本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-4 21:29 编辑
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我们现在开始讲课吧. H0 ]# O0 N* `: u" P2 U
从这周开始,由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。' k4 O+ y; @" `. R" {( b! t/ c
今天我们学习两个方子,一个是大陷胸丸,另一个是小陷胸汤。 k# }" H: b$ g0 X: |9 t& B; }' P
这两个方子依据药物的组成,我们将其列入阴旦类方中。
. o, G) W% b3 {0 f: J* p1 F3 [陷胸方,在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的,分别记录有三个陷胸方,小陷胸汤,大陷胸汤,大陷胸丸。3 A p! G8 b" ^& k# T5 e
其中大陷胸汤例入到朱雀类方,这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸,我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。
5 J2 n* w& d' b4 I3 a+ v5 }6 L0 m问曰:病有结胸、有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。(宋 128)
$ h V/ u, X1 I" R% s# U; Z; X何为结胸,他说了,“按之痛”。我们触诊的时候,用手按上去就疼痛得很厉害,病人拒按,从这一点来讲,是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。" x6 h* `" u( \# i: e
我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。
0 Q% k; F; W( t5 ?8 y( h伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(宋 135)
9 @( ^% K+ ~, c+ g+ o) [$ E太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,
/ Q- M0 I) {# m3 R2 X! G2 i小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(宋 138). ^ z3 Q* Y2 X1 F
从以上三个条文,我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。* I1 M) s& w0 l& M. G5 d" g0 Q5 G: E
心下至少腹以上
. Z' J' ]& Q2 X$ l“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉,寸为阳,尺为阴,关主阴阳之间,一个中焦的枢纽。寸主上焦,关主中焦,沉主里,中焦里的这个位置阻塞不通,上面的阳气不能降,故而“寸脉浮”- p2 r- H6 A# ]: f4 f: m, j
当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉,都可以出现在结胸证上。
/ i7 i) i- Y% I) M6 ] c6 f/ j' ]那么结胸证产生的原因是什么呢?病理病机上是个什么情况呢?
9 n1 D" j2 s9 H病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(宋 131)7 m; r' n! i' t& J+ q3 \ n! p4 y
这个就明确告诉我们,结胸证的产生是三阳的表证给攻下了,热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本,可以有水饮的参与,也可以有它纲的证候参与。8 B1 [* X3 y! ?) S: x# W
当然,后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论,他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法,严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。
; Z# k" b% W! j/ e d/ k9 j好了,弄清了结胸的概念,接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。
- o% F3 }% h+ t( v, ]【大陷胸丸】, N# c2 n: m+ E, W T
大黄(半斤) 葶苈子(熬 半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑 半升)
3 V6 r& d! t: C8 A& @9 O+ w; ^上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。" K9 i! j0 F8 y T, i: q. D
汉传经方解析法8 T$ W: }$ Z( V' q/ ?+ ], \
三才分析法:
% q7 u& P$ c0 p# k5 e$ v阳性药:杏仁
9 ^; X% H A+ {! k% [% C平性药:白蜜
6 E V! X2 X/ C; d2 p2 S阴性药:甘遂 大黄 芒硝 葶苈子 * s$ w3 b. Y; {. f
四象解析法# l9 p- a/ _+ I
君药:大黄 半斤* K ]+ f* B" X$ q7 w$ H y( I
臣药:甘遂 一钱匕 葶苈子 半升 芒硝 半升
( k1 G7 U) q- d G" g! t1 B佐药:白蜜 二合
6 J: Y+ `9 @$ Z/ w' T$ h3 V' R使药:杏仁 半升! H6 X$ y- L% @: Z5 q
从上面分析可知,全方以阴性药为主,仅以杏仁一味温性药来反佐全方,属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看,就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子,但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。
: _( x+ v+ c. |) U8 k/ F) w" @3 c此处大黄半斤,量重,为君药。成组方上看,这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁,把汤剂变成了丸剂。# g9 N4 F) J; g3 x# C' ^: i0 V) f
大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究,值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。& b. _( R9 `6 K8 R
大陷胸汤的煎服法是用六升水,先煮大黄半斤,取水二升;再内芒硝一升煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。
$ [; t8 x* ~2 d; [! ?用字也很讲究,用甘遂末冲服汤药,且“得快利”后停服。这个说明病势较急,才用甘遂这样的猛药,不用煮,直接用末冲服汤药,为的就是快速取效来救急。
% A: N. r6 y; D而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。(弹丸大到底多大,有一种说法,说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6--9克的样子。)另用甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮成一升,一次服用。“一宿乃下;如不下,更服,取下为效,禁如药法”。. h/ b- S: Q" C8 P( K
这里注意,甘遂末不是冲汤服,是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。- ^- K; A, B% J" ?: B# |
凡是性烈之药,一旦煎煮之后,其药效都会有所减低,如附子,半夏,马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮,也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害,用甘遂煮过之后,药性缓和,不至于长驱直下,在上焦能多逗留一些时间,能更好的解除上焦实邪,而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤,用白蜜还能起到一个补津液作用。& N+ u2 K9 Z+ @' `
临床上若遇到一些体质差的病人,需用攻下之法者,可以效仿这种方法,相对比较安全,但也需注意中病即止,不能过服而伤及正气,因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”,就是攻下法的禁忌,得泻则止,不可过量或久服。, f9 U$ N D6 X8 h3 C: O5 C
我们再来看看各药的药症:
) G. v; ]8 L. _: w大黄 大寒 咸苦
% P# I- q* i( n2 m: Q ?: S, Z: [! E2 e《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。# I6 e, v3 x+ `
大黄推陈出新,下积滞,去血瘀。- p0 S+ E8 C% Z& i. q- F2 ^
这个药时方把他看成是虎狼之品,不敢重用,或是炮制成炙大黄,《伤寒论》里的大黄只是酒洗,增强祛瘀血之功,并没有对大黄进行炒炙。
. d3 T. V7 j d8 M我们通过临床的反复验证,对于阳明里实热证,大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞,在古代中原,好的大黄属于外族朝贡之品,在皇室做为一种养生保健药物。3 i7 o- J$ u F3 y+ f/ }
但要注意,大黄如果配丸散,就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制,以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸,对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。) C7 F9 C7 L) s3 ^1 V& Q& w, `
甘遂 大寒,苦甘,有毒。
z- |8 r: b' O, g9 T& |《神农本草经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。- @; w. }: w' i: |" j
甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药,可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结,也能祛中下焦的宿食积聚。+ Y! M7 r+ F4 d1 \
芒硝 大寒 咸苦2 Q5 H" _- J. W2 ~2 c
《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
7 D, y- _! n3 }这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物,主要成分为硫酸钠,其粗制品称“皮硝”、“朴硝”,粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”,因其结晶形似马牙又称“马牙硝”,芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。
1 u9 N8 X6 o2 L! ?它能使肠内渗透压升高,阻止肠腔内水分吸收,致肠容积扩大,肠腔扩张,刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理,我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。
% U7 z. E7 a5 q9 N/ @" T葶苈 大寒 辛苦
1 U5 ~0 ~& Z) a7 X9 n《神农本草经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。
2 U: _" m) ]4 E9 c, l5 R& c《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。
( o" J0 b. t3 R《金匮要略》里面,有个葶苈大枣泻肺汤,也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破,所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样,要“破壁”才容易吸收。
! D `9 |5 i- D$ S4 f8 X1 I5 V e蜜 平 甘滋7 ]9 L1 p; c( M U8 W
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。& u0 G" K8 z+ W% s# g% J: S
蜂蜜,护胃气,养津液而补虚。治疗津亏痉挛。/ ^; \ V2 r8 s! b7 T- q; z! K
蜂蜜在个药在这里是不能少的,因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重,必然会损伤津液,所以用二合蜂蜜来补充津液
3 ? D' r/ h5 m; x% x5 X杏仁 温 微辛苦
. {: [6 S; f; h, A% g《神农本草经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
$ Y$ e* A- n- b7 C- D, W8 A杏仁反佐,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。9 ^5 ]5 f% ?& [- S& \6 }3 `! r' _
下面我们来看看条文
3 a+ A5 h; I( s2 c9 f结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(宋 131)
u2 |& U% L& p6 l前面我们讲了结胸证的病因病机--“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”/ }6 ?' R- W8 o8 V0 y2 Z
阳病,没有阳明里证实证的情况下,你下之过早,邪热内陷,上焦邪热炽盛,就会损伤津液,上焦津液亏损,不能濡养,故而症状上出现颈项,后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题,这里就不做多过的阐述了,大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。
1 d3 x1 @- h) R2 z) @“下之则和”由于上焦的里热壅盛,则治法也如同承气汤一样,得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。
/ [: v: e# k! Q: J; C$ z( x R结胸证是心下和胸中(中上焦)这个部位的实热证,多血多痰,常常是痰热瘀的互结,很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞,血瘀互结为多。4 H% y- K" O! y0 a _3 e
所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药,加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆,攻逐痰瘀,大黄也能破血瘀,芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实,厚朴,则是针对中下焦瘀热,气滞,宿食互结的。( y4 O* ~3 b/ F4 E' B
大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。7 R. P4 H- z8 m o, y L- v2 G
其大致的临床症状如下:' Y2 H7 q( @7 n. ^$ ~
心下硬满疼痛,触之痛甚拒按为主症,可伴有壮热头痛,胸满(痛)呕吐,咳逆气促,头颈汗出而粘,口干舌燥,心烦失眠,躁狂不安,颈项,后背**,甚则痉挛。小便短少,大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。5 Z5 F; y9 z/ h6 [& V
临床上除了治疗典型的结胸证外,可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证,痉证,癫痫,胸痹,上消化道的溃疡,穿孔,肿瘤等方面。1 k" F* [2 G0 s1 c& [- n
大陷胸丸我们就学习到这里
1 k+ N( T D( i5 X下面我们接着学习小陷胸汤; y' z& Z4 J7 h' `' F& f# V. ?$ E
【小陷胸汤】$ @9 I9 D8 Q# I/ x; r+ z9 L
黄连(一两) 半夏(半升 洗) 栝蒌实(大者一枚) 4 B# y, Y( N" E
上三味,以水六升先煮栝蒌,取三升去滓,内诸药,煮取二升去滓,分温三服。
& t5 C& t7 i0 D, l* a& ?( v' a! S% }我们先还是用经方解析法来分析下这张方子. ]9 w* b- |0 n4 M! H' o8 Z" w1 W
三才分析法:% t& E4 h8 B. O. V
阳性药:半夏
& B% |0 u5 F% Q! S6 o5 d平性药:无
$ L3 b4 I6 t7 I" G阴性药:黄连 栝蒌实
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- i1 P5 S, b q四象解析法; R! s v2 }6 i) l4 t$ X8 n6 R
君药:栝蒌 一枚
+ _- h* g( y$ a5 I4 r) F$ m2 e臣药:黄连1两
9 B D, |: b9 F. b' q% z% @: p- a6 g佐药:无
, I8 ]+ K8 k; f. s- n$ \) h使药:半夏 半升5 v+ F) p) o$ p
从以上解析可知,小陷胸汤其配伍寒热并用,两阴一阳,典型的阴旦类方。
/ ~0 |" q3 @/ `5 i4 s$ K; D栝蒌实其性寒,用量一枚,量大为君。能清阳明上焦痰热结聚,除肠胃中痼热,也能下气润肠而通便。黄连一两,其性苦寒为其臣,能清阳明上焦湿热。半夏辛温,能除寒饮积聚之痞结。" `4 y# n2 L( }- K) R) w' {
此方证以阳明里热微结,兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下,以热多寒少为主之小结胸病。+ e: K: o, V k
药症:
, ^& ?2 m! o, z0 `# N1 M栝蒌 寒 酸甘滋
9 u7 B. E' e `, O6 d6 n: ?《名医别录》:主胸痹,除肠胃中痼热,八疸身面黄,唇干,口燥,短气。通月水,止小便利。
5 j; ^- @. h7 ?栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。
6 ~3 M- h7 G. r9 v9 {这个药用量是一枚,大约70至120克。
9 s2 n. u6 x2 ?( J* Z现在药房一般是分开的,瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实,也就说是全栝蒌。
8 d; q* B9 f+ D; e+ b9 ^
, W2 p. u; G C. B) k0 E: \全栝蒌中药市场可以找到,一般压扁了再切成条,湿度比较大,质重。不好保存,易生虫发霉。
" f9 a, k# G, ^) }' y2 O+ v& t黄连 寒 苦
# M. B% \, L, n% t5 n《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。
' ?! s9 b* P7 z6 B这个药我们就不细讲了,在前面的课程中都有讲过。
! A# d' E% i6 n5 g; }+ @临床上我们黄连最好是用个子,煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣,通过染色后被出售的。
' W( M: N. z/ \6 l. {- Q( r: b7 t3 n* g7 Y! H/ ?) w7 P& e/ @
半夏 温 辛
% _4 Y; i% t% o- D《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
( Y V9 X' q5 c5 {% ^, Y0 ~* F2 L这个药散结降逆除水饮互结2 v* Z6 w7 J( H6 E* q0 P
要生用,临用时捣碎下就行,炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了,这里就不细讲了。* n# w4 z, Z: g( r3 L1 q) \
我们来看看相关的条文:1 e4 @# X0 U/ r& d* `
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之。(宋 138)
: |; V& q' q. }6 S8 j“小结胸病”,“小”的意思就是症状比结胸证轻,部位比结胸证局限,介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。
2 T7 [+ |3 ?6 Q7 [6 D v. j康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。
/ n+ \. _& e/ ^9 U* R! v6 N“正在心下,按之则痛”,痛疼的部位单纯,局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部与腹部。- Z/ R7 d c$ g% f- B7 j, j& z
“按之则痛”是说心下硬痛拒按,按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。
0 p9 ]" ?: n0 F; {" S; S8 B. @小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的,水热互结,阴阳互结,寒热互结之证。
8 f1 A3 O0 F+ t+ B! T+ N A( H治疗结胸证的心下疼痛,胸胁满闷,但不重,结实的程度轻的小结胸证。
' Y: Z2 `) _1 b' p9 S1 b我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状:5 h" Z2 U5 V e) O$ m7 L9 c
心下疼痛或硬满,按之则痛,可伴汗出身热,黄疸,胸胁满闷不适,恶心欲呕,不欲饮食,咳逆上气,胸背疼痛,小便黄,大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻,脉滑或脉弦滑,关脉为显。+ D4 A( ]1 r9 |2 I$ y. q
这张方子虽小,临床用到的机会还是比较多的,虽然《伤寒论》中列入结胸证篇,用来治疗小结陷证。7 L' ]0 e8 D9 ~) J) n
小结胸
; G1 U) N; a# q但我们用解析法解析出来,再依据其药症,完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证(热多寒少之阳痞证)的胸痹以及黄疸之证。* ?, J/ Z; p, E7 c- ?" _; m
好的,今天的课我们就讲到这里,下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。 课后给大家分享个小病案吧
# |% S" u5 q! z* j" D9 b7 ?刘X庚,男,68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。
7 z7 N$ X1 m( q1 ~1 S刻诊:面色较黑,表情痛苦,形体单瘐,微恶寒,汗出不明显,感头晕不适,身不痛但感乏力,心下胀满微痛,恶心欲吐,未见明显呕吐。口苦微渴,口中粘腻不欲食,时有呕逆反酸,偶有咳嗽,少痰。腹部按之平,心下按之痛甚,下腹部无压痛反跳痛。小便微黄,大便两日未解。舌质红,苔微黄而腻,脉弦有力。既往有支气管炎,冠心病病史。
' T0 C8 e& }+ O5 t- d& q1 }. F六纲:少阳阳明合病. V( {4 X) X9 B5 ?* F
五证:阳痞证(热多寒少证)
1 N* K: |& V% R. D类方:阴旦类主方
+ F0 w7 c7 k) \处方:小前胡汤合小陷胸汤(一两按5克算)) V2 g/ `, I) g( r, e8 _; m1 Z- [1 r7 U
信前胡 40克 党参 15克 黄连 5克
. m& {/ Z# P f全瓜蒌 30克 黄芩 15克 生旱半夏 20克
3 A; v! T( Y; v+ _生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克 - u {; w7 H. M5 A- e7 q8 `
中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。
. ^. J& U, |5 a. _2015年4月2日复诊 ' P, i5 w, n1 q0 q* J- [: y' D
患者诉除心下饱胀不适外,无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。
6 Z# c# Q! j' t; N4 ]
. j5 [2 r% l# D制旱半夏 40克黄芩 30克 黄连 10克 5 S" [2 ~& b+ D* B0 a
干姜 40克 党参 30克 炙甘草 30克 8 w/ k, E4 O) f0 |8 r7 C, q) P( g" p
大枣 12枚 - n7 L9 U5 w2 F7 F8 w) r
中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服
5 S$ X7 z. N: a* I后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘,问及胃病情况,说这两年未复发。; _3 s% C9 ]2 C
其实后来整理病案时发现,初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤 % e! Q9 b9 N3 r1 c4 c
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