大家晚上好! - X2 I- C7 @! p& ?" i9 N8 v$ w
我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。/ Q! {$ ?* X" ~% J% E
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阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。8 V0 O; [0 O1 x. D0 \# t
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。2 x6 W/ v0 b O! z. k& A
【小柴胡汤】
! W p% G" T0 S0 u2 b- b0 W7 [柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) ; X1 y8 }1 C1 q! O
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。 ]9 B: B% t- K. a- [( ?; _
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。" }9 ?" x3 ~- v9 m4 C
仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。
* B) J" F- ~& n v2 g# T而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。
7 |% u% _% a1 A0 C/ y# n“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。. a) A' {* X3 _9 E8 E* n
前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。
2 }$ [5 f0 N9 H5 k0 h0 o" L据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。
8 ~! H& ?9 ~& M5 O8 j; g胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。& b6 u- Z0 c8 W% J
因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。4 {3 I1 `; B/ D7 o
首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。7 [. @+ m2 ?& J5 f! `/ N4 G
三才解析法:
/ U7 a) U* s* o5 z阴性药:前胡、黄芩、人参- O5 K7 I5 V, f, Q+ Z v _
平性药:炙甘草、大枣
& ?7 y9 ]* R' v3 x' m阳性药:半夏、生姜+ Z" v9 s- ], V! E
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。
3 q# x' e, O9 K; P$ l0 `3 o少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。. f' s. i D% K0 T' i/ {
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。! T, d% C6 F8 ^
四象解析法:5 B( b: v" o: x7 D
君:前胡8
; F, H+ `" z) J" ]. N臣:黄芩3 人参3 7 P- R; O# O$ Z2 C3 Z
佐:炙甘草3 大枣12枚
: U' H7 O: y) U. s- o) v6 v使:半夏4 生姜3
( @* j3 k: r) C* {; c在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。; y. G: m B) I& S4 h* _5 M
107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)
( k/ |; r. i" g9 X5 z少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。
5 {6 I: z- s* F7 ?" t110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)
6 a1 P. f& I2 n% e# t4 N0 p少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。- @! y3 P5 S- \) ^
111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)0 U! t5 P7 z1 a" [; s( e0 r
112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。# v. w' c# j9 h! _: S$ R- t0 I
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。
$ J8 v. ?' A" h6 n+ i如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。
+ q! B }! L7 x这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。8 x) B x# O# d0 b+ T
113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)6 e4 [5 r) j1 y- R* b* \
这一条文论述的是外感病的传变问题。6 b. _0 h( p1 I6 l9 c( n- a
实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。
1 x$ `- }* p4 N' J不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。
2 ~1 v6 B/ @* O, M4 s114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)! y( F3 W$ C$ y7 x" H1 [: |
小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。
; |0 P, l* J. E! a& e还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。: F% G3 u9 I# X" t, t
或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。/ v) E7 x2 G2 ?9 W/ N& M
这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。
4 l& V& Y) t( K |9 U根据上面的条文,总结一下辨证要点:4 x4 U @. i3 s
少阳中风:
( o% ]% ]: ]7 k 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
) S! y* x) b7 b" e) U 2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。) j a$ l4 Y& `1 c' u+ C( Y5 M7 ^
3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。
/ ^1 f8 R9 q+ t' w2 G7 T1 m 4、少阳柴胡证以及或然症状。1 k2 T2 \) `( }* P0 J5 `
少阳本病:
% K3 k( g1 T3 R; e 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
! M" w* `; L. r6 C2 ]. |6 P3 j9 g9 J$ I 2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
# b+ e% r w4 p, _ 3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。 J4 a: r0 {# C, k2 i
115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)
' v5 T e& t& I: O( [3 S这一条讲少阳本病的发病机理。2 D/ x1 u) z4 L2 u# X! ?1 S
少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。
5 {& ?7 w% `+ n- ] p* ^从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。 S: A W" R3 q
上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。
1 C/ R t- w1 ?9 z* k) s1 S/ L中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。6 p9 ?8 n7 w( |3 H# E. p% y
下焦的症状,以腹痛便溏为主。 U: ~; [5 j& O- d g. r' |
《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。% f! h6 h+ U1 C& g
232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
, v: \6 c8 i( R“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。
2 L! Z4 R) w/ D9 ^. o上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。
' b- A4 F+ d9 m+ I, E综上,少阳病病机总结如下:$ B/ c8 ^9 _; H9 i
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。5 G! i' I1 o& E8 N( v9 |# p* O
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:& W4 q- i h( V- \1 n, p B3 S
君: : b! d1 {4 N! A# E$ c0 i' R, x
前胡,凉,辛苦。0 o: x0 r; h) C+ A
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。: J% G; O9 R+ Z8 \* d
前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。
# j+ v- x! X( f" z此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
& u) o4 m3 i3 ?" |) D7 v1 w- f+ v临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。4 h& k" S8 X3 v: P5 l
臣: & ~$ P+ s6 @, `/ S
黄芩,寒,苦。1 B4 G J6 n7 v# N! s" i
《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
; j$ h, g8 q2 N. W黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。
% E5 J" t0 y( z/ {寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。+ k2 `4 L0 ~; B, W
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。6 F1 d$ T' w* ?0 e* N' r0 `
人参,凉,甘滋。 ]" b& V( P" M& ~4 ~5 X& T) r. ~+ C
《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
; {, [" g9 d; Z/ V$ S人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。
; ]- F, {6 L/ p, I7 t6 W {( A) {$ p佐:
5 K: J: ]4 _2 \ v+ `# d: n炙甘草,平,甘滋。% N. l1 K, i# B: E3 ]8 u& y, p
《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。$ U1 u& c' h) ?" t7 Y# ?
大枣,平,甘滋。& i# G/ w( o) Q: S& V- j
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
4 r: y* U6 K# x6 D炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。
/ t- n+ J7 W; M3 ]2 M少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。
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半夏,大温,辛甘淡。
1 R+ q$ r M8 a, [% @8 d《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。4 X& r# W3 I2 o! ^
半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
. G7 g$ q Q1 N+ D1 D正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。
6 d0 z1 ?2 y+ O! @0 A- J3 u' r) r生姜,大温,辛。
" U z. z" i8 b" F9 V" x《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。9 \8 C/ f& t" d* n3 u
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。3 C+ B9 r } A, w# _
辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。
7 d/ y; Q1 t& o- ]0 h少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。' r7 h! n0 h; M- w% a! i: Z
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:* y9 j' S+ ~; v }- a B7 C
(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
; o$ P. c4 a# X/ e' v“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。
0 ? \' o4 v* ~, e# S9 k7 D2 A心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。/ c% L/ u7 d4 a
人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。
7 C1 y5 \! v# h' r5 h' u5 @加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。% [# V( L9 _8 U$ |# t4 K) x- Z
瓜蒌 寒 酸甘滋7 i; T7 C, S" ~6 ~
《别录》主胸痹,悦泽人面。3 E' `' _& t5 h/ M
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。
" J4 A }( d7 U少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。/ Y- _& U, @% T' a
374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)
$ B: l. R4 Y, ?+ U小陷胸汤
. L( G& a9 Y, I8 \ E黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚) ( r/ v/ _8 _! q% ^1 q o8 \/ U0 P
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。0 D l7 n6 H- e7 I3 W
结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。' F" R) k( c5 W. X" d+ U
(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。6 N/ c6 h6 [; F- l0 L* @1 c
患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。
8 N( ^2 U0 m' @4 Q+ Z. }% L& ^人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。
* y# z1 U/ M6 w1 R" u: Q9 M% Z5 {又再加一味栝楼根,即天花粉。
/ d9 a3 X+ b1 S" ?( m1 \天花粉 凉 甘苦- T- X! h7 e) G5 m/ h$ r
《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。
/ X8 h/ Q7 @; z A# J天花粉,清热生津止渴。
& r6 a! _7 w7 A$ G: A% D! q(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。
) u, X% a* I: @1 Y, r6 m前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。
" k `& c, T2 z9 h) P: @1 B看一下药症:# ?- u9 O1 `. b C9 h, S( C9 l# a
芍药 凉 酸苦' T- T. ~$ k. Z
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
' W6 h. i& @" }( D7 d8 _芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。4 K. @5 R2 h$ w
(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。! U! P. {' V( j: o0 b3 a
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。
6 d. `9 @0 L9 w+ f' m' x胁下痞硬,牡蛎能够解决。/ [- r7 T) G% A
牡蛎,凉 咸。
: r* Z5 I" y& I1 G* t* }《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。, ~ S1 Q7 h3 H5 d& N; e5 q$ b
牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。9 x9 h, {0 H3 W
去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。7 [ n* s& L6 j. Y' R
去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。: @8 p( D0 u2 ]
(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。# u2 V ], M2 m6 i
心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。
O8 N) h) J$ n8 i: s茯苓 平 甘淡
6 y4 Z' g. I1 Y/ A! y: D《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。( T2 {$ r* z( C; q+ b
少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。 ( s5 r# f8 f9 S& `! m% G% T* J2 k: J
(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。
: ?2 k( s* ?' b4 d桂枝 温 辛甘
% _6 o) N( f$ m4 M 刘志杰:治伤寒中风。4 M6 D: { y( I& s5 q* i
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 ; ^- J: N1 J& @# @4 G; m# l# x- d4 w
加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。: b1 `# c; E5 u H7 l ~5 w
这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。8 x+ v' n6 C# x5 |1 U- ]3 H0 g2 L
这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。- w% q8 ^9 `# e. ~) P/ B
(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。
: U( o+ J5 F, n如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。
6 }! h/ {- T. ]3 d, {那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:! h- J* a1 k. [* C$ J4 I
经方解析法之三才解析法:) j+ j1 Y* y0 W, B$ B. n
阴性药:前胡 黄芩
. r# }% f/ e" I平性药:炙甘草
" Q! E) I* ~/ H3 w- o阳性药:半夏 五味子 干姜6 f N w& z* `" k4 H
经方解析法之四象解析法:; |* `7 Z( ], G& `& G0 @& ?. f
君:半夏4 W2 J, \* g5 [' L
臣:五味子2 干姜2
( Z( a5 Q# d* I* e8 J8 F: m佐:炙甘草3
$ F, `: |% C9 U/ G4 |, s使:前胡8 黄芩3
0 c' f% }* _7 f8 L( ~+ T# _4 V咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。6 a' P3 y& r! C6 p8 @! Z
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。
8 m& }" h' X& [. g- `) P; r& {去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。6 |$ I! T5 {) i' V) @: o% V# o( u
这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。' q; Y' f, _: y& q
所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。5 f7 A8 J& t9 H
下面我们看一下病案。. a8 {) D5 O) l2 S" v! s( [/ \
胸闷气短案
2 _* O4 Y0 D" m2 e1 u7 O4 p1 搜集全部症状和舌脉体征, \0 X, N2 M8 n. _9 L% K2 o' A
主诉:胸闷气短,心悸1月余。
5 h2 _! f( K. V3 `现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。+ ~3 h" w" v$ \% J0 H) ?
刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。) l& G& R S; W
舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。
5 M) W- ^ ?# N0 y9 w* O0 D! O. d2 辨六纲,求病位和病理
$ K% B: u$ O, Q) Z0 p( n6 i! {# |气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热
' ^9 e3 @' c1 x; I纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结
9 K' R) Y+ W) I- `遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
8 V8 q' _; P' ^心悸——水饮上逆- U0 s( Z* {8 q3 ]' s
舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。
" r, N; c! ]. x' @病位:半表里
- U: `# L* ]% N" ~: W病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。7 K' u* J, |9 _% f! L5 q
六纲:少阳病
) C E' J" f4 Y, J( c6 y \3 定五证,求寒热轻重$ B4 c( c; s) ~( v3 Q4 k+ q5 F' S
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少( g( g! R( K+ y) A& Z; f
五证:阳痞证
/ G1 c; Q# ]4 z" M8 C8 s4 明病本,求病理产物) u( e9 k; g* D" C9 ?% m* N* v# Y
气滞、痰饮为主
( Q3 h$ l- y# c! V- V* }: Q! ^6 ?5 知类方,确定选方范畴
L9 w) @1 C2 X8 T) ^. d9 J: S少阳病、阳痞证——阴旦类方& w, W4 j9 K& [/ U8 j
6 遴选对治方,求方证基本相应) ~2 w; j1 y, S' P* I
小前胡汤
7 ^- ]* b5 B" b8 l. \+ r前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) & A' ~" I$ q* f( }
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。
2 f" s y: Z5 D0 ? q6 e: q7 抓主症,求君药
3 |0 k3 M9 w W! W4 t& S主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡6 O) W! n/ s0 f* K# f) _) c6 D, r
前胡,凉,辛苦。
3 i$ h3 Z* |. }- T+ M) g/ v& B' \' X《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
3 X: M d# k' F2 W8 立兼症,求臣药
7 D: d' A& g; k% e8 z' z" ~口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪
# ~* q5 x% l2 k6 p( A% E9 固中气,求佐药
. p! T; p0 D6 Y0 h e佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣8 v5 j8 K6 K# G; [9 F
炙甘草 平 甘滋; T5 O. O) L9 j7 g' b' N
《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。( p$ T/ S0 _+ |0 o* J8 q
大枣 平 甘滋8 d$ y- x. r7 q7 g I
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
- F4 s) g) |( ^心悸——加茯苓; ^ \1 u% x9 X; f1 ^
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。2 j" ~) G0 w8 ?5 U& U
10 夹杂症,求使药" q9 c: `9 {7 t& Q; l- a& I
时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜& w1 U+ S' J: m3 O- A7 U
半夏 大温 辛甘淡
" M1 b' L# w* G/ D4 g3 K& g《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。" ~: [# N5 R/ u2 }1 }; I
生姜 大温 辛
' B5 H0 k, ?* [: ~9 {《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。7 u. t/ _+ K4 }0 I; c9 e: l5 v
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应7 @4 n* r {! a) ?% I6 |, u
小前胡汤加茯苓
- r+ B2 ^2 a* A/ C; Z8 ~8 t12 确定处方,完成辨治
( A* V9 n% h+ F# ~; |前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45 2 N8 {/ L3 S( o% E
炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60
& J/ M) }1 K8 O, }' x: @1 p7副,水煎服,一天一副,分两次服用。4 y! v/ \2 I4 c/ V5 c1 U, W
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。
2 W* _. I. y6 D# B0 y1 a今天就讲到这吧,谢谢大家!
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