本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑 * Z4 R. L& u6 y& W9 ?- q/ }
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今天晚上,我想结合上周二解析的当归四逆汤方,给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 , B( X- Z7 c) `3 X/ @' ?( n/ s+ z
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述(家人代述):糖尿病,足部溃烂,加重一月。 刻诊症状:(家人代述)多年的糖尿病,冬天怕冷,手足冰,疲劳,极度乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,严重头晕,胸闷且天热或情绪激动时加重,食欲好,饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,口渴,喝水少,吃饭喝水均喜凉,大便溏结不调,便溏时完谷不化(便溏时肛门无灼热感),便结时呈颗粒状,尿频,夜尿频,每次尿量少,已绝经,病变足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合。西医诊断:美尼尔综合征,糖尿病,并发足部溃疡,建议做患足截肢手术。脉象:(不清)舌象:(手机拍照)舌红少苔,舌面裂纹多
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这个病人不是我们本县的,因为出门不方便,病情资料是通过家人收集的。 . a! |. m( q% }5 d+ y
当时她家人打电话问我,说妈妈糖尿病,脚溃烂了,不肯收口,市医院建议做截肢手术。
* ?: c. q" B7 g% n% T3 ]" y+ s9 G! r截肢,不同于一般的,诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术,腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理? 5 t f6 ?. N; b' g
当时我说,来试试中药吧。 : n" _8 z8 Q& ^; \/ n1 H a
然后我通过电话,由她家人转述,获得具体的病情。 - S0 O) Q5 j3 K7 o0 Q
脚背打了红圈的地方,白白的点,是渗出的液体。 7 Z. k/ ~: O: g; K2 h$ Y/ T* A1 c
下面给大家分析症状。
, B% `) @9 C8 O: k3 G2.辨六纲,求病位和病理
/ h, T+ p5 u% J6 J大家也一同仔细看一遍症状。 2 N L5 E& g3 l6 o. ^; [; t2 ~8 l
由“病人冬天怕冷,手足冰,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合”而知,病位在表,病性属寒属虚。 7 H4 u! L! S+ j0 [' N* y7 ]
由“饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,便结时呈颗粒状”,结合“食欲好,吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知,病位在里,病性偏温热。
# I: n# v% W, |/ _' h3.定五证,求寒热轻重 0 ?& A) P% K& `; h4 d0 G S
按照上述症状,五证属于寒热夹杂的痞证,并且是寒热夹杂,寒多热少的阴痞证,兼有瘀血不化的滞证。
8 t8 R: C" M" {4.辨病理产物,求病本
$ h$ e; E; O* x$ x5 F1 w: f i2 P “胃脘部易饱胀”是气滞;
" d/ q$ \9 X s, o! h4 x9 y; D6 r “病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞”是瘀血;
/ O5 r, {: a' J( \( H “大便溏结不调。便溏时完谷不化,便结时呈颗粒状”是食病。 5 q; X* {1 A3 h% t8 `
“完谷不化”这个词,想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。
" U1 ^. T& {! V, N “病足渗液,尿频尿少”是水饮。
0 [/ G. [& t1 `9 q& Y+ }渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 5 E% Q6 F/ e, B( Q: E
病情算是挺复杂的。 , N5 G! ^4 E% \
另外, [2 g1 n" `! Y0 I
“冬天怕冷,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,严重头晕,舌面裂纹多”,显示病人患有严重的津血亏虚之证,属于经方中医中的虚劳病,阴阳两虚。
1 u" _( w; Y% ~* n1 s5.知类方,确定选方范畴:
5 N) b1 U- k; A3 B6 H既然是病机是寒多热少的厥阴病,和寒多热少的阴痞证,选方就应该选用寒热同治,以温热药为主的方。
7 d8 Z: N- c3 Z" l4 ?- l6 m6.抓主症,求君药 + I3 Z* @; }. }4 g3 l
此患者的主症是足部溃烂,久不收口,那么意味着病变部位营卫气血严重不和,才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。
5 a/ d' f8 L" |' J: a7.立兼症,求臣药 2 ^7 o2 z/ y) J0 R- T
此病案的兼症是寒瘀滞,足部的溃疡属于疮疡范畴,应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归,细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 9 O; p. W8 w2 T' k
8.固中气,求佐药
2 E+ u" O" O) C' f固中气、生津液,宜用甘草,有热者宜用人参。 , y' u1 ]; W) [# W7 d
9.夹杂症,求使药 夹杂一点热象,有时出现大便干结,芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹,木通能散痈肿疗恶疮金疮。 9 f! ^ M/ W3 T1 v. D6 @% O
10.遴选对治方,求方证基本相应
& P% U" g+ ]( z8 A# Q( ]* R9 c根据病机选方,少阴阳明太阴合病,选当归四逆汤。
5 L+ d6 M% `7 I& z& q11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
6 ?; Q* X" O) |5 K. ?. `6 v患者虚劳,糖尿病足,足部肿,渗液,黄芪正好对症。 8 A* o( X. _% S0 s# t Q L
患者多年的糖尿病,津血俱虚,由“食欲好,吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知,存在一定的热象,地黄正好对症。
' t/ ?8 K" G: T" c患者时有完谷不化的便溏或腹泻,芍药还是不敢按照原方的量,而是减量用的,用山茱萸来代替了一部分。
; c: z, g5 v2 b& l; g: b足部渗液,又给她用了土茯苓。
( o" }9 c$ W* O6 j% }) ^12.确定处方,完成辨治。 - f# o9 g+ h, J' w2 X9 Y) v
处方:当归四逆汤,加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸,减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 9 V9 E- I5 P+ E9 R2 \& m" f1 u, e
一天一剂,水煎服。 % f d! G5 Z( D
当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了,不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 3 I, h" ~" O* k+ O, u; U2 ]( \
黄芪:《本草》微温,甘。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。 & i; v. x$ Z9 i
黄芪在此作为臣药。 ! X- A$ f3 @& f6 u( o: l2 F
交代一句,病人的足,很痛的。 : i7 Z% O" _1 ]* d! b
' i; i. M/ s" M; ]. O生地黄:《本草》寒,甘、苦。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。 & d5 \, N* _+ {1 E5 D( n
生地在此作为使药。
K8 n/ @8 F* P- P4 {* W 土茯苓:治疗湿毒盛,疮疡。 8 y0 j0 r8 {: P2 M; Z! P
山茱萸:《本草》平,酸。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。 去湿、生津。 9 F" q+ ]4 {0 c/ N( G+ V. |6 p
另外,为什么要减掉大枣——大枣糖分很高,患者是重症糖尿病。
0 l/ {, F+ X' |* B5 {6 R如果药味偏甜,病人心理上会排斥,影响治疗效果。
( D1 v8 m$ j ~! O二诊(2017年6月13日): / A& l: f, |9 Z6 H; s$ F
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂,水煎服,一剂吃两天。
( N5 w" A! V4 H* l二诊时患者的家人反应,患者体质太弱,建议一剂药吃两天。
$ u2 k$ r* F8 t( ?9 O2 j二诊加入桑螵蛸后,小便次数正常了,量也正常了。 6 ^+ F1 h3 b9 R3 C! `' H' u& P: O! [" v! b
三诊“2017年7月14日): 一直到 六诊(2017年9月14日): 一直守方治疗。 七诊(2017年10月10日):
( C8 |* S: ^, e- p& Y4 G# l" e桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂,一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好,把贵的药先去掉了。
' ^. `0 K8 ]: T0 H从6月6日到10月10日,治疗下来,病人的胃口一直是好的,大便一直是通畅的,也没有出现过完谷不化现象。 $ h( d( L9 ?$ f5 k) _
病人早就已经可以自由活动,料理家务了。而且头也不晕了。
8 o, @. ^0 ^4 w% h足部的情况,家人曾经给我发了两张照片。 8 d: I+ f6 k6 {5 b" V5 n5 X( z
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4 r( t4 a( [, d/ d+ h4 \" l经过治疗,渗液没有再出现。 4 H3 \( o! T2 L1 Q3 S: S! c, }
关键是生活能够自理。
3 f- P( N: P7 ^) n) f俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担,就是好的。 - } f% s- w/ d0 i- U/ F( @, Z
不得不说:经方中医才是医中的仁术。
+ z( p" l# v# O0 y医案讲完了。谢谢各位参与。
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