大家好! 我们继续学习阴旦汤类方。7 g) g$ S5 W7 ^2 u
今天讲三个方证:前胡加芒硝汤、大柴胡汤和柴胡加龙骨牡蛎汤。
5 s: n x' e0 H$ f 【前胡加芒硝汤】
6 U: K5 W4 o, U; g8 S; B9 P* } 前胡(二两十六铢) 黄芩(一两) 人参(一两) 甘草(炙,一两) 生姜(切,一两) 半夏(二十铢,洗) 大枣(擘,四枚) 芒硝(二两) R4 @% o I4 l
上八味,以水四升,煮取二升,去滓,内芒硝,更煮微沸,分温再服;不解更作。
9 n$ I# \$ ~! x/ c, E1 T5 N汉传经方解析法
( t- c6 V2 K6 T8 P% Y+ K1 P6 U' N三才解析法:0 g: g% D: |# z K- ?6 {
阴性药:前胡、黄芩、人参、芒硝
1 q/ y: [" t0 m平性药:炙甘草、大枣
% u2 J8 d/ ]; B, p阳性药:半夏、生姜! C" i. j! |* @+ v3 Y0 q
四象解析法:5 b, C; K# {6 M
君:前胡 (二两十六铢)% x0 H$ [1 z Z+ q+ R
臣:黄芩(一两) 人参(一两) 芒硝(二两)
3 P) F! R$ U( x+ _佐:炙甘草(一两) 大枣(4枚)
4 \6 m8 I! S, F% p3 T使:半夏(二十五铢) 生姜(一两)# D; R: {6 {/ Y: y9 t! n4 {, u. R
前胡加芒硝汤是在小前胡汤的基础上加了一味芒硝,是小前胡汤的加减方。
5 ^3 |/ Y- }0 m8 D: u% T看一下相关条文,帮助理解:
0 v. Z/ L e6 J( G337、脉经:伤寒,十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,而微利,此本当柴胡汤下之,不得利,今反利者,故知医以丸药下之,非其治也。潮热者,实也,先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。! |9 }4 G0 h4 r5 Z ]
这是师父在《伤寒论类编补遗》中按照《脉经》原文对伤寒论宋104条语序进行修正后的条文。
8 b+ c8 D7 `; j- H+ \' H伤寒十多天不解,胸胁满而呕,这是少阳病。
# W: t. Y& U$ F8 ?8 `! T* d2 g日晡所发潮热,不得利,这是典型的阳明里实。不得利,就是不大便的意思。
7 v% q; ?* _$ S: y这是少阳阳明并病。
3 S4 Z% I4 z" W& \' A- t9 D“本当柴胡汤下之”,这里的柴胡汤不可能是小柴胡汤,小柴胡汤只能解决单纯的少阳病,不能“下之”。
# s+ y0 [: l; _1 p, O1 F) j这里的柴胡汤指的是大柴胡汤,少阳阳明双解。' n! l/ M5 z, C9 O9 h, W! C
前面的医生错误的给用了备急丸一类的丸药极度攻下,病邪还是没去掉,反而出现了便溏,同时还有胸胁满而呕的少阳病及阳明潮热,这是有里实的缘故。! t, G' L/ I4 ]
仲景说要“先再服小柴胡汤,以解其外,后属柴胡加芒硝汤。”
& e; m% T8 @& n; {为什么不直接用前胡加芒硝汤,而先用小前胡呢?/ M! L! N( J9 e' `) a9 v# ^8 @2 V
这条不是单纯的少阳阳明并病,而是经医生过度治疗,极度攻下后的并病。' K+ c: U8 N, h, q! r+ o- V
极度攻下,胃气受伤,津液亏,就不能再继续攻下了。
5 d5 P; x6 V/ I' q可以先用和解少阳的小前胡汤。攻下前要先保胃气。
. _' a" T/ `6 J7 w0 K; M小前胡汤中人参、甘草、大枣都有一定的补津液的作用,因为极度攻下造成津液伤,用小前胡汤除了顾护胃气,也是防止热邪更伤津液,病邪传入阳明。2 J6 m! b# f4 l/ L6 \: o3 h
由此可以看出治病不能只考虑除邪气,患者身体的承受度,和前期误治都要考虑进去,不能一味的求快而不考虑后果。
1 v' F4 B6 d J# |# k经过小前胡汤治疗,少阳病很轻微了,胃气津液也有所恢复,但是还有潮热,
" y8 E K! O9 d7 {是阳明里实还存在,只能再次攻逐里实了,那么这时候就用前胡加芒硝汤。
/ w0 d1 a3 {4 t# ? o# [6 @少阳轻微,用药时不需要小前胡汤原量,这里只保留了大概原方的三分之一,加了2两的芒硝。4 X* o. i$ H" Z4 q. L' T9 [
芒硝 大寒 咸苦
' A' M: I4 z8 |% q0 p《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
2 D8 w) z7 H* b芒硝,有软坚通便的滑泻作用,洗涤肠道。
2 t/ V" N5 K g' ]& H* c大便干硬如羊矢的,它能软化干硬的燥屎,并能润滑干涩的肠道,增加肠道水份,能通便泻热。3 D4 h, ^3 ^2 O- r& [) a
用量不多的话,只是起到通便泻热的作用,并且泻下的并不是很剧烈。
; e8 q! B6 y# Z6 j* @芒硝要后下,溶解了就行,不需要久煎。
3 O/ g! ^& f+ b, U# ^有很多人,只是口舌或面部生疮,伴随大便干硬不解,舌质红,其它症状不明显的,就可以用一味芒硝,泻热通便,症状就会消失。3 v* V/ p- }; p$ f' j+ _% d
所以,芒硝能通过大便而泻里热。前胡加芒硝汤,就是解决少阳病证的同时,用芒硝泻出偏盛的里热。( \& f: O& j9 e3 C0 _6 W# a5 [7 F
【大前胡汤】
* N# V! J4 F1 Q7 p/ j$ K; ~ 前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚)大黄二两 大枣(擘,十二枚) + K! y, `7 J" a, o3 P2 O! d! Y7 ~
上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。
' _+ x1 }( n1 B( n大前胡汤比小前胡汤增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。& `7 K' {: y* j% ]' b2 o" |# X
经方解析法之三才解析法:8 Y+ i# o. v) ?* D0 y
阴性药:大黄 黄芩 前胡 芍药 枳壳- k7 ^" u9 O0 Q* M
平性药:大枣
2 L2 l/ Z, O/ E: \7 p% {- ]阳性药:半夏 生姜7 k f) ]& X' m% t1 H' o+ _6 T
这个方阴性药多于阳性药,对治的是寒热错杂,热多寒少的阳痞证。在六纲对治少阳阳明并病。+ o( G. q' \2 x+ \
经方解析法之四象解析法:
H& v# J0 f0 }4 J$ {/ Z9 h君:前胡8
! M* g* R6 i! ~, N, f: j1 `- r臣:黄芩3 大黄2 芍药3 枳壳6(4枚)- l+ T8 B, L$ V- y* l, H
佐:大枣12枚 8 v% D( F2 R9 s$ f
使:半夏4 生姜5
5 ]6 y+ N- i( A' c( L) N s4 }! T看一下相关条文:# F. [! T- E$ E8 f, g" M; }% A" Q5 C
246、伤寒后脉沉,沉者,内实也,下之解,宜大柴胡汤。(病可下证篇)
% M* T/ o8 O0 g* P伤寒后脉沉,这是病向里面传变了,沉者,内实也,脉沉实有力,并且舌象和症状符合,才是内实。
; {! S9 o" k0 |5 l5 U2 g' P这句说的情况是,伤寒后,疾病向内传变,出现了少阳和阳明里实的症状。下之解,宜大柴胡汤,他用了下法,看来是以阳明里实为主,少阳病是兼证。0 ~$ D3 U- t: s: e& \' k
338、脉经:太阳病,过经十余日,反再三下之,后四、五日,柴胡证续在,先与小柴胡汤。呕止小安,其人郁郁微烦者,为未解,与大柴胡汤,下者止。) l; I5 f) d' @! |: ^% o
太阳病,传变了十多天,传到了少阳或少阳阳明。% S o* a. g: f# x. [/ u7 j) M3 B
如果是传到少阳,少阳不可攻下,所以说“反再三下之”。
% p6 I! M7 F5 H如果传到少阳阳明,应该用大柴胡汤下之,结果如我们刚刚讲的柴胡加芒硝汤条文,用备急丸之类的丸药不断攻下,
& {# U( p) s% h8 P+ X) r" f柴胡证还存在,胸胁满,心烦喜呕,口苦、咽干、目眩等,用小柴胡汤对治。
/ y& v, e8 e6 q4 y2 I1 v& |% r呕止,仍有郁郁微烦,这个烦是阳明的烦,不是少阳“心烦喜呕”的烦,否则先与小柴胡汤,就能解决了。
' Y( {9 \/ p5 B2 z! e用了小柴胡汤,烦还在,再看看舌象,大小便,符合了阳明里实,就用大柴胡汤,少阳阳明双解。! B+ ~4 W. J+ Y: z& g
370、伤寒发热,汗出不解,心中痞硬、呕吐而下利者,大柴胡汤主之。 (宋165)
( S3 X: z: ~6 U. A9 g# k2 D7 ]伤寒发热,汗出而不解,传入少阳阳明。“心中痞硬、呕吐”,属于典型的少阳病证。. O$ D: T5 O+ {$ k: ]; t8 \
心下胸部硬满疼痛拒按,是结胸证,下利是阳明水热互结的协热利,还可伴随烦躁,谵语,腹胀,头晕目眩,口苦咽干等症状。
' p' V7 A3 h# i+ I1 G从条文可以了解,大柴胡汤,治疗的是少阳阳明并病,阳明里实多一些,兼有少阳病,是小柴胡汤与小承气汤的变方。增加了寒凉药大黄,赤芍和枳壳,去掉了人参、甘草,增加了生姜用量。; @2 O I4 s: K2 h
看一下药症
8 s; b1 K( [$ W君: ' E: j$ }0 u4 ^7 `* v/ J; r% n6 y
前胡,凉,辛苦。
& V3 n; E; n" g# }7 r《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。% Y& [4 @4 k- o' v
前胡为君药,对治主症,凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
8 Y0 k; O1 e% }( v' t( R临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。
4 _7 A' n) k% Y% ~臣:
) y+ ~/ g8 H6 a* t黄芩,寒,苦。
" a5 h7 A; p3 d《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。6 Q9 [2 l) J$ a/ A
黄芩寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。2 q+ e8 H& Q6 N$ b+ @. i, a
芍药,苦酸而凉。5 a( A+ x2 S7 L3 K5 y6 Z6 M; o M
《神农本草》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”
2 F3 I' s9 y/ h4 l! w! t赤芍,清热止腹痛。" d9 _+ T, u& O5 W$ n. G
大黄,苦咸而寒。
- X% ^. y$ Z; F* R《神农本草经》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”; k2 J7 l" U$ a9 m1 B
大黄清热,泻下积滞。' r+ `+ O/ i* _# {: E; V' _6 Z
枳实,凉 酸微辛苦。- R; s+ p. {1 F) W; _
《神农本草经》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”6 H) Z$ O9 A4 _
枳实,实际是现在的枳壳。大黄与枳实,取小承气汤意,破气,通腑,解决脉沉内实,心中痞硬。0 K/ j$ E3 p8 J3 [
佐) w2 R5 J! O, C
大枣,平,甘滋。; M( x+ ]% M$ ?. i7 x( A
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。, Q/ j; W7 k/ B9 @1 i5 Y* C: d
大枣固护胃气,调和诸药。
+ i* c( |$ [1 f7 U3 ^3 n使. v+ E7 D' A( A+ v- a
半夏,大温,辛甘淡。/ w; n# A1 F; e- }
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。8 ?" Q4 l! U6 w5 c8 H+ v' Z+ m
半夏降逆作用好,照顾了下焦的寒饮。
6 H8 {" c, ]3 ^# o' L4 h# q, W2 Y. u生姜,大温,辛。( f( X' r( J5 X' R c
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。5 W" i! ~" G1 I ?
此方暗含有柴胡芍药枳实甘草汤和小承气汤的方义,所以,临床上根据具体情况,可将甘草,厚朴两药随证加减,大便干硬的话,芒硝也可以考虑进来。
; S! W& V5 h0 p8 O6 d7 [该方,现代一般用于肝胆,胰腺等符合病机的急腹症治疗。
* D# N3 l& `" C! o5 k0 X: K$ F$ U【前胡加龙骨牡蛎汤】
* L$ G4 F4 p5 K前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚) . [% B- Y1 U/ s1 [3 o U+ b2 T5 n
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。4 @0 a/ l d( [/ p7 x
三才解析法2 y( e9 ]; k6 y3 M; y* Q. d
阴性药:前胡 黄芩 铅丹 人参 大黄 牡蛎
' K1 j" m0 x4 m, v F平性药:茯苓 大枣! M6 U5 u8 ?1 A: p
阳性药:半夏 生姜 龙骨 桂枝
( A" ?' D9 e1 L n# \, j1 H4 W总体来说,阴性药多于阳性药,对治寒热错杂,热多寒少的少阳病。
3 f' j7 `* ~" p! K8 t3 f四象解析法:. ?9 L0 o# U' w8 A* ]6 Y
君:前胡4
: p! \) q2 _' E- p臣:黄芩1.5 人参1.5 大黄2 铅丹1.5 牡蛎1.5
! z6 H8 l1 M4 b. b4 X" j佐:大枣6枚 茯苓1.5 + \7 I0 I. K: ^1 M$ {* K2 p4 A( c; o
使:半夏2 生姜1.5 桂枝1.5 龙骨1.5
: `' B- m- D9 M( S8 [" L6 V我们继续往下看条文,印证一下。
2 C# L7 p/ ^2 V) G3 K347、伤寒八九日,下之,胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。(宋107)
' k3 t. R# E5 J, f, _“伤寒八九日,下之”,病人得了伤寒表证,过了八九日,大概出现了阳明病,医生没顾及表证还在,用了下法。
& o% L" c$ N& W+ j我们知道,有表证,要遵循先解表,后攻里的原则,这个医生没有去解表,而是用了下法,表证未解,同时大下伤里,造成太阴里虚水饮上逆;攻下又把在表的邪气引入了少阳,阳明病也没解。% g' y; W8 h+ ?
出现了“胸满、烦惊、小便不利、谵语、一身尽重,不可转侧”。) I8 Q' X7 K# q0 `6 F& u: ]4 N
胸满,就是胸胁苦满。烦惊,烦就是心烦,郁怒,甚至失眠;是上焦热造成的。
: T x4 P9 H3 M& _惊就是惊悸,心悸,易受惊吓,或者是睡中突然惊醒。是水饮凌心导致的。
) I2 d$ Q N" X4 h; N6 b小便不利,两个原因。一个是热证津亏,一个是虚寒水饮不化,两者夹杂在一起。
* ?8 o! o* J, [; `1 @ e谵语,是阳明里实的一个表现。凡是因阳明病导致的精神方面的意识障碍,都可以归为谵语。有轻重之分,轻者昏睡中胡言乱语的说梦话,重者躁狂谵语。3 n: {6 C: O. G8 V/ S G- @
一身尽重,不可转侧是身体沉重,甚至都不能翻身,这个症状,也有两个原因,用了下法,寒饮重了,寒饮不化,造成湿邪蕴于肌表。还有上焦热盛津亏不能濡养肌肉,寒热错杂了。
/ Y/ H+ ?- _' d( r( ?1 [常会伴有口苦咽干,食欲不振,头晕目眩等症状。六纲少阳阳明太阴,还有些许的表证,既有热盛损伤津液,又有水饮不化而上逆。
9 z" o0 C- e! u) a i分析一下方子的配伍。: y1 S% b- ?) I/ a# J. t( Z) w S4 n
君药:" X, L$ _# u- i4 R
前胡 凉 辛苦
4 f& x4 r _' k! D3 O《神农》主心腹肠胃中饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身明目益精。
6 M, K2 V% Z9 c: [前胡前面已经讲过,大家多熟悉药症。. Y) [& J z% R' W# R1 h( b |
臣药:2 E G/ T- v, T. Y5 m+ B2 Q
大黄 大寒 咸苦
! E6 t; w2 z0 `4 ?, v3 m. q$ z《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
5 k1 x6 p2 b2 q1 }- F病人有了阳明热,大便硬,用大黄泻热。
, o4 @: B) j6 l3 U$ [黄芩 寒 苦. i' V5 B& L8 P& B& O
《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
7 w) g7 K; C% \' B, w黄芩也可以泄热,通调肠胃。
6 w4 D( E1 G0 \: |6 ]0 h$ a人参 凉 甘滋
# ?6 d! {+ Y+ i& |2 P* Z0 R《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
- k% Y" R# a4 f( e' j人参,清热补津液,安精神,定魂魄,止惊悸。
8 G+ U: r) N, J! K' Y铅丹,辛咸,寒,有毒。
9 F; v' k) l; Z; j0 J3 _8 x《神农》主吐逆胃反,惊痫癫疾,除热下气。 ) ~$ i: b, F: f" p' x2 R R9 a) R i
这个药,质重,专门降逆的,能镇这个凌心的热性水饮或者说是有热混合而化成的痰饮。注意这个“热”字。寒性水饮是不可以的。5 E, S+ z9 e$ b+ K8 e; s$ T# k
这个药,买不到的话,就用代赭石替代。
+ L4 \6 }9 q$ U1 P8 i( L1 B" G代赭石 寒 甘淡
3 F/ Z; c9 |9 d* d1 [5 ?" W5 I《神农》主鬼疰贼风蛊毒,杀精物恶鬼,腹中毒邪气,女子赤沃漏下。
m( K: I9 {5 V) [) o赭石还可以通便泻热。7 T6 L, N1 I2 V
牡蛎 凉 咸$ }1 c2 j+ X$ V+ D) B* C! q
《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。
7 [ X. z* j6 \0 m1 O( d1 q4 V牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。/ g, X& w3 o; D- m: E% q
佐药:; B [" Q$ t% [" l+ I5 O
茯苓 平 甘淡
9 p* H6 i& Z3 K《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。% c, e+ n, I4 B& n
茯苓化水饮为津液,去心下痞结冲逆,心下结痛。
d/ @. H2 U2 Y3 W% k2 c/ o大枣 平 甘滋
! b) C2 W8 [3 c( u# E: G' q) i《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。+ j5 J% ~9 W7 x# s# j* H C" K
使药:
- `! W7 f$ x% W# Q2 _9 Z% w生姜 大温 辛
; T4 b. b/ @( @' C+ Z《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
# ]0 z# z3 A0 Q" @) n$ ?. i生姜温化水饮,解表祛寒湿。 ; c/ o" o) E2 C/ U2 Y
桂枝 温 辛甘滋
! f; }' r; h9 q) A0 E刘志杰:治伤寒中风。
[5 ]+ S2 Z9 E6 b/ E1 f《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。. J% P& _; F) M, N" ?/ ~& v
半夏,温 辛甘淡。! S" |6 q; J7 ~# w) B
《神农》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。, ^' U, m5 k7 m& F g
半夏化痰饮,降逆气。
: X2 S4 P: h9 S# t1 E龙骨 温 甘淡6 ?( S/ h! L! ^
《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。, r. v9 z; L5 {+ [+ P' M; E
加龙骨牡蛎,镇惊去水饮结聚,交通精神,去结气,化瘀浊。5 ?% U. V' R# n
这个方子,在小前胡汤的基础上,随症加减而来。用药寒热并用,上面根据条文分析六纲是少阳阳明太阴,还有些许的表证。$ ~1 h( [- t1 a9 ]$ z4 f
从方剂配伍分析,较之小前胡汤方证,本方证热邪更盛,且波及下焦,水饮也更盛,且上逆明显。: S6 ]$ D8 g* @! A" P
总体还是上焦热,中焦痞,下焦虚寒水饮,所以还是归入少阳病证范畴,体现了少阳病的病机性质和方剂配伍法则。
# n! u$ G! |4 _1 v2 N前胡加龙骨牡蛎汤和解少阳为主,兼顾太阳、阳明,养津液,固中焦胃气,兼可去饮,表里同治。
1 B+ T+ E5 W' |- y6 ]症状上,要注意“烦惊”和“谵语”这两个主症,伴随口苦、心烦、往来寒热等症状。1 b& X0 W% s) H8 ^& I$ V
下面,我们看两个医案。5 s# P0 a. ~) k1 |3 Y
第一个病案:咳嗽、气喘案
* ~4 a* @0 h, n$ B1 搜集全部症状和舌脉体征
. A# k& d' i! U- p+ j1 J M5 R6 k主诉:咳嗽、气喘1月余。( v5 g4 a/ [ ?0 Z6 L. t2 {
现病史:感冒后咳嗽气喘,经服中西药未见明显好转而求治中医。糖尿病、高血压、湿疹病史。5 U5 D3 N3 D/ u0 `0 O$ ?
刻诊:咳嗽,夜间加重,晨起咯痰,色白而粘,不易咯出,气喘,胸闷,头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,打嗝,腹胀,大便干,3-4日1行(三十余年),小便黄。皮疹瘙痒,头上、腋下经常起疖肿,手足凉,左腿膝盖畏寒畏风(曾开大货车多年),两侧髋部疼痛,周身乏力,喜卧,易感冒。
0 [: p% z- B. ?" H7 E: ]) v舌脉:舌红,苔黄厚腻,脉沉弦。
& _* Z( H$ b/ w" R; o2 辨六纲,求病位和病理
. }6 c! [) s$ L; {1 y病位:表里同病,以里为主。7 B4 [& w5 G' d$ L5 ~9 r- T/ g
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
0 E" W5 G+ L4 p+ Y2 w( W六纲:少阳阳明少阴太阴合病,属少阳病。
: u3 J7 o) d7 m9 R3 定五证,求寒热轻重
4 q0 K- U; I/ R7 f2 [病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少! P' C, d# Y. M# \3 c5 V
五证:阳痞证
# D- P% G. D5 ?* m+ T; \& ~4 明病本,求病理产物
5 A# p1 p6 q6 L* }9 k* M气滞、痰饮、血瘀、食积,以气滞、痰饮为主。! [8 V8 O/ ^! A* G0 y
5 知类方,确定选方范畴' C; P1 g7 E9 ^1 L. V: a5 d8 C
阳痞证、属少阳病——阴旦类方
3 c3 X3 I j; y' G8 X% m' B. ~) B( h6 遴选对治方,求方证基本相应% \, j+ Q7 d0 B+ _. t
大前胡汤) }* i; K! t& |# n& k T
前胡(半斤) 黄芩(三两) 芍药(三两) 半夏(洗,半升) 生姜(切,五两) 枳实(炙,四枚) 大黄二两 大枣(擘,十二枚)
* x7 }: S$ A+ i. y上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓再煎,温服一升,日三服。6 m$ k" P9 K$ i. U4 ]! G0 {
大黄附子汤 ( Q+ P, ]: G0 K$ [% a4 P# D9 x
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)
4 @* m, j* n1 i n3 l上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。% `, `; S0 W+ _5 b# r: d
半夏厚朴汤方: L. M! C5 W. V: P
半夏(一升) 厚朴(三两) 茯苓(四两) 生姜(五两) 干苏叶(二两)
( E7 J5 f! Y) @; Y$ O上五味,以水七升,煮取四升,分温四服,日三夜一服。
4 K: w/ N# \0 o3 B L7 抓主症,求君药
( [4 b2 g# I! \& F主症:! a+ ^0 N! q2 Y2 M+ m* n! b
咳嗽,气喘,胸闷——前胡
1 m" k; v: q5 S& u7 P! F前胡,凉,辛苦。- g+ Y) p4 N3 o! t+ X2 q0 m7 x
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。9 X/ d/ F+ m& z) z/ j
8 立兼症,求臣药
- H a/ O3 o& _. n& c头晕,口干口渴,吃饭时汗出多,腹胀,呃逆,大便干,3-4日1行,小便黄——黄芩、大黄、赤芍、枳壳0 f' a1 n2 f" X; Q- f
黄芩,寒,苦。' Z. g- I" ?# D: F$ q
《神农》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
E' w2 M9 |. G. [3 h! I' ?大黄,苦咸而寒。/ b0 l2 U; v2 B6 ^& K: j4 e
《神农》:“主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五脏。”2 ?$ T0 z& v: q$ c e
芍药,苦酸而凉。
5 ]9 M3 f$ W" {/ L《神农》:“主治邪气腹痛,除血痹,破坚积寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。”
5 R: P3 J5 B& R# u, B1 U. b枳实,凉 酸微辛苦。
$ X3 s9 F/ l% a% K《神农》:“主大风在皮肤中如麻豆苦痒,除寒热热结,止利。长肌肉,利五脏,益气轻身。”' I h5 w, Q( j; x& }# N3 P! H
9 固中气,求佐药# D/ t' I: W$ Z' [$ p
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——大枣;甘淡渗水湿——茯苓( |, y; z' n/ c1 [/ B, }9 e3 X
大枣 平 甘滋$ i& @9 @3 n% r# L' ^
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
/ k7 G: j* b) p' x茯苓
( C, A$ B) W( @4 B《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。; n- f) ^$ X3 r6 s. X
10 夹杂症,求使药1 [ h' j) `9 T6 t& E
左腿膝盖畏寒畏风,两侧髋部疼痛,呃逆——半夏、生姜、附子、细辛、桂枝、苦杏仁
& q B! X8 p+ I& o c半夏 大温 辛甘淡5 _3 z8 E7 ?8 E) z$ E ^, V1 n: z
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。5 i7 M1 [% C. {
生姜 大温 辛
6 s' A9 d: H) q' l5 E* Q7 W# _+ _《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。: l. z$ h' Q( [% S& {; X2 Z
附子! B: H2 I- g( y6 l g
《神农》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。6 B- I" t/ A% K5 `+ ?" ]4 o1 j
细辛
. e# |7 Z8 H$ L4 X《神农》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。3 @8 S# n; M* V5 T6 ]: w
桂枝
# I0 E$ A6 ~4 B刘志杰:治伤寒中风。
8 ], p, \9 l y& l4 b《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。6 z. F* f, {4 a8 I% j* k
桂枝主治“上气咳逆,结气”又能“利关节”,所以用其代替苏叶。
& ^" R: L( T K, B; w6 w2 N杏仁" u7 g3 Z" l3 q, _7 i0 B: H
《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
- D6 O9 A0 J7 ^1 y* M# U11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
" }% o7 h. U! g$ f( i9 [1 [大前胡汤+大黄附子汤+半夏厚朴汤,去苏叶,加桂枝、苦杏仁
4 v* s+ p" e$ j) y4 \12 确定处方,完成辨治
7 Z. t% x2 y7 b9 \处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45 苦杏仁30
2 M: |+ v; J' C) D! K14付,水煎服。5 S. ^+ r/ ]+ L$ M
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 B1 N/ i" P' b3 Q( o0 E" w
14付,水煎服。, h3 s% L: H* q) S- R/ ?( x
三诊:2018年1月14日
0 o1 f9 @' C T: F* Z刻诊:再次感冒,咳嗽,痰多不易咯出,咽痛,现无发热,头晕发作1次,大便干,3-4日1行,小便黄。皮疹瘙痒好转,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转,周身乏力好转。
* p' f3 I% M- P' z7 ]8 I `; w. e舌脉:舌红,苔黄厚,脉沉弦。
" r& |" u. A" ~& j# }' g. I' L4 Z上方加丹皮、桃仁,即合桂枝茯苓丸。“初病在气,久病入血”,“气滞必血瘀”,该患者虽然瘀血征象不太明显,但疗效不满意,考虑按照血瘀证治疗。# d7 a( n$ Y0 x8 N2 p
处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45苦杏仁30 丹皮30 桃仁30 0 z- A. k/ Z) c# k
14付,水煎服。5 a8 a7 E8 T% M
四诊:2018年1月28日
& W7 N' L2 _6 K {% L: j0 }刻诊:咳嗽、咯痰、咽痛均缓解,仍打嗝,大便2-3日1行,头偏干,手足凉、左腿膝盖畏寒畏风及两侧髋部疼痛好转。8 n4 t3 j6 {+ i) k
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。
9 ?1 V- [& {6 x5 P4 t去苦杏仁,加木香
6 T- G( r- H- S处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 厚朴45桂枝45茯苓45木香30 丹皮30 桃仁30
9 {) { i1 [+ ]" q* f14付,水煎服。
# H5 C9 w% I' {8 t症状平稳,过年期间停服汤药。2 ?% U; p! G" |& {
五诊:2018年3月4日/ ?8 O7 M( w& h& s8 p
刻诊:左眼眶疖肿,自行挤压后眼眶周围红肿,晨起胸闷,打嗝,大便日1行,偏干。左膝仍畏寒,手足凉及两侧髋部疼痛好转。. A% ?) Q+ U1 p6 K
舌脉:舌略红,苔白偏厚。脉沉弦。" ?0 N1 d" r! F* l
去厚朴、丹皮,加陈皮、漏芦
. I( ?0 y8 R( X% g) [6 h处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45 赤芍60大枣30 姜半夏45 干姜15 黑附片30 细辛30 陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
0 t6 r, l+ G2 f: d4 N& ?6 d14付,水煎服。
# R% E0 O4 T& _! R0 {六诊:2018年3月18日+ ]+ i, ]0 R: ?$ ^! A6 V
刻诊:左眼眶疖肿已消,腋下又起疖肿,近日感冒后,鼻塞流涕,咳嗽、口苦,胸闷憋气,进食则汗出多,晨起打嗝,大便1-2日1行,小便黄,左腿畏寒,两侧髋部疼痛好转,皮肤瘙痒好转。 6 v1 t5 L6 v+ y
舌脉:舌红苔黄厚,脉沉弦。
e* H n4 e! O4 ^- I处方:前胡90 大黄30 枳壳60 黄芩45赤芍60大枣30姜半夏45干姜15附子30 细辛30陈皮80桂枝45茯苓45木香45 漏芦30 桃仁45
/ \9 ]: r; }$ b9 z14付,水煎服。
6 j9 ^1 m; Y. }1 m# \" X之后4、5月份各就诊1次,胸闷、打嗝已缓解,腋下疖肿已消,大便日1行,不干。小便淡黄。湿疹瘙痒好转,手足不凉,髋部疼痛缓解,左腿畏寒好转。纳可,眠安。血糖、血压控制可。
# p' X/ j1 y# w. ~) w舌脉:舌红苔白略厚。脉沉弦。
, ]$ O8 W4 I! T: e处方:上方14付,水煎服。
/ }1 F# y( G7 L2 [; I症状均已缓解,患者对疗效满意,要求停服中药。" w7 a! R5 t$ h7 b0 o
第二个医案:心律失常案
, n4 m2 p1 s" T* q1 Q1 搜集全部症状和舌脉体征
) ~5 y- ?+ Z8 ?! O/ i王某某,男,83岁。初诊时间:2017年4月26日。河北患者
" a+ ]. q# x! b2 S主诉:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时,伴心悸,胸闷2月余。, A# y+ N/ S8 h- \3 S
现病史:高血压病史1年,血压150-160/70-80。体检时发现心律失常。Holter:大于2.5秒的停搏1194个,室性早搏4667个,200个阵发性三联律,高度房室传导阻滞。广泛性ST-T改变。心脏彩超:左心房增大,肝胆脾B超:胆囊结石,脾厚,双肾囊肿。
/ N. c `9 O3 Z& y2 b刻诊:每于下午4-5点头痛发作,持续1-2小时。心悸,胸闷,无明显寒热,汗出正常,纳可,口干口苦,饮水多,喜温饮,睡眠多梦,大便日1行,偏干,小便淡黄,无腰腿痛。
: x. k! R0 @5 n$ N+ F5 Q8 V舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦结代。# l3 E& g' b9 `( t8 l) F
2 辨六纲,求病位和病理
$ P( \( w9 T) U9 A7 F1 j$ v病位:表里同病,以里为主
) C. D; ]* f! S- ?病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。8 z1 [7 }* [5 j0 @4 w2 P1 ^. I
六纲:少阳阳明太阴合病,属少阳病。- R- L2 @1 i% V, ]: }! t' Z
3 定五证,求寒热轻重
, ?7 L8 w3 X9 l4 l( v' ]8 w病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少7 ?$ G$ C: {* c
五证:阳痞证4 m7 Y" y# u g% S$ n0 {* H
4 明病本,求病理产物
8 H$ W, I2 H6 L" i气滞、痰饮、血瘀
6 @( |# u; V9 e) z: o7 T5 G5 知类方,确定选方范畴/ O5 |$ ^, R- K& q% g4 i' w% v+ @
阳痞证、属少阳病——阴旦类方1 N: l/ c3 R! g* q5 A) ^) T- n4 t
6 遴选对治方,求方证基本相应
# G' }! k9 O/ p% @2 v前胡加龙骨牡蛎汤
) e! C5 W$ a; j p" Q0 @前胡(四两 ) 龙骨 黄芩 生姜(切) 铅丹 人参 桂枝(去皮) 茯苓(各一两半 ) 半夏(洗,二合半 )大黄(二两 ) 牡蛎(熬,一两半 ) 大枣(擘,六枚) 8 i6 T, Q5 i, Y" P4 n
上十二味,以水八升,煮取四升,内大黄,切如棋子,更煮一两沸,去滓,温服一升。- o- }& K) ?9 D
7 抓主症,求君药
! t) ]+ Q6 n5 I* L$ @9 U' r+ |主症:头痛,胸闷——前胡
4 t8 T; X& U& ?" O* U; q9 O8 B前胡,凉,辛苦。/ T, Y1 l9 G* X, M: B: u/ J6 w
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
3 t2 m' }/ _9 G& c8 立兼症,求臣药
- @: g9 s& j0 \% f口干口苦,大便偏干,睡眠多梦——黄芩、人参(用党参代替)、赤芍、牡蛎
- T S4 U# P( X0 q2 Q) j黄芩
1 ~; H4 a1 V0 d: s" H《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。% c# E- v" A! n3 `
人参
# U2 L( y8 T# \# B/ c3 R4 I《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。
4 y0 x1 g$ V7 N& i8 x5 ` b9 [赤芍 凉 酸苦
! A$ P0 [1 t! f. R" R《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。6 [. m7 `; b, D1 B/ G$ n: | A
牡蛎 - D5 q4 a3 V, R+ F. [" h
《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。 W; {4 H+ ~# Y2 G
9 固中气,求佐药- p* S( [5 ?6 N! v
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣;甘淡渗水湿——茯苓
) ^. v7 X0 m2 V1 j1 [3 N3 b, J% K炙甘草+ C+ k5 ~ a; P* T3 E, ?& L' G, d
《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
x2 M s+ ]/ [- C大枣 平 甘滋
, }+ \7 \7 N( ^- X6 s% W- Q《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。" o9 v* s. P$ E1 M3 \0 R
茯苓
# J5 h m* I Z3 Y《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。9 @1 U8 `9 u G) b3 T5 G- E$ l- w5 Y
10 夹杂症,求使药, h' g/ v. D3 ? n
心悸,胸闷,喜温饮——半夏、生姜、桂枝、龙骨
, a) J+ W) X$ V! ]4 G) }" J% o: N半夏 " A2 R: p" O i
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
; t& ? K$ X( m- {) f4 A9 _生姜
- a0 W" @* x" [# K; ~% ]《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。4 l* Z1 E' c" O0 `& z- D
桂枝 温 辛甘滋- H ^/ b* o) l& n/ i3 Z: W
刘志杰:治伤寒中风。
7 k, Y% \# h7 _《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。( E+ A0 z4 C# b& y
龙骨 温 甘淡7 A7 I1 P& P f
《神农》主心腹鬼疰,精物老魅,咳逆,泄利脓血,女子漏下,癥瘕坚结,小儿热气惊痫。' u: I: d- ~3 r; M* R; R; c/ `, z
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应2 G! ^" ] x- r* v* c: {, y
前胡加龙骨牡蛎汤去大黄、铅丹,加赤芍、炙甘草。患者年龄较大,里实热不甚,以赤芍代替大黄。6 l0 P: ?, q {# Y* O2 j
12 确定处方,完成辨治; |' O. }' \/ B* c; o3 Q' E6 P, Q
前胡60 黄芩30 党参30炙甘草30 大枣30姜半夏30生姜30茯苓60 桂枝30 赤芍45 生龙骨45 生牡蛎45
3 \% B/ V5 n! y- P ^! @" j- F7副,水煎服。: w6 U0 p' E9 ~. p* c W7 x
复诊:2017年6月4日
: Y. c! W+ _% ~& u, x因患者年事已高,由其在北京工作的孙子代为复诊。: l: p% q- [" ~
服一诊方1月后(按方在当地抓药),下午定时而发的头痛及心悸、胸闷均已经缓解,口干口苦明显好转,自觉身体有力,精力好,大便日1行,不干。无明显不适。
, m4 N" B: s3 R! M. G/ J' H7 N舌(照片):舌淡红,苔白略厚,脉不详。. ^- h0 u" l( P# R
5月23日Holter:大于2.5秒的停搏27个,室性早搏44个,一度房室传导阻滞。嘱可以停药。# y% y5 T% p/ G! U
后患者孙子与我微信联系一次,老人无明显不适。' ^- V$ ]$ {% m" b0 G. u5 G! e
今天就讲到这儿吧,谢谢大家!$ `* ?9 h* Z- P7 R5 ?
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