大家晚上好! ; x3 B3 m1 z/ w1 y( P$ @
我们已经学习了阳旦汤类方,今天由我和大家一起学习阴旦汤类方。
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3 h: ?( _' D* j' m9 a, i阴旦汤类方比较多,这是我要讲解的部分,占阴旦汤类方的1/3。# z. n: p1 G8 ^) h9 \
今天我们先学习阴旦汤类方中的代表方剂小柴胡汤。
8 V8 e3 r% ]+ X【小柴胡汤】6 K# g! {* M! W0 r
柴胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升) ' L9 a. T/ h- n) i
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚;若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两;若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两;若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两;若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两;若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈;若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两。. ~" t4 F% Q! X/ U. x
关于汉传中医临床上用前胡而不用柴胡,学习一段时间的同学都已经了解,恩师对此有专门的考证文章,新接触汉传中医的同学可以去论坛参考学习。6 d6 C* [ E l( t/ ]# ?: A
仲景先师经方中所用的是柴胡还是前胡,当以《神农本草经》所载为准。& d! K, |7 z l5 y) T% `
而《本经》并没有柴胡一药的记载,所记载者均为“茈胡”。) n0 u, {% F* a( S, {- x) c# _
“茈”古通“紫”,又名紫胡,全称是“紫花前胡”。汉代以后转通为“柴”。后世通谓之“柴胡”。
$ ^/ L! U: X+ f9 }( L' V6 s* O前胡最早见于《名医别录》。陶弘景云:《本经》上品有茈胡而无此(柴胡),晚来医乃用之。
R4 y- z6 Z9 M1 O据《外台秘要》记载:“小前胡汤,疗伤寒六七日不解,寒热往来,胸胁苦满。默默不欲饮食,心烦喜呕,寒疝腹痛方。(胡洽云出张仲景)”。“大前胡汤,疗伤寒八九日不解,心腹坚满,身体疼痛,内外有热,烦呕不安方。(胡洽云出张仲景)”。. d5 |0 i7 E1 X+ w7 S! ^" E
胡洽是东晋南北朝时期的著名医家,生活年代距离仲景是非常近的,所以他的可信度是非常高的。
9 z! m i A% ]( \3 N1 e因此,以下讲课均用前胡代替柴胡。; }: |2 Z" G4 U% W
首先按照“汉传经方解析法”来分析一下这个方剂的组成。
. g2 w! Q% N; y: w! Y' A三才解析法:" V, a, {5 i1 ?0 Q$ O* W& S
阴性药:前胡、黄芩、人参5 w u2 P. C6 T4 G% i5 U$ p
平性药:炙甘草、大枣1 V* G" Q4 Z, q* P) K6 b
阳性药:半夏、生姜6 U) C: q4 a& A; `1 r4 j
这个方子阴性药多于阳性药,治疗热多寒少的病证,在六纲上对治少阳病。0 R$ T. C! @7 ~7 L. B
少阳病,热多寒少,用药上,就要寒凉药为君、臣,温热药为使药。
: `: q' V0 [4 G' C5 c6 c同时,因为热多,津液必然受损,要用甘滋药为佐药,养津液,同时固护胃气。% f3 `7 s' E, p/ t* R
四象解析法:
$ }% t, o: m" ?3 q7 l君:前胡8 4 Z* @4 j9 a# u/ Q6 ]0 {, K' y) k
臣:黄芩3 人参3
r5 N! }# m+ f9 x. s佐:炙甘草3 大枣12枚
0 U5 y( u; j4 r3 ^' n使:半夏4 生姜3
; ?" T* L9 T3 I$ R7 J) F) B7 J在分析药症之前,我们先结合相关条文看一下,加深理解。4 r8 O' H8 f4 a, p% f: D
107、少阳之为病,口苦,咽干,目眩也。(宋263)- _: m# S& R; T) o6 W
少阳病提纲三症:口苦、咽干、目眩。9 c/ I" Q$ W% m/ Y
110、少阳中风,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者,不可吐下,吐下则悸而惊。(宋264); r/ k0 U. B! [: U% ^! @# \
少阳病位表现:两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。5 t' X- r! t/ N1 M6 a
111、伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之。(宋99)
' A& K O$ @! |" s3 ` 112、修订后:伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满,呕而发热者,小柴胡汤主之。
; ]# A' h0 P/ o% N5 N这两个条文讲的是少阳中风证,即太阳中风合并少阳病。4 ~: s& M: ]0 E. D
如果是典型的太阳中风证和典型的少阳病,按照经方用药的规范法则,典型的合并证就用合方治疗,应该用桂枝汤和小柴胡汤合方治疗。
7 E/ D+ G+ v i5 ~& o5 N这里用小柴胡汤治疗,表明有部分太阳中风的症状(身热、恶风、颈项强),同时有少阳证的典型症状,条文以胁下满举例,还会有口苦,咽干,目眩,两耳无所闻、目赤、胸中满,往来寒热,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕,为属少阳病,用小柴胡汤治疗。
5 c4 e! j+ B% r' ~) o' ^/ j$ K113、伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具。凡柴胡汤病证而下之;若柴胡证不罢者,复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却复发热汗出而解。(宋101)
; t/ X7 m5 k8 k# N- B" R/ Z; @ {这一条文论述的是外感病的传变问题。+ `$ n9 k/ r- U0 G7 E, n- L6 h
实际含义为:患有“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个典型症状,就说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与。
( a# x6 k1 V, h5 O不要错误的理解“但见一证便是”是少阳病的诊断标准。诊断少阳病,使用小前胡汤,一定要有理有据。6 z7 v. C. q% Z2 t
114、伤寒五六日、中风,往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。(宋96)
. l/ o* O" b1 i1 T. G9 M# @小柴胡汤证主要有四个主要症状:往来寒热;胸胁苦满;嘿嘿不欲饮食;心烦喜呕。
) l- n Z* P( ?6 X9 [2 v0 @还会出现一些常见的非典型症状,即:或渴,或胁下痞硬,或心下悸,或小便不利,或咳等,这都属于或然症。
6 a1 z, j% ?" N* A! f或然症,是在典型症状的基础上,伴随的一些常见的不固定的症状。. l! e5 L: p0 Q, \" ?" K: u
这几条《伤寒论类编补遗》中重点讲解了,而且前面两次系列讲课(“类方讲伤寒”和“张仲景方证化裁全解”)朴玲玲老师和刘逍老师也做了详细的讲解,大家可去论坛参见以上讲课内容。- B# _( v1 x1 h
根据上面的条文,总结一下辨证要点:
* f3 |" Q5 ^& x; t8 e少阳中风:/ x* o- E5 U" w5 I9 \
1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。9 p! X8 W& F+ J
2、少阳病位表现,两耳无所闻、目赤、胸中满而烦。9 j6 h6 y9 }% D$ p! f! O$ U% j
3、中风证表现,头痛、身热、汗出、恶寒恶风、颈项强等。
; |' H+ y1 x/ {6 ?4 ] 4、少阳柴胡证以及或然症状。; G5 Y* o+ D e3 ?/ M' S! ]1 B" a
少阳本病:
8 _( R! I* ^; S, ^2 v 1、提纲三症:口苦、咽干、目眩。+ [& y! V) e7 ^" _0 T
2、往来寒热,胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。2 Z! L: q, k7 L |1 L# j
3、或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸、小便不利,或不渴、身有微热,或咳者。舌苔薄白,脉弦。" {9 \; ?$ e! o4 ?* l# r* R/ Y' ]
115、血弱、气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下。正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。 服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。(宋97)* a6 ]! k ~$ B
这一条讲少阳本病的发病机理。% z& O) f; j- S, M, U
少阳病,病位在半表里,寒热错杂,热多寒少。寒热错杂相争于半表里,会出现营卫不和的往来寒热症状。1 O$ r) ~ }4 o( g! h8 t/ f* z" h+ |
从三焦上辨别,它的典型病理现象是上焦实热,中焦不和,下焦夹带虚寒,热多寒少。
( Y1 C" L) E% Y: B( c' F& T0 _上焦的症状,包括口苦、咽干、目眩和胸胁苦满,心烦喜呕。- g# A# q5 [1 t" `! q
中焦不和,表现的症状为默默不欲饮食。
9 X# p3 Q1 Y! S8 W9 {+ @$ T下焦的症状,以腹痛便溏为主。" X' Z& ~6 M# J- _' ^. x8 C
《伤寒论》称之为“邪高痛下”。邪高痛下,指病邪在上焦,以实热为主,伴随下焦虚寒的病痛不适。是少阳病专用的病机术语。8 R# }! G! U J+ f% v
232.阳明病,胁下**,不大便而呕,舌上白苔者,可与小柴胡汤。上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。
4 r7 H9 P! j8 A/ v- Y2 Q“上焦得通,津液得下,胃气因和”,这其实在讲少阳病的病理机制。
. J! e6 q" E7 C: |上焦有实热之邪闭阻不通,伤及津液,津液不能下润中下二焦,造成胃气不和。
- e0 Z2 B) C5 M4 t综上,少阳病病机总结如下:8 @% F% b6 H' D" Y. `3 |) R& Z
病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。
; _& B6 H% y, ~) c, h. [小前胡汤是少阳病的代表方剂。分析一下药症:( Z% q. U L0 A
君:
- y6 h- c& R2 b9 n" H9 x+ d前胡,凉,辛苦。
* O- c+ A& B) Y6 ` i* s) ]9 o《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
) v& r4 }2 J! i9 r I前胡为君药,对治主症。凉能清热,辛能解表,苦能涌泻。# u! V- F) `" \5 f n7 \9 N
此药解表清里,去食积,通上焦邪气。) y8 j5 u3 U4 Y0 o( m6 s" K
临床上,都是比较大剂量的使用才会发挥疗效。一般用量都在四两(60克)到八两(120克)左右。. v) d: w. X4 u4 |& X: Q2 C2 l! i
臣: 3 J: n* ]9 z, w+ b
黄芩,寒,苦。- Y# \8 w4 q! E! r0 q2 F' }/ H
《神农本草经》:主治诸热黄疸,肠澼,泄利,逐水,下血闭,恶疮疽蚀,火疡。
! ]( m& O( i& \黄芩作为臣药,解决前胡以外的兼症。
9 i, V% I7 P; P1 j( r% S5 Q寒对治燥热伤津,苦能涌泻逐邪。( v' P5 F3 v0 } [+ n
黄芩清热,利水,还能活血去血闭。治疗黄疸、痈疽、协热下利而腹痛,还可以消食,治疗热性的妇科病。6 G+ U# M6 e+ X* j
人参,凉,甘滋。
3 w$ U, u ^" l w+ F《神农本草经》:主补五脏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目,开心益智。久服轻身延年。
' a" G. ?+ ] m! h人参甘滋,补津液,凉,可以清热。要用东北的生晒参,用时要把“芦头”去掉,否则易“上火”。人参价格高,平时多用党参代替,但效果较人参差一些,可以加大用量。- R# m o% W/ b! p+ ~/ O2 x2 B: M2 v
佐:
' J( m" L/ O1 C8 x炙甘草,平,甘滋。
& ?, v" H& s5 b3 |' o: a' D) b& k《神农本草经》:主治五脏六腑寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创尰,解毒,久服轻身延年。
3 ~. L+ n1 ~) M大枣,平,甘滋。8 A3 E3 A8 W) h0 G: f
《神农本草经》:主治心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重。和百药。
5 r# t' d! I, l# }$ w# o& L+ H( M: G炙甘草和大枣固护胃气,调和诸药。
3 Z+ C) ?5 K8 z6 A7 _少阳病位于半表里,热多寒少,津液不足,甘草、大枣,补津液,护胃气,防止津液大伤,疾病传变,或者胃气不足,下焦寒饮上逆。
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半夏,大温,辛甘淡。
, g9 n" ]( @! I" x6 y/ B. h7 l《神农本草经》:主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸张,咳逆肠鸣,止汗。) Y& B% d/ Q$ n
半夏降逆的作用很强,对于寒热互结所致的痰饮结聚于心下功效显著,在小前胡汤里对治下焦的寒饮。
7 t3 q. T- P9 T4 ?3 N正品半夏为旱半夏,伪品水半夏毒性明显大于旱半夏。目前医院药房的旱半夏都是经过炮制的,很少有生的旱半夏,根据炮制方法的不同有清半夏、姜半夏和法半夏之分。我们汉传中医使用的是生的旱半夏。
1 q' j! t$ G: e6 N* A生姜,大温,辛。
( G1 n) A& Z( ]8 D+ J) t; G9 q9 K《神农本草经》:主治胸满咳逆上气,温中、止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气,通神明。' B: Y: J0 ^1 r9 Y' U! L# m
干姜温中去水饮,生姜则是解表止呕降水饮,有帮助太阳散邪的作用,小前胡汤,缺了它,绝对不行的,千万不要疏忽它。( S! y# S! c7 A! b) e/ t" I! P
辛温而燥,能降水饮,降气止呕吐,散结气,也是偏于中上焦的药,配合生姜,效果更好。
8 P3 c" P3 [! d. J% a! ^少阳病,以津液不足和偏热为主。以上这七味药,把少阳病上热下寒中痞,热多寒少,寒热不调的问题,通通解决了。$ R7 G: P3 U1 [! ]. @& M+ w
《伤寒论》对该方的药症加减,做了例举。方后列举了7条加减:
, d3 B9 v9 M i/ z(1)“若胸中烦而不呕者,去半夏人参,加栝蒌实一枚”。
7 G+ k3 ]9 s$ H/ i) f“心烦喜呕”是小前胡汤方证中的典型症状,如果心中烦,但是没有恶心呕吐症状,条文讲去掉半夏和人参,加栝楼一枚。
3 S1 ^ P2 O' i3 Q, m心中烦说明上焦热象重,但少阳病的病机没有变,前面讲过了,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结,有寒饮参与,用药寒热并用,半夏是不该去掉的,半夏大温,散结降逆除水饮。
. R. d$ [1 l; b1 C人参该不该去掉呢?从症状与药症上看,人参是可以不用去掉的,人参既能清热,又能补津液,解决上焦热盛津亏。* I; h& q& `5 d; u- V7 |( q3 t+ m
加瓜蒌,一定有瓜蒌的药症。
% ~$ i0 X' z' h* N, H* J9 i% I# ], c瓜蒌 寒 酸甘滋
: z- Q) ~: K6 _& W; D c《别录》主胸痹,悦泽人面。
, f( V' t- j+ T- q9 X' ?瓜蒌清热化痰,开胸散结,通胸中郁烦,多服便溏。
) E u' l. l! |. B少阳的烦,是上焦里热造成的,前胡和黄芩就能解决,而这个烦,是实热证结胸的痰瘀结聚造成的,这就间接告诉我们,这个烦,是结胸证的烦。- {* a ]; R! p3 i% ?
374.小结胸病,正在心下,按之则痛,脉浮滑者,小陷汤主之。(宋138)
) h2 r1 S* J7 ~" T; L+ r9 j小陷胸汤
/ h" ?7 Z* k" x0 A8 Y黄连(一两) 半夏(洗,半升) 栝蒌实(大者一枚) / j$ f6 s) }" s; x) ^
上三味,以水六升,先煮栝蒌,取三升,去滓;内诸药,煮取二升,去滓,分温三服。
z& F! m# |7 E( ~% r0 m7 v结合这条,只有当小前胡汤证出现了心烦不呕,心下硬痛拒按,便软不利,才可以加用瓜蒌。所以,小前胡汤这条的加减,是存在问题的,应该修订为:“若胸中烦而不呕者,加栝蒌实一枚”。
8 g. |( S$ C: g+ Q(2)“若渴,去半夏,加人参,合前成四两半,栝蒌根四两”。
# k) a! r: O" o患者出现了明显的口渴症状,口渴的原因是什么?前面小前胡汤证的病机说过了,上焦有热,凡是温热皆能伤津液,出现了明显的口渴症状,是热盛津亏津液不足了,这时就可以去掉半夏,因为半夏大温而辛,去掉它避免燥伤津液。, e8 L6 N- X& H: e
人参既能清热,又能生津。在小前胡汤证的基础上,热象进一步加重而导致津液更加亏虚,因此加大了人参的用量。/ s2 e: O- {9 t- C' ]( y+ E
又再加一味栝楼根,即天花粉。0 K/ b, @4 X3 ?6 A& c
天花粉 凉 甘苦
* P: c; }3 b; X5 v$ H, `: ^《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。5 m' g% h; {0 z( G+ E9 f
天花粉,清热生津止渴。
" U/ }+ [0 j+ h8 H$ _/ |(3)“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”。& ^9 @+ Z8 g, V6 {
前面讲过邪高痛下,为什么会腹痛?病邪在上焦阻隔,下焦之水不能蒸腾到上焦化成津液,除了上逆作呕,还要在下焦作乱,造成腹痛,严重的,还要水热互结,形成腹泻。所以,“若腹中痛者,去黄芩,加芍药三两”,这个“腹痛”,加芍药的情况,是热邪更甚,同时腹痛明显的。黄芩也不用去掉,黄芩也有治疗腹痛的作用。; G" t, K4 m! K4 ^& d; E
看一下药症:
6 X: \0 ]! [' K7 @( ]4 `9 v0 O4 N芍药 凉 酸苦
7 D7 q7 e( i* O1 B @《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。
( z2 b9 o; ]/ L3 d* t: B芍药号称“小大黄”。用三两,即可造成腹泻,达到清热通便,止腹痛的效果。但考虑到下焦有寒饮参与,所以芍药不要用过,解决症状即可。
6 S. F0 W, Z/ h(4)“若胁下痞硬,去大枣,加牡蛎四两”。6 O- O! X/ d5 O5 D( `4 g3 s
前面讲了:“邪气因入,与正气相搏,结于胁下。”病邪在少阳半表里,向里面侵袭,正邪交争,互结于胁下造成胁下痞硬。胁下,是两侧胸胁季肋这个部位,是少阳病位。6 J1 m% _) t$ K% T( T; i
胁下痞硬,牡蛎能够解决。
4 m% \" G- p7 W0 g2 Q) o牡蛎,凉 咸。) E( j5 i9 W7 g8 ]1 Q
《神农本草经》:主治伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓,鼠瘘,女子带下赤白。
/ n' ?) D/ L$ O0 C3 j* b牡蛎,凉可以除烦,咸可以软坚。清热软坚散结润燥,使津液生,从而消除胸胁痞热,牡蛎还能安神魂,凡心悸神惊,遗精盗汗,崩中带下,便滑尿数之证,都有机会使用。
, e. h6 a0 L4 F0 Y! `! N去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。
: P. T I- Z, R% o3 @去大枣,是因为大枣滋腻,阻碍气机。大家注意,凡是遇到气机阻滞明显,胸胁、心下痞闷胀满严重的,即使津亏的,也尽量不要使用大枣。用的话,会更加胀满。) e1 R% Y3 h) c7 d
(5)“若心下悸,小便不利者,去黄芩,加茯苓四两”。
+ s7 u, T( L4 w1 n/ @7 w" {心下悸,小便不利,前面说过,典型少阳病,下焦是有些许寒饮的,下焦水饮上逆,冲逆到心,则心悸,水饮都往上冲了,所以会出现小便不利的症状。这时候,如果热象不重的,就去掉黄芩,加茯苓。( j- N1 ^# \+ G( @
茯苓 平 甘淡
( A$ h, M9 r% b1 K《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
$ {5 V$ l5 I+ C少阳病,是热多寒少,一旦有“心下悸,小便不利”的情况发生,就是寒热比例改变了,寒饮盛了。这个时候,就要减少清热药,加用利水饮的对症药才行。因此,它减掉苦寒的黄芩,加用了甘淡的茯苓。 ! t+ k# c- Q& |" x1 k
(6)“若不渴,外有微热者,去人参,加桂枝三两,温覆微汗愈”。
( y5 q* x3 A& C* S; s桂枝 温 辛甘
% ~1 }+ M4 k+ P) F1 K 刘志杰:治伤寒中风。 j. U# r5 D8 z8 M2 X% P' \
《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
# h: z0 V0 O$ S3 Y" E" r, u- @加了桂枝,就含有了桂枝去芍药汤方意,所以这个“外有微热者”,指的是少阳病,夹带有太阳病外感中风证:太阳病,发热、汗出、恶风、脉缓者,名为中风。
" I2 z) m' N) s! Z5 P- R8 H4 o这是少阳太阳合并证,病人会寒热往来,并且必须要有恶风寒的症状表现才成立。加用桂枝三两,与生姜配合,解表祛风。服后如桂枝汤法,盖上被子,轻微发汗。
; @" P7 R$ T3 Z% \0 |5 D这里去人参是有问题的。口不渴并不能说明没有津亏,因为少阳病的病机是温热多,寒凉少,伴有津亏和痰饮。少阳病那个咽喉和口中干,是不是津亏?因此,没有必要去掉人参。
9 z6 Y6 E& T7 P- Z8 R(7)“若咳者,去人参、大枣、生姜,加五味子半升、干姜二两”。
3 X" j4 Q( Y3 ~4 B如果以咳嗽的症状为主症,并且寒凉性症状和体征表现明显,属于厥阴病的,就去掉人参、大枣、生姜,加五味子和干姜。2 J/ i0 _4 o; P/ Y4 r: u
那么,这个方子整个的走向也发生了改变,我们来看:
9 p* ^# u7 L1 @0 _经方解析法之三才解析法:
3 X9 g. I- r& C& @阴性药:前胡 黄芩 1 ^3 i5 i0 c# V7 [ u( Z' ?
平性药:炙甘草
: l$ @: R) ^1 D阳性药:半夏 五味子 干姜1 t6 @# p& P+ B- R2 V
经方解析法之四象解析法:
2 V! @: E. i7 T$ u5 S君:半夏4
' J4 o1 \* |! L# s( w5 I臣:五味子2 干姜2! Y6 Q0 M: ^! O( a3 w
佐:炙甘草3
& @$ O l# n% |使:前胡8 黄芩39 M, T G( `3 ]
咳嗽重,是下焦的寒饮上冲力度大了。4 Y; @+ \0 j) N, u8 {2 p
干姜能温中化寒饮,止阻水饮上逆、呕吐、下利。药性强烈,药力大,是温中良药。
5 h6 l, Z; w, [3 P去掉人参和大枣,是怕其助水饮,去生姜换干姜,是因为干姜的发散表邪的力度没有生姜大。干姜主要就是温里,和生姜比的话,生姜以走表为主,干姜则是守而不走。也就是说,干姜以固里为主,生姜以走表为主。下焦寒饮上冲,造成下焦里虚寒,如果继续用生姜解表发汗,就有亡阳的嫌疑。所以这个方子用了干姜来固里护真阳。4 S" J& i. s2 |
这个方中的药,寒热比例已经改变,君臣佐使也随之换位,加入热性的干姜,温性的五味子,阳性药的力量已经超过了阴性药,治疗的是寒饮喘咳,夹带郁热的厥阴病。9 b% l$ k) K6 j6 e/ h8 w! e
所以,一个方子,在你辨证不熟练的时候,不要随意加减药物和变化药量,因为一旦这样做了,整个方子的配伍格局就可能改变了,对治的病机也不同了。. l7 F" }: ^0 p
下面我们看一下病案。
: v8 m C, d3 M) R胸闷气短案
A2 b% w) P# s+ I# k1 o4 `1 搜集全部症状和舌脉体征: J0 a: l7 q; R8 [3 Y
主诉:胸闷气短,心悸1月余。
7 p: V8 [& S0 q现病史:患者是北京五中的老师,因劳累、工作压力大而出现胸闷气短,心悸,自觉无法适应工作。患者是位青年才俊,高级教师,在300多人面前上公开课游刃有余,现在正常课堂竟不能完成,内心十分苦恼。 {) i, H9 k7 f. b7 O3 W5 Q
刻诊:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完。时心悸,口干口苦,纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳,遇寒易腹泻,平素大便不成形,每日一行,小便可。无明显寒热,汗出可。. L1 E" x3 S* C2 W7 }* s! O4 W
舌脉:舌偏红,苔白略厚,脉弦。
0 R0 _0 T( l* P# _2 辨六纲,求病位和病理/ X7 S, w; `/ h$ G
气短,胸闷,口干口苦,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——上焦热+ ~& J: U Q j F) `
纳食欠佳,时胃脘胀满不适,打嗝则舒——中焦寒热痞结
5 B9 R. B; D# P$ y2 q3 B遇寒易腹泻,大便不成形——下焦寒饮
; V. X2 t( {$ E6 I$ ?; l M* o心悸——水饮上逆
+ V8 Q/ V# [, x, n6 t. ^舌偏红提示热证,苔白厚,脉弦为水饮的体征。
0 H+ C4 O( I$ l/ H2 L. D病位:半表里4 B# Z. z* E# Q% `
病理:寒热夹杂,热多寒少,以热为主。
( C2 e. O! d6 X, F# Q; E六纲:少阳病
- S. C' g% Y g0 Q7 w8 M3 定五证,求寒热轻重( \* U( r3 n% L
病理:烦温热燥多,寒饮凉滞少% B4 m0 B ]; V1 ^
五证:阳痞证# c* x; p" O# {1 E: b5 z% O
4 明病本,求病理产物& z. R* Z8 ~4 o# k; w6 x% ]1 M
气滞、痰饮为主1 `9 @ k; {& _
5 知类方,确定选方范畴
( V, b P" t( b' \少阳病、阳痞证——阴旦类方
( G' U% e1 `# v" L) ^2 b6 遴选对治方,求方证基本相应$ w- J( ]2 s* g' U
小前胡汤; M( h/ [* i5 b% K' Z, u3 ]% P
前胡(半斤) 黄芩 人参 甘草(炙) 生姜(切,各三两) 大枣(擘,十二枚) 半夏(洗,半升)
7 X& C# \7 J3 N上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升,日三服。6 N+ \8 h; T1 s' t% m
7 抓主症,求君药
9 A K* f( |1 L" E) F) r主症:讲课时气短,胸闷,没有底气,一句话不能一口气讲完——前胡
0 e, d, j1 E! G前胡,凉,辛苦。
( W. o6 h" d# A《神农本草经》:主治心腹肠胃中饮食积聚、寒热邪气,推陈致新,久服轻身、明目、益精。
2 Z: a! F# g& r! A4 m- p8 立兼症,求臣药 `* y0 L3 H* h g/ T2 \, ]
口干口苦,纳食欠佳,心烦,情绪不佳,睡眠欠佳——黄芩,人参(用党参代替)协同治疗上焦温热之邪
% h2 ^* V+ {% |3 P5 w+ Q4 {9 固中气,求佐药
3 O+ G7 [, |& s2 S! X, K0 ^佐药辅君臣药,养津液,护胃气——炙甘草,大枣
4 t( H A# X+ [. g炙甘草 平 甘滋: t: c8 i" }" l' J+ g
《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
: l; y( t! a. ]& U大枣 平 甘滋& D) h$ m4 I. d; J( i5 M
《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
' R& A9 G- b1 q$ V& ]" F7 {心悸——加茯苓, d+ ^, z5 e5 V9 W/ d
《神农》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神不饥延年。
. C3 s8 p; W* z* y* G10 夹杂症,求使药6 B3 |; r/ B& s
时胃脘胀满不适,打嗝则舒,大便不成形——半夏,生姜# ?3 j, ]* ]' P6 C( ?/ \9 s9 h3 l/ D7 t
半夏 大温 辛甘淡& B: ^# z; Q: z
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
6 v$ y0 N/ {$ X% \1 Y生姜 大温 辛9 H; P; B1 o% l7 x
《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。( v$ D" T9 b; X5 `9 j
11 按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
+ t6 R; \7 y: n- P3 L# A小前胡汤加茯苓
; i$ K0 h! `& i" E12 确定处方,完成辨治/ l% F" t: P( c6 j, ?
前胡90 黄芩45 党参45 姜半夏45
4 j' m8 b/ D# i+ T; _- i0 X' V炙甘草30 大枣30 生姜30 茯苓60
% ^0 h8 t% S1 w/ J2 S7副,水煎服,一天一副,分两次服用。
+ t& }4 \3 m- \之后未再复诊,4月25日,我去讲课的路上,偶遇到患者,当时我记不得他的长相了,他说“我是您的患者,五中的老师”,我一下子就想起来了,我说有时候还想起他,觉得可能是没有效果而不来复诊了,患者兴奋的说,“我好了,我好了,您看我现在的状态”,的确精神饱满,我深感欣慰。 Q7 c7 j* Q7 j h
今天就讲到这吧,谢谢大家! & `2 q& a3 @* D1 K* D/ a- k! ~
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