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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
" j: `8 i: d& C( H% T本次课共有4个方剂讲给大家,在前两节课的基础上,这四个方会显得比较“大”,相比于之前的组方的四、五味药会多一些,但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看,本次课更像是“例题”之后的“练习题”,表面看起来相去甚远,内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子:3 k, x4 g2 H, v; o4 e2 J( A
【苓甘五味姜辛汤】 + f# R$ Z- y- `0 s% {" v6 |( c
冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。《金匮要略增补》
7 X, z% o {8 b! U茯苓(四两) 甘草 干姜 细辛(各三两)五味(半升)上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
3 Q9 C, p/ Y r; H$ ]2 A3 C' O在此更正一下上次课中的错误,君药当是干姜。.
1 _1 S6 t* H/ m3 ]* F三才解析法:: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A
$ P5 }9 r( X4 D0 y: z4 X9 U阳性:细辛(大温,辛) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)
! }' A% Y/ v* ~平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)4 u( w# ?& I* F. m' R& D$ S) o
阴性:无4 d+ N/ \, T" b' `* r
四象解析法:0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B6 I/ a& Y' f) d" P7 a
君药:干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S: }. Y2 J: v9 I# h$ N
臣药:细辛3 五味子20 s+ K. h2 x! F1 o
佐药:茯苓4 甘草3) f. ]* A4 H9 w V: M% D: R
0 d* {6 m8 U2 t8 ~, Y n使药:无1 J1 X! l/ [& _3 g
此方直接针对内里的寒饮,温化降逆,以治其咳满。
+ [& ~/ ]- g+ Y1 `; W+ l1 R我们今天,从它开始说起。它加上半夏,也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。
4 B; B" C s+ z+ r$ i Y【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】
2 `' @8 x w) K/ v5 Q% B茯苓(四两) 甘草 细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升)上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。& J7 v) w! u8 h# A, f9 t! d
三才解析法:
" J1 X2 h5 M5 x# I阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛) 干姜(热,辛)五味子(温,辛甘滋微苦)4 ;平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)
, }8 o9 \4 U/ u0 ?阴性:无9 4 y+ d7 }, G/ c7 D8 o U( N. P7 ?& v
四象解析法:# p* c, t( M( x2 p3 L' @* N) n* _' d1 j6 m8 @
君药:干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P9 Q, L: H8 K* {* b: a
臣药:半夏4 细辛3 五味子2; V6 V7 S. C9 m4 v' ]
佐药:茯苓4 甘草3+ g& d5 j& x' @! a. o% K9 ~/ C6 j; u8 [
使药:无/ f) s+ X( p. z1 y
顾名思义,此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏,也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。4 ?, a: M# G2 P5 F5 S- [" L$ w
那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。& e: R5 W) X q$ a1 n# G2 [; y; X; Q- ]
苓甘五味姜辛汤:1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T" ^6 ^# b: ^* b3 R9 X+ ?. G
干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
0 A- h" T8 ^9 Z/ q8 t% \8 D桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:3 m2 F! I& n0 S# H+ x! `7 u
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
# } w' S$ j! z刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤,我们来接着它看今天方子的条文怎么说:/ ]2 I" v7 E7 Q; ]7 H6 A$ S
36、咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。 (《金匮要略增补》)
* q1 u! A6 O. u) n+ ~恩师说这条叙述上有问题。3 _$ N0 S x8 s% y: K1 W/ q( L
应该这样来看:咳满即止,而更复渴,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止,冲气复发者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的,吃完药了,咳满也消除了。出现口干渴,因为干姜细辛都是热药,有这种表现,适量饮水,和一下胃气就行。但是有的患者,口干渴的现象,没多久就消失了,并且又开始恶心呕吐,眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”,这个冲气,是指的水饮上逆的这个情况,和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆,一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴,以为是热证,又下了寒凉药,或者患者口渴过量饮水而致,水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺,还逆到头上,形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮,就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
2 x. b4 s3 j6 ?; T1 J$ ?) b半夏 大温 辛甘淡+ o# `5 O' u% Z& m
《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
% W- Q: q! _7 h5 s- _. |0 |半夏是专门降逆止呕,去水饮上射的。水饮上逆,加用半夏,细辛和干姜稍微减点量,其余不变。这几条,都是在演示辨证的变化及处方的加减。
3 A; k% a; l3 v【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】4 s/ l$ u0 u' |1 e- N- v1 l
茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升,去皮尖)上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
/ G9 f% l! A: b9 s$ B) M' Z三才解析法:/ [9 l9 }9 H' @$ Y) u h
阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛)杏仁(温,辛苦) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P0 g- j; d- C, G
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)# v% F/ h. M% M" ^% l& o v
阴性:无$' B$ j7 H1 [: Q0 a4 f. ]) B
四象解析法:
2 h; c4 Q# u3 U1 ~8 N B# `3 v君药:干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^8 K9 d* g: O( z! r9 S+ f
臣药:半夏4 细辛3 五味子2 杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
' {; _, I) P2 q# q2 E0 Q- z# n佐药:茯苓4 甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
# b( j6 a- u! S" T, O: _2 N, p使药:无!
1 }$ c' _9 V8 p" C6 n1 o( ~来比较一下:0 }9 d( Q9 Z* V, I c
桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:4 g! k Z8 r/ _" A- o
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
! l+ f8 K9 d0 G7 Q; I苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:; X/ U0 G6 v! h- L' v
( N3 r5 y7 ~( W2 Y2 l4 i( H半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5' v5 V" E- _9 B, q1 c; S, S3 x) U
然后我们先来看条文:
( i0 u& U, \$ a% [4 j37、水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。 (《金匮要略增补》)8$ h- h0 q6 h, D. V) y5 @
吃药之后,呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子,水气又在肌表不化了。按理来说这个症状,该用麻黄,出汗,把水气排出去。但是不能用,因为前面的治疗太过之后,津液还恢复的不稳定,津血没有恢复的很好。四肢还有麻木,津血虚啊,用了麻黄,又会伤了津液,那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会,我就会对杏仁有个偏见,觉得它也就是“止咳平喘”吧。( b, {& R5 Q( l3 V9 i& E
杏仁 温 微辛苦
, b6 h u9 q: F- Y4 X1 y《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。杏仁,确实多用来止咳平喘,细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消,也解表,还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”,又不至于再伤津血津液。性温,都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。# a1 f/ v. v v+ D" c; @. U6 l
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】& W" `, p) N! F
茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升)大黄(三两)上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
$ e$ S; A& G" \6 B k& P1 ~来看组成:
9 [* l0 A+ _" S# ^桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:
1 ~, g1 m8 k; F" _) \8 m1 l. ~半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3: & n; K1 N% A4 D0 d# z% V
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J
1 N1 |' E( F1 h& p半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5
* q' M B! b) F0 E苓甘五味加姜辛半杏大黄汤:
2 z8 | o1 H; |4 ?5 |, m半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5 大黄3; v& s: X( }/ q! q1 ^+ W6 |
又多了一味大黄。
. a% I% o, M' R三才解析法:
1 Y8 x/ X: Q. j# H% Q; t y阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛) 杏仁(温,辛苦) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n9 a: W4 T$ l: F& Y# n' O, b c" m
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l8 z4 N9 T' H7 `
阴性:大黄(大寒,咸苦)
% r( b. G& Z4 u8 D! _. h7 J四象解析法:6 }/ S4 N$ _9 H1 k; g: T
君药:干姜3" @# ~6 s& V- w7 k
臣药:半夏4 细辛3 五味子2 杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n c) |4 F1 Q a- N3 g
佐药:茯苓4 甘草3" e t4 \; k5 S9 i
使药:大黄3
1 Q S9 O) J( X4 N5 _/ r1 A# ^' s从第一次课到现在,我们终于看到一味阴性药。 n. m# l/ U" P# o- _" R# A
整个系列的方剂都是温热性质的药物,对治太阴水饮。
$ d* m, u H+ W* c1 i% q并且,通常我们治水饮都用温热药,《金贵要略》中说“病痰饮者,当以温药和之”。 那么这一味大黄,很显眼也足够引起我们的重视。在此,大家可以结合自己的基础,仔细体会一下这个大黄的出现,与“系、属”的关系。提出来引发大家思考,更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程,就不予详解了。# c4 q: L9 D' W5 o
来看条文:38、若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。 (《金匮要略增补》)
+ `1 K! c- L+ u2 \4 @接着上一条的情况,如果吃了药,呕吐眩晕也消失了,却就像喝酒了一样,满面通红。
~( r# i* {. d L9 R7 y这是因为热药的作用,导致阳明有热了。“加大黄以利之”,可以推理出,此时肠胃中焦有实热积滞,中焦不通,阳气不能降,而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。; E/ @7 M' y3 x. }3 b h3 z+ }
大黄 大寒 咸苦; s' C. Z; i' s% n' s$ b
《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。) Q# `5 S+ } x) c5 o( M( \5 `
大黄能通血瘀宿食,荡涤肠胃,推陈致新。8 B4 w- d% z: I9 w
最后我们看个小方子收尾。
. U5 P Y4 N' [! z: Q. j2 j【茯苓杏仁甘草汤】" t% R' W/ a+ o% [3 ~
茯苓(三两) 杏仁(五十个) 甘草(一两)上三味,以水一斗,煮取五升,温服一升,日三服,不瘥更服。 g! g5 W$ |& u$ B- U) M9 \. T' w
三才解析法:, n( e6 {! H$ u# V0 {5 \; a" X3 R
阳性:杏仁(温,辛苦). A5 T0 w( R) J5 g( k- Y& E& [" A% V' C8 c
平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)
1 u1 T0 O$ b. T2 W# D阴性:无6
: V: K/ d! S& f四象解析法:5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
* [. x/ _+ n" k5 }0 u8 F7 o君药:杏仁1.5
/ \9 `7 H" v2 d' k% Q! _4 X) Q臣药:无
: s6 r: ~% M! M佐药:茯苓3 甘草15 A+ m: a% _. a* _
使药:无
" L: ]# \7 D; Z8 T2 p7 Z+ m! X$ J来看条文:7、胸痹,胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。(《金匮要略增补》)
0 {) \9 v% D9 ?& I: U“胸中气塞、短气”,也就是胸闷气短,是内有太阴的水饮上逆的病机,重了要吐,不重,还没吐的,那个水饮吐不出去,它就呆在胸膈,凌射胸中,就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说,单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓,甘淡,从中焦治水饮上逆,安神。杏仁,辛苦而温,散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决,这里只分析这一个方,对另一方有兴趣的,大家可以回去自己翻翻书,不再赘述了。至此,苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
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