|
这节课我们讲承气汤化裁的最后几个方剂。- b$ H, r2 S3 Q7 F
- E; n4 M; R& i1 ?【大陷胸汤】, l& u, i* S! O4 Z5 q. _
大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕)
7 ` o! G E4 g, l% N: ^3 p上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;内芒硝,煮一两沸;内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。 {0 L8 T: `6 j) F" e
刘志杰经方解析法" z7 y/ |0 q1 M, o) c U: _* P3 e
三才解析法
* M9 h( R/ O9 r. _+ x阳性药:无0 {+ m6 t3 `9 b3 t( Z% H8 ^
平性药:无
& `4 u* S! N+ n) R! s) N" b) x阴性药:大黄 芒硝 甘遂(除燥)
. i' I/ a8 k4 K# R, ~四象解析法: k, h) n* s+ r' y' T3 S% s
君药:芒硝(大寒,苦咸)1 E7 `9 ^! T$ y" N" U( l# J
臣药:大黄(大寒,苦咸)$ u) @- V4 k% y* c+ T4 M
甘遂(寒,苦)- V- F, R, a' M
佐药:无
) f0 ] G K4 J6 R) Q9 \4 I, B使药:无
8 ^; C1 [$ w4 c/ [药症:
9 T. G& z4 i1 K7 C9 z( D- T芒硝 大寒 咸苦
- t2 o8 L) |0 J0 n; R2 B《本经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。1 Y3 A) i3 Y6 q; h3 u$ y
大黄 大寒 咸苦
/ o: j! T; u7 P# ~《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
9 M! v# j, |. ]7 Z1 \+ M甘遂 寒 苦 有毒
" }* [7 A8 [. Q. Y' ^《本经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
& j- E% c" _- V8 ?$ g1 P- n8 f% P. _3 C [
芒硝一升,药量不小,软坚攻下的力度很大,因此为君。这个药,气、血、饮、食四大病理产物,无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两,量也不小。
- O( G, ~) ^9 B2 B! o# ?" K, _7 h两味药,都有“推陈出新”的作用,能排除胃肠道宿结之物,使“垃圾”没有存留的余地。9 }! t) h @' o6 U6 w
" c7 P1 v9 G& V, p+ |
甘遂的攻逐力量也很剧烈,要用生药,炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜,而且有效成分难溶于水,只有以末冲服,在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力,攻逐痰瘀积聚。
. W {; Y% }1 j6 T
+ ]5 D% g1 a! Q$ V; r从药量和药性来看,大陷胸汤三味寒性涌泻药,能直接针对阳明里实燥热证,峻下破结。# ~- o+ t0 s6 D0 N) F/ `
7 U2 i. m! b) `0 B# `7 M
学习过《伤寒论》的都知道,大陷胸汤是用来治疗结胸证的。
, l. a4 k/ W1 x- i- B
! @9 x" ?+ G$ X大小承气汤是针对阳明里实,病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”,其实就是阳明病,病在中上焦。9 N6 W7 s4 J! o1 _1 }
) V( Z# c1 n4 W" p% z
既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”,我们也可以称病在中下焦的阳明里实证,叫“结腹”,便于大家理解。' y$ J* ?: V3 ?( `
8 p: d. ^! q1 o
这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结:& i; p7 }& P' k
$ \' H5 E6 x2 [; a o3 j1 D阳明病,三焦俱实。其人不大便五六日,舌上燥而渴,潮热汗出,短气躁烦,心中憹懊,从心下至少腹硬满而痛不可近者,此燥热结胸也,大陷胸汤主之。(《汉传经方法钥》)
5 `: `' }2 L5 O+ w4 I( d3 |1 Z5 x* c# L# F/ ]" P6 K
病在阳明燥热的结胸证,属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。
4 v) R4 u" t+ `% o' |
; N" n- l" m: w# w: Z1 g其实,病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状,主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。
" |) t6 H7 [! U7 h1 D" z: q' s6 H: z+ f+ c% j
造成结胸证的原因,《外台秘要》说的明确:“此由病发于阳而早下之,热气乘虚而痞结不散也,按之痛,其脉寸口浮关上反自沉是也”。
8 R2 o% h) g4 h7 |5 z0 O. V: E
- g" }* D8 c" j4 D病发于阳,就是指的太阳病说的,包括太阳本证和太阳外感证。病在外,攻下过早,容易外热病邪乘虚而内入,结聚于心胸,下至胃肠,津亏热燥,痰瘀阻滞,大便干燥不通,因而从心下至少腹硬满而痛,拒按而不可近。除此以外,也有内生燥热而热结三焦,出现结胸的。/ ?: Z, |' R0 k& N1 C3 X. M
' p$ n/ _: B+ W0 W/ {8 Z
典型脉象就是寸脉浮实,关脉沉。寸脉浮实,是上焦实热结聚,家父称之为“寸脉动”。关脉动,是病邪结于心下;那么,寸脉动,就是病邪结于心胸。关脉沉,是因为中焦闭塞,气机不通造成的。
% m: ?' o) q* Z/ I8 s
# o- k G) S6 T5 Q7 a- x- E L病人五六天以上不大便,并且满腹胀满硬痛,并且疼痛拒按,谓之“不可近”。这说明,里面结实的很严重。同时潮热汗出,烦躁、懊憹,证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴,是热燥津亏。
T, Y9 ~1 L! j/ s5 k4 d: Q
5 N- ]8 {" V% r1 T- n“短气”,是因为“胃中空虚,客气动膈”。胃中津亏而正气虚,实热之邪结聚而上逆,膈肌上移而胸腔空间小,肺活量不足,而造成短气。1 k; S' g9 A; U; u% C* e
我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸,现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征,一定要记住。! p, h0 n5 R2 ?
8 e" s4 z9 k {4 H
这类需要攻下的病证,都叫做“热闭证”。也就是说,实热严重到极点,出现闭结不通,叫做“热闭证”。反之,虚寒到了极点,出现厥逆亡阳的,叫做“寒厥证”。
$ o4 R1 W2 [$ }3 Z三焦俱热,有大陷胸汤;三焦俱寒证,有大半夏汤对治。实热亡阴的,有大承气汤;虚寒亡阳,有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证,三阴也要有相对方证,这样才合理,符合汉传中医辨治理论。4 D/ D+ e* j! U- a
4 z# A' J9 F* i# C! C4 Y0 x接下来看《伤寒论》条文:
7 J4 E( w! H f: O8 \. R. l$ G8 C% p3 } |! C$ w
134、太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中憹懊,(属栀子汤)。阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,(茵陈蒿汤主之)。(修正后条文)5 X, |9 Y: u. p0 c- Q' l- o( c
9 f7 F# c- w# G1 B- _这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。) K0 i* c) P: M; ?$ u* B+ e( G1 P6 b
* S- V* r& r5 F$ I% {4 e$ A/ i
太阳外感病表证未解,医生不去解表,错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟,心胸之内疼痛拒按,胃中津亏热燥,邪气上逆而短气烦躁,心中懊憹,热邪内入而结实,则心下因硬而结胸,用大陷胸汤治疗。+ j$ e: e5 O; I6 L
还要注意,是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状,只是头汗、齐颈而还,其它全身部位不出汗,并且小便赤涩不利,这是里热瘀结,不能外越,热结于肌肤中,必然会发生黄疸。这个时候,可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。. T" P1 L8 M" z4 X( o* \! W
9 i+ J8 V1 ~3 j' c# P. o6 P
135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。 ) |6 j3 j8 K" ~9 i0 _6 ^) r
9 o/ a: A; T& ]$ \) j% K) }& }; q外感伤寒,六七天后传入阳明,伤寒得解,但出现了结胸证,里热结实于三焦,脉沉而紧、心下痛、按之石硬者,用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。& P& U( E* v" B4 n6 g) a3 j
( s! P9 Z' H! m136、伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸也;但头微汗出,大陷胸汤主之。
8 r; Z; J7 f* B, R: U太阳伤寒证,十多天后,传入少阳和阳明。热结在里,是阳明;往来寒热,是少阳。伤寒未解,还有太阳外感参与。这该是三阳合病,以少阳和阳明为主,用大柴胡汤治疗。
, Y$ t' @, @; ^0 F& a) n6 W9 X M
2 H3 {3 l5 e, q2 X7 k: D如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛,而无大热、潮热,腹部和大便等都无典型结实症状的,这是“水结在胸胁也”,根本不是结胸证了,而是十枣汤证才对。
9 [# N* B; v0 I0 {! r3 t8 j9 G- d2 M9 i& S. z, }# C
这段话,一定不要错误理解,本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句,“但头微汗出者,大陷胸汤主之”。伤寒十余日,见到“但头微汗出”,就要用大陷胸汤治疗了?
$ c8 S9 n, s% n$ {$ \要理解成:“结胸证悉具,但头微汗出者,大陷胸汤主之”。
* X+ X; }4 B5 ]: n8 h
/ `- x# I6 x- }) i3 z137、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
7 w( O& ~! S4 [0 c1 {% t1 _) R: s5 x4 U; z, Q5 k% t
这条基本症状完备,就不赘述了。, k* K& Y, o* B" K
; s3 y; ?" S6 a1 X4 {2 F149、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。
/ |/ y3 T- {1 ]4 z* C- L2 u$ v& B! B4 C: S/ `
伤寒五六天,呕恶而发热,当理解为心烦喜呕,寒热往来。除此之外,还有胸胁苦满,默默不欲饮食,口苦咽干目眩等症状伴随,才能叫柴胡汤证具。原条文很多地方都易引起误会,所以一定要整体思考。
2 b( g1 @6 d4 | N! l/ o9 ^* _) k W5 z9 \+ _, w* d8 J0 v5 Z
这种情况下,该用小柴胡汤治疗,但是,医生错误地用攻下法治疗了。如果柴胡汤证未变,病情没有传变,仍用柴胡汤治疗即可。 J2 a- y) |* T; C
条文说,虽然错误的攻下了,但没有发生传变,即“不为逆”,反而会蒸蒸发热而出现战汗而愈。这是因为患者体质好,内不虚,有抗御外邪的力量。
9 r$ k. D# t, Z: r7 ~" N8 n* J" W未经攻下或者攻下后,出现心下满而硬痛,同时具备大陷胸汤其它主要症状的,为结胸证,可用大陷胸汤治疗。如果只是心下满胀而按之不痛的,同时出现寒热夹杂,呕逆而下利的,因为不符合柴胡汤证的指征,所以不能用柴胡汤,是半夏泻心汤证。- X( |. ~( s" K) ^! d( B6 j% H
这些讲的都是方证的鉴别。
( M; ^% @1 g- i这节课我们先把方证应用指征列出,再讲《伤寒论》条文,这是为了告诉大家,不能因为条文过于简单的表述,而误用方证。7 N N7 L# y' g8 n7 c+ {
# l0 M+ B7 D1 ~) }. o
看下一个方剂:
, d4 [: R' L1 L' _【大陷胸丸】/ k5 h& k+ s. J3 s& z- s$ T
大黄(半斤) 葶苈子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
U$ E! |! b' E4 \, f% F上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。
0 i' F0 ~- Q5 f1 E+ i* X4 B0 L
/ G; I# w; C: i刘志杰经方解析法: E; U- {4 h- X( o
三才解析法
8 P* n, n; V, S! u阳性药:杏仁(除滞)% B. f* D7 [! \
平性药:白蜜(助阴)! T2 t3 V- V7 r# e. H& b1 ^
阴性药:大黄 甘遂 芒硝 葶苈子(除燥)3 `5 \& {! q+ F
四象解析法/ D& N4 {- E) q) o0 s
君药:大黄) j8 }$ H. W( {* d1 [
臣药:甘遂 芒硝 葶苈子
) J" a$ P" ?+ t5 Y; n( B; M佐药:白蜜# ]2 b5 @% N4 G* R6 T+ f
使药:杏仁2 Y) V, ?) f2 a4 S- n- b. Q( ~, t
药症:9 Z! j$ \* z7 `7 U: {
葶苈 大寒 辛苦5 F) `& f9 x8 a2 r
《本经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。
+ h) b# p7 I- Q0 R: H蜜 平 甘滋. g1 I: |9 l; E/ |: T0 t
《本经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。
2 P ] r) @* ~* C, m杏仁 温 微辛苦
- R: h- O7 v! G( G# U. t, _5 ]《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。4 D! Q5 Z3 N# M% E% i
5 [% f9 b/ i6 C
《金匮》里的葶苈大枣泻肺汤,对治水热痰饮结于上焦的严重喘逆。葶苈主治病位也偏于上焦。葶苈子外皮不容易破,所以用时要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎时药效才容易析出。
: L% f# U9 }% h( ^0 q: W白蜜,护胃气,养津液而补虚,治疗津亏痉挛。杏仁,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。3 }. Q- {' b% }5 k. ^$ M
条文:
" D4 r! F: B& l阳明病,热实结胸,其证缓,项强如柔痉,但头汗出,齐颈而还者,大陷胸丸主之。(《汉传经方法钥》)
* S" s# D6 t5 K6 @' O阳明病,热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的,用大陷胸丸。' @8 @+ {* i% g2 u* d
2 A& F5 v# j8 A" K* x总结一下大陷胸丸证:具有大陷胸汤证,头颈部汗多,全身其它部位无汗或汗少,颈项轻度痉挛僵硬如柔痉。6 J, W* z" e: X# M3 w/ e
# M) l9 y9 j6 f d柔痉:颈项强直,甚则角弓反张。柔痉,就是热伤津液,肌肉不得濡养了,就要紧张痉挛。伴有汗出称柔痉,无汗称刚痉。, ?3 ]2 A- P# M6 m2 S8 p& L/ P
* s1 C' [# P2 q; h, v" Z它的痉挛不重,表现的相对柔缓,意识存在,就像那个癫痫的小发作一样,或者是肢体震颤,都属于这种。也有角弓反张的,但是不像刚痉那样严重。他说“如柔痉”,意思是类似柔痉,但是比柔痉还要轻些。这都是热伤津液造成的。+ \" R: I8 }, T2 x2 G8 _
8 P* m' W' t5 L# `) d
唯独头部汗出多,是因为上中下三焦俱实,内外气机闭塞,热不得发越,唯有上攻头颈而得外泻。再进一步发展下去,头部也影响到的话,就会昏迷抽搐,或意识不清而谵语。# `+ J" L3 }" e. W" b2 F/ ~/ v0 R9 B
! U" ]$ N- c$ _: h7 k结胸证,病情极重而体质好的,可用大陷胸汤。病情呈相对较慢性的,身体相对虚弱的,用大陷胸丸。这是两者运用上的区别。% m) ^ {# _* y
- f" ~. C/ B* I3 L9 a- @. O( R承气汤化裁加减课程中给大家展示的分析思路,通过这几节课也反复讲了很多遍了,只要大家仔细阅读这几节课程,心里都会打下这个分析学习思路的。, T- P8 h% k5 ^- n; ^+ x7 l
# G4 g- I) f/ D* v4 X6 f那么,承气汤化裁加减的最后两个方剂,便只把方剂、解析法和条文列给大家,不再详细地去分析,而是给大家留下一个自我思考的习题和空间,用承气汤化裁加减课程中学到的分析方式,试着自己去思考和总结,锻炼自己的分析能力。
& H& m! p' E% \& k8 H- R/ [& B! `
【大黄牡丹汤】; A3 B0 w$ U" b2 [! _ L( Y! i7 w! ?! Y
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。《宋本金匮》 {0 g0 R' P3 I; g! y
大黄(四两) 牡丹(一两) 桃仁(五十个) 瓜子(半升) 芒硝(三合)
2 s4 U1 g5 k$ t上五味,以水六升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再煎沸,顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。! Y' O1 F/ W( ~. ~% r' z! Y) O
刘志杰经方解析法
5 m3 D/ S4 h6 x' [5 _% L7 }三才解析法
, q" T9 R. P+ L1 Y& q阳性药:桃仁4 ?* D) @8 Q: r
平性药:无1 G: I. E& B7 n, W- \) M
阴性药:大黄、芒硝、牡丹、冬瓜子
: {1 C+ l+ q0 w, S6 l/ m9 o四象解析法
$ R! `& {( H/ A6 c H( r1 z君药:大黄
; p/ V8 B$ {9 J; Y! d4 B1 T- a臣药:芒硝、牡丹、冬瓜子
$ Q; X1 c$ k- U$ w4 V佐药:无) ~; i, {3 ]. D# ~
使药:桃仁
1 r2 @5 e9 k' U, g7 u药症:/ w7 X+ K/ I% }! ~* ?
大黄 大寒 咸苦8 k8 _/ f1 L$ \2 g( ?
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
! A {8 ]# ?$ c% j* F丹皮 凉 辛苦
! @ Z' b# B+ |; O: q, D1 L; p I《神农》主寒热中风,瘛疭痉,惊痫邪气,除癥坚,瘀血留舍肠胃,安五藏,疗痈疮。$ Y1 h. v& P0 ~* V6 r( P Q7 S
冬瓜子 寒 甘) r' `- u& u: z/ @. Q+ y
《本草述钩元》:主腹内结聚,破溃脓血,凡肠胃内壅,最为要药。1 F9 R# E* X( m
芒硝 大寒 咸苦' G* N$ A, s. R& l
《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。. s1 n- `# U0 L0 u. a
桃仁 温 辛苦
# q/ Z3 e$ Z- }6 C; j, C- {《神农》主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。, e: }" |- H2 u7 t4 l
* K$ p8 F) J1 H# Y& ]3 N0 Y! S
【大黄硝石汤】1 l5 C0 y) c7 u9 g
黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。《宋本金匮》& c: Y, p2 _* g5 }
大黄 黄柏 硝石(各四两) 栀子(十五枚)
5 X. G' A4 x, m7 N右四味,以水六升,煮取二升,去滓,纳硝,更煮取一升,顿服。
5 h3 @6 S2 B8 A5 `刘志杰经方解析法0 C- V1 P. y* R4 U
三才解析法9 k6 N( x9 M7 g0 s3 ^0 \
阳性药:无
. q/ ?0 [. n+ W B e' V0 U6 V! N3 b平性药:无$ M6 n, f2 r1 T ~5 v* S) y# O* [
阴性药:大黄、硝石、黄柏、栀子
3 y8 S5 t8 m. X2 N四象解析法8 L4 T3 q/ u" V$ c% |
君药:大黄4 j1 M) b9 r; N% f, s6 `6 e7 ]
臣药:硝石、黄柏、栀子
* C% V9 k8 h; {( o% U' k佐药:无8 i: V$ D# M v& r% \
使药:无; a F0 n5 ^" T/ E; v
药症:; f- j8 F- Z* c) R8 x
大黄 大寒 咸苦) Y4 e$ l4 M/ ~* B9 J# n2 l$ g
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。# c' {3 Y; Z6 i( o
黄柏 寒 苦
. t, e5 x( C, X6 n7 k/ l: p9 U* X《神农》主五藏肠胃中结热,黄疸肠痔,止泄利,女子漏下赤白,阴伤蚀疮。. n1 W& u" U7 }( E2 F
栀子 微寒 微酸苦( U" \* {; r. q% D( `$ n
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
2 `' V2 G* [ k! `/ |# R/ F芒硝 大寒 咸苦
1 [; L: u* u9 {9 R《别录》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固,留癖,能化七十二种石。1 t5 Y. ?: j- G
硝石 大寒 咸苦
8 w a1 o2 o. F( t$ ]《神农》主五藏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。, C' z3 H: j" O0 Z$ f5 ]1 g8 v$ |
这样,承气汤化裁课程到这里就结束了,谢谢大家。 |
|