本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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今天晚上,我想结合上周二解析的当归四逆汤方,给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》
" m$ r" `( U7 z1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述(家人代述):糖尿病,足部溃烂,加重一月。 刻诊症状:(家人代述)多年的糖尿病,冬天怕冷,手足冰,疲劳,极度乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,严重头晕,胸闷且天热或情绪激动时加重,食欲好,饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,口渴,喝水少,吃饭喝水均喜凉,大便溏结不调,便溏时完谷不化(便溏时肛门无灼热感),便结时呈颗粒状,尿频,夜尿频,每次尿量少,已绝经,病变足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合。西医诊断:美尼尔综合征,糖尿病,并发足部溃疡,建议做患足截肢手术。脉象:(不清)舌象:(手机拍照)舌红少苔,舌面裂纹多 ) B8 [0 E2 `; Y# f2 M
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这个病人不是我们本县的,因为出门不方便,病情资料是通过家人收集的。
3 E/ G( d+ ?: t( Q* o当时她家人打电话问我,说妈妈糖尿病,脚溃烂了,不肯收口,市医院建议做截肢手术。
9 @5 `1 C8 ~4 w: d截肢,不同于一般的,诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术,腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理?
9 C1 H. O( `: u当时我说,来试试中药吧。 , I' h2 {( E) Q! Z
然后我通过电话,由她家人转述,获得具体的病情。
1 k! [# V% k" \脚背打了红圈的地方,白白的点,是渗出的液体。
" ~" O7 z- j# w5 J# Y0 B5 d下面给大家分析症状。 3 p- k: ], i& K$ P/ y1 ~2 q
2.辨六纲,求病位和病理 " }5 \# [" c( W: Y$ F% m2 r) x% {7 E
大家也一同仔细看一遍症状。
6 l' k, q. o/ `由“病人冬天怕冷,手足冰,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合”而知,病位在表,病性属寒属虚。 : l. l( q9 S. H5 F1 O
由“饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,便结时呈颗粒状”,结合“食欲好,吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知,病位在里,病性偏温热。 1 m) G" f/ b x$ {$ Q
3.定五证,求寒热轻重 ( [) e1 r8 b6 }( N. W9 Y
按照上述症状,五证属于寒热夹杂的痞证,并且是寒热夹杂,寒多热少的阴痞证,兼有瘀血不化的滞证。 ; F+ u0 X- _. a$ b4 l, W
4.辨病理产物,求病本 D; ]' h( J, Y
“胃脘部易饱胀”是气滞;
# U f" ?, m* N* B “病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞”是瘀血;
; Q& j* N6 P3 R8 B+ L" o, ^ “大便溏结不调。便溏时完谷不化,便结时呈颗粒状”是食病。
$ P8 w% y7 T0 V$ Z9 R& |; P0 r “完谷不化”这个词,想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 % `, | E3 Z2 M+ H$ n4 `# X
“病足渗液,尿频尿少”是水饮。 t. L2 D; g9 b$ `
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 4 \2 Y9 H$ ?3 ?& B/ k* E
病情算是挺复杂的。
. [$ V+ p4 U) W& p另外, ( C/ F7 [" p) e
“冬天怕冷,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,严重头晕,舌面裂纹多”,显示病人患有严重的津血亏虚之证,属于经方中医中的虚劳病,阴阳两虚。
' J8 r, X3 U' l' r' y5.知类方,确定选方范畴:
6 t/ Q0 N- _9 P既然是病机是寒多热少的厥阴病,和寒多热少的阴痞证,选方就应该选用寒热同治,以温热药为主的方。
& N7 W, c, m4 c" p& I; `6.抓主症,求君药 & e3 u% {) R3 h) `) S
此患者的主症是足部溃烂,久不收口,那么意味着病变部位营卫气血严重不和,才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 % c& n0 w7 [( p2 F: p
7.立兼症,求臣药
8 s' w; \3 K- F5 d2 U; n此病案的兼症是寒瘀滞,足部的溃疡属于疮疡范畴,应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归,细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 / ?& i, O$ G' I2 K: _9 [
8.固中气,求佐药
8 u ?- R! |! `' J a+ g固中气、生津液,宜用甘草,有热者宜用人参。 ( a% s, K; F1 b$ w; Z9 Z3 R
9.夹杂症,求使药 夹杂一点热象,有时出现大便干结,芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹,木通能散痈肿疗恶疮金疮。 B$ [5 @6 \& ^2 Q
10.遴选对治方,求方证基本相应
3 ^4 }1 M/ [/ R4 r! w7 @$ f( [8 Q根据病机选方,少阴阳明太阴合病,选当归四逆汤。 1 {# i" _1 N7 [5 ^$ b
11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
8 u C9 b2 Y- f患者虚劳,糖尿病足,足部肿,渗液,黄芪正好对症。
* O; T% \* u; N6 o患者多年的糖尿病,津血俱虚,由“食欲好,吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知,存在一定的热象,地黄正好对症。
0 Y5 G, A( A2 J( g9 T$ a患者时有完谷不化的便溏或腹泻,芍药还是不敢按照原方的量,而是减量用的,用山茱萸来代替了一部分。 $ ?# d/ J; W m4 r3 }* x0 M
足部渗液,又给她用了土茯苓。
. a4 v) a. D% X& n6 C12.确定处方,完成辨治。 / C0 ]2 I4 o+ Y
处方:当归四逆汤,加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸,减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。 1 Q: ~4 b; J0 Z% u" l0 x$ h3 N
一天一剂,水煎服。
8 p3 p2 Y. T# Z) s; o, [( \当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了,不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。 ; D( U9 T: s. C4 u& c
黄芪:《本草》微温,甘。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。
0 L% }4 |/ ~: ?7 R7 ]黄芪在此作为臣药。
5 Z- |5 _6 C; z- Q交代一句,病人的足,很痛的。 + V: U# o K$ K* _1 z+ q5 {
/ T8 l' v& B' h, a2 C生地黄:《本草》寒,甘、苦。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。
+ }" C; o8 h \生地在此作为使药。 ' y" H9 w$ D/ Y+ @" K8 g
土茯苓:治疗湿毒盛,疮疡。
) [5 n- P) m0 m: S山茱萸:《本草》平,酸。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。 去湿、生津。 7 S; s2 C9 `/ X( N
另外,为什么要减掉大枣——大枣糖分很高,患者是重症糖尿病。
6 r0 j# L$ t2 D1 c如果药味偏甜,病人心理上会排斥,影响治疗效果。 : V7 {+ h: [7 M) E5 n t
二诊(2017年6月13日): 2 w5 I2 Q% s( m& W8 t. x
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂,水煎服,一剂吃两天。 8 n$ ^1 R+ b% m$ k% j* r
二诊时患者的家人反应,患者体质太弱,建议一剂药吃两天。 4 g- r3 Q% _' k n7 |1 w
二诊加入桑螵蛸后,小便次数正常了,量也正常了。 6 _ [# a% s9 B* ?- `" ~8 Z
三诊“2017年7月14日): 一直到 六诊(2017年9月14日): 一直守方治疗。 七诊(2017年10月10日): 0 V/ U: V% `7 R" y
桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂,一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好,把贵的药先去掉了。
/ @; c8 y' z0 e8 n从6月6日到10月10日,治疗下来,病人的胃口一直是好的,大便一直是通畅的,也没有出现过完谷不化现象。
' ?; \: k! E6 p& Z病人早就已经可以自由活动,料理家务了。而且头也不晕了。 ; G: P0 `8 i, B
足部的情况,家人曾经给我发了两张照片。 . D6 v$ o1 t0 A; _- f. j
[图片] + o* o5 P' y* R1 ?
经过治疗,渗液没有再出现。 ( S2 g. z9 p0 V N
关键是生活能够自理。 # n% V3 F {$ {
俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担,就是好的。
! j- K; a N* r$ {9 O4 w6 B$ Y不得不说:经方中医才是医中的仁术。 7 [# U2 q& W: O
医案讲完了。谢谢各位参与。
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