本帖最后由 当归 于 2017-10-19 12:30 编辑
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今天晚上,我想结合上周二解析的当归四逆汤方,给各位讲一个我的医案。解析医案的方式就是师父的《刘志杰经方辨治法式》 6 ^9 C* G: ]; S0 g0 Q- X9 U3 j' a
1.搜集全部症状和舌脉体征 某女 55岁 2017年6月6日初诊。主述(家人代述):糖尿病,足部溃烂,加重一月。 刻诊症状:(家人代述)多年的糖尿病,冬天怕冷,手足冰,疲劳,极度乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,严重头晕,胸闷且天热或情绪激动时加重,食欲好,饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,口渴,喝水少,吃饭喝水均喜凉,大便溏结不调,便溏时完谷不化(便溏时肛门无灼热感),便结时呈颗粒状,尿频,夜尿频,每次尿量少,已绝经,病变足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合。西医诊断:美尼尔综合征,糖尿病,并发足部溃疡,建议做患足截肢手术。脉象:(不清)舌象:(手机拍照)舌红少苔,舌面裂纹多 + e2 G2 @5 r- N P" r$ N
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这个病人不是我们本县的,因为出门不方便,病情资料是通过家人收集的。
, L& R' M9 I5 \1 y4 D7 t! K当时她家人打电话问我,说妈妈糖尿病,脚溃烂了,不肯收口,市医院建议做截肢手术。
0 P& g8 i1 r, t) u/ n, t) C截肢,不同于一般的,诸如胆囊摘除、阑尾切除等等手术,腿部截肢后人就残废了。以后的生活怎么自理?
9 m; c( b$ `: @. U9 z当时我说,来试试中药吧。 $ f) c3 X5 o% }6 H/ E1 W
然后我通过电话,由她家人转述,获得具体的病情。 # W& S; c$ X" U8 {/ s
脚背打了红圈的地方,白白的点,是渗出的液体。 6 J- u! G% d$ {# p- O
下面给大家分析症状。
3 _9 ]1 R% L- ]2.辨六纲,求病位和病理 1 F) U: ?0 M9 R% W( M& ^, y
大家也一同仔细看一遍症状。 / V6 G5 p; ^: b' P8 L
由“病人冬天怕冷,手足冰,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,腰痛,头痛,病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞,渗液,久不愈合”而知,病位在表,病性属寒属虚。 # n& y8 E0 l S+ {7 I- K* c" n' Y
由“饭后胃脘部易饱胀,嗳气,泛酸,便结时呈颗粒状”,结合“食欲好,吃饭喝水均喜凉”“舌红”而知,病位在里,病性偏温热。
: }4 Q5 }6 \" ?+ x3.定五证,求寒热轻重 ! z: e/ w. n! c! Y$ G
按照上述症状,五证属于寒热夹杂的痞证,并且是寒热夹杂,寒多热少的阴痞证,兼有瘀血不化的滞证。
2 o6 \' {6 n& ]+ X% Y4 _& h4.辨病理产物,求病本
6 `* E. i- O, ^# d “胃脘部易饱胀”是气滞;
- P& U' O9 [& h" d1 Z) z! V6 U “病足局部皮肤呈紫暗色,溃烂,形成空洞”是瘀血; 2 D9 _2 x6 g- u! b. Y) q# `
“大便溏结不调。便溏时完谷不化,便结时呈颗粒状”是食病。
- _# s9 s9 h. T+ p8 ] “完谷不化”这个词,想必大家都明白它的含义。它可能导致病人营养不良。 / c( F# n ]) [! v
“病足渗液,尿频尿少”是水饮。 6 k0 [% m' L/ p) L
渗液是卫气化为病理产物的水饮了。 9 f8 r D7 k2 P" h7 R5 ]7 F
病情算是挺复杂的。
0 y. a( |" R1 s, g7 p, J, L4 V另外,
% c y' o' a3 D2 N “冬天怕冷,疲劳,乏力,困倦,卧床不起,严重头晕,舌面裂纹多”,显示病人患有严重的津血亏虚之证,属于经方中医中的虚劳病,阴阳两虚。 * c/ ~/ g6 ^4 b& U/ c# g' o
5.知类方,确定选方范畴:
: ~2 k! J+ s& J: g8 G既然是病机是寒多热少的厥阴病,和寒多热少的阴痞证,选方就应该选用寒热同治,以温热药为主的方。 $ z/ A! G9 E4 K
6.抓主症,求君药
. F! z5 t: A+ Z8 |8 D8 Y此患者的主症是足部溃烂,久不收口,那么意味着病变部位营卫气血严重不和,才出现肿胀、渗液。桂枝的“利关节”实际就是利营卫气血。桂枝的宣通功效在起作用。 : E; m1 ~- |+ Z, s% [
7.立兼症,求臣药
! j+ ~5 M4 ^5 L: J. ?0 K* d此病案的兼症是寒瘀滞,足部的溃疡属于疮疡范畴,应该选用辛宣通的药作为臣药。如当归,细辛等能治疗“诸恶疮疡、死肌”。 6 ^% j0 F- b6 g" ^2 ]
8.固中气,求佐药 # z. U0 F u! j1 I
固中气、生津液,宜用甘草,有热者宜用人参。 7 v9 ]2 F; D0 G- x" `; J$ N
9.夹杂症,求使药 夹杂一点热象,有时出现大便干结,芍药和木通正对证。关键是芍药能通顺血脉除血痹,木通能散痈肿疗恶疮金疮。 1 I/ t" H+ R7 T
10.遴选对治方,求方证基本相应
4 Y9 o, @/ h; C根据病机选方,少阴阳明太阴合病,选当归四逆汤。 , }' \ |- F8 N* u7 Z. E4 |
11.按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
6 {* R. p+ [% [1 {) a( X5 ^患者虚劳,糖尿病足,足部肿,渗液,黄芪正好对症。 0 h I- D- [! s$ a1 M5 {7 J
患者多年的糖尿病,津血俱虚,由“食欲好,吃饭喝水均喜凉、舌红、大便有时干结”而知,存在一定的热象,地黄正好对症。 0 q" [0 F# L, T
患者时有完谷不化的便溏或腹泻,芍药还是不敢按照原方的量,而是减量用的,用山茱萸来代替了一部分。
`# \3 Z7 I* S. l/ n足部渗液,又给她用了土茯苓。
7 T: p& c! G- v0 Z; v& D7 x12.确定处方,完成辨治。
- r5 ^ l% z/ P) m$ w处方:当归四逆汤,加干地黄、生晒参、黄芪、山茱萸,减大枣。 桂枝30克 当归30克 细辛10克 赤芍10克 炙甘草20克 川木通20克 黄芪50克 山茱萸30克 土茯苓20克 生晒参15克 地黄40克。
2 J/ @7 `, h5 P7 k一天一剂,水煎服。
2 ]3 j6 Y5 h# E ^" n% a当归四逆汤方中的组成药物的药症已经讲过了,不再重复。下面只把加入的药物药症解析一下。
/ K( a/ [# f( T' c9 M( N' v' g黄芪:《本草》微温,甘。主痈疽久败创,排脓止痛,大风,痢疾,五痔,鼠瘘,补虚,小儿百病。
3 i; ?! t: o8 T+ R" A$ s% E) B黄芪在此作为臣药。 : N- H, e0 a$ _ T# A3 _
交代一句,病人的足,很痛的。
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8 d6 D/ N0 T0 l; N: r生地黄:《本草》寒,甘、苦。主折跌绝筋,伤中,逐血痹,填骨髓,长肌肉,作汤,除寒热积聚,除痹,生者尤良。 i) p. p0 x6 Z6 }
生地在此作为使药。 1 ]; k6 s+ h% e# Y" |& g
土茯苓:治疗湿毒盛,疮疡。 . O+ g; k, z0 Q/ `
山茱萸:《本草》平,酸。主心下邪气,寒热,温中,逐寒湿痹,去三虫。 去湿、生津。 ( k) @! }+ S: _3 n' a5 b
另外,为什么要减掉大枣——大枣糖分很高,患者是重症糖尿病。 ( D! B! }; t/ X" R
如果药味偏甜,病人心理上会排斥,影响治疗效果。
0 i2 A6 |) U! {$ ^4 F) d二诊(2017年6月13日):
" r- o- P, c( m桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克 川木通20克黄芪50克山茱萸30克土茯苓20克生晒参15克地黄40克桑螵蛸10克 七剂,水煎服,一剂吃两天。
|, l8 ~: a) k) m$ g) T: }2 n二诊时患者的家人反应,患者体质太弱,建议一剂药吃两天。
/ Y( q. M& B% c- E: }二诊加入桑螵蛸后,小便次数正常了,量也正常了。 ! ]3 P! `7 o' T" |! F" ~
三诊“2017年7月14日): 一直到 六诊(2017年9月14日): 一直守方治疗。 七诊(2017年10月10日):
4 n8 {+ \0 k7 y; Q/ x9 i2 E9 i桂枝30克当归30克细辛10克赤芍10克炙甘草20克川木通20克黄芪50克山茱萸30克七剂,一剂吃两天。 个方面都恢复的比较好,把贵的药先去掉了。
3 r) i! U5 R$ @- \8 n8 ?从6月6日到10月10日,治疗下来,病人的胃口一直是好的,大便一直是通畅的,也没有出现过完谷不化现象。
i. |3 E" ^5 j* b2 U+ X! r7 c+ F$ g病人早就已经可以自由活动,料理家务了。而且头也不晕了。
; L6 [9 {7 r9 c0 B足部的情况,家人曾经给我发了两张照片。
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" I1 U# o9 j0 j经过治疗,渗液没有再出现。
; K6 A* e1 m4 i* d. z! c+ {, Y$ I关键是生活能够自理。
" _! K. b* [; ^俗语说“医者仁术”经方中医才是医中的仁术。 没有成为家庭负担,就是好的。 0 W+ M/ _& |0 r% S
不得不说:经方中医才是医中的仁术。 6 o/ @2 s- Z! b4 C7 T8 }
医案讲完了。谢谢各位参与。
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