大家晚上好!
9 A5 I1 ~+ i6 Q1 x; I我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。; u! c# l; D; C& J( ^
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阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。
4 R3 }- x' q0 y+ f+ j6 \! ~今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。3 u$ d+ J3 t4 I5 h0 b: P( ]7 w
【小柴胡汤】7 O- A6 e+ `: Q/ i* z* j6 Z
柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
) m5 C0 }3 \" A" d 上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。" m7 p/ b5 ]1 g* ]
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。
' u( J6 K2 i1 d) b) [仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。: o1 n' p4 M5 R0 b
而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。( V" k( Y& b0 ]3 k4 U7 x
“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
. r3 O6 P& N' o. w f+ T: f2 l前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。
+ F" {+ L+ z' u* g( r6 ?! x据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。
3 `. ]0 ^+ p7 i胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。' `. l, a* o" a8 n7 x" V% o
因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。3 g$ {2 b# u" ^ W6 c- Y
首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
/ h; y2 x) ^! e, c1 {/ g6 h: }三才解析法:
7 Q) R8 ?5 o: ]% C5 b" u( _: Y阴性药:前胡、黄芩、人参% _0 f# I7 P' Q; u- w; t/ p
平性药:炙甘草、大枣
8 _& ^. Q# }6 p4 Z阳性药:半夏、生姜- U0 @* u+ O+ E/ N/ ~7 D: F K
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。
: ?. N0 g9 ?2 ~' S) \- n1 i少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。
& n) k2 B1 r& `8 \% F% z同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。0 u0 h) \- @ N' c6 d
四象解析法:" g8 G9 `$ S* u& m
君:前胡8 $ Y0 C0 o9 Y' P. n$ h0 K% D# z0 u* g
臣:黄芩3 人参3
- l8 ^' _ N, }) [/ M. W佐:炙甘草3 大枣12枚 3 M/ \9 @0 l" u& B- z6 O
使:半夏4 生姜3 ( S, f, V8 ~3 \4 R% L$ O4 p
在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。
8 i, ^4 v) y @8 S* C107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)
( f- {1 B* f5 w7 _. [5 I2 a少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。
/ X& o$ l, V I/ B4 v, g$ N7 B5 i8 ?110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264)1 x6 Q' Y m( n m
少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。5 M6 I9 g% A1 b. y* s9 K( c
111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)* r8 k+ p. t9 @. k% m+ `
112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。
: N5 l" d* f! ?这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。& S) S6 ?1 {1 K3 P8 Q
如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。
+ v% M5 V7 E+ ~9 E7 P这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。1 a0 k) G: ]' Q
113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)
: [4 L* u$ H V9 Y这一条文论述的是外感病的传变问题。# ?+ R* R( F9 Z
实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。
% ?; n, l9 R% V& N& c不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。5 w {3 l$ y( J8 E# W
114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)
' _6 I2 t3 z2 f* ^2 g* v5 @& ~& r小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。
/ _9 v* _$ V( d, l还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。! F. ]( `- C0 @, W" D6 q
或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。
8 A6 d( u! ]8 v* f3 b这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。
& p |" b7 a/ R7 n$ H根据上面的条文,总结一下辨证要点:7 p0 O, W+ O$ Y
少阳中风:
- j( O& e0 r5 A3 ?, Q& B( t 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
- ^! f2 B5 Z# \7 N; d8 U 2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。
2 d0 M1 E, W* e0 [) O. c 3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。- F4 d: X+ K2 d, C
4、少阳柴胡证以及或然症状。
( X% l7 W- b% \1 ]% D少阳本病:* d+ M% |9 `' X" M! I( O
1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。
! t1 U6 F8 w% k4 |$ A. q 2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。3 O& Z8 F( @! Y( g, x! B9 b
3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。" ^$ u7 y3 h! ^4 A7 N* ]# N2 f' Z
115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)" Z- N l: ~6 m9 C; l0 e6 D2 L
这一条讲少阳本病的发病机理。8 J' F$ l% R. s( Z- u/ j4 o
少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。
# d" E3 T; @/ c0 D从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
5 C# ^/ v0 K& S7 p; s/ k上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。, e" d* S6 H$ i1 F- x; X3 K' N/ t
中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。5 l& U! r" R' W
下焦的症状,以腹痛便溏为主。
" F7 p# c$ L3 h+ x5 @, ]《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。
* i. l, J2 H* x) h232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。% \" p. I6 o1 _/ W+ v
“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。
, Y# _7 G/ z* n7 z7 X( m上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。
2 K, z) z% E; K2 Z综上,少阳病病机总结如下:
7 U4 A/ X' }& E3 M9 \ x* q1 y病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。
6 b9 ^/ Z* E' P8 `$ M9 M" J. c$ c6 O小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:. N1 ?; q- `, [$ p7 ^8 o
君:
5 |2 P7 H; ]" S8 s前胡,凉,辛苦。
* u: ]/ x# B0 ^, Q" k8 Q《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
4 t$ y! D: S9 x6 n! @! p) y前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。
: N; ~$ [5 n9 {( K: q此药解表清里,去食积,通上焦邪气。
2 O( O8 P# M0 }0 n临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。5 v9 A: ]9 S1 G, j% ^( z
臣:
7 O" q' }! N- W6 x' A$ h黄芩,寒,苦。( C+ X: W3 I* {- m5 j
《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
% B; V% I; s$ l7 a, W5 y2 \9 L2 T黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。
5 W2 O8 P& Z; `寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。
c ]0 i" f. Q黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。. x& c+ q* U" W! S
人参,凉,甘滋。
; M* u7 \2 C1 H5 n7 Y) r; z5 }《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
7 b Q6 D! H* E人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。; O- n* h- d, P3 ]( p b. p8 f
佐:
! f! t. a4 L# [ Z+ }炙甘草,平,甘滋。% B* w" W: @6 `2 O+ @7 \1 s5 L
《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。! U5 ?+ _& ?0 ]
大枣,平,甘滋。
- C8 X- o9 ?6 c# `7 G《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
7 J' u/ D, _: c; @! G+ I炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。
" E+ ]! J8 P% ]2 u: \少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。# Z& M! g s1 Q: h' i. N5 k1 I0 \$ U
使:# y4 J$ Z! h: E+ F* _/ r
半夏,大温,辛甘淡。 C0 O5 n6 S; S* h% Q1 [- ?
《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。
& s! P0 n2 @7 F半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
& j( e* k: u' C) S- J正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。; f j, n' v% k+ l; H# T
生姜,大温,辛。- h4 {' D. T( x. I
《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。$ x. w! P* Y( I! b% @. K
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。( @& m, q, ]$ D* j% Z- a
辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。
" ~; \* m6 a- L/ [8 c# `少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。/ N# G' u# o) e* }+ j. q! k' S
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:" U3 n. k4 D4 @) Q9 x0 U- |
(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
' E4 o* c: `" }# Z- K8 f, G“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。
- f8 M$ p8 u& _- z/ c5 i心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。
5 o' v) M5 h& C1 Z人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。
3 @4 X! J* Q% Z* e/ Q5 L加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。* O7 C4 U; A1 R4 w
瓜蒌 寒 酸甘滋8 _9 M2 l- J8 f, B% E) b! b
《别录》主胸痹,悦泽人面。6 r( X( Z8 W" Z! \ f
瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。. m; X- X. X7 y
少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。* q7 r4 c6 M2 K- R; _
374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)
1 p4 Z$ a; ?, B$ }* ^小陷胸汤
: f& ^8 y' e) ~, ]: L4 @黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚)
# X( H9 f8 N4 Z8 h8 E& b上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。% n9 [+ t2 V# T/ ]# g9 b
结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。9 }+ z* Y! M. y" _
(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。
, p9 C# _9 V8 ?" O+ p: i患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。
& d# n- ^4 e% Y3 J+ k. E人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。- |0 n. J: I) s/ f: M( @. y; x
又再加一味栝楼根,即天花粉。
6 d2 _7 G" ]! _) w& S& x4 Z天花粉 凉 甘苦
, ?3 ^* m* d% C7 O$ `' k" |% B《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。' b# v7 P( Q6 N/ `, ^4 I
天花粉,清热生津止渴。' Q% g/ D& M7 R5 Y! h: x; g% `
(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。7 T( y, W+ a6 c3 ?1 Z5 _
前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。
- I6 d! w, A9 D看一下药症:
/ x- ?. y/ {/ f# }0 a$ ?芍药 凉 酸苦
! F) t6 \7 h6 c' v8 y% d5 m《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。0 i9 B1 F' }0 w* e
芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。
3 i! A4 P6 z! {- H(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。
y! E1 r2 g: A前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。; P6 K9 `$ D4 Z9 E$ ?: i. g
胁下痞硬,牡蛎能够解决。
6 P1 }; ~+ ~2 I$ w! }# D5 B% }( |牡蛎,凉 咸。5 R5 t) _9 s7 i) X; F
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。
4 _& f9 ~. o6 C牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
A3 f+ k$ V2 Z去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。6 N# g) g) T6 q1 {
去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。* @: D2 V8 [& ~# c
(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。' T9 Z% T. t3 [+ x W) r4 E2 k' b
心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。: L% x( J- b' ?) b
茯苓 平 甘淡, P: x; _4 m7 J" @1 x7 ]4 o) c( h
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。4 A/ X( A- K V, @- f$ i- A1 ~2 L7 \
少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。
8 M' N. A. _ r' q# {/ Z(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。
9 b( E2 T# K" x/ X1 I6 G- B桂枝 温 辛甘7 W) v Z- j \% f/ P5 A/ Z) q
刘志杰:治伤寒中风。
! @7 q( E h) o& i" f《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 6 s: o' `7 E. K& ~
加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
! L* W* L5 V+ P6 n& A8 `这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。1 A" `4 F, A$ t
这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。
- L9 ]5 d' |7 L9 [/ A" H(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。
7 I$ ^$ j2 I4 ^. m如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。
" r% `, q3 k \* M) K' \$ D那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:
: x/ i, u2 U9 ~% T+ r经方解析法之三才解析法:
& k: B& B& J2 u& d阴性药:前胡 黄芩
1 _& a% \# A4 \5 ~+ ]平性药:炙甘草
- q! ?( F ^, ~$ O, X* w# u1 l阳性药:半夏 五味子 干姜$ ?' P6 u: ~7 J: G4 q4 E
经方解析法之四象解析法:5 p$ Q/ U! s" Y8 { D+ Q) H
君:半夏4 ! P& ^. r) q# ` B. U
臣:五味子2 干姜2
6 G, o; c/ s& _$ e% p- S; W- d2 j佐:炙甘草3 - v/ Q& M. h- ]$ l4 {
使:前胡8 黄芩3
0 F, W, j: h( c' Y( i( I咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。0 P0 U8 P: Y# o R; K
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。) Z s2 ~. {4 \
去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。/ H+ F; @4 C. M T& k6 s2 K0 x1 m
这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。, `% M r" P6 T) Q
所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。( }8 G$ t8 ]" f1 [6 {1 i% u
下面我们看一下病案。' ~- Y! Z5 Y0 @: l% ^3 ~8 v9 L6 f) E" \
胸闷气短案
: S2 ^ \8 m: U! F% t. Y- K1 搜集全部症状和舌脉体征7 c' [$ Z: k0 ^6 L7 w# W: D
主诉:胸闷气短,心悸1月余。
' w+ r) c9 T+ [% Y4 p( B+ m现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。9 ]. C: s7 B; d @; |1 B$ P
刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。, q' H3 R; J0 o I
舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。0 _: i# H/ ?" K) i6 j' J
2 辨六纲,求病位和病理2 O9 R& {. U8 K) h
气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热' F0 c0 R* l4 {3 H/ _ O
纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结) m& L$ ]) f' P& U
遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
. F% z$ Q) N/ `. u" d心悸——水饮上逆
# q8 e7 l/ I: Z; Q. I: r舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。: r; i4 H! z% s/ K. Q6 S
病位:半表里, S" d, G& P) O: u$ l
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
* d4 o% ~9 k* q: n4 N% P! m六纲:少阳病
& G; v- N; k: V" _, }3 定五证,求寒热轻重- \8 n5 Q: X, z" A
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少
& C8 v( h+ P7 _# \五证:阳痞证
: \( d3 l( W0 {- B* x( D, C. D. Y4 明病本,求病理产物
2 |2 T* d$ n& ~+ f$ @气滞、痰饮为主- A7 h1 ]7 y. W6 G* K9 f) d
5 知类方,确定选方范畴
! g9 J. s2 c1 [少阳病、阳痞证——阴旦类方6 |7 j5 |1 ~3 S; W8 a; {" N6 I& r5 Y
6 遴选对治方,求方证基本相应! e3 u- _7 z1 e9 B" X; @
小前胡汤
0 B! N0 p' {+ e' d: L前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) ) W) Q7 m' H0 M0 M
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。% Z3 Z, T" h, ~' j
7 抓主症,求君药
2 o, ^" N, J% @- z. p主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡* ^; {9 h5 I. p! I, e4 J8 E
前胡,凉,辛苦。
! j. i z' s0 F. M9 M# w" j《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
. ?/ W: S, z8 M* S$ a c& ]! `8 立兼症,求臣药
4 R% q1 G# Q7 {) B2 j口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪
* N: B( N9 b0 Y; Y! q9 固中气,求佐药* ?( w% W4 X8 ^9 s6 z5 z# M
佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣
8 _: K# d" f+ C0 ?2 b炙甘草 平 甘滋
; \% b r/ q( T《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
& Q6 V/ m' P' l- p4 ?) O7 B大枣 平 甘滋7 \/ J7 Q: s+ F1 y
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。* W( D( f. R/ L X' u5 i9 x; W9 P
心悸——加茯苓9 p5 K: T* W! E, L* h) }0 l
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。( s7 Z7 c5 M" X3 `
10 夹杂症,求使药
' |7 c+ e6 e; D) j5 ^4 E9 i4 W时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜" G# E- U* O% X: I8 f5 ]7 y
半夏 大温 辛甘淡2 k3 a7 T- y( _ n
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。) g8 k2 q' o" A) b, G O
生姜 大温 辛
5 ]3 v% l* e2 K4 M" ~《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。; T4 F J3 j/ Y( c( ?' v! @, e
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
5 R7 l" C4 Y( j$ O3 r6 R小前胡汤加茯苓
9 ]4 N6 P; i" p4 ]; }12 确定处方,完成辨治$ \/ P7 o" e5 u, V, {9 `+ F+ u
前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
. x' C( r/ k- F5 y, R; s2 s1 H. x0 j% H炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓600 ], D: ?: H, m0 J2 X# A
7副,水煎服,一天一副,分两次服用。1 ?* {+ P& o& s3 z# C" X
之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。5 i; \, e: z- T1 Z3 C. c8 \1 j7 n
今天就讲到这吧,谢谢大家! 9 `7 y# ~$ N3 E" S1 o, Q' K: @
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