大家晚上好!
* @; x$ E& P( [1 L V我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。# D' d" s" j5 {( l( V# f! y( ]
. u, I/ ?: n) e6 [0 [阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。
: F7 R6 D* a. D& y' W6 `* n- h今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。8 f, O& _8 ^$ W: l2 F
【小柴胡汤】' i8 H) y8 n( W. C0 M
柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
( j$ ~0 P; \$ J# J1 `; w 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。
v- w" N4 G' t0 w! j关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。$ q1 b2 i% n, B" A# Y% S8 k8 I& {
仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。
: _; {1 f* I1 m而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。
9 i7 I, m" T! _/ y w“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
6 Y2 {8 a# }/ Q6 V前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。
9 R& a1 E6 G) T A5 a4 J- U据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。. x+ R/ j; C9 |- P' G |! I" ^
胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。. Q9 {6 l4 |: o; {- C$ K
因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。
! B; ^ D2 O" X# {8 S C& M首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
( s8 K+ t! R( Z) b3 I( `三才解析法:* s' n: ~8 q# Y. H) ]# h3 ]
阴性药:前胡、黄芩、人参7 z+ B% }2 [: }% x' M
平性药:炙甘草、大枣& O, L. [4 y6 j, }' J* ~
阳性药:半夏、生姜1 K1 L# v+ H; H$ X# w
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。
- ?) l6 G( t! s6 Z* J+ ]! G$ N少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。) ^" Q: K3 D4 l) w$ I' v7 U9 t
同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。; F7 i z# d% E3 \/ m
四象解析法:+ Y" ~( a) g7 D+ }' U% Z
君:前胡8 9 z6 Q7 ?. e& m. g; z1 H
臣:黄芩3 人参3 6 \/ f) s; j6 ~: p! ?; F
佐:炙甘草3 大枣12枚 3 D+ V0 a, f4 E, Q( l
使:半夏4 生姜3
4 I# d' F3 V; o& h4 t% c5 ^在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。( ~ |, ]8 r8 M5 z" N
107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)
6 Z; s. `) ?' k& R' i少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。
/ E) r1 d" R: P9 d) ~% Q110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)
5 F. \& P. O$ O3 E" }$ e1 S# w少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。5 V: ~7 }% F+ m. C; ?
111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)
& z; g |# V. ]( K 112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。0 K Z: y; ~" }7 J! Y$ C
这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。
: a7 y* F8 l' E, O+ k M, a9 t如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。' p) o; v% z/ p+ X+ U1 b8 m3 s
这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。
- J- M* X2 b3 a- g& d113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)
9 D; t3 m+ d/ I- v5 B这一条文论述的是外感病的传变问题。 |1 z* B: E# U! o
实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。
/ z6 q3 l. I5 s% F# ~- O- W! ?$ b# ^不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。; y; D; i$ h% x) Q5 t1 }7 O5 t; n
114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)" q% g* f3 J- W) M) {
小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。
$ X. f) p' E6 v( L! @还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。
9 l* e, B/ T: u, `( r或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。
: j( g# |- g! n" _% U4 Y3 y这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。% r# y5 i2 q L4 H& E! h6 `
根据上面的条文,总结一下辨证要点:
- h8 b& @5 B7 X' b少阳中风: i0 \- R. B$ m5 g! x
1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。( S0 s# B3 g2 z7 @" J; I
2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。$ q+ L7 B# L+ N1 z5 S: M W( B; u- _
3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。9 a, ~7 J3 k' T \
4、少阳柴胡证以及或然症状。
: n2 u9 ]0 {7 r7 x: y# ]少阳本病:9 u9 B. s; b0 P9 V
1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
: U' D. o2 `6 H; J6 _0 S 2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。
# q. {7 r$ E; B% s8 ~" z5 @ 3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。
+ s0 x3 U- U6 K' a115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)" C4 l" v4 l9 v* P* F$ f
这一条讲少阳本病的发病机理。. j7 s* w, q, O$ G/ z$ `) W
少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。1 t7 ?9 A9 T3 `# K
从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
8 f' `) V# L9 Q2 X( u+ i8 ^上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。2 l4 Y; j6 I( m3 j
中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。/ f' U5 s: J. e: Z) ~' p
下焦的症状,以腹痛便溏为主。$ s/ }* X; z0 r6 e( U/ |
《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。
- {' w4 J. l J2 ]' _232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
4 F8 l; Q+ Q% j) T/ f( @3 w2 Z' o“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。" E4 ^& r$ Y3 n" R4 j4 u/ ?& J% B
上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。
% s$ I; M' m' S4 O) M4 E# Y综上,少阳病病机总结如下:
1 [6 B8 v/ {! S. f- C! ~5 c* [0 R病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。5 W1 v5 h4 I% I+ I( Y3 v
小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:- \' \+ n: L) F3 @& d/ d
君:
' o7 ]3 I3 T' ^4 h5 `3 j前胡,凉,辛苦。9 q: E) J8 D) |0 T) q7 u
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
: @# u2 ?( K; O4 p/ p前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。2 x7 _+ I! U3 @5 o2 O4 ]1 \
此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
, @; G, L7 `- L, I. k临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。7 u5 F2 x3 \* J0 c+ Q# Y9 E
臣:
/ J+ I5 f; d4 ]2 ?/ B黄芩,寒,苦。
$ t5 V3 k9 B" A0 e; M5 L《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。! y. W/ b6 |; A* \
黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。- q2 l h+ m/ |; {7 M
寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。& y v' J$ `3 ^" ]( h" A+ Q9 k
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。" d( k7 k* G6 w% I* r! K0 r
人参,凉,甘滋。
0 ~$ G; N- m0 `# f% s《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。7 N5 a9 N. z l7 |
人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。* d! ?8 J T- c ^( F$ \0 f
佐:
+ @; G2 p' R( b& |& i9 H; v5 J炙甘草,平,甘滋。
# N" c( h% h, G! t《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
h4 \+ @* `# p) {% ^% |大枣,平,甘滋。
) L7 j/ W& _! ~" n2 e《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。& \! |' I; T9 r) E
炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。, n9 i% g! K& m0 H$ r" p
少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。
2 ] @5 M0 m# U+ |/ E' y8 g使:
# X1 N3 G4 i& L半夏,大温,辛甘淡。8 u! P/ ^6 Y8 C5 v. o
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
) B8 Y& x1 g6 \* N半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
3 C4 z3 d& I( S, Z& U! P! t. e9 P正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。) J, o: T6 z/ Z
生姜,大温,辛。2 `: i0 g! P( w1 I9 Y& o! i6 G
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。5 M- ]( e- M2 g- p1 c
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。
; a. u3 A4 p: Z; J' r' T5 `8 R辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。8 k" x3 w- d$ u& H- S5 R
少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。4 V0 t6 s i/ c6 ]
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:! C' h- E9 @, ~ m, ?) I" c ?5 _
(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
6 |' v; D7 E) |& \. @“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。
' W4 _6 x: K$ ?# z. ^! @8 H1 I$ W心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。
9 L' B2 o1 g' B0 @人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。
3 K0 S# F& I! {加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。
/ A; D% [- R' j, Z瓜蒌 寒 酸甘滋
- y9 u; c+ } ?! E( u5 ]& `《别录》主胸痹,悦泽人面。: u* _% V1 I5 }( B! I0 p
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。9 Y. R9 [" ~2 _8 d! B, Z
少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。
( b4 z6 e2 ~5 y# ~* }; E374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)5 Y! L' S c2 d8 z5 a6 j
小陷胸汤
* e+ B4 p* G: N/ d2 x* B3 R黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
8 c% X6 K9 \: a: b6 V5 [4 w7 w上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
4 {2 Q( D" r! i0 k) y: E7 _' { V3 z1 c结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。
5 Y' `' J# j* }5 \) ?% T+ W' v(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。
. R" O$ N- K9 v$ {( [患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。& L4 W' |# {" |! G& u. V
人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。6 _- Q) Z: h4 _* @
又再加一味栝楼根,即天花粉。0 x3 Y2 Q0 R1 l Q' g
天花粉 凉 甘苦
/ d( ]# }# Q2 p# k" W+ z8 x《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。; u% O+ U# U' X+ E
天花粉,清热生津止渴。( `, J- T$ v }: Z- G7 ~& X6 q$ f
(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。
- @& I* @4 n5 ?% p+ u' G8 b前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。
& F& w8 g% Y- p看一下药症:
6 @$ b( @: J8 \1 f5 ?$ Q% q芍药 凉 酸苦' u8 O# w& b4 ~$ ~0 Z. Z9 C
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
! @3 K4 K- { f _9 m) c芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。' y$ K7 F, p) ]/ k9 x
(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。 ~! m6 d+ j3 p2 b: ]- D$ Q# }
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。5 J1 g& a% K2 A8 `, w" ]
胁下痞硬,牡蛎能够解决。 s, I) l/ N+ k* k$ f7 f
牡蛎,凉 咸。* \9 I- }/ f( S5 ~- R7 d
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。
! o& R. g% C! P8 ^牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
/ J( \! `4 |2 W! s' z去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。2 ?* p( N' g! x g% g0 l$ ~0 c
去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。% K4 V5 e4 _" Z6 R2 Y' ]7 r
(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。! ]4 m% N! Q6 U" r, K7 _3 q
心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。" r! D) ]1 l2 w" I9 V) d
茯苓 平 甘淡0 d. F! t9 K* Q) S, v5 N. w8 ~
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
" _* U1 e- w0 H% q少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。
2 D* o# h w7 d+ K* L8 [4 x(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。$ V6 \7 [9 @( x3 G, t0 i8 R2 ^8 d+ z
桂枝 温 辛甘# z% ~$ m- [) ~! A1 ]$ t
刘志杰:治伤寒中风。
% C& M: |0 I+ A! w6 T《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 2 {% V5 e1 Y+ C; A" L
加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
! k O$ O* ?( E0 J( r" r% R这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。
/ _* ]1 `( g4 y! @" v$ ]这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。3 N+ @, J1 h- m1 j
(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。
* G2 m: e- x) q如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。( M8 c1 T! B$ p. g1 f/ m
那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:
2 X8 k, I" ^* P, `4 q经方解析法之三才解析法:
% y1 y, {+ J( \: X阴性药:前胡 黄芩
! I* i. c2 Q. {% v平性药:炙甘草 ' Z; A, P* \1 p* t6 m1 k4 V( M4 q
阳性药:半夏 五味子 干姜9 `& T1 P: r2 r9 A
经方解析法之四象解析法:
0 W+ h6 W4 e% T( [4 G+ _君:半夏4
, j; G) p$ \. L6 D& p1 ?' k+ X臣:五味子2 干姜23 N8 `+ a9 ?. o
佐:炙甘草3
7 c$ T6 `* U J使:前胡8 黄芩3
, B7 I6 a U; G咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。& m N1 R& f0 y/ B# q0 }& s8 e
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。- G* g9 a7 L6 P
去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。
* Q4 _9 S0 z! y5 E$ @* S2 C; a这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。2 ` u; z) s) v2 i4 s/ `1 s
所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。
# h3 f) Y6 @) A9 y, ]4 }$ g下面我们看一下病案。0 g/ v6 D Z6 K6 |
胸闷气短案9 J* }% u. b( v u6 ]( Q
1 搜集全部症状和舌脉体征' Z3 {: R) e: V
主诉:胸闷气短,心悸1月余。
5 P1 _( f I% q4 g5 s2 B* e' ~现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。
0 N! P4 F! U j6 q: {" Q. @4 f刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。
l/ F# z4 y" s( v/ @, k: \* m舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。
" |9 c8 A# s% T1 ]8 V3 Z, Q2 辨六纲,求病位和病理' f' Y( U: X. X1 B9 G5 Q
气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热
4 ?' |8 ]7 P, _/ J纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结
8 N5 _0 v, ]; S6 P7 u" O遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
: `9 P( J, I* z# P心悸——水饮上逆
- L* u9 ^1 y8 r7 D- A) ~* X舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。2 D" h9 a7 l7 @. _1 X
病位:半表里
. t, ?, o3 m2 N- H8 T$ X! s病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
' d6 s, N9 } W; |六纲:少阳病
! _2 J" O" ~* D* {0 R3 定五证,求寒热轻重# j% R# R, H" `# O. ~
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
7 k m- _8 F' H8 |0 v7 D9 _五证:阳痞证. F/ t D6 L' F3 C6 {
4 明病本,求病理产物7 v! Q! z& z" [- U! ^$ Y1 A6 d
气滞、痰饮为主
r% ~0 s5 B$ z) ]5 知类方,确定选方范畴6 w' a# r1 O5 }9 u( F$ G. y
少阳病、阳痞证——阴旦类方- M o# B( v8 B4 H& i6 Z: z5 I
6 遴选对治方,求方证基本相应
4 j8 y8 p. o0 m4 \小前胡汤# E8 l" @' g2 [( ?8 V( Z
前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
+ Y+ @0 u3 d' U上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。! ]) b3 L+ K, e3 Q
7 抓主症,求君药2 G0 c/ G& h$ g% l1 A
主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡$ g9 a6 L: s: k8 h, b8 i! ^
前胡,凉,辛苦。/ t [6 y) _- \( K" k/ S/ j8 h5 J
《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
4 M) d1 O# U) ~. v$ l6 L8 立兼症,求臣药
( M" B7 Z5 `% q4 @$ W口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪) F* G+ T3 [0 T; \7 W2 z& }: A$ G6 S
9 固中气,求佐药
0 J4 h% s( K" q' r( O2 g佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣" I5 Z, \. Z8 V3 t+ a& w5 j
炙甘草 平 甘滋" c) M) p; I/ {3 K
《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。8 \ C" t! I1 h1 k, e
大枣 平 甘滋: b) g3 i: C; V, M" g2 k
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
# I: R- G9 I6 I, u8 s5 t心悸——加茯苓
2 T8 w" k6 Q' P+ N《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
. A# \# R0 s6 E5 W6 @6 _) b& x10 夹杂症,求使药
% c; `& t7 R5 R. T2 [2 a时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜
8 N) a! L. t( Y) w2 X半夏 大温 辛甘淡
K2 p7 b0 W9 z* W& A! k) y, g! U6 |/ i《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。5 w0 N$ w* ]. h$ j0 j
生姜 大温 辛
2 D. |$ H: [* p《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。) S( Y) H6 W: z4 Q! q g, C' X
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应* @7 D) a0 ?4 ~/ A% U/ r: @" x
小前胡汤加茯苓; J9 i$ }8 |3 c# u) {
12 确定处方,完成辨治' E$ t& @, n* H
前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
0 Q3 b& q' j G8 r; a) r# n q$ Z# G炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60
3 Y% e+ m' Y! J" c% a0 ]7副,水煎服,一天一副,分两次服用。
6 `1 o6 \0 c8 `6 l之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。6 K: s/ |1 ]4 [! M. O
今天就讲到这吧,谢谢大家!
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