大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
- F; F% R# S2 X+ B# P) `第一个方剂:( F8 ^+ T* O8 \! Y, W3 D) y8 a
【栀子甘草豉汤】
$ l/ \. S- N' x/ {栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合) " s, C+ e3 m8 v+ \" Q2 J) k
上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
* n, S; `7 F4 }/ |在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
; [* R3 U1 T4 i在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
4 g: }9 [- I" y$ [3 S7 Z那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。& P& I* K" k% A. d- g; r
汉传经方解析法
# Y% L1 j" i- E, q* V! v% M9 H, d三才解析法
" A, ~( S! H! G) v阳性药:香豉9 D9 I ^/ k4 X& m- F7 ]5 o
平性药:炙甘草
$ C& c! [1 f2 H7 Q2 T3 j阴性药:栀子/ @+ L8 a; v, F" V% c: P% T$ X. k: g7 j
由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。" g F2 t+ O1 h
四象解析法) O/ F1 H" a c* \8 c3 a
君药:栀子14个(约1.5两)# \" o* o4 e8 [* [8 I4 P
臣药:无
y+ |8 d& q# P; D- p, l佐药:炙甘草2两& a: _. P" `! W& k8 s
使药:豆豉4合(约3两)
; ^4 q$ K* Z. E相关条文:
4 ]2 D/ l- _5 M+ D发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
* I# \2 I. P. n6 D( F) \+ `, P“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。. p5 t" K. r$ I5 @8 r1 M
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。/ e3 G v4 R! B7 Q# g3 O
看下一个方剂:
" Q& j5 u0 L- E- @【枳实栀子豉汤】
; l* N/ \/ |$ O9 u) {枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升)
; Z# L# Z! O) t% B& r, N上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。 / x R9 _" p: K) Y- j3 A
汉传经方解析法
6 X8 W8 C* F Y" z' Z三才解析法
' l& K9 Q9 k) \$ _' f: s8 [* Y阳性药:香豉* O+ O Q' y7 \, F2 M( q
平性药:无$ f6 v, X9 L+ F/ u
阴性药:栀子、豆豉) b" n7 G7 A$ g, Q5 x
四象解析法! Z9 t1 L8 n5 M: v4 n2 f0 N
君药:枳壳3枚+ ~; i. q Y- e* V1 c6 S
臣药:栀子14个+ M6 v0 a/ j) V9 Y+ k7 K
佐药:无
7 U$ j& a/ o" D0 x4 v使药:豆豉1升& }: [3 ]# R! F" f$ m; Z
药症:& |# T$ x: Y: B' x5 Z6 X
枳壳 凉 酸微辛苦
7 ~# r, S4 g" ?+ r) X4 ^& N6 F《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。1 Y4 r+ n6 z/ o- k
《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。# R" v H1 R+ Q' L' B% r8 f" C; ~' n5 s
栀子 微寒 微酸苦, N0 r1 ~- {2 F+ |; c0 \, z0 Y
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
% Z% m& F3 ]' ^7 n5 E《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。/ C& V7 g0 u9 p9 q, `
豆豉 温 辛微咸酸甘滋1 `3 W( A8 [2 s" q, k6 ^8 Q
《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。% i6 _2 J5 |3 p3 R) S. K! ~9 L; x
枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。
4 ~9 c( [) M4 h; x l# U其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。2 J3 F, B5 Q( e9 \
综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。
+ W8 E* I( ~. p, n D再看相关条文:
9 W5 @) S' u7 w大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》1 |/ H3 p5 u; L6 g4 S" |+ ~6 a
《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。
! T4 B/ w; }% `: ~; ?由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。
' v$ N/ X8 ^. d5 s条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。
; F0 m, j! J9 t8 N为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。
. Q5 T7 g( ?9 P4 a- e9 c$ e属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》/ ^# y: Q/ T8 W
其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。
; g |' B" S r* ^! ~出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。1 B( w# g( r9 j7 J
方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。6 b4 l4 L+ }( J7 x2 D, I& a: ]- n' N
即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。
" t( W, _8 \0 z _+ n再看另一方剂:( N# d: F1 }! V; E
【栀子厚朴汤】
! I* F0 s8 Q, J& c& Q栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚)
7 V% g/ A2 U) ]; Y上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。0 g+ `! k/ N5 z
汉传经方解析法% a7 m& G: f/ ]; Q3 c) V6 L( W
三才解析法0 f- o6 G" Y# o/ r
阳性药:厚朴
0 E/ H) l1 r1 w* W9 n平性药:无
# G) @3 b; t' T- ?# n& x$ L阴性药:栀子、枳壳
* h/ D3 Y0 _+ U% y四象解析法
' Z8 v: q# Q: a& z: A6 i2 a君药:枳壳4枚0 ~; _3 I5 l& S5 L/ |
臣药:栀子14个2 y2 f7 }9 y- L% \1 _
佐药:无
c: E9 s1 q# \& `使药:厚朴4两" `3 z; P) c4 I# V
药症:
) Y1 v$ i7 ]& }, m厚朴 温 辛苦涩
7 ]2 F# B! h: L& r! P/ |《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。0 p7 E$ H! B9 R- r$ s, g
《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。
' _7 b! X( r1 C) c栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。# w: C! @; \6 E) @& k, @) G
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。7 c9 v4 G' S- n6 B$ c6 c
相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。; m0 i/ n' X* I8 q
栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。
* e( n1 l- X5 g' ?$ U1 x4 G6 s2 c下面看看相关条文的记载:
5 o- P6 p" M; A |- m伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)
3 `3 P1 i/ I2 h \7 k伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79) a, H9 j& o k& @
“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。
: j$ n, x3 m! X' m. t+ d而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。3 A7 _" q8 w3 ~% ~% `- W, |
但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。8 ]1 c( }6 V D: v5 A! }* Z
下面看一则医案分析。4 o5 e( l3 G$ j" d3 S1 A- m
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
3 z2 Q% g3 v4 d& A5 C2 p1、搜集全部症状和舌脉体征
2 L4 u7 x; G; M" T6 [. Z王某,男,60岁。
4 j( Q$ j' C. m. A$ b* C) u初诊:2010.4.251 }! v9 M2 t# R
主诉:胃脘痞痛半年。, r: H/ i" I1 y& e( J \
刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。
8 T! t5 D) Q/ L+ _; P9 x/ o1 \! z既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。
- \/ B* V2 W) Z舌象:舌质红,苔白腻。
" P0 q+ }: _ C* J; n0 I脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。) s) u* Y+ |: B! \: i3 X* n! C M/ ^
该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。
+ q/ l5 U2 S+ [; w# J其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。
! ^1 C. e, {" ]- w! }% `再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。
! i/ v9 N9 p, B" y+ l8 t9 E: J同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。
$ r" V6 L6 o2 v8 G1 o& J那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。: Z( v: ]+ a/ `% f# [
2、辨六纲,求病位和病理9 p9 ?) H" y8 O& l1 ^% j, F
病位:里证为主;
1 V. d, Q. ~0 e2 ?. x! M, d( h病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;' [8 C& U! r% {$ w3 c- o! J
六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。
7 p' w6 E# P0 }' S3、定五证,求寒热轻重' |$ J- M y3 A6 X, w
病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;
" m* h* _- C- j3 I五证:阴痞证。
8 h2 {" g* K/ @! W/ U4、明病本,求病理产物
# N- |& @1 a4 z$ B0 F5 |" d以气滞、痰饮为主。5 V M, T: ~+ `7 O B
5、知类方,确定选方范畴
+ C! o! q9 v6 s/ @& ]阴痞证、属厥阴病——阳旦类方& o$ U- @* F8 V( q/ _
6、遴选对治方,求方证基本相应+ u$ F0 r8 b# O2 O
患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
# a$ H" X1 h' C. Y发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)0 Y, i$ P8 x9 _3 u7 t
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)
% J. U& G6 I( A- U; @3 _' k虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。
@6 C& r7 e2 n$ O但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”- P# K5 L# i. Y5 A: l
半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。+ e. L i) C$ ]5 t( W+ @& \+ b
7、抓主症,求君药( a6 r# M9 k7 K, y- c; e- L
主症:心下痞痛——半夏对治+ }' p7 h5 j+ S! H7 O
半夏 大温 辛甘淡2 |) w* V- l8 n) k2 d4 F
《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
7 g5 `5 `& t* N. G8、立兼症,求臣药
4 ]$ K; H8 z( B呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治
" F/ c5 B7 X9 N5 z; _2 ~8 \干姜 热 辛6 ^: i! y! l+ R4 S
《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。1 L" X( r4 ~ j u
豆豉 温 辛微咸酸甘滋
9 W- h/ [3 E9 ]+ D; y《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
o6 Z% m i) z8 @; v q- c9、固中气,求佐药
' }7 P, } u1 H8 j- C- ?佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣
0 _* y9 Y" @, n$ ?炙甘草 平 甘滋- e4 Z- S* r9 r' j7 D
《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
: k7 J( Y, n& O# {$ p& { e1 I ]- [/ h大枣 平 甘滋7 i! s \; c! y
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。 Y7 z: y& d/ r5 K. w" i
10、夹杂症,求使药
" [* }" n$ `3 w3 ~; E' ^3 |口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子! j" |% c3 |3 J- O. W
黄连 大寒 咸苦
, b) P2 F/ h& g% e$ ~《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。% f* h' Y% T ?
黄芩 寒 苦% z+ P) B! F: s* |5 F( I
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。 j% P* F. l4 Q! r" M# n$ m M
人参 凉 甘滋/ ^. {" L# N9 l0 J
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
) ^% q& c" v' G( u栀子 微寒 微酸苦$ k7 j& z* n) z# P/ U _: R5 W7 U; Z
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
: P1 b4 w5 f5 o2 t7 Z& ~7 m7 H$ M5 y+ y11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应4 @& @* w5 S& L( `4 A% V- q1 d. ~0 H
药症相对,无需化裁。
4 Z# A. u" g9 R9 `, f8 o12、确定处方,完成辨治/ H) I: m! z( k% H4 J. Q
处方如下:
& f: V+ z& n5 e9 E9 s+ U1 d7 p半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个8 J/ j7 }* D5 Z" M% W6 L- J
黄连15 黄芩30 栀子15 人参30 ) ^ n* I5 l" I% X6 ]
四副,水煎服。, u7 M/ F7 N' r9 T; S! P9 r
处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。" u9 @. Q/ J! z' p/ h0 F: [# s
反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”
: u+ ?2 t/ }) H5 o6 r5 s今天的课程就到这里,谢谢大家。
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