本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-4 21:29 编辑
2 F5 k8 w# P' l7 @# Q; D5 k: V) x$ O3 q1 v
我们现在开始讲课吧# u2 m; g3 p8 G
从这周开始,由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。
# R1 L* }: E2 p) R5 L( I( {6 X+ _# x今天我们学习两个方子,一个是大陷胸丸,另一个是小陷胸汤。
& T# B3 U% Q3 a这两个方子依据药物的组成,我们将其列入阴旦类方中。2 _' Q1 l9 j, Z! O6 o6 O7 J( Z3 n
陷胸方,在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的,分别记录有三个陷胸方,小陷胸汤,大陷胸汤,大陷胸丸。* n' `7 A, v, P$ g0 g8 v: ]
其中大陷胸汤例入到朱雀类方,这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸,我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。% M R5 T# w+ M) j8 s
问曰:病有结胸、有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。(宋 128), w! |: ?9 g L' u c! ~) g
何为结胸,他说了,“按之痛”。我们触诊的时候,用手按上去就疼痛得很厉害,病人拒按,从这一点来讲,是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。
# G9 k) N6 l6 H' a5 F: S4 B" d& e我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。
9 Q$ d/ ]' \; z伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(宋 135)
L6 J/ q& k- m! p3 ]+ E太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,% P R( S$ `+ }
小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(宋 138)/ y" w9 x. S. h e) v% j
从以上三个条文,我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。 A3 X1 L$ }0 p9 l; ^7 y
心下至少腹以上. w3 y" a( o, E) V' b
“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉,寸为阳,尺为阴,关主阴阳之间,一个中焦的枢纽。寸主上焦,关主中焦,沉主里,中焦里的这个位置阻塞不通,上面的阳气不能降,故而“寸脉浮”6 w' A1 f) I& E6 p
当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉,都可以出现在结胸证上。
+ f9 p# d; C4 J, M* u! g那么结胸证产生的原因是什么呢?病理病机上是个什么情况呢?
5 _5 D4 y: k' u8 u0 {( t; O病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(宋 131)# D6 ^* L% h3 H
这个就明确告诉我们,结胸证的产生是三阳的表证给攻下了,热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本,可以有水饮的参与,也可以有它纲的证候参与。. s+ _" j: v- x* z
当然,后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论,他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法,严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。 C1 N' S2 t8 C8 S
好了,弄清了结胸的概念,接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。% P, P! V/ z: p: e" `
【大陷胸丸】
2 n2 s+ M7 I+ y$ x) v" J3 V 大黄(半斤) 葶苈子(熬 半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑 半升)
5 M6 l6 _$ t- p上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。8 W4 g& ]7 Y' h" M
汉传经方解析法
( b' N5 ?/ j1 z x- Z三才分析法:
4 X% {# T; ~6 n9 y阳性药:杏仁
4 k$ q. y, s$ B# C: @平性药:白蜜) s8 I/ \, v" U* i8 t- ~( u
阴性药:甘遂 大黄 芒硝 葶苈子 ( u/ B6 z) H! T) b0 \( c2 T& o
四象解析法
& E1 f: j0 _8 D! a. k/ v1 a7 y君药:大黄 半斤) }5 z+ d# n" Y+ _1 z( c
臣药:甘遂 一钱匕 葶苈子 半升 芒硝 半升
% \4 ?5 V/ r0 w: s+ W% n& d佐药:白蜜 二合! T n# g0 Q$ a% r1 w
使药:杏仁 半升0 u" k/ y' _+ U& _( n
从上面分析可知,全方以阴性药为主,仅以杏仁一味温性药来反佐全方,属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看,就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子,但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。
/ A- F. P }2 H; B此处大黄半斤,量重,为君药。成组方上看,这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁,把汤剂变成了丸剂。
7 \" r/ U2 \+ X! b- g, L" R大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究,值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。( e$ Y1 i! M3 j+ a! Y$ d7 x
大陷胸汤的煎服法是用六升水,先煮大黄半斤,取水二升;再内芒硝一升煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
6 _" r- i# S7 d7 A5 u8 X; ^用字也很讲究,用甘遂末冲服汤药,且“得快利”后停服。这个说明病势较急,才用甘遂这样的猛药,不用煮,直接用末冲服汤药,为的就是快速取效来救急。
6 k# G' y' |* l# C( X/ L" F而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。(弹丸大到底多大,有一种说法,说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6--9克的样子。)另用甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮成一升,一次服用。“一宿乃下;如不下,更服,取下为效,禁如药法”。! A# }/ T5 W/ d
这里注意,甘遂末不是冲汤服,是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。
3 r9 q6 O& G8 [1 u [0 U% [凡是性烈之药,一旦煎煮之后,其药效都会有所减低,如附子,半夏,马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮,也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害,用甘遂煮过之后,药性缓和,不至于长驱直下,在上焦能多逗留一些时间,能更好的解除上焦实邪,而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤,用白蜜还能起到一个补津液作用。
9 I" \0 |/ U# h& e0 A( ^" X/ ~8 Z临床上若遇到一些体质差的病人,需用攻下之法者,可以效仿这种方法,相对比较安全,但也需注意中病即止,不能过服而伤及正气,因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”,就是攻下法的禁忌,得泻则止,不可过量或久服。
9 P* C$ ?3 a! c) {: v我们再来看看各药的药症:% g; K' I- S% J/ Z
大黄 大寒 咸苦
. e% ?5 [( y5 o, I+ f3 I8 R《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。1 ~$ N- O' h! A( w4 N' G
大黄推陈出新,下积滞,去血瘀。- z0 E1 r2 h6 R$ X# G/ T. b" o% {: Q' q* d7 K
这个药时方把他看成是虎狼之品,不敢重用,或是炮制成炙大黄,《伤寒论》里的大黄只是酒洗,增强祛瘀血之功,并没有对大黄进行炒炙。
3 @! j% B9 Z$ h! o我们通过临床的反复验证,对于阳明里实热证,大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞,在古代中原,好的大黄属于外族朝贡之品,在皇室做为一种养生保健药物。
7 B8 ^" q4 L7 L' ?但要注意,大黄如果配丸散,就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制,以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸,对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。# h+ `- p% X# O/ a" \' U6 v
甘遂 大寒,苦甘,有毒。0 S9 t" k3 g- T1 t# [% F8 L6 U
《神农本草经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
$ F1 Y8 ~, L# P- [/ w( c1 I$ N甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药,可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结,也能祛中下焦的宿食积聚。2 ]; I: E' G# ~% j3 ^: B: M
芒硝 大寒 咸苦7 A1 h1 Y8 b; {1 S8 [1 w
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
/ F7 {* x5 G5 C8 M: w这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物,主要成分为硫酸钠,其粗制品称“皮硝”、“朴硝”,粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”,因其结晶形似马牙又称“马牙硝”,芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。) Z) J' i: ~! ~8 q) v
它能使肠内渗透压升高,阻止肠腔内水分吸收,致肠容积扩大,肠腔扩张,刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理,我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。) }0 d" b! e9 O f; \7 m+ v; J3 t- Z
葶苈 大寒 辛苦
$ y" J5 J( Q. ~1 E* u+ N3 y《神农本草经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。
+ X5 ]( s. E; y: Q《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。
: i, r/ ^4 r- Q: n7 y/ I《金匮要略》里面,有个葶苈大枣泻肺汤,也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破,所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样,要“破壁”才容易吸收。
# i1 k. D, }7 O蜜 平 甘滋+ T* d" R' M# y& Y% r
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。9 Y- X0 h0 d1 w9 H- t
蜂蜜,护胃气,养津液而补虚。治疗津亏痉挛。
. ?* H3 }1 y; W, ?蜂蜜在个药在这里是不能少的,因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重,必然会损伤津液,所以用二合蜂蜜来补充津液
% e, V+ c8 p, \ {杏仁 温 微辛苦( G ` \# n% k- A' H# \- q
《神农本草经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
4 N( f W- ]9 @杏仁反佐,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。
0 s( e+ J- S) w; B+ A0 i1 O0 g下面我们来看看条文6 K; O; m* d: f; \% i. ~
结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(宋 131)
* q! J5 W) }! }1 c/ ~9 S# p前面我们讲了结胸证的病因病机--“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”
1 D* F" q, ^0 }/ Z3 I+ T6 R6 c T阳病,没有阳明里证实证的情况下,你下之过早,邪热内陷,上焦邪热炽盛,就会损伤津液,上焦津液亏损,不能濡养,故而症状上出现颈项,后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题,这里就不做多过的阐述了,大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。) W9 |/ [7 p$ b
“下之则和”由于上焦的里热壅盛,则治法也如同承气汤一样,得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。+ N) X# J J! O- d
结胸证是心下和胸中(中上焦)这个部位的实热证,多血多痰,常常是痰热瘀的互结,很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞,血瘀互结为多。
; C" @7 j1 y" m所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药,加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆,攻逐痰瘀,大黄也能破血瘀,芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实,厚朴,则是针对中下焦瘀热,气滞,宿食互结的。; J q7 ^; ~. m
大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。
: Q# d( { h. v* j其大致的临床症状如下:
# ^! Z; ]1 T, P/ m: P7 F% G心下硬满疼痛,触之痛甚拒按为主症,可伴有壮热头痛,胸满(痛)呕吐,咳逆气促,头颈汗出而粘,口干舌燥,心烦失眠,躁狂不安,颈项,后背**,甚则痉挛。小便短少,大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。0 x! u1 ?7 Z4 T% f( V# M5 z
临床上除了治疗典型的结胸证外,可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证,痉证,癫痫,胸痹,上消化道的溃疡,穿孔,肿瘤等方面。
# [) n8 l- {4 N' z大陷胸丸我们就学习到这里
T' k6 U1 y% h/ }下面我们接着学习小陷胸汤7 ^( K0 Y' N" v" i- S
【小陷胸汤】
* P7 s7 v' W" h黄连(一两) 半夏(半升 洗) 栝蒌实(大者一枚) ( P. o$ W0 b/ @3 Y* v! j: x
上三味,以水六升先煮栝蒌,取三升去滓,内诸药,煮取二升去滓,分温三服。
" B1 ]& A8 Z) n) v" f我们先还是用经方解析法来分析下这张方子4 f# d3 b% k c! ~9 x
三才分析法:
4 F* l) [* v; n* s3 H阳性药:半夏 ; P% n `% H: y
平性药:无% ?! B5 L0 ~: V( [4 S
阴性药:黄连 栝蒌实
- E9 |' G1 H7 v* ?5 x( B3 B/ A K/ J3 a0 v
四象解析法) e, a4 o+ {) d- g9 D; L9 l
君药:栝蒌 一枚" M% C% u/ l0 R) O
臣药:黄连1两
+ l6 c. H- ^' i7 k6 g; U& s% }佐药:无7 G, O6 |2 D1 @" p/ S D5 Y
使药:半夏 半升6 W, G* m; m4 k' j6 {* Y, H
从以上解析可知,小陷胸汤其配伍寒热并用,两阴一阳,典型的阴旦类方。
! j9 x( Z! l# r# @, k* I2 T栝蒌实其性寒,用量一枚,量大为君。能清阳明上焦痰热结聚,除肠胃中痼热,也能下气润肠而通便。黄连一两,其性苦寒为其臣,能清阳明上焦湿热。半夏辛温,能除寒饮积聚之痞结。
' ~/ C- x* J* @# U" y此方证以阳明里热微结,兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下,以热多寒少为主之小结胸病。' V9 G: W; _( g1 k% F* f$ _! h: L4 D
药症:
" D8 |0 W& J% A7 t栝蒌 寒 酸甘滋
U3 t0 j N. v- z+ B3 ?《名医别录》:主胸痹,除肠胃中痼热,八疸身面黄,唇干,口燥,短气。通月水,止小便利。
7 E6 u$ k: m# g) h( U栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。
8 @2 f9 u4 z7 Z这个药用量是一枚,大约70至120克。
6 d9 k% b3 x" g( a3 @现在药房一般是分开的,瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实,也就说是全栝蒌。
. s$ P$ c. i4 a% R( {/ p/ k
, t4 n, G4 \! N全栝蒌中药市场可以找到,一般压扁了再切成条,湿度比较大,质重。不好保存,易生虫发霉。# y$ S2 L3 l' E& w& r+ A
黄连 寒 苦3 c2 j& f0 o- L" N. A# K' q
《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。+ ]) {/ m: J- Y) ]1 Y
这个药我们就不细讲了,在前面的课程中都有讲过。- c5 o; S. p) ?" i/ u7 j) w
临床上我们黄连最好是用个子,煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣,通过染色后被出售的。& C6 l. ?! U' L& b, A2 {
8 {, v: l$ X8 Z/ R2 ~
半夏 温 辛1 c9 _$ a" D! a. W6 `
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
% W# G {4 y& f! `5 {8 f8 q0 c这个药散结降逆除水饮互结
* [; \. M0 ?! n9 B要生用,临用时捣碎下就行,炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了,这里就不细讲了。
. ]: Z* ]% V o) T' }, g我们来看看相关的条文:0 S( h: X% c4 k. V: L
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之。(宋 138)
( ?) ?# i" w% ?9 y! v- c“小结胸病”,“小”的意思就是症状比结胸证轻,部位比结胸证局限,介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。- x6 @- q7 C4 H0 s
康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。
: \! a3 P9 e3 {3 Q1 E) u“正在心下,按之则痛”,痛疼的部位单纯,局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部与腹部。3 e: {' Y/ d$ E9 r g3 Y2 o% X
“按之则痛”是说心下硬痛拒按,按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。
2 @8 _! a" `# ?% d" S小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的,水热互结,阴阳互结,寒热互结之证。
' t) f3 L- F* E, P) Z: Z治疗结胸证的心下疼痛,胸胁满闷,但不重,结实的程度轻的小结胸证。
" U' q1 R) _9 L3 F我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状:- q Y; P, N' i1 c
心下疼痛或硬满,按之则痛,可伴汗出身热,黄疸,胸胁满闷不适,恶心欲呕,不欲饮食,咳逆上气,胸背疼痛,小便黄,大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻,脉滑或脉弦滑,关脉为显。+ F- K5 J& S) V' J
这张方子虽小,临床用到的机会还是比较多的,虽然《伤寒论》中列入结胸证篇,用来治疗小结陷证。; F% p# {0 Q: s+ r% [! @
小结胸
, _3 H* U; i4 O9 ~6 @但我们用解析法解析出来,再依据其药症,完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证(热多寒少之阳痞证)的胸痹以及黄疸之证。
8 q/ ]. z2 J2 ]3 n! r5 r好的,今天的课我们就讲到这里,下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。 课后给大家分享个小病案吧
d* U" h s8 _, Q+ }4 v5 Z刘X庚,男,68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。: ?6 i7 l( R* T0 Y- J% I4 ^/ m
刻诊:面色较黑,表情痛苦,形体单瘐,微恶寒,汗出不明显,感头晕不适,身不痛但感乏力,心下胀满微痛,恶心欲吐,未见明显呕吐。口苦微渴,口中粘腻不欲食,时有呕逆反酸,偶有咳嗽,少痰。腹部按之平,心下按之痛甚,下腹部无压痛反跳痛。小便微黄,大便两日未解。舌质红,苔微黄而腻,脉弦有力。既往有支气管炎,冠心病病史。4 i q( x3 P. x: k5 H5 X
六纲:少阳阳明合病5 z! z* W. q4 K; ~3 a) N
五证:阳痞证(热多寒少证)) a Z6 A/ P( e& w8 }
类方:阴旦类主方2 V( U3 `" N4 J# e
处方:小前胡汤合小陷胸汤(一两按5克算)' d( E! s S8 _8 a: H% K2 q! o
信前胡 40克 党参 15克 黄连 5克
4 ?- ]* \, r' v, I8 B- R9 ?7 p全瓜蒌 30克 黄芩 15克 生旱半夏 20克
+ V X9 {1 j' F7 P1 d i5 h, o生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克 8 K1 J' z- @. A" P! U' o
中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。
6 @" v3 C4 Y. Y) i: M4 {! G# Y- N2015年4月2日复诊
8 _/ ^5 p6 l8 _7 y0 x患者诉除心下饱胀不适外,无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。 & G- t: G' F9 a; L
: I) c) q3 \$ t: z) `; Z6 a6 ?$ w制旱半夏 40克黄芩 30克 黄连 10克 4 {! Y) _$ }9 t7 Y3 r6 }
干姜 40克 党参 30克 炙甘草 30克
$ s9 F+ t2 e, m/ {% f t大枣 12枚 ; q5 Q5 i% g% r& M- b& ~2 g
中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服
( Z9 V/ V- p# Z后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘,问及胃病情况,说这两年未复发。" k' R7 c1 J2 P5 |
其实后来整理病案时发现,初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤
+ ?, \/ B% ]5 D+ V3 r& o
, z; \6 D Z( u* D0 G |