大家好,又到我们上课的时间了# C0 f0 k4 v$ V# Q! |/ U/ W* y
今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。6 c9 P# e+ x7 y8 Q
【桃核承气汤】8 F5 E2 m4 b V% ^" p
桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)
+ p7 B6 {+ _! O4 s" D0 R# X上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。
8 v) H# ^6 d7 I4 a- A/ A, X先用经方解析法分析一下。/ l# W* u8 c, X" P( P5 x% @7 C
三才解析法:
+ t* b5 t/ x: X5 b9 Q阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个
: a$ S. L/ b/ m/ ^, r! v& M平性药:炙甘草 二两8 M! M1 J6 O9 w! ?
阴性药:大黄 四两 芒硝 二两
* L& H9 d; K: C. n- N+ D$ l0 ?四象解析法:3 Z7 G" E; j7 p- e
君药:大黄5 _- Q- v) p( S% ^/ y* @2 b
臣药:芒硝, p+ J" D5 s( q( R" w
佐药:炙甘草3 J, Z* O X) y4 y, E7 v
使药:桂枝 桃仁
+ X; I* z6 T5 a$ @& e" g4 q这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。! {5 \* B& k6 O: p- \+ b+ r4 a
从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。
3 a. H# D$ ~* m% m# x7 `6 w这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。+ g! e/ a# h! H+ ?
大黄 大寒 咸苦/ C- a8 S" c, U) }. ^& w+ O
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。
5 G9 Z3 X% N3 D1 p3 P《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。3 i% v. U& s4 ?* u$ [. v& O2 @9 B
药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。
: l3 T: d% a8 d& J7 ?! k 芒硝 大寒 咸苦
% [" U) `) s4 n- S/ P& L 《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。% |5 Q8 _: f3 s+ ?
芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。$ }+ c% a0 h9 R8 e1 a
甘草 平 甘滋' u: x; U2 \1 W6 q& Q/ T6 w9 e
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
! [9 w! u1 b+ w养胃气,保津液,调和诸药。
* q! J, b- L, d2 o- [8 @《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
( X2 I; {- l% k) \: M0 U% o6 W《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。
8 G- k$ t8 V+ T3 R' {《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。
' p7 m! s% |4 M1 T- g所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。
. l1 |, F" s! L, z这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。' r% C. Z8 F9 g8 \- u8 @
桃仁,辛苦温
( u5 Q; K G2 C9 b. r《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。& p% M1 A+ h- Y3 W# K8 r! y
这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。
2 O5 u: x! X% V Y: T 从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。
[* P8 H! {6 Y0 T- ]这个血热互结,如何产生的?
' y- q; w% Z- u) }+ o# a, `两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。* Q& B5 l4 q- U1 [3 K
我们来看条文:
1 M4 A1 q+ ~3 t太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106)
C; x8 Q7 x7 S6 q. D按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。
1 w: s0 y' Q* V5 k( X但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。
. I7 \- K: ]" V7 p后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。7 Y! n" | L9 A$ d
这种情况下,临床上还是要衡量轻重。: t' x/ j! l/ c! I
表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。
: i @: e. A; {! Q) [若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。
2 c. b" `; @+ t* `! p' d, Z* n如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。
/ A- h8 J$ t+ q: X4 g: R) R因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。1 B' O/ i" l+ r" t
太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。 + |% z& T7 b% M- A4 z, y# B
这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。( b. ~9 Z, c1 ]/ n2 _
对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。, M* x4 G5 y" T5 x
血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。
) T n7 C! \) [: p! w这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。
$ w4 Y# x' ?, P. }! p1 _要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。) @+ I# [& @( x+ f
更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。
- M7 I. N0 }2 v3 q5 h2 O太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。9 i$ v$ G5 r. N1 c: B. p
这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。 ! w a! a i! G$ @, A' C
“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。! f' B5 w: r- Z5 a+ g9 L" \
谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。
6 G& o- s J( B' q* s, P( D头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。
. E( k- _, o) Z- ~7 S+ |: k那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。( L6 y: I# H" b5 m# L
“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。
2 I1 e! T5 O0 M对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。$ p8 x! G5 c: X7 p
如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。
( I3 C9 I/ X0 _当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。' u. b4 [" O5 V/ |0 I
桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。
' r' A; h! E9 q' d血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?; N) n$ _. _9 q, l# ^2 v. \
因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。
4 n. _1 Z" ?6 c" G Q6 u( j这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。8 ~' I. ]# C G/ p) m& D$ t' F
这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。
* U5 O+ P) }8 X7 i j许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。
- X& \( M) d3 f1 t8 A【抵当汤】
% l3 R. i8 c5 x( B' x水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸)
" r1 r. i2 \' V上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。* }- o& ]4 ^+ r& v' F3 @
「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。2 s6 T- \1 U% S; s: K
而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。& D- e8 u% e# V. S. `: m- f p
但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。
7 I* O* W2 O0 |4 X0 F; A' R汉传经方解析法:
3 q" j$ a, _0 |5 `; r$ z% K三才解析法:* e- d/ q: i' y5 @9 |
阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个
, q& P* p# `3 }( i0 x平性药:无
4 X, k: m; \3 s4 ?阴性药:大黄 三两" C4 U0 ^- V" z' i* K
, w9 N/ X+ b; C四象解析法:: U. k( X6 X' x0 K
君药:大黄
/ p' M4 ] E/ X0 q0 @臣药:无
4 m, ?) u1 R5 h1 I8 d- e佐药:无3 i2 V% l! A- V) g1 Y$ n
使药:水蛭 虻虫 桃仁
8 W9 ?8 u7 \$ k5 w5 _这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大
8 { _- D$ s$ u; U我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。
& s8 V. Z; m/ x: q而大黄大寒之品三两,其性猛: K+ D0 W+ D6 w V- I5 R1 E
故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。% G& J4 H" }: I
大黄,苦咸寒
9 X8 u* }5 P/ Y《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。
- X( p& I% k3 }- d. J- t十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。0 `! d# u3 A6 x. _0 s* w7 a
水蛭 微温 咸
! T. ?$ b$ c/ v( f# K《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。
& u) x" p' V. H4 n( X( p n' J/ V水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。+ W9 r$ |- x6 R% h
热闭,有大承气汤。/ S. C% u% b, ?! ^. k; M
我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。 U: j0 R: Y9 I% I8 t
虻虫 微温 咸8 g& [/ l5 f' k5 A7 k5 F
《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。
; a. \; l1 ?2 W3 D. [通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。
1 ]+ e: r. H0 V. I1 X5 N' |桃仁这味药我们就不重复讲了
% s' R2 M% f4 X前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。, d4 M8 p! J, _% f8 z3 r! `
经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。- C3 P! T) d" b. X
另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。
1 U; r! Z# R/ I- q3 G# Z这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。 v, M9 t9 O- l, E
加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。$ V: i! Q+ l6 F# S) r! o
接下来我们看看相关条文:3 j8 g8 D/ A7 Q3 ~8 ?8 Z# u, }$ I9 I6 Z4 _
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)" B( ~, U' t( O
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
( p4 d6 J1 j/ Q阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
H' a2 W4 j! z6 Z6 p Z, [病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)" u; V/ K3 q4 }" q" f' N0 r( F
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》, K; k8 x/ B# [9 N
以上是涉及抵当汤的条文
+ N/ C9 @0 }) `, N太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)5 q4 \) Z! c8 x& P7 ? C# k* o
太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
& q# n' ~! r5 ]脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。 F) k, t0 y7 b6 } a2 c! F! m( ]7 o
结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。
3 s9 G" \! T- V5 l. U r“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。
5 N; U E8 h6 w: C3 I3 C: Y% j“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。
& J2 d3 T& Y% a* h! _( y( Q- H, u这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。
# w1 ?0 i/ J* m# ]0 ?* j阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。9 B1 p) H' c6 v5 M
然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。
0 F8 r( |! |/ g% A ~5 ~, t而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
5 B) |+ A0 s3 M* j7 H膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。
g2 U$ [( H6 z; t9 P' k% ?: l随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关
; n/ W& Y3 ]3 c K( ?6 f) ~: ~8 Q" N太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)3 Z4 ?# F) d7 H+ N
“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。0 O7 K" M# K4 z
“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。
& E- T* E" a( |5 Q9 ?2 C. n这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。
1 L( T2 O% m' {! m阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)
7 {. C3 q) }/ _" h6 K N6 z4 n8 I* c患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。* ~% y; v! Z* \
他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。/ A8 ?8 H- d9 B9 [. E y7 _$ z
而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。3 T7 ?* l8 B/ U, f( X+ J
大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
- \7 c9 |* w) o' o( Q; m/ U5 {* j8 \大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。" u. k/ a" d- ~! a5 ?1 k
大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。
" B/ w- Q# v2 D& ~& [, @$ n/ B病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)
8 e# D& S2 x `/ F7 }! D' M无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。; x9 M* z6 q1 P3 p. V4 ?
发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。' H5 z2 x9 e7 w# |! }- }
《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。 I4 I" m# [& J* p! e# [# o5 p
如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。5 s5 h& T, ]6 y
对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:
; v. q' _6 r5 o/ J+ d病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。# ]8 n- B7 P5 {; S l4 `) S
我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:, S4 e, e8 ~& e' L: I' U
1、舌质青黯,或者有瘀斑。
8 O) ?4 z: T1 F2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。4 ^9 o+ |" }4 v2 r
3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。
+ G0 y. N9 K. x4 F4、腹不满胀而自云满胀难忍。2 I" ^& k/ N2 h$ O+ R
5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。0 m, C6 r% n! x0 q4 p# G+ r
这些啊,都是瘀血的暗征。: ^+ f0 i' }. U# m7 b4 \
另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。
2 M, p' @' }% X9 e- W2 i* c0 V还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。
" h4 y0 Z1 Y5 t R% g% O妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》( C3 H* L2 q2 n% ?: C5 e5 u3 {
妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。
8 e0 \8 a1 A6 W当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。1 Z7 S1 i( B3 J6 H- k- _6 o) z
【抵当丸】5 Y% b% |% k! Z. m" Z+ ^5 Q
水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两)
7 C- I- v% N# {: y" J$ ^上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。* ]& P- g: d; ~$ Y4 j
伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)
: {4 l4 C! I) R# G1 k这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。
0 t5 ^4 g$ o8 j0 S$ B) r另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。
4 }7 ]) w. g7 l8 T% ? p这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。
+ p; C$ h9 b# f【下瘀血汤】$ d" |; f+ m6 e
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
9 `! _# T; C5 g6 F+ B8 y% h2 `上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。! H2 l& g0 r- A: v6 }3 j; G
这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。# H" I3 Z, y6 z9 ?9 Z* o2 z
蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。
% O y5 U$ n7 Q6 e: ]" z0 U5 c/ Z祛血瘀闭结的。
" t% _& w: c7 u. H全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。
' c: p8 ? T8 I) c这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。
6 B9 m8 x9 S' l. [+ n# B- M有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。7 h/ h3 H* {/ d9 K' d
相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
. L: n0 d$ u2 C$ }9 a% f张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。( I4 o( U# b4 \/ t. _- E
以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。& M& x0 q0 V7 I1 _, `
临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。 E- F& {. I, U
对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。% p5 N7 n7 f, l, I) b- K2 J
另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。
& y9 P4 E" q0 E. D; p: F今天的课就讲到这里,感谢大家!
8 n: C0 x, O, v& U3 N& f B由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅
* g. V7 F! u0 Y9 z* V% |还是给大家分享个病案吧,上周的病案
: f: x: L9 f: L8 I段X珍 女 74岁- g6 c8 ?0 P+ ~5 b
头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。* Q9 n9 p* R* V$ a/ |! Y: C" f
既往有高血压,冠心病,精神分裂证。
- ^0 Z# b6 L* t' ~# o5 w患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。3 \: p* O/ P+ R9 k$ P3 d& Q
约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。
, Z' u6 ^; I4 G. u刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。
3 I5 `% I% o& a$ i9 q5 j大家可以发表下自己的意见$ X2 k! P" C$ D8 H
这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。
. v5 w% D; ]. c$ v6 ?六纲:少阳阳明太阴合病 u: i# U. `0 ~9 V: Q
五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)
* r7 j3 ?& ^" j. j" P4 r! Y类方:阴旦类方, E6 S) T$ j" T' J. X; m5 n' ^( d
处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)# U) v9 E$ x8 g# j! s
前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克9 U( j' S% h: d$ m4 ^
生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克 # X4 l+ O% Z: ?+ ?7 P
大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克 $ j% }7 V4 `3 [
大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克 , s e/ V: l) L1 M% G9 d5 t- ~
中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。
( s# k$ `9 }6 A今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。
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