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大家晚上好
% W6 J5 g4 M" n2 x6 }9 x+ @7 |开始学习啦
: a$ D& n8 J G8 b- Z今天我们学习小前胡汤和桂枝汤的合方加减,
; R. j% P3 _$ ~主要有两个方证:前胡桂枝汤和前胡桂枝干姜汤4 A! _& A% Y8 q( j: h# ^, ~, a
也就是伤寒论里面的柴胡桂枝汤和柴胡桂枝干姜汤,$ S! I: b1 p: A7 ~
关于前胡和柴胡的问题,我们汉传已经说过很多,这里就不老话重提了,不了解的新群友可以去我们的论坛了解之前的讲课内容。$ p& y8 R/ K9 \+ @7 `8 {3 ?, Q
小前胡汤是治疗少阳病的典型方证,
l& [- u7 M6 o! n1 z. n少阳病,病位在半表里,病理为寒热错杂,热多寒少。
5 R# z& J6 r$ e5 C% F总的病机原理就是:病邪在表里和三焦之间,营卫痞塞不和,上焦热而津亏,下焦夹带寒饮,中焦寒热痞结。外而营卫寒热不和,内而上实热,下虚寒,中焦寒热痞结,热多寒少。 k; I0 u+ Q" j# ^
小柴胡汤在六神方里属于阴旦类方。
+ B' j8 I6 l; }* `5 p q0 K小前胡汤
9 C& M7 v6 @* }( l+ }7 d0 f主要治疗的症侯群有:头晕、目眩、口苦、咽干、往来寒热、心烦、呕恶、胸胁硬满、默默不欲饮食、腹痛、便溏。
' [: g2 O' \" [ E" t7 E$ @' ^桂枝汤除了治疗外感中风:头痛、身痛、汗出、啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕、脉浮缓数者外,1 \& M- s) l0 {0 O6 L
根据它的配伍原则,它针对的病机是寒热夹杂,寒多热少,津亏不足,略夹痰饮。
: s" d4 G7 E$ A; m3 L+ }六神方里属于阳旦类方,它也可以治疗厥阴病。+ N$ a4 L6 [4 s) c0 j' b. N2 N
其治疗的症状为:外感风寒湿邪、风湿痹痛、关节痛、头痛、发热汗出、咳嗽胸闷、喉痹、胸腹结气胀闷、腹痛、积聚癥瘕、小便不利、畏寒肢冷,虚乏等虚劳不足。# t* p/ [- \" T0 t0 x+ a
第一个方证:前胡桂枝汤1 U1 \9 @; z4 b4 X+ q% ~; X
小前胡汤、桂枝汤合方的前胡桂枝汤,它能治疗少阳和厥阴合病,范围很广,基本上寒热虚实错杂有以上两个方的症状合并的都可以治。
$ u a3 g% r. L' } n& P) Y我们看方子
4 a4 p6 c: a& u: m0 s+ d【前胡桂枝汤】' o( l1 N) J; p7 c3 d, f
桂枝(一两半) 黄芩(一两半) 人参(一两半) 甘草(炙,一两) 半夏(洗,二合半) 芍药(一两半) 大枣(擘,六枚 )生姜(切,一两半 ) 前胡(四两)
- }- o. T$ C- W" H. P' K( l上九味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。& Y* B7 l0 @6 n5 C1 e/ s- V
刘志杰经方解析法之四象解析法:
/ I/ S) _ B$ O4 v三才解析法:
$ `9 Z' ?9 p$ C" C3 P. H- V阴性药:前胡4,黄芩1.5,人参1.5,芍药1.5
7 `) G4 i9 e6 L% @7 O平性药:炙甘草1,大枣6枚( m @+ v/ P; G4 _
阳性药:半夏2,生姜1.5,桂枝1.5( _. C$ I( K& [' h+ \; F# R2 ~
四象解析法:
/ F0 o- l/ c2 L0 x7 X君:前胡4 (主症), h5 g- _' Z q$ w7 X, P+ s/ j- f
臣:黄芩1.5,人参1.5,芍药1.5 (兼症)7 [! P8 n o6 v8 _8 H1 U# @9 C
佐:大枣6枚,炙甘草1 (护胃气) V \0 O' z o4 X. o4 [( J
使:半夏2,生姜1.5 ,桂枝1.5 (夹杂症)& b' H3 J7 }7 |3 ~0 B. F
君药:& {' `7 u5 }8 m6 n) d3 i, ^8 Y& d
前胡 凉 辛苦
- ~2 D. W% @4 j% i* h5 r; E《神农》主心腹肠胃中饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服轻身明目益精。$ O1 h H4 R _' {
臣药:
) D V8 `9 r% _* _) T( G3 P! l黄芩 寒 苦
+ \& P! N1 g7 N8 A7 }; e% M《神农》主诸热黄疸,肠澼泄利,逐水下血闭,恶疮疽蚀火疡。
- {) n2 g: |: c0 F. ~2 D人参 凉 甘滋+ v/ | k! \1 Y" G3 N4 f- p' x
《神农》补五藏,安精神,定魂魄,止惊悸,除邪气,明目开心益智,久服轻身延年。6 p5 f- X/ ^& G' O3 K3 O5 L
赤芍 凉 酸苦' i( O+ h4 |! v3 B F' l& M
《神农》主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气。2 `0 J0 g8 u! y! }
佐药:
3 R% W: e# Z3 |/ `甘草 平 甘滋
! V9 [9 p: ^' i+ Q: l2 t( D* v9 e- w《神农》主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。7 d1 `$ N) D+ C; j
大枣 平 甘滋
) j2 M/ Y5 H1 L+ N, j; N《神农》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
! b+ F0 j7 U4 o% F h6 e8 \: M使药:
5 j1 Y2 R$ b. {半夏 大温 辛甘淡
( B7 s6 D0 \" ?+ P" ]( O; `《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
( A* _1 L7 s; S1 K0 ]《别录》消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆,消痈肿,胎堕,治萎黄,悦泽面目。
3 W5 Z8 a' n4 [' N# l4 J2 r( t4 I生姜 大温 辛
0 L) }& j4 n& c6 o1 `7 D《神农》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。6 _' e( q1 O# s; d" y
桂枝 温 辛甘滋
6 g" P( ~) B9 }: |刘志杰:治伤寒中风。
8 |4 n( V- X7 b' [6 F《神农》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。/ u* W6 N: }* S/ A. K7 O: P
两个合方根据寒热药的多少来看,还是凉药偏多,因此归属为阴旦汤类方。治疗寒热夹杂,偏于热的属少阳病,药症所列的症状都可以治。在病机符合的情况下,可以以其主症的变化及各症的轻重缓急,来调整君臣佐使。) W5 F1 m/ n. H7 @! E L
我们看看伤寒条文:: C3 a. L0 O* I1 ?+ ^
222、伤寒六七日,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、外证未去者,前胡桂枝汤主之。: _+ P3 j) ?5 S8 B) W
条文说的伤寒六七日,我们要理解成外感中风六七日,他说伤寒是代指外感病,而并不是外感伤寒病,仲师喜欢用伤寒来代指一切外感病。* F- G6 q: q9 l9 o1 P
因此条文可以这样看:“中风,外证未去,发热、微恶寒、肢节烦痛、微呕、心下支结、见少阳证者,前胡桂枝汤主之。”$ `6 q3 r4 C; Z
太阳或少阴中风证,无论用了还是没用桂枝汤治疗,中风证不解,同时,出现了少阳病证候,就是外感中风合并少阳证,是典型的中风证和典型的少阳小柴胡汤证。用桂枝汤和小前胡汤,合方治疗。
4 S: A# G# m8 q( z6 U+ @# |% O% H这也可以看做是其它纲的中风证合并少阳证,因为六纲皆可(合并)中风,这样这个合方所治疗的病机范围就广了,应用起来就灵活了。
& J- [- G8 u, J经方用药,有典型的合并证,就用合方治疗,这是规范法则。如果没有合并证,在某个单一典型方证基础上,出现某个症状不符的情况下,就按药症加减,化裁方剂。
! n( }$ u6 w5 ?( F我们回到条文来
' l6 t- ~& H% S% H( t! j中风营卫不和则发热恶寒,+ G" f, e! K/ x0 d) C5 C. K
津亏水盛则肢节烦痛,
) }/ I" ?- X3 h" D0 Y/ s$ Y这里面也涉及太阴问题,太阴病病机是虚寒水饮盛,看这个条文“太阴中风,四肢烦疼,阳微阴涩而长者,为欲愈。(宋274)”。
- h: _4 C9 J, s同样也有太阳问题“17.太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发;阴弱者,汗自出。啬啬恶寒,淅淅恶风,翕翕发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。(宋12)”,$ I' t' s4 r9 \- h# V1 u7 l
这个微呕可以看做是太阳的鼻鸣干呕,也可以看做是少阳的心烦喜呕,' l+ L& {3 [" o) T) N3 d
心下支结,胁下满,胸胁苦满都是指寒热结于心下,痞证的病机,属少阳病的症状。" g3 W& P' N# I
条文里面把中风和少阳病的代表症状都点出来了,使我们可以从条文的少许症状引申出背后的病机,从而广用方剂。9 L+ }3 y" M$ w
伤寒论里面:“伤寒中风,有柴胡证,但见一证便是,不必悉具”。# U6 n+ f1 R" z* g* m
它说,患了“伤寒、中风”等外感病,出现了小柴胡汤证当中的某一个证,就说明病情已经开始涉及到少阳病。' [' g! ?2 n' t2 T7 W! e' L; h
少阳小柴胡汤证上面说的十多个症状,其中主要有四个:1、往来寒热,2、胸胁苦满,3、嘿嘿不欲饮食,4、心烦喜呕。
/ [5 t! {3 N1 N( f" [ g一切外感病,出现了小柴胡汤证四个主要症状当中的任何一个症状,都说明病情已经传变成合并证,出现了少阳病参与了。' j2 d! y1 X$ w$ R
比如:“伤寒四五日,身热、恶风、颈项强、胁下满、手足温而渴者,小柴胡汤主之”。
9 d0 e2 K4 R ?( F' q除了太阳外感中风证候,还有“胁下满”,符合小柴胡汤证里面的“胸胁苦满”的典型症状,因此属于太阳外感合并少阳病。5 i% n7 ?1 Q) L$ o+ D/ i
他说用小柴胡汤来治疗。其实该用柴胡桂枝汤对治才更合理。既然是合并证,就要用合方对治,桂枝汤和小柴胡汤二者合方才更严谨。5 L$ q! X9 E, Z6 h" w
我们千万不要被“但见一证便是”给搞糊涂,人家说的是外感病出现了小柴胡汤证的一种合并证,但见一证便是其实是说的“少阳中风”的诊断标准,而不是少阳本病的诊断标准。
: d* N7 A6 `7 s7 S! [* M' l17、《外台》柴胡桂枝汤方 治心腹卒中痛者。
' H8 n! J$ {; @! M4 v; i( C& G在金匮腹痛寒疝篇还有这个条文,% \* R& g4 Q ]+ q
这其实不是寒疝的条文,这应该是太阳中风合并少阳病导致的腹痛,7 s& g* n Q" }* z1 r
少阳病有邪高痛下的病机,太阳外感有突然致病的特点,条文也说了,“卒中”,突然起病。) k3 Q0 p8 @1 D0 i* I
因此临床上突然的腹痛,我们要注意排查太阳少阳合病的情况。! ~; [5 t0 O: `( {
第二个方证:
`1 W2 M1 A" L* }# j伤寒五六日,已发汗而复下之,胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为未解也,柴胡桂枝干姜汤主之。 (宋147)《伤寒类编补遗师承课堂实录》
& B) x: g8 K0 b* [柴胡桂枝干姜汤
9 D; E' N" {. y- \柴胡(半斤)桂枝(三两)干姜(二两)栝蒌根(四两)黄芩(三两)牡蛎(熬,二两)⽢甘草(炙,二两): _; n. y4 g" D9 R' r
上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎取三升,温服一升。日三服,初服微烦,复服汗出便愈。
& o, A3 V* R- e0 `这个柴胡桂枝干姜汤的条文在恩师就要出版的《经方法钥》是这样的:6 p8 C8 O" Z8 S
太阳伤寒或中风,五六日不解,或已发汗而复下之。证见胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者,此为表未解,复传少阳,柴胡桂枝干姜汤主之。厥阴并太阳中风者,亦主之。《经方法钥》" o+ I& |9 E- O+ \/ H4 S- J
太阳伤寒证,经过汗法,寒去而不解,转为中风证。又经攻下法,病传入里,合并出现少阳证。( O! s0 A0 P2 h; m8 w5 f( z
或者是本来就是太阳中风证,五六日不解,失治而发生传变。或者经过发汗和攻下,表证不解,而出现传变。5 P7 D. A; o9 h L
出现的典型证就是:胸胁满微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者。' _1 ?: a/ [. \9 \# y
这个证,是外感中风证已经轻微了,而少阳比较典型了。因此说,是“此为表未解,复传少阳”。
6 s h8 ~. _8 z- s柴胡桂枝汤,是太阳中风和少阳证均比较典型。而柴胡桂枝干姜汤,是表证不彻而轻微,少阳证比较典型。: Z% ]9 g) K3 c! _. @
后面这句句,“厥阴并太阳中风者,亦主之”,为恩师在经方辨治学所加,也在《伤寒类编补遗师承课堂实录》上列过类似条文,3 D" v2 W$ r# K
这个方子,所针对的寒热病机,历来医家都是众说不一。有说少阳者,有说厥阴者,有说阴阳两停,各占一半者。
! w1 U% r e: {从药量比例上看,寒凉药的用量,稍微偏多一些。而从,药性的寒热程度上对比,基本上是寒热均等。
0 u- m. D% V4 O; B$ S因此,临床上,少阳病可以用,厥阴病也可以用,都很有效。
) K3 c% Q- {. t: e: f从药量对比上,可以归入少阳病范畴。从寒热药性的比例上,归入阴阳平而不和的属厥阴病,也说得过去。
- O1 c+ q% `. t. U4 }. ~6 }, c刘志杰经方解析法之四象解析法:
( w, }" M# N- J% u, U' I- u5 S三才解析法:
. ?7 a8 c( I* |阴性药:前胡8,黄芩3,牡蛎2,栝楼根4
/ U) G8 n! J" f* |' `2 N, K平性药:炙甘草2% }% e# m4 e2 d% [' `1 x! }% L
阳性药:干姜2,桂枝39 {! S+ S9 }- t
四象解析法:
+ K4 z; B) S* L/ y3 j) O! v君:前胡(辛苦) (主症)# I3 K/ Q6 z8 Y" f
臣:黄芩,(苦),牡蛎(咸),栝蒌根(甘苦) (兼症)' ?+ K* z! a# s1 H4 m+ I0 p
佐:炙甘草(甘滋)(护胃气)
9 T! O) J6 M0 s# w E使:干姜2(辛),桂枝3(辛甘滋),(夹杂症)
% f- x$ ~4 d2 t }) Z药症:
; L* ^+ m/ ?! \# ]9 {- j牡蛎 凉 咸
T* K) y! z9 P( M% r/ U) T《神农》主伤寒寒热,温疟洒洒,惊恚怒气,除拘缓鼠瘘,女子带下赤白。久服强骨节杀邪气延年。& V* N q9 z7 P; u/ n0 F& h* s
花粉(栝楼根) 凉 甘苦1 w7 [1 h4 k8 M" j
《神农》主消渴身热,烦满大热,补虚安中,续绝伤。
1 W( h7 c; ^* ?) h3 b6 C; D$ E2 u其它药症上面已经列过,天花粉补津液解烦渴疗绝伤,牡蛎去寒热结气、胸胁水饮。桂枝解表散结气。干姜温里而去水饮。黄芩清热除烦。前胡解表通里,和解内外,推陈出新。3 c7 E% M |) m7 Y: T# E
方证的寒热表现还是比较明显的。: B0 d9 B* u5 P; I
条文方证就说这些,下面给大家发个简单医案
6 z/ f; ]; e ]8 ^8 V ^4 w曾*光 男 60岁 初诊:2017-12-3
: u+ O4 H% h8 n# ^; x! k8 B主诉:感冒3天0 T4 l/ I( W6 z* y
病史:既往血压偏高,每天吃降压药,三天前开始感冒,吃感冒药无明显改善。" o. {, s& a( m$ B4 d* q# K% J
诊刻:忽冷忽热,胃口略差,口苦,咳嗽,鼻塞,怕风,流清鼻涕,周身肌肉酸痛,大便偏稀黏腻,脉弦,舌淡黯苔黄腻。" L" o8 Y. D2 m$ @! g) ?6 |' Z) O
诊断:感冒 六纲:太阳少阳合病 五证:外感中风+阳痞证 X6 _+ c3 p e N/ E- X6 O9 @
处方:前胡桂枝汤
2 i: T8 z: s4 k0 j4 f1 L. c! P桂枝20,黄芩20,党参20,炙甘草10,旱半夏20,赤芍20,红枣15,生姜20,前胡40. 3付。
( ^# P9 i2 t1 h1 G: l+ W0 O% }* e1 x% ]反馈:服完三付药,感冒症状消失,不再开药。
& P: n1 W3 Q; |1 _0 y. X今天就讲到这里
) j9 l* {5 N, {这一期的张仲景经方化裁课也到此结束了,年后我们汉传会进行新一轮的免费课讲授,- G( Q1 ?# m W% D
本轮课程我们多次提及方剂的经方解析配伍以及方剂的六神方归属,新一轮课程便将以汉传六神类方归类法则,来对《伤寒论》方剂进行系统归类,分门别类的讲解《伤寒论》经方方剂,
6 L: w! S4 s+ l即汉传中医第九轮免费课程:汉传六神类方解《伤寒》。* L _* p( j/ W! V
希望大家学有所得,谢谢大家!
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