大家好,又到我们上课的时间了
+ u2 H E' B, h# A! |今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。
S) ~/ s7 ~0 E, f! ?3 Z0 G1 W# Q0 u【桃核承气汤】6 |& X4 t3 y/ Y& }' V" i" ^
桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)0 g( T7 \' Y8 f7 K8 ]4 x2 P8 @: G, T
上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
" y$ Y0 W, D5 E先用经方解析法分析一下。& _' v# w/ {" l2 v# n
三才解析法:
+ m4 f" P: x/ F阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个
1 I5 a/ O$ o: W @" t7 [平性药:炙甘草 二两. R! M; S) p3 v
阴性药:大黄 四两 芒硝 二两5 t/ w0 e k" s9 V3 _- ~
四象解析法:) j# Q# f( r. e# |4 |; t8 X
君药:大黄
1 z3 n1 q" F8 F' J' _臣药:芒硝
5 Y& ?7 m' u4 R$ l佐药:炙甘草4 v1 g+ E2 k! P+ K6 z
使药:桂枝 桃仁
- F7 N( y8 V9 Q; n4 B( C! n. b" L这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。! z* L; X' L$ r4 U e
从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。- J" I0 Y, W9 K/ ]3 M
这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。$ g# |% z+ Y' o& M
大黄 大寒 咸苦) n7 t y1 A6 L8 W3 v7 ]1 W& @
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。8 C" D2 |% q' K' q, ]1 d' a) z2 t9 ?
《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。
* v# V5 |& F& J9 Y! x药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。; ]) l# i+ Q# `4 x3 c. D# B! \
芒硝 大寒 咸苦
- l0 }0 D& u1 z0 m+ q) {2 { 《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
7 A5 G" k3 D% g% {0 n. X# g 芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。, t1 U7 V' x! a2 h
甘草 平 甘滋3 y1 p# X- c' \0 Z1 H- f
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。+ N9 a/ N) F+ P4 @( m) l* Y
养胃气,保津液,调和诸药。8 ~; l. p7 m2 s2 s" D$ {
《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。/ |/ e- U2 ^. }7 z
《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。# s* E- C" f) _. P8 z6 F
《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。
" l6 z. a2 T3 r4 u所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。" _' Y1 g: @" m( E/ D
这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。
# q9 D+ o( d: n% s. q6 X7 T桃仁,辛苦温8 b6 {( U, e! \) X- V/ t3 G6 u2 L
《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。4 G9 Z( P3 {% V; p( x
这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。9 K3 g. Z0 u4 e3 A# B+ t
从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。* E" D9 w" ]2 |1 i/ V6 I4 U
这个血热互结,如何产生的?
, Q. M+ a& g; S5 P! a( g& v2 K& G两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。9 O- E2 F' y% [/ [, P# p. J+ v
我们来看条文:" ^ o5 q! j) H) B& @) `
太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106)
" S1 s4 `7 A# z- r( b按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。
' X: _' k( I2 f# `但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。
V, y b& t- Z, F. G) G4 ]后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。
0 r6 @ a9 R! ~& R/ ]5 |这种情况下,临床上还是要衡量轻重。
# }/ Z4 h j2 |& c: F表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。: ^/ a% c; Y( Y: u' D
若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。
9 f% I& Y# x# w' ~3 {' u如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。: B B3 w! s. G; Y2 o- x
因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。
0 _ y; e& q0 _1 v8 X( e5 b" E太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。
- D2 I4 c. Q# I0 j这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。
. ~% t/ n& q& f0 w. P3 F; j对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。 h# S% { R, x& r
血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。$ O; o c5 ?$ M+ B- I- C
这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。
1 E, n) D; W# L' l N& i9 M要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。
' p" w# v/ E8 X6 I M更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。1 R4 W6 c; m5 w# L
太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。
/ q$ _+ D, [$ @2 c, P0 ?1 i4 u这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。
+ j- a6 L# M' f& b( [4 S7 e+ [+ ^“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。
. ? m! ?6 x. U. J9 P, t6 K谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。- M( i! `3 B1 [! |
头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。
" v. p0 R9 `4 Z# ^6 k5 ?4 [那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。
( n1 [; t) D/ f6 _3 x" Y“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。: _2 ^+ v5 r9 D
对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。- |8 o' r# Z2 M0 R' V; G9 ^; A
如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。4 k$ o, h+ Y' B0 C) t8 A
当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。+ `4 F# Q ?1 y
桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。
, e) {. d$ k) j1 y+ w! ]4 R血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?8 G% m& v: E+ B2 N
因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。
) W* I6 `0 i2 j _这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。# j/ T# v5 L& x& ?& e( |5 X
这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。
. y3 P8 N c/ v8 o* g许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。! C. H/ q3 W" }, D
【抵当汤】
% E$ t6 j% \! d$ l水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸) , [; U1 G- e! Y: }
上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
2 i6 [& \! p& i' h& c「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。- S% c* y' A% f% u. [2 I
而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。
( d+ D' H1 K) y" t但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。* A' T' O/ _' m; P' X1 X
汉传经方解析法:
9 d# ^5 k9 S# O) l" i. }三才解析法:' P( d6 ^' m3 J* Z
阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
8 w# V5 T+ b# R& R- V+ N平性药:无! u" D T1 r3 l; |
阴性药:大黄 三两
! }9 E& l; Q. q4 P. F7 F
; g4 i y8 v/ P& x; e8 s& e四象解析法:
' R. r, r0 n! {' e. u2 Q君药:大黄
s2 r9 a' Y% K6 A0 E0 C臣药:无 V' o2 L! V& I! C
佐药:无
/ j6 y0 ^9 F1 M! g" I使药:水蛭 虻虫 桃仁- p$ h8 e) g4 K% m2 g
这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大8 Z9 {2 s: q- F+ K- S
我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。
( q' ^$ l: i7 d0 `- {3 @, V% t而大黄大寒之品三两,其性猛
|2 i: V2 V, c0 u3 B故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。3 Q% A. z' u0 S7 G8 s; m3 y
大黄,苦咸寒' ?: C8 r7 C% j/ D' `( [
《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。
: }4 n- I( v0 {3 x) @+ _: Q7 R十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。2 V6 {/ ~3 A5 _( n( A
水蛭 微温 咸8 I3 p, h+ p3 c7 z9 E" w' x7 B
《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。# G9 X! N0 K( }2 b( q/ U5 ?3 K
水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。
2 i) F9 |4 C6 H- ~1 e/ o" o热闭,有大承气汤。' r# X2 T" |8 T" d/ x
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。
! I( W4 `; ~( M L1 J虻虫 微温 咸2 T: h5 d6 D n
《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。4 c+ J) L. @( Y/ |+ D& l
通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。
: q$ B/ @/ L9 A; A$ R' a) n桃仁这味药我们就不重复讲了& b. R% [' P: ^& t9 }
前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。
; _6 |9 l9 J0 P, f* }经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
5 S! Q- z, k" V# }另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。2 R: z8 ?+ R) l2 |5 R4 |/ f3 T
这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。
! q b$ [' c8 w8 B6 Y# o加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。( S2 F d+ `, O: q4 R( L
接下来我们看看相关条文:- q- I2 t2 f3 c/ {
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)
7 _' A5 }& g! {- e太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)( z' z. ` M, ~: ], G
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)6 j6 b* p. |3 k m
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
3 v0 u1 B# C' E, q) X妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》! C, O5 c3 K' g7 `# y. F7 M
以上是涉及抵当汤的条文, P& N- ~! d7 U5 M
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)
" W, O: B4 \- v1 M8 m( t太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
; `0 I' b* \, X7 ]4 W- s脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。3 Y' }# I! R# S& _2 X& ]3 |
结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。
3 P) q. i9 |: Y3 y6 r“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。# r& Y! ]1 V6 B4 X) b+ v1 Z* M- g
“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。' `- e U4 I; g1 f; R
这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。
Z+ \: H8 t3 B$ u- s阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。
8 z) E9 Z7 h! O* r然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。; L) c$ x2 \" B; G$ z
而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
& [% [: N* ]3 `- M- Z膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。; \# ?! ^! y+ Q
随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关5 j) V4 u, w* |6 U
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125). Y( s2 B' O* R% R o
“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。% d! |$ E+ q ^' l8 F, j* }5 @
“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。
( r0 C' |! F- [; N+ X# r这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。7 L, P F; i* J$ _" v1 Y7 y3 n
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
& f7 ]' v' ^* ?5 p7 y3 e患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。2 \, z& f/ s6 ~ i
他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。
: W5 ]+ [. Y( o. w! V而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。' n6 y4 n1 r1 }+ f; T. G
大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。# e; W7 }0 I& c
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。, ~: |, L* g6 Z; X
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。' K5 M8 E( _; y* q5 g
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
; @( W* ?, s+ I; t无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。
- z) x4 T9 s8 E9 }! ^% q5 k发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。
- k7 T W4 y# C《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。$ W1 t. C, l4 [8 V8 E9 \/ r
如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。
! D l3 z3 r/ }对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:! u ?: x, j* o h$ V, s1 ?2 a' G
病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。9 K4 Z( {2 X! @$ |% |$ J7 I% R9 t
我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:
# ]! N* C1 N3 w& }) w; Z1、舌质青黯,或者有瘀斑。
' L% L, P5 f1 L( |) `7 A# y2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。
7 x3 t+ R0 o$ ^3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。
1 F6 P- W2 O! c5 z6 }7 z4、腹不满胀而自云满胀难忍。
; }% Q1 H7 D% x& {- {5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。
4 P" e+ ]- L8 |8 G& m这些啊,都是瘀血的暗征。& S+ f6 Q' j" H7 [8 v
另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。
" h: b6 Z" X2 L, t, c还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。/ d x' d2 O- m1 {2 r* H
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》 e2 Z1 B. r. S/ F5 Z
妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
2 v t& H: f4 @0 u! V当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。1 b1 ?% D+ A2 _
【抵当丸】3 M2 P- `8 r7 j# ^- n' V1 D! U0 b
水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)
; j% h/ j6 _. e+ W$ k9 \, C上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。% V0 V- q0 s4 M9 b L# S7 z5 r
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)
0 P+ y1 ^5 W& T8 u这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。0 E; K, [( _# n8 [
另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。
) v2 s& A# p) Q/ v* v& i4 k7 k这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。8 C6 F4 @) b E& J
【下瘀血汤】* q. ^) M/ {0 u/ f( _! y
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
1 Q) d2 o% B& r/ D( G- [上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。
4 x) B- e. d: n1 s) V, P$ Q5 k这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。
) f* }1 W( f+ U蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。% l8 _, M9 w6 o
祛血瘀闭结的。
3 U3 q0 d# Z9 g! x3 W全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。0 X- r+ t$ Y% @1 t
这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。: F4 E& k- [5 ~ O0 ~* p* j2 Y* B
有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。
; [0 K$ B( {1 u* a9 s相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。2 J6 {. x1 v G `& R9 z: c
张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。. K9 a( X! \! Y3 v
以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。
e9 c6 c; ^$ `& h( i% w; `0 S" v+ B临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。+ H1 y" D* S6 [( w+ y; ^ x0 e
对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
; m1 c9 ?- M& I2 W$ D! E另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。6 k. z* n G) h0 V; j3 D0 ^
今天的课就讲到这里,感谢大家!( n% {1 F8 v6 y, w5 h& U
由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅# X9 @3 m4 Z0 |$ I" O
还是给大家分享个病案吧,上周的病案" I [: e3 m' H7 T! v2 x
段X珍 女 74岁
! F S3 u e0 [; K头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。& f' k4 C5 _, X2 [3 b8 w
既往有高血压,冠心病,精神分裂证。
/ Q) P+ { t3 ]* F" Z |+ M3 G' e患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。
! U+ h; s; h% l约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。& u0 S% r- ?% t, U9 m5 K
刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。3 l: C5 V: [! C3 h8 f8 p
大家可以发表下自己的意见
" k! L2 |% t* [" j9 x这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。* h: e; g' F! t) \5 [7 \$ O
六纲:少阳阳明太阴合病
! X+ D5 c' k) E0 n" ?! G5 e2 I五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)
, J# K. p$ V/ `. p" [( I" b; H类方:阴旦类方
! H- p8 R" O$ @ E$ G0 K4 J& H处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)
6 r5 G4 I0 W; g前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克9 X( `3 k0 }" m6 t) I
生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克
/ R( f, j" a/ V( V5 {) c0 Z2 r大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克 ! Q% p( R. k9 ?
大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克
3 H2 z P5 T# v: U2 _中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。
& j' `5 i( F8 t; d, b今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。
, Y$ X* _1 A. V& V8 J |