本帖最后由 sunjianchen 于 2018-9-4 21:29 编辑 6 G& `7 x* v' v; m* L' [: I2 G
6 V, F1 T' l# K/ h5 J7 o我们现在开始讲课吧5 {$ G. P. Y; Y. M% K
从这周开始,由我和大家一起学习《六神类方解伤寒》中阴旦汤类方的剩余几个方子。* T: s7 _6 W% S' P/ N
今天我们学习两个方子,一个是大陷胸丸,另一个是小陷胸汤。# P9 G/ e k: g. ?5 i
这两个方子依据药物的组成,我们将其列入阴旦类方中。
3 i* e+ a0 o9 K% r0 m陷胸方,在《伤寒论》中主要是用于治疗结胸证的,分别记录有三个陷胸方,小陷胸汤,大陷胸汤,大陷胸丸。& l+ g" z0 f- \! K- Y4 g# C9 k0 F
其中大陷胸汤例入到朱雀类方,这里我们就先不讲了。既然是讲到结胸,我们先来看看《伤寒论》是怎样给结胸证定概念的。
, } W t. U5 x# P" _) n问曰:病有结胸、有藏结,其状何如?答曰:按之痛,寸脉浮、关脉沉,名曰结胸也。(宋 128)
; D9 [6 n7 y3 w# s6 m6 `何为结胸,他说了,“按之痛”。我们触诊的时候,用手按上去就疼痛得很厉害,病人拒按,从这一点来讲,是个实证。但他也没交代按的部位在哪里。
. k# h' a# A# p我们从书中可以查到一些有关结胸的条文。
6 n5 k- u9 }; W. M! [7 w2 b伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。(宋 135)
% [, f- L7 ^' @7 [0 e' V2 y太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,) X# P6 _/ k% p( s; o$ B0 m9 Z
小结胸证,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷胸汤主之(宋 138)
' L( }9 ~& x: f6 P$ G s* s$ v+ [从以上三个条文,我们可以看出“按之痛”是在心下至少腹这个部位按之疼痛。也就是中上焦的这个位置。
9 h( }( A$ |( ~+ n/ L8 y心下至少腹以上
. a; z C U3 l“寸脉浮、关脉沉”这是个结胸的代表脉,寸为阳,尺为阴,关主阴阳之间,一个中焦的枢纽。寸主上焦,关主中焦,沉主里,中焦里的这个位置阻塞不通,上面的阳气不能降,故而“寸脉浮”
8 j Q' p8 v0 F6 }当然结胸脉并不都是“寸脉浮、关脉沉”.也可能是沉紧或是浮而滑。只要是个实证脉,都可以出现在结胸证上。
) w% G9 e: ^2 e: q* }5 Q" `那么结胸证产生的原因是什么呢?病理病机上是个什么情况呢?( M! T+ W( h9 P3 t
病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。(宋 131)
/ w3 ?6 Z+ L9 o" M* f这个就明确告诉我们,结胸证的产生是三阳的表证给攻下了,热邪内陷于里而成结胸。所以“结胸”一证一定是阳明里实为根本,可以有水饮的参与,也可以有它纲的证候参与。
: r' v& y' F$ D# {6 T" v; h当然,后面条文中有个三物白散治疗寒实结胸需另当别论,他是一个“系阳明 ”证。条文称之为“寒实结胸”且特意指出“无热证者”。这个 说“寒实结胸”的说法,严格来讲是不严谨的。大家可以课后参看《伤寒论类编遗》的相关内容。
- |- c$ M3 j2 B0 _) [8 Y1 n好了,弄清了结胸的概念,接下来我们来看看有关结胸的两个阴旦类方子。* E8 v7 m f6 f& p( Y
【大陷胸丸】0 R2 i' ^# e! \6 B( S
大黄(半斤) 葶苈子(熬 半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑 半升)
$ r0 u5 u* W% L$ d7 I2 u T6 M上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。
, A' a0 _6 L1 q& y- @& g汉传经方解析法9 {6 l$ j9 g8 j0 _" `) |
三才分析法:" C; W; @7 Y. c8 _; |$ B {$ E
阳性药:杏仁 / v: u6 M: T9 J% d( C$ g) A
平性药:白蜜 i& B4 o8 d/ a- l
阴性药:甘遂 大黄 芒硝 葶苈子
" Y# `' q8 B- `$ c6 M0 { F w; N四象解析法0 y, D% k1 D4 T2 M2 u$ a' p. k
君药:大黄 半斤; o; {# R, j! W" R. B! C
臣药:甘遂 一钱匕 葶苈子 半升 芒硝 半升 / a' e( D9 v2 N
佐药:白蜜 二合
' x4 p9 ]2 {- \$ {使药:杏仁 半升
+ [* h( |) S2 b7 q4 P9 o% V- s' L从上面分析可知,全方以阴性药为主,仅以杏仁一味温性药来反佐全方,属于典型的阴旦类配伍法。就治疗方向来看,就要还是一个阳明里实热为主的病证。虽然这个方子是治疗阳明燥热证的方子,但其归类上仍属于阴旦类方。是被朱雀汤借用的一个代表方。4 r+ P3 y, {6 ]7 ~! N
此处大黄半斤,量重,为君药。成组方上看,这个方子就是在大陷汤的基础上加了葶苈子和杏仁,把汤剂变成了丸剂。
# J* H6 j! b4 U" Z; k8 x/ ?3 M大陷胸丸这个方子的煎服法十分讲究,值得我们临床去借鉴。我们来对比下大陷胸汤与大陷胸丸的煎服法。
/ Y# I7 ?8 \- ~2 n8 I% z7 Z! d大陷胸汤的煎服法是用六升水,先煮大黄半斤,取水二升;再内芒硝一升煮一两沸,内甘遂末,温服一升,得快利,止后服。/ t8 s0 N' @. [3 M) T' O- C
用字也很讲究,用甘遂末冲服汤药,且“得快利”后停服。这个说明病势较急,才用甘遂这样的猛药,不用煮,直接用末冲服汤药,为的就是快速取效来救急。0 w* Z2 d$ X- m) P
而大陷胸丸则是用缓图的方法。先将其四味药做成如弹丸大小。(弹丸大到底多大,有一种说法,说是拇指和食指可以合拢为直径的大小。大概6--9克的样子。)另用甘遂末一钱匕,白蜜二合,水二升煮成一升,一次服用。“一宿乃下;如不下,更服,取下为效,禁如药法”。8 ~" M2 o2 W1 Y( {+ D/ |
这里注意,甘遂末不是冲汤服,是用白蜜与水共煮甘遂后再送服丸剂。
/ T; b! P% u. m凡是性烈之药,一旦煎煮之后,其药效都会有所减低,如附子,半夏,马钱子等。这里甘遂用水与蜜煮,也是这个意思。且因病在上焦阻塞厉害,用甘遂煮过之后,药性缓和,不至于长驱直下,在上焦能多逗留一些时间,能更好的解除上焦实邪,而不伤及津液。另外结胸证本来就津液大伤,用白蜜还能起到一个补津液作用。
4 F9 W( H& U8 f临床上若遇到一些体质差的病人,需用攻下之法者,可以效仿这种方法,相对比较安全,但也需注意中病即止,不能过服而伤及正气,因此最后说“禁如药法”。“禁如药法”,就是攻下法的禁忌,得泻则止,不可过量或久服。
p \1 L+ b) o _. M4 q$ R4 o( z7 k我们再来看看各药的药症:; r8 ^2 @- z, P( U
大黄 大寒 咸苦
. }, n1 p4 h: E' j1 O《神农本草经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。! G2 T0 P8 p6 ? |' C& ~. J$ J
大黄推陈出新,下积滞,去血瘀。
+ V% }- u$ R; [' o, S5 P这个药时方把他看成是虎狼之品,不敢重用,或是炮制成炙大黄,《伤寒论》里的大黄只是酒洗,增强祛瘀血之功,并没有对大黄进行炒炙。, n( U) w0 j) I) J) E3 Q! D
我们通过临床的反复验证,对于阳明里实热证,大黄非大剂不可为。少量泡水服可以消食导滞,在古代中原,好的大黄属于外族朝贡之品,在皇室做为一种养生保健药物。
! n) `" |; ?! M$ u% {但要注意,大黄如果配丸散,就算量小其泻下的功效也不差。所以在配制一些丸散剂中可以适当炮制,以减轻其泻下之力。比如中成药中有个九制大黄丸,对一些慢性的便秘效果还是相当不错的。
2 Q$ @, n( R$ z0 U1 v$ Q5 @甘遂 大寒,苦甘,有毒。
$ K" Y; T- h1 r% _$ o! b0 k6 G& e《神农本草经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。4 T# C' ]' f% x+ R+ y
甘遂这味药是去除痰淤热结的霸道之药,可以彻上彻下。能除中上焦的痰瘀互结,也能祛中下焦的宿食积聚。+ x5 U- I# Y# ?4 \" l( X/ L5 ?
芒硝 大寒 咸苦
& ^. H& G4 {' A. Z# @! z% V《神农本草经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。5 Y( ]$ p2 ~9 T3 x4 n! G8 G
这个药现代药理研究属种硫酸盐矿物,主要成分为硫酸钠,其粗制品称“皮硝”、“朴硝”,粗制品精制析出结晶形似麦芒称“芒硝”,因其结晶形似马牙又称“马牙硝”,芒硝结晶经风化干燥的白色粉末称“玄明粉”。
% T7 B! K# i( I$ E它能使肠内渗透压升高,阻止肠腔内水分吸收,致肠容积扩大,肠腔扩张,刺激肠壁引起肠蠕动增加而致泻。根据这个渗透压的原理,我们可以外用来治疗早期的乳腺炎、痔疮、脱肛等效果也是不错的。
5 ~& f2 v8 x6 r( @ q. n葶苈 大寒 辛苦
0 @( n0 _+ Y# e U《神农本草经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。
: h/ ~/ b) t6 B& E- H) q8 ^4 \- [ y《开宝本草》疗肺壅上气咳嗽,定喘促,除胸中痰饮。
2 S- j# T) {7 O" U( O, e* B《金匮要略》里面,有个葶苈大枣泻肺汤,也是水热痰饮结于上焦而严重喘逆。葶苈主治病位偏于上焦。葶苈要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎容易药效析出。葶苈子种子外皮不容易破,所以要这样炮炙才行。就像灵芝孢子粉一样,要“破壁”才容易吸收。! M. \( N$ T* F; W+ M& p% F8 N
蜜 平 甘滋. @6 y- g+ `) y% O% H
《神农本草经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。/ @# S9 a- B5 t
蜂蜜,护胃气,养津液而补虚。治疗津亏痉挛。
; H/ a. ]) k# ]4 V- l2 f蜂蜜在个药在这里是不能少的,因为结胸证的病机明确的告诉是上焦实热重,必然会损伤津液,所以用二合蜂蜜来补充津液3 r- b8 ?8 O5 q2 w' ^ D
杏仁 温 微辛苦( S: k& R; L0 _. }7 |; K3 P- ~* ^
《神农本草经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。: g: H$ m5 Q8 C, w
杏仁反佐,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。
# A3 K4 ^, i4 z& i$ D* c& {下面我们来看看条文
0 E6 X* a/ g- P7 w7 q$ U结胸者,项亦强,如柔痉状,下之则和,宜大陷胸丸。(宋 131)( O3 V) `0 J' V* {
前面我们讲了结胸证的病因病机--“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”
1 Q1 E4 M7 q1 y, ?阳病,没有阳明里证实证的情况下,你下之过早,邪热内陷,上焦邪热炽盛,就会损伤津液,上焦津液亏损,不能濡养,故而症状上出现颈项,后背**不适的“如柔痉状”。有关“柔痉”的内容由于时间问题,这里就不做多过的阐述了,大家可以课后参考《金匮要略增补》中相关内容。
# e# e+ u0 n/ y" o# y! F“下之则和”由于上焦的里热壅盛,则治法也如同承气汤一样,得用下法才能解决。时方说的“急下存阴”。但所不同的是在病位上的区别。3 l. L( w' Q$ k) C+ ~5 J1 T
结胸证是心下和胸中(中上焦)这个部位的实热证,多血多痰,常常是痰热瘀的互结,很厉害。而承气汤证则是下焦的饮食宿便、气滞,血瘀互结为多。
8 N+ ?) B$ C; T1 W* x2 x7 M所以治疗上大陷胸丸用到了甘遂与葶苈这两味药,加上杏仁这三药都针对于上焦里实证的。能够降逆,攻逐痰瘀,大黄也能破血瘀,芒硝软坚结。而承气类是大黄配以枳实,厚朴,则是针对中下焦瘀热,气滞,宿食互结的。
2 C$ w! e5 b, P& L! b* Y大陷胸丸证的病机主要是一个上焦里热壅盛的结胸证。热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的。就可以考虑大陷胸丸。
% a/ r* V: _& W0 ?% F其大致的临床症状如下:# }# ^2 g# j+ _' {/ A/ y
心下硬满疼痛,触之痛甚拒按为主症,可伴有壮热头痛,胸满(痛)呕吐,咳逆气促,头颈汗出而粘,口干舌燥,心烦失眠,躁狂不安,颈项,后背**,甚则痉挛。小便短少,大便秘结不通。舌质降红苔少或苔黄腻。脉数有力或脉数而细。6 D4 J+ b4 z1 {. e, ]9 ], l
临床上除了治疗典型的结胸证外,可以广用到一些阳明燥热证的精神躁狂证,痉证,癫痫,胸痹,上消化道的溃疡,穿孔,肿瘤等方面。
5 V+ Q& w+ b$ @大陷胸丸我们就学习到这里
. x) N( Y/ ^! ~4 [下面我们接着学习小陷胸汤
2 J% Z( a4 ^( x1 ~【小陷胸汤】
1 ?0 P( {+ a2 V% B% X黄连(一两) 半夏(半升 洗) 栝蒌实(大者一枚)
2 _2 y) }$ Q/ m上三味,以水六升先煮栝蒌,取三升去滓,内诸药,煮取二升去滓,分温三服。' U2 Y% @% R7 g) [8 z( ]( b3 r
我们先还是用经方解析法来分析下这张方子9 U1 ~0 a5 }: u' Z6 @
三才分析法:
. o& ?2 I* W' C, h3 R" N; D阳性药:半夏
F2 p+ H. F$ B) @. v平性药:无
& ] X. U; U$ ^- A阴性药:黄连 栝蒌实 ( g: a' ?/ {" G. |& f/ ^
; f" P: b4 d0 @7 N四象解析法
* s$ p' ^: A8 B) B君药:栝蒌 一枚
3 K* x8 D4 p9 _% q, J臣药:黄连1两9 G4 S: ]4 x" u/ N
佐药:无
' X% o" W: @' V0 s3 K3 M使药:半夏 半升
6 x5 |3 {: o& \% m i, z) a从以上解析可知,小陷胸汤其配伍寒热并用,两阴一阳,典型的阴旦类方。7 |, x4 n+ N7 @# |0 I- K
栝蒌实其性寒,用量一枚,量大为君。能清阳明上焦痰热结聚,除肠胃中痼热,也能下气润肠而通便。黄连一两,其性苦寒为其臣,能清阳明上焦湿热。半夏辛温,能除寒饮积聚之痞结。
/ T5 y& I- s2 @0 x4 z3 n& U9 k此方证以阳明里热微结,兼有水饮为病机。治疗里热寒饮互结于心下,以热多寒少为主之小结胸病。# [6 g0 Y% { C* c, {5 b5 B
药症:; l5 I% o# k; S3 w$ z; K+ P
栝蒌 寒 酸甘滋! {0 d! R8 r4 f; j: V8 \& v
《名医别录》:主胸痹,除肠胃中痼热,八疸身面黄,唇干,口燥,短气。通月水,止小便利。3 a, Q$ M5 u E9 X; o7 _9 {
栝蒌实有荡涤心胸痰结湿热的作用。 {9 N; a' H3 X, W7 b) A
这个药用量是一枚,大约70至120克。
" J/ d$ a" v1 K现在药房一般是分开的,瓜蒌皮与瓜蒌子。瓤是没有了的。而经方中是用的栝蒌实,也就说是全栝蒌。
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全栝蒌中药市场可以找到,一般压扁了再切成条,湿度比较大,质重。不好保存,易生虫发霉。* s& S- ]* @7 T' m7 l# S
黄连 寒 苦
. B( h* x) @5 k《神农本草经》:主热气,目痛,眦伤,泣出,明目,肠澼,腹痛,下利,妇人阴中肿痛。
) v0 U& \8 T1 `9 A4 H这个药我们就不细讲了,在前面的课程中都有讲过。/ B9 B% F/ S" e
临床上我们黄连最好是用个子,煎药的时候自己捣碎下或是切碎。因为市场上用有提取过切片的黄连药渣,通过染色后被出售的。4 H1 J h2 e' E! G4 c
; L# m R8 f! h; r$ ^9 ]半夏 温 辛
9 x3 X0 L" q9 S《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。: `0 B4 D1 u0 {
这个药散结降逆除水饮互结
/ x$ e' W8 h. Z( u9 Y7 @要生用,临用时捣碎下就行,炮制了的没什么效果。这个前面的课程应该也都提到了,这里就不细讲了。5 g2 }1 L7 H8 P% B' R. X! T
我们来看看相关的条文:$ f4 D+ K F$ N9 m
小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑,小陷胸汤主之。(宋 138)
; Z0 ~6 y# C. {$ Z“小结胸病”,“小”的意思就是症状比结胸证轻,部位比结胸证局限,介乎于结胸证与痞证之间的一种疾病状态。8 D* |7 W6 T- S
康平本《伤寒论》作“少结胸者”也说明这个证还没达到结胸证的程度。% y! k+ j/ J' Z6 x8 c) c' c, E
“正在心下,按之则痛”,痛疼的部位单纯,局限在心下这个部位,不象结胸证,可以连及胸部与腹部。( c+ A# y# L- G/ [3 @, S
“按之则痛”是说心下硬痛拒按,按之痛剧。也是鉴别于痞证的一个方法。8 R7 E* G" w+ P! z% A% C
小陷胸汤证属于五证里面的痞证范畴的,水热互结,阴阳互结,寒热互结之证。& D6 T! t6 I1 G1 c6 m2 y
治疗结胸证的心下疼痛,胸胁满闷,但不重,结实的程度轻的小结胸证。
. E' S) \+ i% E; y5 F+ o6 V我们可以来推断下小陷胸汤证的常见临床症状:' l x5 a2 s5 F) c, y6 a: `
心下疼痛或硬满,按之则痛,可伴汗出身热,黄疸,胸胁满闷不适,恶心欲呕,不欲饮食,咳逆上气,胸背疼痛,小便黄,大便稍硬或微溏。舌红苔黄或黄腻,脉滑或脉弦滑,关脉为显。
6 R2 S& h* L# U0 N/ y6 G, M这张方子虽小,临床用到的机会还是比较多的,虽然《伤寒论》中列入结胸证篇,用来治疗小结陷证。
5 x/ {, `: w4 y: p. o0 W' Y小结胸( Z& L# Z. i6 m8 b/ p+ k
但我们用解析法解析出来,再依据其药症,完全可以不用去拘泥于结陷这一证。比如偏于阳明热证(热多寒少之阳痞证)的胸痹以及黄疸之证。
! a* B3 b* k- s" w1 Z4 H好的,今天的课我们就讲到这里,下个星期我们讲桃核承气汤与抵当方。 课后给大家分享个小病案吧$ x6 R+ y/ L- M& g
刘X庚,男,68岁。心下满痛不适2天。于2015年3月31日来诊。* y" q$ {9 P/ i
刻诊:面色较黑,表情痛苦,形体单瘐,微恶寒,汗出不明显,感头晕不适,身不痛但感乏力,心下胀满微痛,恶心欲吐,未见明显呕吐。口苦微渴,口中粘腻不欲食,时有呕逆反酸,偶有咳嗽,少痰。腹部按之平,心下按之痛甚,下腹部无压痛反跳痛。小便微黄,大便两日未解。舌质红,苔微黄而腻,脉弦有力。既往有支气管炎,冠心病病史。' k& [3 _7 Y$ v* _; x) t
六纲:少阳阳明合病
/ }; B. s( y1 ~# H5 B+ `2 B+ t, E五证:阳痞证(热多寒少证). R% m% ]3 i5 d% z+ w
类方:阴旦类主方
; R; o' d g+ G( \处方:小前胡汤合小陷胸汤(一两按5克算)
2 m, H. Q+ l) W; k9 c信前胡 40克 党参 15克 黄连 5克 : K4 Q3 n: F* ^2 a! p( c
全瓜蒌 30克 黄芩 15克 生旱半夏 20克3 _" w; A, d% J, h
生姜15克 大枣6枚 炙甘草 15克
: C# y! C% |% ?2 P- u. _中药共取 3 副 水煎 一日一剂 分三次服。. v. `3 m/ S8 u; o* P# a% i
2015年4月2日复诊
$ G& i# X- P( Z$ k% P$ }患者诉除心下饱胀不适外,无其他不适。按之心下以无疼痛。大便微溏。处以半夏泻心汤两剂。
) ?, m- n/ ?' n7 a6 q% R$ E" T8 ^! p3 e/ |1 p7 W$ \) u( o$ p9 q
制旱半夏 40克黄芩 30克 黄连 10克
4 q2 l8 m* a* {6 e E3 P2 T: v8 j干姜 40克 党参 30克 炙甘草 30克
3 R) S5 L4 o7 M$ ]大枣 12枚 " T* i* U" A: H( R/ W8 \
中药共取 2 副 一日一剂,煎水内服
, M/ d6 f7 l& I7 O# d) \, j P3 c后电话随访言已不碍事。去年带其老伴来看哮喘,问及胃病情况,说这两年未复发。9 l: H) y7 V* O3 S2 o9 r- s7 M9 t
其实后来整理病案时发现,初诊其实还是辨证不到位。可以直接考虑半夏泻心汤合小陷胸汤
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