汤也好,大陷胸丸也罢,都是有水饮参与,不过,是热象明显而已,因此,只是在大黄、芒硝攻实热的基础上,增加了甘遂、葶苈等攻逐痰瘀的药。 而这条呢,则是阳明实热不重,是痰瘀水饮偏多了,因此,用十枣汤,专攻痰瘀水饮。他不用大黄和芒硝了。$ `5 D; c6 y* r- z
十枣汤中,芫花、甘遂、大戟 ,这三味药,都是峻烈的攻下药,比大黄和芒硝还厉害。主要就是对痰饮结聚的“痰瘀”去的。3 z, y- y5 h0 p0 h% K
夫有支饮家,咳烦,胸中痛者,不卒死,至一百日或一岁,宜十枣汤。《金匮要略》- _- R+ ?: d9 P' n. Z" N
“支饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:+ e' w7 f) ?! y/ T, F
“咳逆倚息,短气不得卧,其形如肿,谓之支饮。”: d( f$ K% |5 c; i8 l* w4 X
其病机主要是个水饮很重,而上逆冲胸,导致了烦咳不止,胸中闷痛胀满,甚至咳逆不得卧,呼吸气短等。* L6 ^" P4 H, z$ g. E. {
“不卒死,”说明问题的严重性,也就是离死也差不多的类似绝症。- t! ^ s! V# n* X2 {, n4 _, g
“至一百日或一岁,”说的是病程,三个多月乃至到一年的病程,还可以用十枣汤去解决。
4 D7 K2 u1 n5 ?: a+ U+ d# K) I这条指病证类似于癌症的痰饮肿瘤。过去经方治病,一般的病,再顽固的,也没有超过3~4个月的。所以,都把超过3~4个月治疗不能痊愈的病,叫做痼疾。
1 v5 R; i6 r& `病悬饮者,十枣汤主之。《金匮要略》3 [! P+ R! g; A8 g+ ^, d
“悬饮”一词《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》是这样讲的:+ c% h: V1 H+ Y# o0 X
饮后水流在胁下,咳唾引痛,谓之悬饮
- R' H. f* Z( w' e症状上除了咳嗽的顽固,饮逆厉害,还有胸腹水肿的表现。该是以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。3 @; v" |; N1 h2 c% Y. H
咳家其脉弦,为有水,十枣汤主之。《金匮要略》
$ c6 u1 ^5 a2 w这条条文更简单,但其病机上也是水饮上逆严重所致。1 }/ K4 _3 G. V6 N
以胸水腹水为主了,咳嗽只是水逆所致的反应。因此,病情也显得迫急,必须要加大攻逐的力度了。
& }% j( i* p, G# t饮证的病机还是以寒饮为主,但十枣汤属于阴旦类方,以寒药为主,所以治疗支饮与悬饮多为临时性的治标之法,从证上来讲,为“系阳明”病。所以一旦急性期缓解,就要重新辨证处方,以治其本。0 t3 E v, U5 M1 ? k
这张方子,对现代医学说的癌性胸水效果很好。/ W% H/ ?+ X5 o% d' L7 d
后世有个方子--控涎丹,就是这个方子的变方,疗效也很不错。控涎丹比这十枣汤缓和一些,少量常服,治疗一些癌症,不伤正气,疗效很好。
2 _( R! ?2 ?7 b) ^6 t, |控涎丹
% }+ t( u' E9 w" g4 }" Z+ |出自宋·陈无择《三因极一病证方论》一书。又名子龙丸、妙应丸。
2 m1 {" h) Y ^5 ~$ P甘遂、大戟、白芥子各等分。
+ D- k" U$ `% P- o: P为细末,面糊为丸,梧桐子大,每服5~10丸,临卧姜汤送下。) k& ^* s4 p( S4 i$ n0 S d
功能祛痰逐饮。! a4 h7 N$ C7 _; s
治痰饮伏在膈上下,忽然颈项、胸背、腰胯隐痛不可忍,筋骨牵引作痛,走易不定,或手足冷痹,或头痛不可忍,或神志昏倦多睡,或饮食无味,痰唾稠粘,夜间喉中痰鸣,多流涎唾。) v6 X- k5 d, _5 X ]% @/ E! n
我们来总结一下:
7 T, @1 Y# k# b" e6 Y十枣汤这方子就四味药,甘遂善行经隧水湿,大戟善泄脏腑水湿,芫花善消胸胁水饮痰癖。大枣煎汤调服补中扶正,缓和诸药之烈,使邪去而不伤正。这个方子治诸饮,水结胸。9 }6 p+ S8 ^3 N' |1 Y5 h
诸饮,尤其是悬饮,支饮等,逆冲于上焦,出现喘、呕眩、悸,乃至头痛、胸胁痛等,脉象多弦。
% C7 Q5 B7 Y7 {水结胸,也是结胸,是水饮更多,阳明实热反而少的结胸证。它是一个水热互结,水热痰饮的一个证。
& l7 J {6 k m: ~: s4 H主要水饮遇燥热而成痰的燥热证。还有一个就是水饮寒邪结实于上焦,需要临时攻逐的系阳明证。3 o: I( ~! K0 X5 j
现代研究临床主治渗出性胸膜炎、肝硬化腹水等水饮停胸结热的体壮者,但须辨证准确。3 _! x" E" r; j: U/ F/ X
另外要注意逐水药的服法,早晨空腹服用。身体壮的,病程短的,可以多服一些,大泻几次,就会痊愈。身体弱的和病程久的,小量服用,微微腹泻,每天一次,坚持服用。腹泻期间,要多喝一些稀粥,晚上再吃硬饭、干饭。 补充一下,麻子仁丸这张方子,在《伤寒论》的剂量枳实是半斤,大家改一下。在我们的《金匮要略增补》中写的枳实是一斤。这个我课后去找找相关资料查一下。不过个人认为用一斤更符合临床。
+ D1 E- \* Y1 v0 l今晚的课就到这里,至此阴旦类方全部讲完了。从下节课开始,由邓泽成老师为大家讲解青龙汤类方。课后还是给大家分享一个病案,一个重症的病案。
" ~3 b( i3 m: y 廖X元 女 75岁 ( B [1 ^% U8 u0 Y
因腹痛,腹部胀满9天于2017年11月19日来诊。; R( z0 S) j; Y* G
患者于11月12日饮食不洁后出现呕吐,腹痛,腹泻,由于子女不在身边,自行煎以清热解毒的草药喝,后呕吐腹泻止,腹痛有所缓解,由于无人照顾,在家4天未进食,趟床上不能动了。邻居发现后联系其在长沙儿子,转至长沙,于当地社区服务站购药服用(具体用药不详)后病情无缓解。17日下午送到湖南省人民医院马王堆院区。医院初步诊断为:上消化道穿孔并腹膜炎、腹水;阑尾炎;心动过速,频发性房、室早博。
. q% k+ |3 T' s' b0 J由于人的精神状态不佳,加上心脏不好,血糖又高。医院告之手术风险大,但估计保守治疗也不可能好,建议放弃治疗。并告之如果想让其多活几天,不能饮水,进食。
5 |4 u$ W) }; D5 n由于病人是本人姑母,表哥让我想想办法。11月19日中午送我这里就诊。
( J( Z0 [* X4 Y; k6 U) s! v刻诊:
" _# ~: n. q/ u* A( ]患者极度消瘦,精神欠佳,神志尚清,呼吸略快,说话声音细微,四肢冰凉,微恶寒,汗出不断,粘腻而臭,口唇干裂,口渴想喝水,但没有喝,每每以棉签浸水润湿嘴唇。全腹紧张,不能触碰,触之疼痛加剧,明显反跳痛,右下腹有拳头大包块,质硬,按之痛甚,无呕吐,大便约6日未解。舌质降红,干裂无苔,舌下青筋明显。脉微弱难以摸到。听诊心率160余次,律不齐,基本无肠鸣音。血糖19.7mmol/L。9 Q- J1 y8 f" F+ H, V
当时看完确实心里没底,当时请医院一做普外手术的朋友来会诊,言这个情况只怕没什么奇迹出现了。( D& }5 o1 E( C
但人已经来了,就只能先让其住下来,中西医一起上。因为这种情况不能进食进水,没有营养,就算好人也会饿死,所以这种情况下不输液是不行的。但要输液就面临着一个矛盾,血糖太高了,但患者进一周没进食水,除了输生理盐水,要不要输葡萄糖?
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后来经过考虑,还是打算输5%葡萄糖一天1000ml.每天大概3000ml输液,其他就用盐水,加上250ml氨基酸,补钾,能量合剂,奥美拉唑,抗生素用头孢曲松,丁胺卡那,替硝唑三联。 中医治疗如何?3 p$ Q/ ~ D. z: H# X! g
很头痛,这种情况,穿孔肯定不能让他喝中药,要不然药液就会进到腹膜里,那就更麻烦。不用中药,刚靠输液想治疗好,也是根本不可能的。 所以考虑良久,想起上半年去广州淳元堂参加开业庆典时,一品师兄给过我自制的“妙用备急丸”。但自己对这药丸没经验啊,就打电话请教师兄是否可以用。师兄言一开始一次8粒,约三到四小时一次,可以慢慢加量到15粒左右,看大便情况,如果下了就减量或是停了。
& W* Q1 {: c! D; u/ y7 g1 ^约下午三点多开始服药第一次8粒妙用备急丸(大小约绿豆的一半大),两小时后服用二次用10粒,第三次服用了12粒,夜半时再服用了12粒。 早上起来,姑母言不想吃这个药了,说医院里交代不能喝水吃药,昨天吃了药,今天老想吐。 其实想吐是好事情,说明肠道在濡动。听听肠鸣音,还真能到了。我说可能会拉肚子,不着急,不想吃就先不吃了,看看反应吧。3 E# P' S0 ?6 g4 T/ y& J
大概到中午的样子,就开始拉,大概二十分钟到半小时一次,开始是成形的硬便,后来就是黑色的臭味很大的水泻,量很多。到晚上十点多,打了二十来次,但言轻松了很多,再按按肚子,没那么紧了,肠鸣音外面都能听到,不停的放屁,一放屁就会出来些大便在尿裤上。再摸手脚,暖和了,脉也能摸到了,只是还有些不齐。
3 {/ ^' O! }4 e8 ]2 e21日开始就明显轻松了,但第一天还是能拉这种黑水七八次,但人精神了些。" X2 ^' c' V; O# q2 d
22号就进少量的水,到23号就开始喝少量的稀粥,肉汤。
7 h* p h _% |- N% m# z+ E23日去我之前上班的卫生院做复查,能自己慢慢下床走动了。检查结果不错,气体消失了,右下腹包场小了,心律虽然还有些快,但早博不明显了。电解质没有紊乱。% [# h+ [) i1 w+ e/ {) A
4 [2 V/ C) q$ k; S, \25号开始开汤药,用理中汤合柴胡枳实芍药甘草汤加红藤,银花,当归,桃仁薏苡仁,陈皮。
7 }5 }( @: g. {+ l+ R1 U- l山银花 240克 枳壳 60克 红藤 120克
% j4 U" K4 E. f% g& ]: D+ ?% B8 q山桃仁 60克 干姜 45克 陈皮 120克 2 [( d3 f E4 U7 V: s/ b8 S
信前胡 60克 薏苡仁 120克 党参 60克
7 N9 j" y- H( U) n当归 60克 白术 45克 炙甘草 45克
( Q" A1 W3 j) f |& s L$ G中药共取 2 副 水煎开后60分钟 两日一剂 每日四到五次4 D; o7 d' W1 p6 b6 `# p2 S
从26日起减为一联抗生素,抗生素,每天输液量1000ml左右5 U/ }- r4 T4 J0 m6 ` t
30日停用输液,继续中药治疗。
$ v8 k* f" h R) c" h12月2日又做了次复查各项指标基本正常。. q* O: R8 m# J
12月4日患者要求明日带药回长沙调养,处以理中汤合小阴旦汤加黄芪,当归,陈皮,生地七剂。
* O( x$ [6 l5 _5 U3 l黄芪 40克 干姜 30克 白术 30克
1 M% R8 D+ L! P6 ~' _+ c党参 30克 信前胡 40克 黄芩 20克 ) e) z' z7 X, \+ |* a5 H% Z
生地 40克 当归 20克 陈皮 20克 8 l6 O; L5 Z! p% L5 ]
炙甘草 30克
, ~/ |1 v! g& B" c中药共取 7 副 一日一剂,煎水内服7 I" @ a7 u ~* \% F
过春节时去长沙看望,精神很好,吵着要回乡下。
# x. z1 k9 {% r N% k- l) N现在人又回乡下做事情去了,老人家闲不住。
" t8 h) u; O: p1 y: V% Q在这里感恩师父刘师杰导师将治疗急症的宝贵经给传授于我们,也感谢南阳一品堂朱培府师兄的指导& ]! B/ U+ r6 y, ?& n: N4 a
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