大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
; r/ g9 q% v# ?7 ~' s* d* O7 V第一个方剂:6 l0 Z& N R$ r
【栀子甘草豉汤】
$ v3 Q* I, E" A5 m栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合)
1 T }+ b' l' K8 X( v上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。* L% K- Z( @. s+ c! H0 i; q' O$ o
在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
& U1 N3 D6 Y7 Q4 _9 }; w在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
, L/ y( x. H: c; Q6 j那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。0 B+ z( p% L& s/ @
汉传经方解析法
* K$ C9 I6 y* ]1 m) P( g: v0 T三才解析法1 |+ Z$ F3 I" ^: o1 ]( A
阳性药:香豉
! a& |7 T5 A. n5 e& M平性药:炙甘草 [0 Q. S _1 p4 I6 b
阴性药:栀子" P& x) Q5 H* Z0 H) k! O
由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。/ v: ^$ T7 @ q9 q
四象解析法7 C& a. i$ ~* g8 K1 \" o8 @
君药:栀子14个(约1.5两)
6 }$ l: ^- F- s/ |* |/ \臣药:无5 q `7 J# W3 _8 B2 t
佐药:炙甘草2两
% y& d" ?" b4 e4 y9 i3 ], j- J- |8 g使药:豆豉4合(约3两)' q; Z& Y K! w) f' [/ o
相关条文:
, h# @- O& M' j4 `! l# W6 v发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
0 E- i; `$ X( \8 A4 ]“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。& e# T* S# p6 F* K( [+ t, M# ]# A0 W
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。" Y8 ]. Y1 L" z( C; z2 @% J3 Z$ N7 W+ h
看下一个方剂:
9 }: f$ U2 M9 B9 q【枳实栀子豉汤】
n+ B3 c. x4 [枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升) 4 c) N$ ]1 c) S5 O
上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。 9 v* k4 s6 P$ X4 _7 W
汉传经方解析法% U+ ?% c3 K2 {7 @3 C7 ]1 v
三才解析法2 `$ l b' U/ t8 `$ ^7 m7 N
阳性药:香豉
; ^7 Y* a+ u$ I) F平性药:无$ p" |) S7 S1 p
阴性药:栀子、豆豉
. A9 C3 g" P6 d' w: ]; @: s; |* L四象解析法0 O8 w0 K9 }/ n1 y0 ^& O
君药:枳壳3枚
# k- _7 c. k( l/ J/ l臣药:栀子14个6 e6 V# J/ ]2 Y4 R: v# d
佐药:无+ ?6 w( s) W: c \6 L3 r
使药:豆豉1升
7 O! `' J/ ~* m药症:
% ~( s9 h+ B+ X; z8 p; f+ `枳壳 凉 酸微辛苦/ f/ o. ^5 z; ^
《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。
6 t3 ~& }/ a, {. r0 r《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。
t! \6 b. d0 h5 C5 y- H栀子 微寒 微酸苦
& y p: M/ X2 r4 f《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
3 G/ e) u n! }9 U《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。
' g% }4 L' B7 S q6 }4 Y豆豉 温 辛微咸酸甘滋4 b/ A, f8 Y) F- Z6 W$ }
《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
5 n2 q' P$ \9 ^枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。
1 F$ A3 ?" d j3 S8 q其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。
: J- u0 q' X8 }9 c9 U8 q综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。
0 F" t( f* T- G1 T0 c再看相关条文:9 x+ v" m1 O$ G7 u( ?2 O' B( \
大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》
) v/ i8 N, u3 `: p9 u《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。
' U% o- q0 Q! _7 W) t/ x1 I由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。
. Y) i5 V( E0 L6 Q w, Y条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。
6 l4 I) b" M2 X# W% z/ W2 o为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。+ z" g& L% @) Y; N- p
属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》4 e3 c- N5 T* L+ J: a X& m" h
其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。
4 J; i, v2 J2 E出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。
- }3 n6 J: P( A6 ]( v9 X3 x方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。& b) q/ B) S4 {
即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。
/ Z& m1 C2 F) d6 q' r1 E: n: e* p再看另一方剂:, M( D* U0 Y, i) K
【栀子厚朴汤】' q# P0 d7 M' U/ v/ t! v
栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚) 4 [9 E6 O7 R2 s; q4 v
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。! N5 U7 z# B: f, T3 p
汉传经方解析法
8 I- L* ?' k( F$ y$ U三才解析法
) T3 M5 u% V6 n' t% K阳性药:厚朴
6 o$ a3 H. A3 }平性药:无/ J- d. _1 s6 [% R0 I
阴性药:栀子、枳壳 ]( H& G R2 j
四象解析法! n7 p9 S% d6 L8 n" o
君药:枳壳4枚" _6 l8 D/ ^7 O8 C
臣药:栀子14个
( H# n$ w, `) x- N3 l2 |佐药:无
6 d& z+ V' Y/ o! c2 ~使药:厚朴4两
7 {3 H+ O' W5 G6 J2 g' k' ^+ R5 i6 N- n) k药症:
% Y% t8 m) G0 R0 Q5 m! { ^厚朴 温 辛苦涩% j2 Y! j; q7 f5 G7 w7 ?
《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
; A8 Q5 m* Z, {8 i6 G( e8 d6 C《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。
$ s6 C+ \8 h$ L& C# h9 V0 ~栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。/ o+ j$ ?" p5 n5 N+ T
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。
0 O% w- I/ U# \+ e' \5 x. g6 h相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。
& L! B; U5 I6 F& w, V2 a栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。
( J( [. _/ @4 x0 b下面看看相关条文的记载:
5 D# G3 l* l% O伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)) P4 C/ k0 D0 [+ [+ V y' F
伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)
4 q F% f! D1 E! q) ?“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。! p) y3 D2 S* ^$ X9 N6 L' C
而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。" O2 Q* a9 z) s5 O1 K7 f) {# w
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。9 ^* `/ s0 y- i* o# G
下面看一则医案分析。6 h8 P& h: x+ h0 N( t& ?3 V6 |
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
' o7 {; b8 n* D l9 b" x) s+ |" ?1、搜集全部症状和舌脉体征
o$ W' c$ c. }4 l# T' }王某,男,60岁。: m! p1 I7 M) D3 R* v
初诊:2010.4.25 G7 T8 F' P: N, J# @1 F1 G
主诉:胃脘痞痛半年。) v: x3 u$ k3 O0 k M# d( x
刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。" f& Y8 \$ u2 I) }
既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。0 l" ~: D& Z7 t1 h# C; y
舌象:舌质红,苔白腻。0 t+ K# H0 O3 O; |$ t- V
脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。/ y8 B, g- w$ w/ D
该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。
- e) {3 E$ q! e6 X( y其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。
& a* h/ }* r; [/ t1 Z7 N, Z! w再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。) ~9 N) J$ f7 H8 F& k
同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。 g) Z. v* [) n0 e4 r
那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。
; j5 j. P% G' g9 f8 a2、辨六纲,求病位和病理
9 Y+ V1 t/ G# H( B5 p病位:里证为主;
' I( ]( }2 t6 [+ ^% y8 Z* F5 t病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;
* j/ b) L, o K u0 [, e X5 U六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。
$ v2 l* m% \1 j! h5 @- Y3 X3、定五证,求寒热轻重
2 V1 N& O3 H: J, I2 a5 x% n/ D病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;* z8 x5 M$ n* d9 E) W
五证:阴痞证。
U2 C' ~7 B! ?, `4、明病本,求病理产物6 E; Z: ?$ b; I! i
以气滞、痰饮为主。8 }0 ]# v/ e* d$ T, q2 p
5、知类方,确定选方范畴# q+ {5 P" C! t" u
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方5 M' n% [; ]0 y+ k
6、遴选对治方,求方证基本相应
, ?8 ]7 @$ L( l( f& I. F/ N患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
2 v+ |" s$ N, w6 \! ~0 x发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)
, n1 c5 h$ f ^' ~7 i3 T呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)3 i* w$ k/ r! X! e4 n; Q
虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。, {$ s3 @3 g" Z& |( M( C
但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”
/ [* Y" M) ~ Z" P* C半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。) a: i& g1 t Q. y1 c
7、抓主症,求君药
! L9 ~. E: l3 ^& v2 w5 E主症:心下痞痛——半夏对治# H5 J& L- x% A1 W* Q3 q P* q
半夏 大温 辛甘淡
- M& d/ q c/ D6 W0 y5 [《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。4 c |4 r: E9 b, k7 A; s
8、立兼症,求臣药
1 O$ `1 b7 F' Z! `呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治$ Q0 ~6 c9 y! Z2 I3 _
干姜 热 辛
4 ^% `5 [3 B- @$ n《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
; H1 R) D3 v' E. M) e' s豆豉 温 辛微咸酸甘滋
; R; R% P# W/ v$ Z1 o《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
. @+ j2 u8 [ _! M: o9、固中气,求佐药
# k/ s0 x8 p1 x- A0 ^( {佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣3 j3 c4 w2 T# w% O1 u) Q
炙甘草 平 甘滋5 R/ p/ k4 ^' o7 z: H) X# I& I
《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
: q: m6 L6 N. T) O# u大枣 平 甘滋: f- d5 N; P; r0 o3 x
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。; U$ z1 D9 ]) G, k. |0 ]
10、夹杂症,求使药
2 r6 R' z; z5 F' D2 [口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子
8 R2 b0 e }. G$ L0 W& s- _% \黄连 大寒 咸苦
1 c s: Q; y# S, Y《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。
6 C6 F9 y4 [: }黄芩 寒 苦* A* L/ e3 b q
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
& u3 b( j& G5 k" H9 j6 k, y% b- o人参 凉 甘滋" M2 K% A6 g' H+ I H. K- Q
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
7 E0 n p/ Z+ y* `* T6 U; N8 g |栀子 微寒 微酸苦
1 e9 h$ T# i) o& T9 `2 Y2 D7 _《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。 o& X$ @) Q) P
11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应! P" `' U2 C) ]+ S) ^2 l
药症相对,无需化裁。: x! ?* j% c8 G2 e
12、确定处方,完成辨治
% i- H! B7 E9 a$ [处方如下:+ u9 o. Q8 m5 V6 g1 X
半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个8 i; f7 G' }( i# C" h
黄连15 黄芩30 栀子15 人参30 3 ~9 s9 B6 P9 b' g4 \4 Q/ M' U
四副,水煎服。 P' M# Q# i' E& f2 D% j
处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。
, [7 k7 g, {$ S" u/ I2 \反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”) u3 f% R: E9 l/ G
今天的课程就到这里,谢谢大家。
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