大家好,今天我们继续《六神类方解伤寒》之阴旦汤类方的讲解。
, B: n) F* G* ]# |1 C7 J" r第一个方剂:
6 ?3 O' l+ R8 c: D3 ~( U【栀子甘草豉汤】" n9 q. G$ ^* y% X, q
栀子(擘,十四个) 甘草(炙,二两) 香豉(绵裹,四合) ' K! E) R8 f. Q9 n* Q
上三味,以水四升,先煮栀子、甘草,取二升半,内豉,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。
* A4 y+ h3 g2 T8 M- H. m, }在上一章的阳旦汤类方中讲到,栀子豉汤对治的病机是寒热错杂,寒热近乎均等。无论热多寒少的心烦,或是寒多热少的心烦,使用栀子豉汤都会显效。
8 K; O, u& C& o' k9 {在这种“模棱两可”的情况下,我们守着“阴阳平而不和,寒热近乎均等。或有寒热,或无寒热”、“法当护其阳,决其邪,病乃治。此当属厥阴病也”的原则,将栀子豉汤归属为对治“属厥阴病”的阳旦汤类方。
1 G, p" Y! {+ ~那么,下面就来讨论一下,加入一味炙甘草的栀子甘草豉汤又该如何界定其六神类方归属。
1 ]& A% T8 E' ]汉传经方解析法! m# ^" m. D0 G% [# v/ Y
三才解析法
; B: D, Z d6 Y# p0 k阳性药:香豉% a# ?% w8 t- r, m& _ M2 n: ?
平性药:炙甘草9 G& N( i2 {5 o7 p
阴性药:栀子
; ^% |1 T2 L& C# R$ e8 E; ]( C; R9 U+ @由三才解析法可知,栀子甘草豉汤,只相比栀子豉汤多一味炙甘草,药物组成一寒一温一平,寒热同样近乎均等。但从炙甘草作用而言,其甘滋补津液而助阴,可解决烦温热邪导致的热伤津液及胃气不和,相对的增强了栀子清热除烦祛燥的力量。因此,栀子甘草豉汤对治的病机,则以寒热错杂、热多寒少,津液偏伤的阳痞证为主,其类方归属,便可归为阴旦汤类方。0 O9 k2 a8 [/ V- y
四象解析法
# h1 b' _5 B6 Y1 _8 n2 p7 Y; _君药:栀子14个(约1.5两)! I. L! `) f- B
臣药:无
; @: r7 @+ g6 T+ ^0 T# b% b+ ?3 l佐药:炙甘草2两
k s/ ^0 O9 w( d/ C+ P# F3 f- q使药:豆豉4合(约3两)4 S: {9 q3 W! V1 ^
相关条文:
( b7 M' C8 B- Y O+ z- q6 h8 {发汗后,水药不得入口,为逆。若更发汗,必吐下不止。发汗、吐下后,虚烦不得眠;若剧者,必反复颠倒,心中懊,栀子豉汤主之;若少气者,栀子甘草豉汤主之;若呕者,栀子生姜豉汤主之。
8 H N s, g* q& B8 ~$ t, [- w“若少气,栀子甘草豉汤”,少气,是指患外感证后,经汗吐下而伤及津液,以及病情传变入里化热,出现栀子豉汤证,且热邪进一步伤津,引起胃中津液亏虚,导致的倦怠乏力、动辄气短等症。此时加入一味炙甘草,加以养胃气、补津液、益气补中而强体力,便可解决。+ V; [% F& ?2 C$ w4 ]
虽在这里我们将栀子甘草豉汤归为阴旦类方,但其寒热偏性仍相对很小,寒热近乎均等,临床中可根据实际情况调整药量,在二旦汤之间随证变换。
+ w4 d) P8 `5 S看下一个方剂:
0 E4 `" M4 |% U) O8 s【枳实栀子豉汤】' T' ^; G9 L3 h8 g1 f6 F) j" {! t
枳实(炙,三枚) 栀子(擘,十四个) 豉(绵裹,一升)
* J# W* I6 `7 Y2 h上三味,以清浆水七升,空煮取四升;内枳实、栀子,煮取二升;下豉,更煮五六沸,去滓,温分再服,覆令微似汗。若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚,服之愈。 4 _+ f u4 }6 _8 `
汉传经方解析法. H( s3 x# ], ?2 Q# T/ R0 k i
三才解析法9 n5 D+ D- V6 a0 w
阳性药:香豉
+ o, o7 p3 H/ U% F平性药:无
+ F" ~9 u H, H/ L, {; ?阴性药:栀子、豆豉
6 Q/ u% E8 S! p四象解析法, N3 R" a1 p% i) j# }; Z
君药:枳壳3枚
( p; Y6 l' l$ C8 g/ D, @& [7 I臣药:栀子14个
9 E. `( e. W( ]佐药:无
6 p- B! {; q: K3 x, W8 E使药:豆豉1升
1 [1 H/ M. [5 o药症:1 {0 S* {+ P3 K" y
枳壳 凉 酸微辛苦
1 L6 w) `4 m$ J9 c1 O《神农》主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热结,止利,长肌肉,利五藏。益气轻身。9 X; o+ G" p! w5 M: ^6 o
《别录》除胸胁痰癖,逐停水破结实,消胀满心下急,痞痛逆气,胁风痛,安胃气,止溏泄,明目。# o# K) M3 z/ v9 G
栀子 微寒 微酸苦' m9 `; O, ~0 w
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。$ J) n7 B6 i* ?8 [1 G3 g
《别录》主治目热赤痛,胸心大小肠大热,心中烦闷。
8 c- u- m& x( a" l! n' `豆豉 温 辛微咸酸甘滋
" _2 j" }7 m2 B7 m! `+ Z3 \# R《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。* p7 {8 v9 _- F3 v/ k8 ]- A
枳实栀子豉汤,用药一寒一凉一温,寒凉药多于温热药,属阴旦汤类方。8 k; V2 q7 ?3 S4 U4 s; h
其中枳壳用量偏多,清热理气力度更强,更能破气滞水饮结聚、消痰癖胀满,外能清表热而止痒,下能止溏泄,故为君药。栀子微寒,用量相对偏少,以清热除烦为主,而为臣药。豆豉为使,性温而祛凉滞,与君臣沟通阴阳,解寒热错杂之痞,并能加强除“烦躁满闷”之功效,还能止凉滞咳喘喘息。
- W% A1 h. v2 G综合全方药症主治,能解决寒热错杂、热多寒少的阳痞证,对治病理产物以气滞、痰饮为主。
6 s0 A3 F3 Q+ q4 e( D& K9 H Y再看相关条文:, K) P- t' X$ a4 ^0 n U2 X+ B. V
大病瘥后,劳复者,枳实栀子豉汤主之。《金匮要略》3 g2 P1 |' n* K/ E) D" [
《金匮要略》中条文之意为,病后好转而不注意养护,胃气尚未彻底恢复,便因劳累或房事过度等原因引起疾病复发而“劳复”。而由方药可知,这条说的是阳明里热证为主的劳复。
: [+ h+ a7 t! b9 x1 P7 E由于劳复更伤胃气,导致机体津液不足,胃肠不得充分濡养而生热,又夹杂其他凉滞或外感之邪而寒热错杂,热多寒少。
- M* X( H3 t. _, P条文描述症状过少,但由分析可知,劳复后胃气不足,会引起阳明中上焦烦温证,但热势不重,未到中焦里实热而大便硬的状态。出现的症状,会有发热,胸中烦闷,心胸结痛或胸中窒,心烦易怒失眠等上焦证,还会出现饥不欲食、胃中嘈杂、腹部胀满,大便干等中焦证,以及舌苔多黄等。4 P& k1 a* l$ B4 s, V8 l. @
为弥补《金匮条文》对枳实栀子豉汤证描述的缺陷,因此恩师在《经方法钥》**增补了本方方证。# d% L2 G w. `9 P- t- |
属少阳病,烦热,足冷,郁怒,懊憹不眠,胸中窒而结痛,腹胀便干,饥不能食,但头汗出者,枳实栀子豉汤主之。《经方法钥》* @/ U0 j% W; ~! a( V
其中,内外发热而头汗,心烦郁怒,失眠懊憹,腹胀便干为主要症状表现,其余皆属“或然症”。有“或然症”者,一般使用原方即可治疗。
, s- U; P: K6 p7 U* ~出现了如上证候表现时,便可用枳实栀子豉汤治疗,清热除烦、散寒补虚,温清并用以治痞,并以枳壳为君除烦导滞除胀满,通泄阳明里热,并对于协热利之便溏、或便溏又夹有硬便者皆可对治。/ j. {. C, e7 D2 w1 P* G. s
方后言:“若有宿食者,内大黄如博棋子五六枚”。3 j1 V; ^& P) u4 U+ e
即,内有宿食积聚者,或腹胀痛而食积下利,或食积而大便干硬,皆可加用大黄,泻下攻积。同时须参考是否存在舌苔黄腻这一重要指征,方为对证。
; {1 I X( M8 c+ x再看另一方剂:3 t, Q+ g4 c+ E# \' [$ x8 I8 q
【栀子厚朴汤】4 _& a: a$ G+ z* _! u/ W
栀子(擘,十四个) 厚朴(四两) 枳实(四枚) ) L9 `3 f7 ]' l+ c$ F0 e: b) S
上三味,以水三升半,煮取一升半,去滓,分二服。温进一服,得吐者,止后服。, a% m8 u3 \0 h# D. O& J. c. m
汉传经方解析法6 B6 H! F; X$ n+ u( t
三才解析法
* l) p6 I9 I4 Q; z阳性药:厚朴' M- p4 ^8 S i
平性药:无
$ a; l0 y/ y8 X阴性药:栀子、枳壳
3 @' O- r1 n/ i$ L四象解析法1 E+ k7 H7 T( `
君药:枳壳4枚0 z' O, ^3 w: z0 o/ v' b! j
臣药:栀子14个
- C8 G4 C2 s/ ^4 m! A; e, x( J佐药:无) v5 `" _3 f6 J* n- y
使药:厚朴4两0 l; V$ U" ^* ?" V
药症:, Y5 W5 ?# \: ?4 j0 A
厚朴 温 辛苦涩3 b/ j; B/ d. D* f5 [
《神农》主中风伤寒头痛,寒热惊悸,气血痹,死肌,去三虫。
& M9 c4 _* i! D# k6 G《别录》温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止,泄痢淋露,除惊,去留热,止烦满,厚肠胃。) u- {3 }* }- a c8 N* D
栀子厚朴汤,两味寒凉药,一味温性药,寒凉之性大于温性,故为阴旦汤类方。枳壳4枚,量大为君。/ S# ]9 C/ w/ ?: e X
栀子厚朴汤与枳实栀子豉汤相比,仅使药不同。厚朴性温,《名医别录》中记载其能“温中益气,消痰下气,治霍乱,腹痛胀满,胃中冷逆,胸中呕逆不止”,证实其辛温而理气导滞除胀满之功效非常,能行血破气祛痰,与枳壳搭配,更增强了消胸腹中痞满气胀的效果,并以两药味皆辛苦,而体现出辛苦除“痞结”之配伍,且又为温清并用之治法,对于虚寒或实热导致的气滞不通而胀满皆可针对。 ]. {+ F# B* j
相比栀子豉汤,本方去掉了豆豉。豆豉相对厚朴,有解表解郁作用,而厚朴更善对治里证之气滞结聚,栀子厚朴汤去豆豉而用厚朴,说明对治证候已偏为里证。且栀子微寒,能清烦温燥热,具有清泄作用,这便有趋向小承气汤之方义,对治的证候,亦是接近了小承气汤证。
; V& Y. F B; `: W! O1 \, l0 i- R. {栀子与大黄相比,并无峻下热结之功,但有清热除烦之效,故栀子厚朴汤与小承气汤相比,针对的是阳明里热而尚未结实或食积结聚尚轻,以气滞不通为主要特征,寒热错杂、以热为主的病机。若进一步发展,则可转为小承气汤证。
4 G+ O3 |; ~/ ?! E8 K下面看看相关条文的记载:, o" A4 w, Q' m/ W5 N( P- n
伤寒发汗、吐、下后,虚烦不得眠,剧者,反复颠倒,心下懊,属栀子汤,若少气,栀子甘草汤;若呕,栀子生姜汤;若腹满者,栀子厚朴汤。(《脉经》)
; Z6 _4 e5 y7 o0 D M伤寒下后,心烦、腹满、卧起不安者,栀子厚朴汤主之。(宋79)
4 P/ I& F6 a* f _9 K i, K“若腹满者,栀子厚朴汤”,为《脉经》中所保留,而宋本未载。条文之意在于,如果已具备栀子汤证,又出现明显腹中胀满不适,单没有明显大便干难之症的,说明气机积聚不通愈见加重,但内里食积尚轻,此时要用栀子厚朴汤对治。
; b/ T3 T8 B- S- b+ o1 K而宋本第79条记载的条文中,“心烦,卧起不安”便是指栀子豉汤证,同时又出现了腹满腹胀,则用栀子厚朴治疗。
" I6 r2 o' S# F% h: I5 k+ r: W但在临床实际应用中,栀子豉汤可以直接加用厚朴、枳实,能够表里双解,疗效亦佳,大家可以在临床逐渐验证。
/ ]& L1 D7 j0 i; u- ^3 n4 G下面看一则医案分析。2 A G ?0 T4 S6 f, U( U& @
【恩师刘志杰医案】 胃脘痞痛案
% l; E, ^7 a* ^1、搜集全部症状和舌脉体征( R) V* v2 l' y3 E
王某,男,60岁。
) F+ y) T+ ~3 t3 b( b6 L初诊:2010.4.25
) i" C5 U9 D0 d& H主诉:胃脘痞痛半年。9 U/ S% T1 K3 }) l* a
刻诊:心下痞痛,口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安,睡眠欠佳,便溏。. w% L1 l1 T; G2 f! T
既往:慢性胃肠炎、胃息肉病史,腰间盘突出病史(右侧)。胆囊炎,胆汁返流。/ J6 Y8 e7 e, V! t* b
舌象:舌质红,苔白腻。
3 u% N- ]# k5 l- G9 `6 ~脉象:左脉弦,右脉寸沉弦,关动偏浮,尺浮弦。
% L R/ N: _% b; w该病案虽然症状数量不多,似乎不好分析,但将症状参合舌脉,仍然可以进行较为精确的辨证。
' [' W* j6 S' |! x5 `& t0 K3 Z其中,“口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安”以及舌红、关动偏浮,说明在里之中上焦存在阳明实热;而“心下痞痛、便溏”,以及苔白腻,整体脉象为弦脉、右脉寸沉弦,证明内有太阴-水饮,为里虚寒证的典型表现。' u m' l- j+ {+ F& g
再参考患者病史,“慢性胃肠炎、胃息肉病史、胆囊炎”,这类现代医学当中的息肉肿瘤,多归属为在里之癥瘕积聚的范畴,也为该患者出现心下痞痛的主要原因,病理产物上多为气滞、痰饮与热互结。7 @. p. I# G5 G* M" x, b
同时,脉象中又存在关脉独显,邪阻中焦之故,证实有气滞痰饮与热交结,水热互结于心下,导致出现心下痞痛,成了寒热错杂的痞证。故为阳明太阴合病,属厥阴。; Y. E( p% n9 {) i% K3 \
那么,患者整体证候偏寒,夹杂热象,寒热近乎均等,因此在治疗时,也应守着温阳淡渗利饮,辅以清热的原则。由此,我们便可以向下继续分析。
# [7 L( @; D1 ?4 y2、辨六纲,求病位和病理( ^* S e9 y1 j! t
病位:里证为主;
6 @ C3 l" g, |2 y5 Z) t! n病理:寒热夹杂,寒多热少,以寒为主;# Y( o; I L. w* ~1 z
六纲:阳明太阴同病,属厥阴病。* u0 N4 F* r% w. [/ |0 S) L
3、定五证,求寒热轻重
$ C7 h( c/ w6 P8 c5 V病理:寒饮凉滞多,烦温热燥少;7 d+ |6 J/ O- Q2 i# b
五证:阴痞证。4 S: a6 g* C3 B
4、明病本,求病理产物0 o9 I3 L! y! f4 ?
以气滞、痰饮为主。5 H2 ] P4 V- l7 h
5、知类方,确定选方范畴/ C' O. r( x2 a5 p6 J" W
阴痞证、属厥阴病——阳旦类方6 E( L" r& ]- m! r3 D
6、遴选对治方,求方证基本相应
; N1 g: q" ~5 v& h8 O. A患者“心下痞痛、反酸、便溏”,而并无严重呕逆、雷鸣腹泻之症,故为典型的寒热错杂,水热结于心下的半夏泻心汤证,同时又有懊恼心烦的栀子豉汤证。
. m9 V' i) O; z0 \8 q发汗吐下后,虚烦不得眠,若剧者,必反复颠倒,心中懊憹,栀子豉汤主之。(《伤寒论》)6 a8 ?! I' L8 {) e2 l
呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之。(《金匮要略》)
Q/ s; N' A. H6 f2 c# }: A1 a虽然又有条文言:“凡用栀子汤,病患旧微溏者,不可与服之”。
* V; p. U, `$ o/ h9 F) j/ T但在上一章阳旦汤类方中讲过栀子干姜汤:“伤寒,医以丸药大下之,身热不去;微烦者,栀子干姜汤主之。”
^ Z# A% F- Z0 A半夏泻心汤合用栀子豉汤,方中便包含了栀子干姜汤之组成,因此无需顾虑。
7 u' U2 ?! u3 R6 N' g% B/ K7、抓主症,求君药$ b8 N& z+ ` I, ^
主症:心下痞痛——半夏对治
* O, i y/ T( i3 T ]半夏 大温 辛甘淡* x9 D* S0 {) m) W' Y; S# A1 D
《本经》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。( w9 T" U0 A: X7 r. [5 N5 t
8、立兼症,求臣药
( k2 q9 @) Q1 q2 O" T% G呃逆,反酸,睡眠欠佳,便溏等——干姜、豆豉对治' R6 O1 c8 ^* I; K/ E5 {/ P
干姜 热 辛
( v: _4 W0 S8 K/ u+ t《别录》寒冷腹痛,中恶霍乱,胀满,风邪诸毒,皮肤间结气,止唾血。
& X6 M0 D; d' x+ _5 F* [豆豉 温 辛微咸酸甘滋
8 g3 i1 Y; i% w+ j1 P. c! y. Q- D《别录》主伤寒头痛寒热,瘴气恶毒,烦躁满闷,虚劳喘吸,两脚疼冷。又杀六畜胎子诸毒。
8 m2 C9 M! w$ J0 P' w+ A2 Y9、固中气,求佐药
8 O/ a C1 O* ` V6 s佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草、大枣4 i: m6 O$ Q2 x, U- x
炙甘草 平 甘滋
8 O* h* C8 A% _( F% m; V, w/ Z/ |! D《本经》主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。8 _. s3 J( b x
大枣 平 甘滋9 x: `) G/ S4 x% q v$ q" Q( q
《本经》主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
: R! n! p* h% E4 h3 a1 R) E: `0 U10、夹杂症,求使药
7 @5 Q- k% E; s+ K& j8 G口苦,呃逆,反酸,懊憹、心烦不安等——黄连、黄芩、人参、栀子& z2 r, N) m0 }* r6 K
黄连 大寒 咸苦
9 k; j6 X; l# F& l《神农》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。& S. M! d% M% _7 G+ j# m
黄芩 寒 苦
1 S( z; E" G) d《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
7 q9 f: s3 X3 h人参 凉 甘滋8 W3 P( ]$ V. V" E0 Y
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
6 Y8 c3 x8 ~* c" I( w; p栀子 微寒 微酸苦5 C3 m' q: D" z |8 G: d$ s
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
$ R* G# N0 G2 t11、按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应/ I8 [" G: C! S4 [
药症相对,无需化裁。 R% [- i" r; A/ I! _4 B) m
12、确定处方,完成辨治
6 _. D5 S+ F% S* n7 I3 m% {4 F处方如下:' \/ x6 M) J% p
半夏60 干姜30 豆豉40 炙甘草30 大枣12个4 X5 I3 y# W/ L2 {; s0 l5 V
黄连15 黄芩30 栀子15 人参30
: o) e: k3 Y! v; f# o0 d, ~四副,水煎服。) M: ?8 b$ D. K9 I% X
处方中虽然寒凉药数量偏多,但药量并不大,而半夏、干姜温渗之力更强,两方药物合用,整体寒热近乎均等,偏于温热,与患者证候的寒凉偏多而温热偏少相对,药症对治相当,达到了方证相应的目的。6 Z4 j- ]$ C, m3 v+ [# u
反馈:患者服用四付药后,称病症已好,未再继续服药。恩师称:“真是见好就收,我还想继续治疗,观察一下他胃中息肉的疗效,可惜了。”
* f) {/ S' M6 m6 o3 A7 T( |今天的课程就到这里,谢谢大家。 : {# T( v3 p8 `6 }3 g
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