大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
8 b$ p4 n+ I- l) [8 y/ D第一个方剂:0 o! }' O! o/ ~ M% D/ d* M
【栀子甘草豉汤】
1 p6 U I+ ~& j- a* f. O1 s& V& b栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合) & Z" s9 v$ K; o
上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。# z& R4 J; S8 a+ f) Q
在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
( Y l9 d# Q( q5 e+ h* ]6 ^在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
8 O3 E3 P0 o. N3 p+ B* w那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
. M; [# K" m, ]6 ~汉传经方解析法6 i: F- [/ i/ M2 s4 d7 ?% U
三才解析法# [! m9 n( n. \; k# E: O
阳性药:香豉
, _" ~0 M# }& k& G平性药:炙甘草
2 _; s3 |; }$ N. Y阴性药:栀子0 t0 X. M, x& k5 b4 F
由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。5 ^) a5 D, ~/ r0 G2 w# x
四象解析法3 c# b4 C: Z4 n/ E: v, p
君药:栀子14个(约1.5两)
' ?0 i) t7 W. n臣药:无
" E) e1 i3 u5 P! B9 r. D佐药:炙甘草2两
Y w1 H5 u/ r% `7 H+ V使药:豆豉4合(约3两)9 T" V$ X! U4 F) L" T
相关条文:
3 r: a T Y* O+ C* g/ `发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。) [/ q C8 N# H* e0 f# }8 c
“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。; w9 g$ }5 H3 b7 g# w
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。7 h& {2 W# R. q0 Y3 L
看下一个方剂:
) s# N6 k5 j* n3 h4 r* [【枳实栀子豉汤】
. C/ Q- z; f$ ]( y1 ~& ]- e3 W枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升) $ q; H% g; f/ I R6 |4 g* n5 y, }
上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。 1 j+ {8 Z- i5 h" n- L" ?+ N+ t+ t
汉传经方解析法0 R' |! o3 W' n: ^; E% u+ z0 ~6 t
三才解析法
7 e3 m. y% k" Q4 e- K/ ]& v阳性药:香豉/ v0 C4 {7 F4 J" V1 V! `
平性药:无1 v! j( e' b$ g
阴性药:栀子、豆豉# F- `3 _/ _" H, F+ Y) @
四象解析法 |+ U6 n x# F' W7 a* Z' ~
君药:枳壳3枚
& u7 M0 I6 b) ^臣药:栀子14个
0 X* ?: O# ~) E9 i佐药:无
+ L, `- }+ J, X* j使药:豆豉1升
& O4 |8 S$ d9 o( c+ Q药症:3 s- J/ U1 ]) F* C5 w7 N5 k3 }
枳壳 凉 酸微辛苦% }7 U' G' k- \( Z
《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。" Q4 l! l( v2 Z) i( t+ e! Z0 y4 h
《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。+ Z5 u7 W( U: u2 p
栀子 微寒 微酸苦) ] l$ D* ~' r, q
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
5 l5 [" H: m5 F, L- l6 d) [) |0 W( _& U《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。
2 O, M& ?$ t+ _# ^* u豆豉 温 辛微咸酸甘滋
5 W# R5 `* x5 ?《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。) i& g# N0 X$ [7 M4 E% k' k% a
枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。
: X8 t" w3 E* W+ Q4 g其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。
* f n: X s( W" f+ l8 Y1 v* B. F6 g综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。0 X! g0 q4 {: ]2 e5 v! Y
再看相关条文:9 H- _, G3 \6 A ~2 e
大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
' l* V) u4 D7 R% |《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。9 ?& t0 i) K2 ]/ K
由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。
/ B# h8 l+ f7 K; K条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。9 r0 [# Q% k' F2 Y/ X0 N; D" E
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。6 U0 U# P8 t. N$ J# {9 M% C0 X
属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》; a$ {& e4 D+ S3 S* ?& r
其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。
0 N. P' d. n/ }5 l) L/ S9 R( D出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
' K" A8 z. o) x3 @方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。: E" k! i h( t& M0 L! `
即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。( Q9 s5 w$ i5 ]( F- P; v/ _
再看另一方剂:+ _# K" f2 d6 H I9 d9 z& E1 N6 L
【栀子厚朴汤】
% {- D: l7 N* e3 ^; q G栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚)
1 H: \$ S5 r# F' o上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。/ V- s+ O Y7 `( W$ Y- I
汉传经方解析法+ J1 {3 ~! `& o4 K3 {
三才解析法
6 B, P( O( ]6 x* U' W) p阳性药:厚朴' b, W8 W* W9 U) Q7 H5 y
平性药:无+ h6 a( A. w' U9 q) I/ S! h
阴性药:栀子、枳壳
+ a/ B, ^8 W0 t5 F1 \" @四象解析法) e( S4 ?/ X: l7 |5 }
君药:枳壳4枚# [: v. a1 h Z5 o! x( ?
臣药:栀子14个
6 F. I+ U9 D3 i4 @1 Y! e佐药:无
3 _8 r7 M7 H' Q/ V8 q使药:厚朴4两
7 D' h' j @8 o. u+ X药症:
1 _! Y$ D7 e" G6 K' R4 Z厚朴 温 辛苦涩+ R* q* Y. E9 A) e+ b( Q
《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
: `2 u, T5 x4 z《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。( g P; w/ @7 \; `
栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。6 [2 K# j# _0 L- V7 G' Y4 |( z
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。 c$ `5 q K# e
相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。
+ h0 z# i* S& H1 b栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。
7 C" t# y x# S" X9 C下面看看相关条文的记载:# k. C" ~7 d' R" g* b9 N; p
伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)
& I2 @9 Q" l- l5 F& C: A2 H# {, q0 ~3 Z伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)
" Z0 `8 [6 l7 j“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。& o$ C+ u" Z, ~$ R, e9 Q( @" Y7 x
而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。0 w \* e5 B d' N7 w' N
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。
& d& u: x8 E7 B下面看一则医案分析。
& k, O- L* p- R$ H( w【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
P% p) T) Y) x+ S1、搜集全部症状和舌脉体征) I/ d9 r; @; j6 @
王某,男,60岁。5 C( B( h8 w( @$ r( |# P/ Q
初诊:2010.4.255 B- v4 T! I7 q1 h$ G `
主诉:胃脘痞痛半年。
! Y8 ~' i# ?% c* L/ A3 d4 Z, k' ^刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。& ?+ D' t. i4 {. S9 }7 W1 V) v
既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。1 s) b! I( d1 O; _
舌象:舌质红,苔白腻。$ M3 v6 P8 b+ \5 R) k7 G! G9 E- H# u
脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。
* N6 k6 S6 Y- Z P( U6 G该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。
; V( ~4 _. E% A5 ^. }其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。
$ n3 i- Q$ k' O W2 A0 I7 F再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。" v. l# ?" b; C$ P/ L, q0 m
同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。
6 G8 I% Q# i: ]2 h那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。
9 n' e; S" I+ D% U3 |2、辨六纲,求病位和病理% L1 W G3 [3 I0 F3 s$ Y
病位:里证为主;
! L R8 i/ u( z5 \病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;
+ ^6 O# g" y( p( L% Z. t6 Y六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。, \6 X! b9 A4 V' {" J; w
3、定五证,求寒热轻重1 \+ m. M. u3 z- V2 U& z3 H( A
病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;& C0 [, i( c5 ?+ r1 e. h+ B8 G
五证:阴痞证。
8 c y- P6 d6 u {4、明病本,求病理产物
5 o2 g* F( w# }/ L! ~: k! J4 U以气滞、痰饮为主。7 i0 G9 ]2 |6 O8 P" a
5、知类方,确定选方范畴
, l4 T- P" X, a( j阴痞证、属厥阴病——阳旦类方) _& L- D$ s7 q# K
6、遴选对治方,求方证基本相应
( h" G- h3 |/ {: l4 I3 i患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。3 d( c! d q7 r Z. K$ N
发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)
) X* u& Z8 W! q/ h呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)
! T9 G* o$ C# A8 y N虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。
' H3 t& t* X t/ ?: L' R( y但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”
& [/ B( E# {* a/ k* Q3 f+ s8 M半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。
1 P& j$ Z" U# ?1 v7、抓主症,求君药
9 p+ A9 {+ R" o9 j' z$ k主症:心下痞痛——半夏对治
; u( d" U; u) C9 |半夏 大温 辛甘淡' ?7 M; {& A, | x
《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。! L. H# a- v0 n
8、立兼症,求臣药
6 v% i- i5 a! ?( N. L j呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治# F0 r( Y, u/ {; S7 B3 V
干姜 热 辛2 r7 P: w3 L4 y7 X _) A
《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
% P' `9 a4 u; S% R+ a豆豉 温 辛微咸酸甘滋2 ?3 d+ H0 ^5 m4 D+ A
《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
) N' \7 U# l3 e" Z, U4 c9、固中气,求佐药/ ]2 I. N1 @- g# g/ @
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣 w9 {: m& e2 N
炙甘草 平 甘滋# `/ E+ E( n/ x" C, X* q+ t
《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
& p/ G" d% r7 ^大枣 平 甘滋
9 R( [8 P6 R0 g8 k N; L5 o& s《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。% B4 F) V5 T/ Q! t* z- V+ T8 i) {
10、夹杂症,求使药
8 A5 i2 k4 _0 v1 i口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
0 |% {( i9 s9 O- Q黄连 大寒 咸苦0 l2 }% a, |' b% r% d s$ u1 I9 h
《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。+ d: K/ u8 w& d! M1 l, s+ A
黄芩 寒 苦
" P2 C8 z) V/ h+ d* }& n" \$ M《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
7 w. V& f# R2 q人参 凉 甘滋
$ I, Y% ]( a+ a. z# M! T《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。8 y q' s O. g4 ?7 j$ b) d
栀子 微寒 微酸苦% f5 y& m @) H: d
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。$ l: z% k' a: _+ ]; ?
11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应% r7 d8 {) U: U$ u: I" F. f
药症相对,无需化裁。
1 ]) C8 l% S5 l5 U4 C12、确定处方,完成辨治
5 ^! Z% P7 g c1 c0 A1 w6 J处方如下:
$ g. A; d: @5 \3 N% E半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个$ v. E2 l5 s2 R+ t
黄连15 黄芩30 栀子15 人参30 2 p8 e0 ~: a) u! E ]: w' I
四副,水煎服。
, h' y2 P) {6 q- b- y处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。* u9 a: h; C' K2 n
反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”
7 P: d' [: Y6 ]) m4 ]8 ?4 s今天的课程就到这里,谢谢大家。 . O2 V5 x( l8 s/ c% P
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