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这节课我们讲承气汤化裁的最后几个方剂。# T5 X0 g4 r2 {, L& Y
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【大陷胸汤】
, H, D; S3 d5 i; ^4 T. E: ~大黄(去皮,六两) 芒硝(一升) 甘遂(一钱匕) 7 e# j& ^. {1 h/ R4 C) l. t
上三味,以水六升,先煮大黄,取二升,去滓;内芒硝,煮一两沸;内甘遂末,温服一升。得快利,止后服。9 j7 G& c2 X$ l6 k6 | s) x
刘志杰经方解析法
' |4 S. z" H3 l6 N$ Y三才解析法) Z9 y2 d/ q3 @3 B6 ~4 B; J
阳性药:无/ Z, H$ O9 n, @& }. Q2 ]' y2 q6 l5 P
平性药:无
# B7 @8 H, x- Z% l& K阴性药:大黄 芒硝 甘遂(除燥)
( S$ D" j* K- a# u3 C+ {四象解析法
, C" L, }; o$ |8 j君药:芒硝(大寒,苦咸): x2 ^3 _) R* C6 t E( v3 ]
臣药:大黄(大寒,苦咸) J5 ?1 D' `" u8 U
甘遂(寒,苦)' p- e# Y" V# O
佐药:无8 V8 n1 ?& j% e; d
使药:无0 b5 j7 t, U. r0 Q- l3 E
药症:
$ G1 x! `: M" U4 |芒硝 大寒 咸苦; c3 G# J2 M5 r& H( |0 Y
《本经》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
. |) ^5 u# c9 s c& o4 f大黄 大寒 咸苦3 ]8 M7 k* h$ j: Z. s, j
《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。, @' N s# V& n
甘遂 寒 苦 有毒' j/ |: O. v# [: X. t
《本经》主大腹疝瘕,腹满,面目浮肿,留饮宿食,破症坚积聚,利水谷道。
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芒硝一升,药量不小,软坚攻下的力度很大,因此为君。这个药,气、血、饮、食四大病理产物,无不能逐。能排空胃肠道。大黄六两,量也不小。; }0 w) l/ G7 a
两味药,都有“推陈出新”的作用,能排除胃肠道宿结之物,使“垃圾”没有存留的余地。
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甘遂的攻逐力量也很剧烈,要用生药,炮炙过的会失去疗效。用量一般2-3g为宜,而且有效成分难溶于水,只有以末冲服,在胃肠吸收才能充分发挥药效。取其峻下之力,攻逐痰瘀积聚。9 B1 U) R- ]" x7 q; q3 y: }* ^1 L. ~' ~
! E e, b0 s* ? M9 c4 g; f从药量和药性来看,大陷胸汤三味寒性涌泻药,能直接针对阳明里实燥热证,峻下破结。
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学习过《伤寒论》的都知道,大陷胸汤是用来治疗结胸证的。
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7 t6 y; N. x) G: C* e/ I3 ~大小承气汤是针对阳明里实,病理产物积于中下焦的情况。那么“结胸”,其实就是阳明病,病在中上焦。
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+ Q6 p& \ X3 @3 n( O$ S8 |既然病在中上焦的阳明里实证可以叫“结胸”,我们也可以称病在中下焦的阳明里实证,叫“结腹”,便于大家理解。
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' z @0 O) k5 W/ F% j这次我们先来看一下汉传经方对大陷胸汤的临床指征总结:
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* U' G4 W: J) B: c( D$ Z阳明病,三焦俱实。其人不大便五六日,舌上燥而渴,潮热汗出,短气躁烦,心中憹懊,从心下至少腹硬满而痛不可近者,此燥热结胸也,大陷胸汤主之。(《汉传经方法钥》)
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! s$ W3 I* M) g1 P: r病在阳明燥热的结胸证,属于三焦俱实证。主要症状就是“从心下至少腹硬满而痛不可近”。: p' N2 T- _) e6 m/ }! K
4 ?/ i8 [3 q9 ?! l- ~4 j其实,病人胸中也会出现疼痛的。伴随的症状,主要有潮热汗出、口干舌燥而渴、短气不足以息、烦躁和心中懊憹等。! O0 v0 q+ K0 U) ]
# R* D8 `3 ^+ V( U6 _4 g. R造成结胸证的原因,《外台秘要》说的明确:“此由病发于阳而早下之,热气乘虚而痞结不散也,按之痛,其脉寸口浮关上反自沉是也”。
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病发于阳,就是指的太阳病说的,包括太阳本证和太阳外感证。病在外,攻下过早,容易外热病邪乘虚而内入,结聚于心胸,下至胃肠,津亏热燥,痰瘀阻滞,大便干燥不通,因而从心下至少腹硬满而痛,拒按而不可近。除此以外,也有内生燥热而热结三焦,出现结胸的。
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0 y* j9 z, K/ K# q" ^+ V" e* f* `典型脉象就是寸脉浮实,关脉沉。寸脉浮实,是上焦实热结聚,家父称之为“寸脉动”。关脉动,是病邪结于心下;那么,寸脉动,就是病邪结于心胸。关脉沉,是因为中焦闭塞,气机不通造成的。
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病人五六天以上不大便,并且满腹胀满硬痛,并且疼痛拒按,谓之“不可近”。这说明,里面结实的很严重。同时潮热汗出,烦躁、懊憹,证明里面有了实热结聚。口舌干燥而渴,是热燥津亏。% b" @5 t( B6 o$ |
1 x: s0 n% B$ H7 X! r“短气”,是因为“胃中空虚,客气动膈”。胃中津亏而正气虚,实热之邪结聚而上逆,膈肌上移而胸腔空间小,肺活量不足,而造成短气。
& `. w+ L5 u9 `5 @; l" \3 K( h我们通过《外台》又具体解释了一遍何谓结胸,现在大家明白了吧。大陷胸汤的这几个主要的应用指征,一定要记住。: W- p5 f2 S, c1 b4 ]: }7 v
; Z: E0 @ B, Z这类需要攻下的病证,都叫做“热闭证”。也就是说,实热严重到极点,出现闭结不通,叫做“热闭证”。反之,虚寒到了极点,出现厥逆亡阳的,叫做“寒厥证”。
1 z ~) @' {8 Z; w) f0 d9 d. _! w三焦俱热,有大陷胸汤;三焦俱寒证,有大半夏汤对治。实热亡阴的,有大承气汤;虚寒亡阳,有白通加猪胆汁汤。三阳有什么方证,三阴也要有相对方证,这样才合理,符合汉传中医辨治理论。
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# h$ I+ t, v7 [+ x6 C接下来看《伤寒论》条文:5 P# K1 q" V) J% X
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134、太阳病,脉浮而动数,浮则为风、数则为热、动则为痛、数则为虚;头痛、发热、微盗汗出,而反恶寒者,表未解也。医反下之,动数变迟,膈内拒痛,胃中空虚,客气动膈,短气躁烦,心中憹懊,(属栀子汤)。阳气内陷,心下因硬,则为结胸,大陷胸汤主之。若不结胸,但头汗出,余处无汗,剂颈而还,小便不利,身必发黄,(茵陈蒿汤主之)。(修正后条文)
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% y- T; M! b' i( `& Q& X这条讲大陷胸汤证的形成以及表证误下形成热实结胸和发黄。
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3 y% w6 @) K7 }! ~太阳外感病表证未解,医生不去解表,错认为是里实热结而攻下。浮数有力的脉变为沉迟,心胸之内疼痛拒按,胃中津亏热燥,邪气上逆而短气烦躁,心中懊憹,热邪内入而结实,则心下因硬而结胸,用大陷胸汤治疗。
( p9 V' m6 V ~; t0 v, p, t还要注意,是否有我们所说的结胸证中的其他症状。如果病人没有结胸的这些症状,只是头汗、齐颈而还,其它全身部位不出汗,并且小便赤涩不利,这是里热瘀结,不能外越,热结于肌肤中,必然会发生黄疸。这个时候,可以用栀子柏皮汤或者茵陈蒿汤等治疗。6 Q: ?- D# W- ]( [! H T
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135、伤寒六七日,结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。
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外感伤寒,六七天后传入阳明,伤寒得解,但出现了结胸证,里热结实于三焦,脉沉而紧、心下痛、按之石硬者,用大陷胸汤。还是要注意是否有潮热汗出以及大便问题等。
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! ?- `- M' s {136、伤寒十余日,热结在里,复往来寒热者,与大柴胡汤;但结胸,无大热者,此为水结在胸也;但头微汗出,大陷胸汤主之。
/ c" c7 e- ^5 t, W% r2 Y! Z* G太阳伤寒证,十多天后,传入少阳和阳明。热结在里,是阳明;往来寒热,是少阳。伤寒未解,还有太阳外感参与。这该是三阳合病,以少阳和阳明为主,用大柴胡汤治疗。7 v9 w. h1 `- p
* [7 ?8 I1 u2 q如果只是出现结胸证的心下及胸胁硬满疼痛,而无大热、潮热,腹部和大便等都无典型结实症状的,这是“水结在胸胁也”,根本不是结胸证了,而是十枣汤证才对。1 j! k: u/ B/ F H' {; }
, i- s& u: z! H( x, Y. W% p: e这段话,一定不要错误理解,本义是讲结胸证的鉴别证而已。尤其最后一句,“但头微汗出者,大陷胸汤主之”。伤寒十余日,见到“但头微汗出”,就要用大陷胸汤治疗了?: c5 B' O/ A. W( l5 [
要理解成:“结胸证悉具,但头微汗出者,大陷胸汤主之”。; P7 @, a% A# |7 k% V
/ P3 H2 n+ A0 n6 |7 L( P w137、太阳病,重发汗而复下之,不大便五六日,舌上燥而渴,日晡所小有潮热,从心下至少腹硬满而痛不可近者,大陷胸汤主之。
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这条基本症状完备,就不赘述了。
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149、伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之;但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。3 j8 R3 Q$ W- l2 N
, j3 M/ o' V+ T9 k' X. b* c伤寒五六天,呕恶而发热,当理解为心烦喜呕,寒热往来。除此之外,还有胸胁苦满,默默不欲饮食,口苦咽干目眩等症状伴随,才能叫柴胡汤证具。原条文很多地方都易引起误会,所以一定要整体思考。
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; t# v3 x, @9 c$ W5 e这种情况下,该用小柴胡汤治疗,但是,医生错误地用攻下法治疗了。如果柴胡汤证未变,病情没有传变,仍用柴胡汤治疗即可。
% L* `2 B( n3 z: _6 Q/ a2 o条文说,虽然错误的攻下了,但没有发生传变,即“不为逆”,反而会蒸蒸发热而出现战汗而愈。这是因为患者体质好,内不虚,有抗御外邪的力量。
6 b8 t: i5 b/ l* A未经攻下或者攻下后,出现心下满而硬痛,同时具备大陷胸汤其它主要症状的,为结胸证,可用大陷胸汤治疗。如果只是心下满胀而按之不痛的,同时出现寒热夹杂,呕逆而下利的,因为不符合柴胡汤证的指征,所以不能用柴胡汤,是半夏泻心汤证。! M* s+ m8 _! G+ ?
这些讲的都是方证的鉴别。
3 x* o+ ]! B! _8 ~9 v这节课我们先把方证应用指征列出,再讲《伤寒论》条文,这是为了告诉大家,不能因为条文过于简单的表述,而误用方证。
4 g% C4 N) v7 N) ~
, a3 X5 {5 C' G' n6 F7 O看下一个方剂:
" t/ r' Y! @0 z; o0 ~& F: E2 t【大陷胸丸】' Y0 X$ u5 C7 i# h
大黄(半斤) 葶苈子(熬,半升) 芒硝(半升) 杏仁(去皮尖,熬黑,半升)
( H' C* H4 f* {3 U上四味,捣筛二味,内杏仁、芒硝,合研如脂,和散。取如弹丸一枚,别捣甘遂末一钱匕、白蜜二合、水二升,煮取一升,温顿服之,一宿乃下;如不下,更服,取下为效。禁如药法。; L4 R: W; p' f( B0 ?
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刘志杰经方解析法: K7 o! x0 n; x
三才解析法
}; B- c8 n( v) d阳性药:杏仁(除滞)5 l% [& I! h& @# X$ Z
平性药:白蜜(助阴)
6 i8 a6 {9 ^) H) e0 Z% @* N, l' F阴性药:大黄 甘遂 芒硝 葶苈子(除燥): g% o$ w8 n6 s8 q0 H- h
四象解析法. r/ t9 Z9 n- R8 y. ~; h; [
君药:大黄
- u3 V# s4 t' Q+ M* A7 ?臣药:甘遂 芒硝 葶苈子
; K" [8 f) M/ E6 G佐药:白蜜
1 q" e4 q8 m3 ^) @" J使药:杏仁$ X; N2 g- r0 Z R8 J' B
药症:
8 K0 r# @) G6 \4 ?. C+ M9 K葶苈 大寒 辛苦
3 \* Q$ `7 v+ F# f+ H& v《本经》主癥瘕积聚结气,饮食寒热,破坚逐邪,通利水道。% x% c t; v& u4 X
蜜 平 甘滋
. `# J6 }" N% s2 z0 ~《本经》主心腹邪气,诸惊痫痉,安五藏诸不足,益气补中,止痛解毒,除众病,和百药。久服强志轻身不饥不老。+ E; S% ? P/ p6 M9 F4 m
杏仁 温 微辛苦, B/ N; G! t! V3 z
《本经》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。
3 z& ^6 J' q8 d2 p5 @7 N
5 g" p6 X4 N" J《金匮》里的葶苈大枣泻肺汤,对治水热痰饮结于上焦的严重喘逆。葶苈主治病位也偏于上焦。葶苈子外皮不容易破,所以用时要炒一下,然后捣破,为的是“破壁”,水煎时药效才容易析出。/ l% w' L" G3 q8 ~
白蜜,护胃气,养津液而补虚,治疗津亏痉挛。杏仁,制约寒凉太过,降逆定惊,更能沟通阴阳。$ b; j5 s" w& I2 {/ E
条文:
1 j% H3 |5 O, p# m5 |阳明病,热实结胸,其证缓,项强如柔痉,但头汗出,齐颈而还者,大陷胸丸主之。(《汉传经方法钥》)) h9 o. z: p5 d8 G* ]* r* Q
阳明病,热实结胸,具备了大陷胸汤证,但是临床表现的没有大陷胸汤证那么紧急,症状比较和缓,或者病人身体相对虚弱的,用大陷胸丸。% G5 s: ?! n) t. e2 i1 P4 U
6 I- O9 X9 _" f+ R8 V总结一下大陷胸丸证:具有大陷胸汤证,头颈部汗多,全身其它部位无汗或汗少,颈项轻度痉挛僵硬如柔痉。
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柔痉:颈项强直,甚则角弓反张。柔痉,就是热伤津液,肌肉不得濡养了,就要紧张痉挛。伴有汗出称柔痉,无汗称刚痉。/ [( P, q0 V& H3 S% Y9 g
# Q) c* C, V$ l# A1 Y) d$ J它的痉挛不重,表现的相对柔缓,意识存在,就像那个癫痫的小发作一样,或者是肢体震颤,都属于这种。也有角弓反张的,但是不像刚痉那样严重。他说“如柔痉”,意思是类似柔痉,但是比柔痉还要轻些。这都是热伤津液造成的。 f5 i R8 o0 W ]
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唯独头部汗出多,是因为上中下三焦俱实,内外气机闭塞,热不得发越,唯有上攻头颈而得外泻。再进一步发展下去,头部也影响到的话,就会昏迷抽搐,或意识不清而谵语。3 Y! M# _- E7 ?3 C( N
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结胸证,病情极重而体质好的,可用大陷胸汤。病情呈相对较慢性的,身体相对虚弱的,用大陷胸丸。这是两者运用上的区别。 N9 c7 Q* N) d6 u% w) e7 `" G
0 Q& n$ _. h) n5 f* m承气汤化裁加减课程中给大家展示的分析思路,通过这几节课也反复讲了很多遍了,只要大家仔细阅读这几节课程,心里都会打下这个分析学习思路的。( @' Z9 Q& Y6 U1 g8 \
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那么,承气汤化裁加减的最后两个方剂,便只把方剂、解析法和条文列给大家,不再详细地去分析,而是给大家留下一个自我思考的习题和空间,用承气汤化裁加减课程中学到的分析方式,试着自己去思考和总结,锻炼自己的分析能力。, W" ^% ]) z, _( m D& }: V; Y1 V
* @3 z6 d H' I9 h. \8 p$ G【大黄牡丹汤】& T8 o' V, s) q' p p2 }
肠痈者,少腹肿痞,按之即痛如淋,小便自调,时时发热,自汗出,复恶寒。其脉迟紧者,脓未成,可下之,当有血。脉洪数者,脓已成,不可下也。大黄牡丹汤主之。《宋本金匮》
v9 {, \, }9 r2 k大黄(四两) 牡丹(一两) 桃仁(五十个) 瓜子(半升) 芒硝(三合) + ?/ o& f! O9 i2 w
上五味,以水六升,煮取一升,去滓,纳芒硝,再煎沸,顿服之。有脓当下,如无脓,当下血。
" u( \9 x9 Z' ~0 @' b2 G刘志杰经方解析法
9 @: D# x0 }& M4 w$ E三才解析法, j. E7 O$ n# @
阳性药:桃仁! p1 N1 ~- q" P+ U2 z+ W& S) {' p
平性药:无
4 N9 j, d4 L0 z* h3 r0 J, w阴性药:大黄、芒硝、牡丹、冬瓜子/ h* \+ P) ~* r4 x4 b
四象解析法2 e6 f; q5 J7 c+ i! I5 a& c4 K
君药:大黄2 F; r; v" w" V; L- |. D
臣药:芒硝、牡丹、冬瓜子
% J4 H1 e1 o/ Z9 y) t. Z佐药:无0 C: p& A. b0 X7 v; D2 E7 c7 n
使药:桃仁
8 e4 e: ^6 M F: M2 l( M药症:
9 Z/ L% B) ]# B- g( |( W- e+ n2 F. \大黄 大寒 咸苦# s! |/ b* U Y, w; ?3 ^
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。# E5 ~: M+ F8 [6 c" x0 O
丹皮 凉 辛苦* q4 G9 ~- O1 t% X9 `% J
《神农》主寒热中风,瘛疭痉,惊痫邪气,除癥坚,瘀血留舍肠胃,安五藏,疗痈疮。5 ]0 F$ l& L% v. ?; p2 w4 T7 E
冬瓜子 寒 甘
2 S3 z3 O( ?/ m4 o《本草述钩元》:主腹内结聚,破溃脓血,凡肠胃内壅,最为要药。3 }$ m/ q* o6 S& f5 {
芒硝 大寒 咸苦
: t; s+ t r: u# T( I《神农》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固留癖,能化七十二种石。炼饵服之轻身神仙。
( P! l) H0 i q3 b+ h j7 N桃仁 温 辛苦8 Z. Y' x8 J) Q- L4 ]! c% u0 R
《神农》主瘀血,血闭,瘕,邪气,杀小虫。! I+ n |1 v* B' L3 S# a
9 G* g9 @2 K+ Q6 W+ Q【大黄硝石汤】
6 N" N4 U2 S: o, e; N黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。《宋本金匮》' h; c1 X% B' P( q. J/ k
大黄 黄柏 硝石(各四两) 栀子(十五枚)
0 q, P; J* q+ I右四味,以水六升,煮取二升,去滓,纳硝,更煮取一升,顿服。
0 v; }( \: @1 C7 B刘志杰经方解析法
& d* y+ N# u1 F% r N! y1 y# H: v' E/ X三才解析法
R/ V9 M; E6 v/ ?6 q* Z5 ~阳性药:无9 _* L# H/ d4 ]- g
平性药:无
: i2 l6 O; f% W( M( Q1 W; m阴性药:大黄、硝石、黄柏、栀子9 E [4 h+ @2 `4 C
四象解析法2 @! O$ N2 U" g3 s5 Z8 f
君药:大黄& w" U: j1 p8 {; t' k. {
臣药:硝石、黄柏、栀子- V0 A) a: T# N% F9 q/ S A2 \+ N( B e
佐药:无
/ }/ s8 e* c& `7 K# `使药:无! h3 h, X/ K/ U: D4 J3 y X% K3 t
药症:
% r/ ^$ G: w+ |3 h$ y大黄 大寒 咸苦
9 m% S/ U: n+ {" L M; h《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
5 G, p' |& m t1 x黄柏 寒 苦
3 U: v( x4 W9 h, B3 |6 {$ m) r《神农》主五藏肠胃中结热,黄疸肠痔,止泄利,女子漏下赤白,阴伤蚀疮。
- |. ?6 w! P2 }! T, f5 B栀子 微寒 微酸苦% \- I7 ~9 O& K0 e/ G
《神农》主五内邪气,胃中热气,面赤酒皰皶鼻,白癞赤癞疮疡。
6 a6 {: x: x( H. t7 p$ U0 W芒硝 大寒 咸苦
% s( ?" f! i \《别录》主百病,除寒热邪气,逐六府积聚,结固,留癖,能化七十二种石。
& J5 O7 c) N: n' W A; i0 T硝石 大寒 咸苦( K8 @8 T0 L5 X" C& o* u3 r
《神农》主五藏积热,胃胀闭,涤去蓄结饮食,推陈致新,除邪气。; M0 ?2 r) ?1 Z% C
这样,承气汤化裁课程到这里就结束了,谢谢大家。 |
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