本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-4 21:29 编辑 , s. h" f$ O& C8 \/ c& C1 T" e
* M8 {( i5 y H' ^/ V我们现在开始讲课吧, s! M5 l" K& N+ G2 f T
从这周开始,由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。
& r, Z5 g- `# u今天我们学习两个方子,一个是大陷胸丸,另一个是小陷胸汤。
) g L7 Z. w0 s/ g0 s; h2 ~) {% K这两个方子依据药物的组成,我们将其列入阴旦类方中。
" X1 r- I$ z, }+ a陷胸方,在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的,分别记录有三个陷胸方,小陷胸汤,大陷胸汤,大陷胸丸。0 B5 N/ z, o. e a$ s: }& ^ o" `; u
其中大陷胸汤例入到朱雀类方,这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸,我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。
) v/ B& d$ Y0 [9 r7 |问曰:病有结胸、有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。(宋 128)6 l9 k0 [2 P$ |" P9 Y& |2 ^
何为结胸,他说了,“按之痛”。我们触诊的时候,用手按上去就疼痛得很厉害,病人拒按,从这一点来讲,是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。' @" y% a5 O; C7 i5 C$ a
我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。
# [( A$ l+ X3 R8 u) d4 q( k伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(宋 135)5 y) `; j3 g! o( ^+ w; J# o: s
太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,2 p/ [) @2 `) r# n, [, o
小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(宋 138)
0 |+ C9 x2 i! z从以上三个条文,我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。
* D+ l! B; T3 V& T心下至少腹以上% R5 k3 O7 h& g2 \
“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉,寸为阳,尺为阴,关主阴阳之间,一个中焦的枢纽。寸主上焦,关主中焦,沉主里,中焦里的这个位置阻塞不通,上面的阳气不能降,故而“寸脉浮”
" s/ \' D/ t: ^: h7 w当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉,都可以出现在结胸证上。" s+ L" R: s1 Z5 x9 B* i; N# g
那么结胸证产生的原因是什么呢?病理病机上是个什么情况呢?- I5 R- _6 U5 h0 I
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(宋 131)
4 O. J1 b' L/ t. i+ ~这个就明确告诉我们,结胸证的产生是三阳的表证给攻下了,热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本,可以有水饮的参与,也可以有它纲的证候参与。
7 d. X- j& W# B# L" w* ~当然,后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论,他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法,严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。
1 f' h" ~4 x! R3 y1 d/ G& _: J# j好了,弄清了结胸的概念,接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。! X# |: Q2 `; N( Q
【大陷胸丸】: E7 C9 j" \5 k# V& z
大黄(半斤) 葶苈子(熬 半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑 半升)) w6 u9 |. U# g/ V
上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。
% [! j, Q7 C0 J, J: p1 X汉传经方解析法
5 G5 z( L1 B& E- A8 _三才分析法:
, h, ^4 ^) s4 S阳性药:杏仁 & Y' m; Z- I5 @$ d
平性药:白蜜7 N% k4 W) D7 D
阴性药:甘遂 大黄 芒硝 葶苈子 1 Y7 C& l% U! X: \- c
四象解析法
3 Q7 L4 q! F0 y& {2 D. u君药:大黄 半斤8 \) S* I2 z8 @' s% U1 x
臣药:甘遂 一钱匕 葶苈子 半升 芒硝 半升 * l* K8 _! P# h& _9 c6 A' r
佐药:白蜜 二合
/ r1 ^8 n( Z& \+ u$ R8 y0 p4 J/ M使药:杏仁 半升1 }: l! h; |) m7 a" w
从上面分析可知,全方以阴性药为主,仅以杏仁一味温性药来反佐全方,属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看,就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子,但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。, X; x- g6 {0 b8 g
此处大黄半斤,量重,为君药。成组方上看,这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁,把汤剂变成了丸剂。
* b: j! E8 m0 n大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究,值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。+ r+ f( ?6 s/ l$ k# F
大陷胸汤的煎服法是用六升水,先煮大黄半斤,取水二升;再内芒硝一升煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。1 T0 y& ~/ R* q5 O F0 X5 _
用字也很讲究,用甘遂末冲服汤药,且“得快利”后停服。这个说明病势较急,才用甘遂这样的猛药,不用煮,直接用末冲服汤药,为的就是快速取效来救急。
; }* X u$ Y* A: n而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。(弹丸大到底多大,有一种说法,说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6--9克的样子。)另用甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮成一升,一次服用。“一宿乃下;如不下,更服,取下为效,禁如药法”。
7 i U. M0 b0 p' p$ B# m4 g7 y. [/ Z这里注意,甘遂末不是冲汤服,是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。
. ~' ]+ e* j# ^7 z! B凡是性烈之药,一旦煎煮之后,其药效都会有所减低,如附子,半夏,马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮,也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害,用甘遂煮过之后,药性缓和,不至于长驱直下,在上焦能多逗留一些时间,能更好的解除上焦实邪,而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤,用白蜜还能起到一个补津液作用。' {' ]! ` `$ c7 E G
临床上若遇到一些体质差的病人,需用攻下之法者,可以效仿这种方法,相对比较安全,但也需注意中病即止,不能过服而伤及正气,因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”,就是攻下法的禁忌,得泻则止,不可过量或久服。
- Z% A) D& Y# e0 i* ?/ t1 C我们再来看看各药的药症:
0 t; D3 s# r4 N# c/ `8 T! s3 P大黄 大寒 咸苦% z! Y* F6 ^! K2 q. j& V* u
《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。1 Q* S# `; N. ?6 C+ G% ~
大黄推陈出新,下积滞,去血瘀。9 x- [- g! k: U9 _, }( ^0 U c
这个药时方把他看成是虎狼之品,不敢重用,或是炮制成炙大黄,《伤寒论》里的大黄只是酒洗,增强祛瘀血之功,并没有对大黄进行炒炙。
5 `- @! _) j+ W& Q4 b L) S2 J我们通过临床的反复验证,对于阳明里实热证,大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞,在古代中原,好的大黄属于外族朝贡之品,在皇室做为一种养生保健药物。
' t% c3 Z- r4 E3 e但要注意,大黄如果配丸散,就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制,以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸,对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。2 ^& L' {! h+ C- w* V; d2 B
甘遂 大寒,苦甘,有毒。
9 p" u ~' g; Y7 Y2 D《神农本草经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。( i. T8 v% F3 x9 w' E, @
甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药,可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结,也能祛中下焦的宿食积聚。
5 p4 P1 U+ m( S' z: D芒硝 大寒 咸苦4 Z n0 {. }5 i: |: f V/ [
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
' I6 A9 ?: ~7 O _9 I6 m2 Z. k这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物,主要成分为硫酸钠,其粗制品称“皮硝”、“朴硝”,粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”,因其结晶形似马牙又称“马牙硝”,芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。6 }# |6 e8 S3 y& i- `9 @% E k; u' r
它能使肠内渗透压升高,阻止肠腔内水分吸收,致肠容积扩大,肠腔扩张,刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理,我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。0 V/ V4 h6 J6 b a
葶苈 大寒 辛苦
! J C! H4 J; R7 c6 x& W《神农本草经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。" l3 N+ J( G# t3 M7 ~
《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。
: P2 w) ^6 |) F8 r9 a( S: g* x2 E《金匮要略》里面,有个葶苈大枣泻肺汤,也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破,所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样,要“破壁”才容易吸收。 }& d- m, r/ U$ a
蜜 平 甘滋
* O. e6 P4 H$ N; T9 M《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
# u2 ]# t0 |# k) T3 o6 N1 d蜂蜜,护胃气,养津液而补虚。治疗津亏痉挛。 W( X# ?5 ~8 W8 G8 _1 y6 m3 d+ S. \/ C' I
蜂蜜在个药在这里是不能少的,因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重,必然会损伤津液,所以用二合蜂蜜来补充津液; U- J: ^. v2 Z6 X" o( u
杏仁 温 微辛苦, {/ i+ _/ }* @: I: _9 [2 z4 k
《神农本草经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。7 V2 g- ^4 l# g3 I' h2 e, ]
杏仁反佐,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。9 E6 M ~6 s3 k I% b* F/ U. Y1 G) F
下面我们来看看条文
6 e; A& L& S8 k* s2 @2 p% J) |8 i结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(宋 131)6 z1 z, F! z: E3 Z
前面我们讲了结胸证的病因病机--“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”
* q) r+ ?* p8 K阳病,没有阳明里证实证的情况下,你下之过早,邪热内陷,上焦邪热炽盛,就会损伤津液,上焦津液亏损,不能濡养,故而症状上出现颈项,后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题,这里就不做多过的阐述了,大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。
( x3 _2 k% F, ~ Z: A9 X, y6 l( a! I/ k2 D“下之则和”由于上焦的里热壅盛,则治法也如同承气汤一样,得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。
# {$ W, O1 \7 ]6 q) `结胸证是心下和胸中(中上焦)这个部位的实热证,多血多痰,常常是痰热瘀的互结,很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞,血瘀互结为多。' B6 }8 r$ L$ C0 t {' V$ |8 u% v
所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药,加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆,攻逐痰瘀,大黄也能破血瘀,芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实,厚朴,则是针对中下焦瘀热,气滞,宿食互结的。
6 q/ n9 z7 P7 x& z* V大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。6 u8 U9 B7 _4 m+ n/ ^
其大致的临床症状如下:. o, C/ ?) v" _, }
心下硬满疼痛,触之痛甚拒按为主症,可伴有壮热头痛,胸满(痛)呕吐,咳逆气促,头颈汗出而粘,口干舌燥,心烦失眠,躁狂不安,颈项,后背**,甚则痉挛。小便短少,大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。/ M: n' U6 p$ o. h% h% w" G, u+ @* T
临床上除了治疗典型的结胸证外,可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证,痉证,癫痫,胸痹,上消化道的溃疡,穿孔,肿瘤等方面。
7 G+ X. l3 W- t大陷胸丸我们就学习到这里- s7 b2 p( `9 B
下面我们接着学习小陷胸汤, k9 n" @9 N, `% [' E% D: p
【小陷胸汤】
$ }; K6 ^# o" P3 Y. e黄连(一两) 半夏(半升 洗) 栝蒌实(大者一枚) , G! ?! [! h! m# v% j( [1 ]
上三味,以水六升先煮栝蒌,取三升去滓,内诸药,煮取二升去滓,分温三服。( T9 Y v2 p/ \+ S1 `
我们先还是用经方解析法来分析下这张方子
& k' V" u" N' ^# d6 T三才分析法:3 m1 f/ ?) u+ T3 R. e
阳性药:半夏
$ K" i/ c" u4 \7 W; X平性药:无
`3 Z' J% [. A, ]- B阴性药:黄连 栝蒌实
1 X( F. u' M3 b8 [' h) N$ g
4 G& x3 j% m" H3 Y四象解析法
. y, V) W# `" F- ?4 J君药:栝蒌 一枚, S/ C2 p/ @; N; A; c" H5 u% f
臣药:黄连1两
/ o5 Z2 m% g& T, K佐药:无6 d- W4 Q- l! N+ f% v0 {
使药:半夏 半升
/ Z0 [- G% V" `) x从以上解析可知,小陷胸汤其配伍寒热并用,两阴一阳,典型的阴旦类方。' x/ b8 u7 n$ {4 W$ d% @
栝蒌实其性寒,用量一枚,量大为君。能清阳明上焦痰热结聚,除肠胃中痼热,也能下气润肠而通便。黄连一两,其性苦寒为其臣,能清阳明上焦湿热。半夏辛温,能除寒饮积聚之痞结。
4 g0 M# Q$ M* @, e此方证以阳明里热微结,兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下,以热多寒少为主之小结胸病。
- z* H i+ U# J# z5 O药症:# T' K }+ H& {
栝蒌 寒 酸甘滋
/ n3 r, Y- ?( K% ~( [. W《名医别录》:主胸痹,除肠胃中痼热,八疸身面黄,唇干,口燥,短气。通月水,止小便利。5 c" _ y p! o n9 U8 A7 Q
栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。) E. a3 L; o8 ~# f( N, `
这个药用量是一枚,大约70至120克。7 s1 P) O1 ]7 E6 ]5 ], U% s
现在药房一般是分开的,瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实,也就说是全栝蒌。
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全栝蒌中药市场可以找到,一般压扁了再切成条,湿度比较大,质重。不好保存,易生虫发霉。
# q" m u! m5 v3 ~, x) f黄连 寒 苦
" {# z; m2 @/ }3 d$ n9 z% w《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。
# b! N2 s, h ?1 s: g2 F这个药我们就不细讲了,在前面的课程中都有讲过。" Z6 C! H8 ? o8 I. F
临床上我们黄连最好是用个子,煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣,通过染色后被出售的。/ F3 @+ } U* w, }8 r8 G
u M. T" c" d5 |# x半夏 温 辛
( H$ J) }$ Y9 W4 w$ q3 V《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
1 Q8 ^8 y/ e1 k9 G+ [$ A这个药散结降逆除水饮互结
4 }, X T. ~# c% F7 [! `要生用,临用时捣碎下就行,炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了,这里就不细讲了。, K6 W7 i/ `- K o$ e4 c4 w" g
我们来看看相关的条文:
8 y6 w9 B, |7 r. b小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之。(宋 138), V2 e( Q' S3 D. S& r. A
“小结胸病”,“小”的意思就是症状比结胸证轻,部位比结胸证局限,介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。
$ v G% F& w* C& ?8 v( S3 f康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。% R9 z5 E+ A/ e% y
“正在心下,按之则痛”,痛疼的部位单纯,局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部与腹部。
1 I4 U) m0 e# o* h8 `“按之则痛”是说心下硬痛拒按,按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。
0 ?# Y. F" W% Q& }) I+ J) H小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的,水热互结,阴阳互结,寒热互结之证。: Z3 G% I" p! e* n0 S4 r# Y
治疗结胸证的心下疼痛,胸胁满闷,但不重,结实的程度轻的小结胸证。
9 T! V. E1 ~7 k6 T; [我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状:, y# u: x- p/ ]* _# d
心下疼痛或硬满,按之则痛,可伴汗出身热,黄疸,胸胁满闷不适,恶心欲呕,不欲饮食,咳逆上气,胸背疼痛,小便黄,大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻,脉滑或脉弦滑,关脉为显。
2 b; q% B* z0 P1 E! F这张方子虽小,临床用到的机会还是比较多的,虽然《伤寒论》中列入结胸证篇,用来治疗小结陷证。0 Z& R+ `) | m% _
小结胸
5 U1 n* ]2 Z$ _0 S* i但我们用解析法解析出来,再依据其药症,完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证(热多寒少之阳痞证)的胸痹以及黄疸之证。
! [9 ]6 V( U7 U好的,今天的课我们就讲到这里,下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。 课后给大家分享个小病案吧
% u9 f3 a& u# w B; `刘X庚,男,68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。
4 K* w1 A& z3 ^6 C d# F' c刻诊:面色较黑,表情痛苦,形体单瘐,微恶寒,汗出不明显,感头晕不适,身不痛但感乏力,心下胀满微痛,恶心欲吐,未见明显呕吐。口苦微渴,口中粘腻不欲食,时有呕逆反酸,偶有咳嗽,少痰。腹部按之平,心下按之痛甚,下腹部无压痛反跳痛。小便微黄,大便两日未解。舌质红,苔微黄而腻,脉弦有力。既往有支气管炎,冠心病病史。/ ~, [; y- V/ F8 c. b) q
六纲:少阳阳明合病
2 s2 B. `: M) b8 D6 k {2 v五证:阳痞证(热多寒少证)* o: T! ]" q, D$ [$ V7 ~
类方:阴旦类主方# g% W2 T$ b# a' o9 S8 d; X
处方:小前胡汤合小陷胸汤(一两按5克算); X: _! i4 W2 L/ h6 I% Y8 v! h
信前胡 40克 党参 15克 黄连 5克 2 Z1 q7 p0 f3 B( T7 T
全瓜蒌 30克 黄芩 15克 生旱半夏 20克
. b9 x1 W$ d/ K! V8 Q& L生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克
$ e6 T' z3 r; _# u; L中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。 k. @8 \- ?2 I" `" W0 V
2015年4月2日复诊 + U: G* D/ L! R+ X, G/ n; ]4 [1 D
患者诉除心下饱胀不适外,无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。
u- P1 t/ p8 ~8 M9 r& i
0 z! E, u% o( D/ F6 C' Y1 y3 p; E制旱半夏 40克黄芩 30克 黄连 10克 + P9 w1 r/ l' `
干姜 40克 党参 30克 炙甘草 30克 ! F, ?6 J+ W6 G& |& |
大枣 12枚
* B- I' J6 K/ ]) p: E; u+ _: @中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服
' c! ~! K9 C6 ]; t1 }+ s后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘,问及胃病情况,说这两年未复发。
% P! L, d8 q, \6 C: C其实后来整理病案时发现,初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤 8 r7 y' F# s% v( e4 ~4 R) H
" b" T# r. F- ? d. W |