大家好,又到我们上课的时间了% i1 K" h0 D' U9 s
今天和大家一起学习桃核承气汤与抵当汤,抵当丸这三张方子。" g. e/ D* A8 J
【桃核承气汤】
+ C W' p. s. _: g, w桃仁(去皮尖,五十个 15克) 大黄(四两 40克) 桂枝(二两 20克) 甘草(炙,二两 20克) 芒硝(二两 20克)
) k$ N2 m# u/ W! a4 C3 D上五味,以水七升,煮取二升半,去滓,内芒硝,更上火微沸,下火。先食温服五合,日三服,当微利。% v* W" z6 E% G* J" ]( S
先用经方解析法分析一下。
. O' u0 A- V2 P0 Z: d三才解析法:% D" ?% {: ~& K6 z4 L4 x1 k) k
阳性药:桂枝 二两 桃仁 五十个
$ [# | D/ V$ Z1 L3 D. V$ K平性药:炙甘草 二两
" ]9 i0 |& c" u' z5 T阴性药:大黄 四两 芒硝 二两* D- C. ^, a4 o
四象解析法:. ?( @4 t: \" b+ H
君药:大黄9 H& d1 }, {4 i/ P0 f- B" H
臣药:芒硝# X! A; a* Y4 i1 c, \. b
佐药:炙甘草
5 \% m* H& P/ L5 h( k8 I2 Y; W$ D使药:桂枝 桃仁" \4 w1 `) U$ {! ?0 @! O
这个方子是承气汤的变方,大黄,芒硝,清阳明热,推陈出新;这个桃仁和大黄,也去血瘀。桂枝,一个是为了解表,在这里的意义是和甘草固中气,甘能缓急,桂枝辛温,还能制约寒药,辛咸除气血瘀滞。
/ Q1 b8 C1 Z+ |7 |从组方上来看是寒凉药明显多于温热药,列入阴旦类方。; a& X$ k) d* T/ ^6 r1 q i, t6 n
这个方子各药的药症,我们之前的课程中基本都讲到了,我们就简单的回顾下。
: D' B1 d" z7 b% G: x8 Y大黄 大寒 咸苦
& U5 w5 Q4 q* _《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致,通利水谷,调中化食,安和五藏。, W* }9 p7 ?2 T
《名医别录》平胃下气,除痰实,肠间结热,心腹胀满,女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结。
3 C; Q7 J- \9 d药症主治十分相应。气、血、饮、食,一并祛除,更可以“调中”,可以开通中焦格拒而泻热。
' }6 u& M b1 _. N 芒硝 大寒 咸苦
8 p" \( ?; z& P 《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
0 G. @$ Y3 V2 _) \: z" i 芒硝也是寒凉的攻下药,下燥结,除气血饮食结聚,配合大黄增强疗效清里逐瘀之功。
- Y- T. T: y5 G7 ~* @甘草 平 甘滋5 A4 C; q6 B! `. [
《神农本草经》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
3 \$ A; Q7 g7 \7 z9 c养胃气,保津液,调和诸药。
5 |) r! m' z4 ^# w" p《神农本草经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 B3 n6 [# |& N, _8 r
《名医别录》心痛,胁风胁痛,温筋通脉,止烦出汗。8 R- b1 y, K2 B
《神农本草经》说它“利关节”,《名医别录》说“温筋通脉,止烦出汗”。对于少阴病的关节不利,经脉不通而重痛,无汗或少汗,都有疗效。
$ B: H% |4 @- W* E所以恩师说桂枝这个药及治伤寒有治中风。
' d4 x" t$ {! W) I; H' U2 A$ T. y这个桂枝,临床上最好用桂尖,气味浓,疗效好,一般当地医药公司进的都是个比较大的枝,没什么气味,大家临床注意下。
- x, S! ?) k. Z$ L3 J' J桃仁,辛苦温+ u( N5 s1 k ^9 e3 [' O( ~7 d
《神农本草经》:主治瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。
* y' k" {# o# F4 k' e d8 X6 R8 B这个药建议用的时候用生的,没去皮的,去皮者多用开水烫过,有效成份会丢失很多。& ]- F( y) Q: i2 Q7 X! U
从各药的药症来看,方子以攻下逐瘀为主,兼有表证未解。主要用来治疗太阳表证未解,兼下焦的血热互结之证。是个太阳阳明合病的方子。
- Q: L' s* T" k! F5 ~4 n/ N2 N这个血热互结,如何产生的?
Q$ i0 I- c3 c6 t. l两种情况,一种是热邪极盛,灼伤了血脉。一种是本有瘀血停留,热邪与之互结。% U8 u* _9 b7 l0 F
我们来看条文:
3 E" ~% S# F6 s. c" k2 V太阳病不解,热结膀胱,其人如狂,血自下,下者愈。其外不解者,尚未可攻,当先解其外(脉经:属桂枝汤证);外解已,但少腹急结者,乃可攻之宜桃核承气汤。(宋106)6 u" s/ f; X/ x8 g4 o' N' e6 b
按《伤寒论》的常规说法,当太阳表证和阳明里实证同时出现,需要先解表,表证解了,才可以攻里,不然,会导致表病内陷,变成坏病,导致病情更为复杂。
5 a- J1 h* z1 i但是书中却也有表里兼治的方子,如桂枝加大黄汤等。! [, T' [5 n7 A8 X2 W7 x
后世时方也有防风通圣散等方子。也是这样表里同解的配伍,没有见到有表病内陷的。
6 k$ u( n1 C& Q8 R$ }! }4 t6 q这种情况下,临床上还是要衡量轻重。6 v: X9 w7 Z9 l6 i
表证为主,出现了轻微的里证,要先解表,后攻里。不然真的会导致表病内陷的。主要的表证一旦解除了,轻度的里证,会自然消失。/ |( c& v" W/ j \# K" `. c# v9 S1 i
若是表证变得轻微了,而里证很紧急,则要以攻下为主,同时可以顾全一下表证。不顾全轻度的表证,也不会产生大的问题。 c* W8 o+ U) U
如果表里证都很明显,可以表里兼治,这个从后世的经验来看,是不会发生问题的,反而会疗效很好。
- B j' S9 e9 L. @4 o! e% [, V因此说,书中的先解表后攻里这个法则,也不是绝对的。不要过于拘泥。
- H Z3 O7 q- G5 t4 N& T太阳病不解,这里说的太阳病,按照《脉经》的说法,“属桂枝汤证”。因此,当是太阳病中风证。太阳中风,汗出发热,伤了津液,导致“胃中干”,里热极盛,结于膀胱。
" ^+ X1 m4 G9 w, R) F这个膀胱,不要理解为脏腑的那个膀胱,是专指少腹这个部位。0 ^9 u4 f! T* Y* J
对于腹部的定位名称,《伤寒论》常用膀胱、关元、血室等来描述。* u; g& X! o! a" {; Y
血室,是在血分,关元,是在气分。膀胱,范围没有血室和关元的大,特指局限在小肚子那个小区域,在部位上,偏于里中之表。
9 p/ X( j# T- r0 t) K2 k+ G这里的膀胱,和脏腑的膀胱,经络的足太阳膀胱经,根本没有必然联系,不要被经络气化学说等所迷惑。* U' Q# {+ _( a7 ]: H2 P
要是热结脏腑的膀胱,灼伤血脉,会尿血的。而这里用的方子,却是通大便的方子。
( K. z; B# r' L" ~3 S+ n更直接的证据就是,“但少腹急结者”。 直接就是指明,膀胱就是少腹。热结膀胱,乃为少腹急结。和那个排尿的膀胱无联系。& {9 W% L- i% y; r8 p" U2 s0 O& C
太阳中风,转入了阳明,热结少腹,灼伤血脉,因此,“其人如狂,血自下,下者愈。”热结厉害了,就要发狂了。这个热伤了肠道血络,要便血,是阳明极证。* k! h8 T1 {! p5 C; {/ v& E, C
这个小肚子,佛家密宗有叫脐轮的,有叫气海轮的,先天一切信息在这里。我们中医啊,叫它元神先天之位。这个地方扰乱了,要影响神明的。这个血如果下来了,热也随着解了,就会好了。 0 k/ L" h6 E2 I$ [$ o$ p
“其人如狂”为什么说,不谵语,而是发狂了?谵语与发狂,也有表里的分别。
" ~0 _2 n, K3 n- R2 H+ S谵语,是典型的里实证,病位在里。发狂,是里证偏表。8 u) y) S; J5 d" {
头,在上焦,属表,脑髓,是表中之里。那么,少腹这个至下之位,在下焦,属里,膀胱这个部位,就是里中之表。偏于里的,要相对安静,就谵语,偏于表的,要相对躁狂,就发狂了。因此,大家看看,续命汤治疗脑中风,在解表的同时,要用阳明清热药。
5 F6 |' L' D5 M, h7 B7 m那么,这个桃核承气汤呢,在攻里的同时,也会有解表药。他药里就用了桂枝。
5 j7 z; \8 B/ P$ y“其外不解者,尚未可攻,当先解其外;外解已,但少腹急结者,乃可攻之,宜桃核承气汤。”他这句,就是一个宗旨,阳证,先外后内。阴证,要注意先温内,这是大规矩。: H& O( |# q# {& Y; S0 y' o( V
对阳证,下不厌迟。也不是绝对的,要灵活理解和运用。如果自己便血了,就会热也随之而出,就会安静了。这个,和那个太阳病伤寒证的鼻衄是一个道理。鼻子一出血,表邪随之就表出去了。/ ], z1 g2 o# z3 s$ @
如果不便血,少腹急结,发狂,还有太阳中风表证的典型存在,他说,要先解表。用桂枝汤。* c" I+ u. Y, U- n" g5 X: F, f n
当然恩师认为啊,这种情况下,很急的,不要再用桂枝汤去解表了,直接就用桃核承气汤。再用桂枝汤解表,徒增其热。
; Y, l. Q! H" X3 b桃核承气汤里面就有桂枝,可以兼顾表证的!这条,也是全书唯一在辨证上令人不佩服的一处。
! a: M8 a1 N$ W( r& g2 O血热互结于这个阳明里中之表的特殊部位,少腹胀满急痛,发狂,要急治。为什么不用大承气汤?
1 y" ]- J# c4 x3 V2 w0 e6 k1 f9 Y- j, C因为不是大便硬,没有燥屎,不谵语,不潮热。这是热和血结到一起的里实证。除了大便硬,谵语的大小承气汤证,还有血热互结的躁狂症。
& N7 p- |6 X4 ]" O% X$ x. N" O这个证的治疗,不可象大承气汤证那样的攻下燥屎。要轻度的攻下邪热,同时要活血破瘀。还要顾全津液,要养胃气。& `; C+ h" c1 i( w; m/ u$ @
这个证还不能大下,大下解决了肠道宿便瘀滞,解决不了深层血瘀问题。你们看看方子各药的用量,再看看服法。“当微利”这三个字是用药关键不能峻下。 ( \# D& M/ g) N1 V- k
许多慢性病,包括慢性哮喘啊,脑血栓啊,大便秘结为主的,或者是精神病人有大便秘结的,都很好用的,只要存在里实证,并伴有血瘀证的,效果都会很好。
4 E7 N. K/ h- n+ _【抵当汤】) C/ S- r+ m6 }
水蛭(三十个,熬) 虻虫(三十枚,熬,去翅足) 桃仁(二十个,去皮尖) 大黄(三两,酒浸)
9 v' ]# H3 t$ X s+ {( J上四味,为末,以水五升,煮取三升,去滓,温服一升。
% Y ~5 h+ R& g% q「抵当」的方名意义,说法不一:一谓非大毒猛厉之剂不足以抵挡其热结蓄血之证;一谓抵当乃抵掌之讹,抵掌是水蛭一药的别名(陆渊雷引山田氏语),本方以其为主药,因而得名。但也有谓「抵当」为「至当」者,如王晋三曰:「抵当者,至当也。蓄血者,至阴之属,真气运行而不入者也,故草木不能独治其邪,务必以灵幼嗜血之虫为向导。飞者走阳路、潜者走阴路,引领桃仁攻血,大黄下热,破无情之血结,诚为至当不易之方,毋惧乎药之险也。」(《古之选注》)或曰,本方有攻逐蓄血之功,可宜抵当攻之处,故名。: O7 [6 P$ M& d8 D1 u8 d
而河南方言把水蛭叫抵挡,这个应该有其道理。全方以水蛭三十枚,其量大来做为方名。
1 o6 F& N! @5 O' r但《金匮要略》中有却有一条文:“寒疝腹中痛,逆冷,手足不仁,若身疼痛,灸刺,诸药不能治,抵当乌头桂枝汤主之”这里乌头桂枝汤前加了个“抵当”二字,就不好解释了,方中没有水蛭。可能是错简,这个问题我们暂且存疑吧。3 k8 k+ H2 i7 |) k! D
汉传经方解析法:
9 Y0 @0 [! z9 u d/ x3 x' k三才解析法:! `* J8 C a9 r5 k' z! ~
阳性药:水蛭 三十个 虻虫 三十个 桃仁 二十个& i. n. }1 x& F7 T u
平性药:无
. u) z" [: `/ e" i4 g阴性药:大黄 三两
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四象解析法:
6 D- ] o$ Y. X g君药:大黄2 _8 x J& M) g6 B. G7 I0 _
臣药:无
9 ~9 y+ ]# e& \8 B/ ^5 \$ t5 O佐药:无
, y- T* x4 v7 }; a& y* m( m5 [ z使药:水蛭 虻虫 桃仁( d' T: [! S' @/ k' [
这个方子看上去温药多,寒药少,但水蛭,虻虫皆微温,量也不太大
! ?- g6 k+ z2 ]) S4 f0 r我测量了下,水蛭三十个约40到50克; 虻虫三十个约5克左右; 桃仁二十个约8克左右。
3 k" P" t8 x3 Z- ]! y5 X2 p& U而大黄大寒之品三两,其性猛
: {( q8 h0 U+ M+ k+ h故而以大黄为君。所以六神方中列入到阴旦类方比较合适。
6 v8 w( V$ a; R! T. U O3 w$ c5 K4 {大黄,苦咸寒
7 B# ]7 j/ J/ O3 q$ n《神农本草经》:主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。; f" L6 A) u& h' r4 f- d
十分的对证。酒洗,增加辛散力度,散气血瘀滞。五证的滞证,包括瘀血证,对治的方法,就是用“辛咸除滞”。 那么,为了加大破除瘀血的力度,就又加了两味很霸道的虫类药来活血破瘀药。
4 x5 D( l8 r3 F- r' r) b6 P% v% x水蛭 微温 咸, }3 p3 L' d4 s9 D8 r, R8 I, \
《神农本草经》:主逐恶血瘀血月闭,破血瘕积聚,无子,利水道。0 Z$ Q. u4 m* y( \8 ?3 S4 J
水蛭这味药,十二剂里,通闭之剂多用。通什么闭?通血闭,脉闭。
- X3 M9 R6 U0 D( v& n4 }7 Q热闭,有大承气汤。
6 h' P# b+ y6 S' i2 j我们也可以在用续命汤治疗脑中风的时候,加用一下,提高疗效。如果用蜣螂,效果更好。水蛭偏于下行,蜣螂专门入脑破血的缘故。
. A7 t' Y; n% d p$ F! g+ ?) Q; h虻虫 微温 咸9 l" K0 D; B# ]2 q% ~! }8 u: |+ l& A
《神农本草经》:逐瘀血,破下血积,坚癖症瘕,寒热,通利血脉及九窍。2 a; }# G8 x# j
通利血脉及九窍,也入脑。这个药,和水蛭是一类的功用。内外上下的瘀血,它都管。
4 k9 A, ^4 X3 v" n桃仁这味药我们就不重复讲了
! T9 B' K# k" U- u o! ^2 B* b3 `; X前三味药皆是有咸味药,能破坚攻下的作用。0 F) y7 c# G: b% ^- i( q
经方药性,一般把动物类药,具有血腥之气的药,都归属咸味。咸味药,有的偏于破坚化瘀,有的偏于攻下。有的,二者功用同时具备。就像大黄一样,能化瘀,能攻下。这个方子,充分体现了辛咸除滞的配伍要求。
* C, H" N9 _- }6 U$ w/ }9 \另外,像这几个虫类药,也治疗方向大家临床值得注意。如在表的血瘀,虻虫为主;在里的血瘀,土虫为主;血水互结的,以水蛭为主。
0 |/ l# z- M0 a: s: K0 m4 [+ v, P这个方子其实也是个桃核承气汤类的一个变方。大黄泄热逐瘀,推陈出新,桃仁活血化瘀。大黄酒洗,增加辛散破瘀的力度。甘咸除燥,为什么没有甘味药?甘滋药,守中缓急,药力无法直接下趋。况且病情紧急,要急下,釜底抽薪,就是救护津液。配伍的十分巧妙。1 ^! B; \! P) _ Q6 }0 i7 }6 Q: O- o
加了虻虫,水蛭两味虫类药,其药性峻猛,善于破积聚恶血。从加的这两味药可见,其主要治疗的侧重点在于瘀血。善治下焦血热互结所致的瘀热之证。
) Q# S3 I7 a9 _接下来我们看看相关条文:. L+ h, I: I: i+ o5 K! H3 f7 U
太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124)' M! C: `% L7 M4 N. N' E- D) |
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)& `# v' l, M+ g
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)+ Q* h6 q& T5 l6 w F0 }
病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)- o. b q% I% ?* z
妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》
. G/ T, K3 p+ ]- c% l以上是涉及抵当汤的条文
4 O$ z1 K) q, n4 M8 Z' V太阳病,六七日表证仍在,脉微而沉,反不结胸;其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也。抵当汤主之。(宋124) l( C- R8 m* ]0 j' ^9 t
太阳病,包括太阳伤寒和中风。病了六七天,表证不解,还有些存在,并且脉象微弱而沉。这是病邪入里了。
/ a/ ]6 @- J2 X脉微弱,还沉的很,表邪内入了。“反不结胸”,没有结胸的症状。4 c% _9 p. K! S0 @7 u
结胸证,前面讲了,要胸痛的,脉要寸浮而实,关上沉才对。这个病人,没有出现这个问题。9 f t, C$ w* T2 T! n$ H8 Y0 n- @+ D
“其人发狂者,以热在下焦,少腹当硬满,小便自利者,下血乃愈。”病人出现了发狂了,躁狂啊,并且少腹,小肚子这里硬满的厉害。躁狂,是阳明里实的一个典型症状。只要发生了躁狂和谵语,就要直接考虑阳明里实的问题。$ D% f7 y* f. s/ h/ H! ]' F& F: G
“以热在下焦”,意思是说,阳明下焦有里实了。& Q8 c5 l2 J, Q R$ z% f
这个肠道啊,在下焦,它是先天的神明的根据地,它有热邪闭阻,就要影响神智的。
) y) f" ?" r" C) H! @7 A/ M阳明里实,有腹胀拒按的现象,他这里强调了少腹,也就是小肚子,解剖的那个膀胱所在地。他这里硬满的厉害。大便也会硬的,不一定要干硬的很严重。
2 [! x1 b( q) ]5 g2 ~然后,又交代了一句很关键的话,就是“小便自利者”。6 d D/ r5 I6 |1 d) j
而这个病人,小肚子硬满,小便正常,很通利,就不是热结膀胱了。他说,要下血乃愈。说明这是热邪伤及血分,把津血给熬干了。热邪结聚下焦,肚子硬满的,要看小便是否通利,不通利,是简单的热邪里实,通利的,一般是按照瘀血对治。这是书中讲的的辨别要旨。
$ J! G+ n( U0 i0 B- U7 z膀胱,关元,血室,这个概念书中分的也模糊些,都是指的下焦。血室,可以特指女子的胞宫,膀胱和关元,特指的小腹部位。男子不叫热入血室。叫瘀热结聚膀胱或者关元。最后他说,这是“所以然者,以太阳随经,瘀热在里故也”。 是太阳病,传入阳明了,里面有实热和血瘀互结造成的。' ~& L! P# S* t# @1 T' Q
随经,指的是病传,经,是借用名词,说的不是经络,这里的“经”,做界线讲。清代的柯琴指出,这是“经界”的意思。“经”字是仲景对医经名词的借用,与膀胱无关9 `7 ~: o" H% k) C
太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也;小便自利,其人如狂者,血证谛也,抵当汤主之。(宋125)
2 e: x+ S; W% C5 M+ L6 L2 T“太阳病,身黄、脉沉结、少腹硬、小便不利者,为无血也。”太阳病,出现了身黄、脉沉结、少腹硬。少腹硬,有实证,脉沉结,结,有结代的意思,有间歇。也是有阻滞的表象,身黄,也是血不养身,也是血脉不通彻的原因。这个黄,有血瘀的身黄,血瘀的黄疸是暗黄,也有水饮多而血虚的萎黄。
4 C g' j& E2 i( `# _8 Q& B“小便不利者,为无血也。”小便不利,尿的费劲或者尿少,这不是有血瘀,是水热不化而留结在下焦。这肯定在舌苔等问题上有不同的。“小便自利,其人如狂者,血证谛也。”小便正常,人发狂了,这才是有血瘀。
8 y' {3 p; ?7 z8 m2 B g' s! l# }. ~这两句要分辨一下。有下焦水热留饮,小便不利,是太阳病合并内有阳明水热结聚。下焦血瘀,小便正常,发狂,是太阳病传阳明的瘀热互结。! f9 @0 o' v2 o' q
阳明证,其人喜忘者,必有蓄血。所以然者,本有久瘀血,故令喜忘;屎虽硬,大便反易,其色必黑者,宜抵当汤下之。(宋237)+ T$ m# u5 o7 e/ y" f( X1 R# N
患者有阳明病里实证的大便硬。然后,伴随有“喜忘”。 这个喜忘,就是易健忘,记忆力十分差,严重了要掉头发的。# w/ r* N; L7 R- q6 D0 _
他说,这是久有瘀血蓄积而造成的。瘀血阻滞在什么部位?不是脑部,在下焦肠道。在脑部就是中风了。下焦有瘀血,会造成健忘,包括妇科的胞宫瘀血,都是如此。
( ^( u/ Q8 q2 Q- U1 }而他这条说的瘀血,该是很重的,是胃肠道出血了。" h x% v* [0 m: T i; h$ N1 J2 h
大便硬,但是便出容易,还发黑,就是西医说的柏油便,发黑,发亮。大家要是想体会一下,就去饭店吃点猪血或者鸭血,第二天观察排便。血,可以润肠,大便就不会干燥的难以便出。同时,见到了黑便,就证明内有瘀血。
3 l$ y1 G F q* y0 J E+ y大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。
4 ?" I4 F/ \8 j: }; f, M3 a/ E: J大便硬,说明有阳明津亏内热,黑便易出,说明是有瘀血。那么,如果该人健忘,没有黑便,是不是也有瘀血?上面我们讲桃核承气汤时已经详细讲到了瘀血证的一些表现。这里就不重复了。
, n- ~* |; }+ ]7 R$ i病患无表里证,发热七八日,虽脉浮数者,可下之,(脉经:宜大柴胡汤)。假令已下,脉数不解,合热则消谷喜饥,至六七日,不大便者,有瘀血,宜抵当汤。(宋257)6 U" y" \" `$ \3 H) F2 [1 z! ]
无表里证,就是没有恶寒发热,也没有里证不恶寒反恶热,烦躁、口渴等。脉象浮数,别以为就是表证脉,这个浮数,是浮滑有力的。同时,还发热六七天了。他说,可以攻下。
- D7 M, g8 t# v; O发热不恶寒,这是阳明的一个征象,同时还脉浮滑而数。但是,没有阳明里实证的充足证据。因此他说,无太阳表证,无阳明里实证的表现。那么,这个热,是阳明热,这个肯定了,热了七八天,会如何?会伤到津液,并且七八天还不大便,一定会有大便干的问题。可以用小承气汤试探一下。看看是否有燥屎。$ s8 Q' g$ b! @. j1 J
《脉经》说用大柴胡汤,不严谨。8 X( V4 ]5 z' _
如果用了小承气汤一类的,见到了有燥屎,就可以攻下。假如攻下了之后,还是脉数,热还是不解,并且能吃,还总是饿,这是里热没有消除啊,并且又是连续六七天不大便。他说,这是有瘀血了。这种情况,怎么就能定为有瘀血?要见到瘀血症状才行。: a: n. a3 ^( ]1 ^) S y
对于瘀血的判断,除了237条所讲到的一些症状外,《金匮要略》中这么一段诊断瘀血话:" G$ \) p0 A+ `) |* G/ H' _1 y, J' ?" M
病人胸满,唇痿,舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。! m7 P# }' M+ v+ E3 }$ S3 e, }
我们根据以上条文,再结合临床总结一下瘀血证的症状大致如下:
2 t h* g9 W: q; v+ R. H1、舌质青黯,或者有瘀斑。; S1 \, d& F! n0 ~
2、口干唇破,口唇紫绀。口干口渴,漱口而不欲饮。
( ^7 [2 b9 o- y J5 ?* g3、喜忘,睡梦纷纭,有疼痛者,痛如针刺。- C" c6 n0 z1 O w. j$ A0 v
4、腹不满胀而自云满胀难忍。6 w0 Q. l4 j5 p' u; F/ v
5、脉弦、紧、重者脉迟(不通造成的)。% [- P# X7 F3 E/ S7 }2 k1 \- m
这些啊,都是瘀血的暗征。
- }9 s( U+ g. o6 z6 c' C另外还有明征如便血、尿血,局部淤肿等等,眼睛都能见到。
! u/ W+ X, S) v& \还有一点,就是眼睛的白眼球上,就是巩膜了,有瘀阻的血管和黑点的,这都是有血瘀啊。
4 k+ t. [6 S4 _8 j1 M# {- w妇人经水不利下,抵当汤主之。(亦治男子膀胱满急有瘀血者。)《金匮要略》- h F% p; R! I% }
妇女月经不利下。月经不通利(不一定是闭经),憋胀的难受,带有瘀血块。这是典型的瘀血,并且脉象不虚,是实邪。阳明病滞证。用抵当汤下瘀血。, ^6 d. O& ]: o' l( t
当然,男性下焦的血热互结也是可以用的。比如瘀血性的前列腺炎,膀胱结石等。) E" E7 O1 r; H8 n% C0 L
【抵当丸】
& k4 w# L" D1 t# r8 N( `水蛭(熬,二十个 ) 虻虫(熬,去翅足,二十个 ) 桃仁(去皮尖,二十五个) 大黄(三两) b/ i2 @" `' y1 n" z5 m* K
上四味,捣分四丸。以水一升,煮一丸,取七合服之。晬时,当下血;若不下者,更服。
# F6 F- O# c1 V1 V7 N" B$ z伤寒有热,少腹满,应小便不利,今反利者,为有血也,当下之,不可余药,宜抵当丸。(宋126)
! e) R3 o2 [+ N S, W% H2 m这个抵当丸,就是抵当汤改成了用丸剂水煎,为抵当汤证较轻者而设,由于时间关系,这里就不重复讲了。6 m* x K e K( g0 }6 X* K" m
另外还有一个方子--下瘀血汤,临床也用得很广泛。# e6 i* W7 O3 j; h
这个方子,也是承气汤的类方,和抵当汤接近。治疗阳明血瘀里实的。包括很多妇女闭经的,都可以用它治疗,也可以变成汤剂使用。喝的时候,兑入蜂蜜。不用做成丸剂再煎汤。古代,可能是为了投药方便,才这样做。预先做好,用时煎汤。
* S H# h0 h; f6 w2 X. M【下瘀血汤】: x% [5 o3 ~+ l" o
大黄(二两) 桃仁(二十枚) 蟅虫(二十枚,熬,去足)
. i* c% j. ?$ Z0 x上三味,末之,炼蜜和为四丸,以酒一升,煎一丸,取八合,顿服之,新血下如豚肝。0 i9 ]4 v5 g) n+ P5 }% ^* E
这张方子从组方上面看,也可以列入到阴旦类方。
2 D% l5 K5 `, M) w/ y5 b蟅虫,就是地鳖虫,咸寒,主心腹寒热洗洗,血积癥瘕,破坚,下血闭。$ I: i4 h" i# b6 I
祛血瘀闭结的。
/ |) k' h- _4 Y+ l9 v/ E. u全方辛咸除“滞”,佐以甘苦。蜜,是甘平,补虚的。+ _8 W9 Z8 G& e
这个方子,吃完,一般会有轻度的腹泻,或者比较重些的呢,可以减量服用。对证了,一般四五天就可以打下瘀血,都是紫黑色的血块,之后就恢复了。8 \2 w; ^! i9 Q- ^5 U1 A
有虚寒夹杂的,可以加干姜、附子。干姜、附子,可以各用20~30克。
/ L. {5 i, Z: x# w" n相关条文:师曰:产妇腹痛,法当以枳实芍药散。假令不愈者,此为腹中有干血着脐下,宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。
0 y" Q" Q2 {9 I6 f3 _ T张方子由于没有列入到教学要求,但临床用得比较多,就在这里给大家补充一下,具体就不细讲了。
7 U. ~1 ^( C3 i: _以上方子,其病机都是一个阳明里实的燥热加上下焦的瘀血证,临床上根据燥证与瘀血的具体程度来权衡用方。0 }2 E9 x* c, s7 N+ t9 \& v% }
临床上大家要注意,一些出血症,如崩漏、产后的恶露不尽、习惯性流产、鼻衄、中风的脑出血后期等,在用止血,摄血或是温阳的情况下疗效不佳的情况下,要考虑的用祛瘀的方法来止血来治疗。
3 Q7 @) D5 N2 |8 X对一些躁狂性精神类疾病,要注意查看有没有瘀血证的指征,如果有,可以考虑下焦的瘀热互结。可以考虑用今天讲的这几首方子。
- D) J* n+ ]0 S* H" L! w E另外妇科祛瘀血类的方子临床上比较常用的还有如当归芍药散,桂枝茯苓丸等,大家课自己按解析法去归类。
# B6 x7 |9 F1 A" w, r4 M今天的课就讲到这里,感谢大家!/ u. j0 Y9 x9 G8 N
由于内容比较多,所以讲的稍快了点,请大家见谅2 G: x5 J5 T1 S6 f6 D' R
还是给大家分享个病案吧,上周的病案. J5 R3 Z: \7 ~& l% B
段X珍 女 74岁; h: f3 N) Z0 G1 S3 r: h. L
头晕目眩十余天,2018年9月4日请余出诊诊治。
2 I* _- S h7 q既往有高血压,冠心病,精神分裂证。
% K `- Z6 [( G5 V) T$ S患者诉一月前走路滑倒后导致腰椎压缩性骨折,当时于人民医院住院两周后让其出院调理。患者出院后每日不能起床,只能平趟,医院处以两处活血化瘀之的中成药,加上平时吃的药高血压药,护心药,降脂药,精神病药,一共十余种。0 X- @* Z e+ ~9 E7 A5 B
约十天前开始头晕目眩,感觉趟着时床在旋转。患者要求本人先解决其眩晕的问题。
1 r- X# O- ?$ _2 n/ }7 g4 F% p刻诊:体型偏胖,不敢睁眼,恶心欲吐,心烦眠差,无明显恶寒发热,易汗出,皮肤粘腻湿润,眩晕以来,口苦粘腻,饮食明显减少,腰痛不能起床,双下肢不痛,小便黄,量不多,大便不吃麻仁丸或是凉茶的话,五六日一次,腹部按之稍紧张,无明显压痛,下肢皮肤粗糙,血压150/100mmHg.舌体微胖,微有齿痕,质红,舌下青筋明显,苔黄腻,脉弦紧有力。
2 c0 k& D' ]: p }9 l1 n- h2 l大家可以发表下自己的意见. i7 i# p' D) N( w; d: o0 X# @" }
这个病人必须考虑到瘀血的问题,外伤,精神疾病,再依据舌象与脉象。其实很明显的。
' y8 }0 @3 d$ Z$ B7 _六纲:少阳阳明太阴合病
3 U9 x0 E$ u2 d& ?# N" ~) q( n五证:烦,滞,饮证(热多寒少之阳痞证)
( V" C6 n p5 C3 k类方:阴旦类方1 N9 |: ?1 c( C4 Y1 O \% @+ O
处方:大柴胡汤合下瘀血汤合泽泻汤(一两五克)
}7 G! U" f V: h4 O前胡 40克 黄芩 15克 制旱半夏 20克
+ p8 j- y0 r% [' G) d4 G& v生姜 25克 桃仁 20克 泽泻 25克 & N" q7 N/ [2 I8 j* h& q# L7 V
大黄 10克 枳壳 30克 黑白芍 15克
; a/ E" U5 m+ ^# k. z大枣 6枚 土鳖 20克 白术 10克 " q5 h9 x4 E% \5 F# ^- c6 Y0 l
中药共取 6 副 代煎成18包 一次一包 一日三次。
* @; A2 E b) ]! C6 |- _. E3 ~今晚上课前做了回访,眩晕已愈,还有一两天药没喝,老人家说好了就不想喝了。, ?3 z* E; k, A3 P; z% b- P
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