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2017年9月26日许璇老师苓桂术甘汤拓讲
^. U) p* w5 I4 ^6 ~本次课共有4个方剂讲给大家,在前两节课的基础上,这四个方会显得比较“大”,相比于之前的组方的四、五味药会多一些,但并没有多复杂的变换。将三节课的内容串联起来看,本次课更像是“例题”之后的“练习题”,表面看起来相去甚远,内里法则一以贯之。首先我们来回顾一个方子:5 D! ~# [1 H: U' X1 j7 |
【苓甘五味姜辛汤】 V& K+ ]. }2 D# w; n7 l
冲气即低,而反更咳、胸满者,用桂苓五味甘草汤,去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。《金匮要略增补》 ! _5 ~/ B5 u- v' Z3 ^# T
茯苓(四两) 甘草 干姜 细辛(各三两)五味(半升)上五味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。4 _/ j9 j- a0 t, p4 C, g
在此更正一下上次课中的错误,君药当是干姜。.& l" _6 w3 [) c2 `7 m
三才解析法:: h1 t" Q9 T4 o, j9 A/ w- A# L# w2 O' m& g+ {2 H9 ^% m1 s
阳性:细辛(大温,辛) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)
" v) T2 x; x1 f平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)4 u( w# ?& I* F
7 b! i Q: Y1 s; g3 K阴性:无
0 H/ f+ \2 S$ F; j/ t( x四象解析法:0 N; V3 v3 a8 _% U" k: B+ _# `& T; ~9 z( D
君药:干姜3# [6 T$ D9 z1 r; X' l( S$ S4 n5 }% D: a( \" [
臣药:细辛3 五味子2
$ V" E7 _4 U; M5 g& G佐药:茯苓4 甘草3) f. ]* A4 H9 w V: M% D: R) u0 j5 K8 D/ i
使药:无( I' j+ T: e7 [
此方直接针对内里的寒饮,温化降逆,以治其咳满。
. n& |9 n* d$ e& ~- x1 M/ t我们今天,从它开始说起。它加上半夏,也就是桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤的组成了。. e& a$ M; b. H* d, E, d
【桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤】- @. H/ X7 {' ~* ^" Z0 e: M
茯苓(四两) 甘草 细辛 干姜(各二两) 五味子 半夏(各半升)上六味,以水八升,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
3 O3 e/ O; M9 d三才解析法:7 C' Q% W2 G7 }0 }
阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛) 干姜(热,辛)五味子(温,辛甘滋微苦)4 ;平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)
2 N( N. E5 Q$ J& |3 o阴性:无9 , S! l. L* @! ]8 ]' K" L9 ]2 ~- H
四象解析法:# p* c, t( M( x2 p, ]3 K8 P. m7 `: c- L
君药:干姜2 4 g/ H& \) I' j+ P; o* W1 D9 C+ w s% k0 a
臣药:半夏4 细辛3 五味子2
% _& F8 N; ?* C8 {" O9 Z佐药:茯苓4 甘草3+ g& d5 j& x' @! a
# z. T5 ]0 F4 D. g; a1 E, [& N8 d$ |使药:无
+ D: k" {3 i0 ^& \% y# f/ z D) T4 ^顾名思义,此方为桂苓五味甘草汤去掉桂枝加上干姜、细辛、半夏,也就是我们之前说的苓甘五味姜辛汤加上半夏的组成。
; O, k* w# i. m" W; \+ }/ a# k3 ^那我们在组成更为接近的苓甘五味姜辛汤的基础上学习本方。6 _) V. t& V+ u1 c3 w. g
苓甘五味姜辛汤:1 l! }- }( W& H) e& p- O7 T: k# z1 k6 @7 C
干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3
/ u; X" z3 d5 A& L2 ~# p桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:4 m% J& F. l: H3 `- ~
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草36 B* z, O2 y+ l4 f3 u$ K P: P' Y
刚已经复习过了苓甘五味姜辛汤,我们来接着它看今天方子的条文怎么说:
6 \% ^# j/ {; [- f36、咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。 (《金匮要略增补》)
3 _# G3 b' z1 |6 {恩师说这条叙述上有问题。
2 D# a# @7 g% `应该这样来看:咳满即止,而更复渴,以细辛、干姜为热药也,服之当遂渴。而渴反止,冲气复发者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复纳半夏以去其水。这也是接着上条说的,吃完药了,咳满也消除了。出现口干渴,因为干姜细辛都是热药,有这种表现,适量饮水,和一下胃气就行。但是有的患者,口干渴的现象,没多久就消失了,并且又开始恶心呕吐,眩晕的厉害了。他叫做“冲气复发”,这个冲气,是指的水饮上逆的这个情况,和前面那个气上冲咽喉所致的“咳满”那个冲气不同。一个是饮逆,一个是气逆。很可能是医生或病人自己看到口渴,以为是热证,又下了寒凉药,或者患者口渴过量饮水而致,水饮又上逆了。水饮不仅上逆心肺,还逆到头上,形成头晕目眩呕吐了。这个时候还是要温化水饮,就加一味旱半夏加强降逆化饮的作用。
2 O& Q8 c3 L& a3 z9 O1 X: }5 d半夏 大温 辛甘淡
+ J; J& [- t: x( z, e u《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。5 C/ O$ a0 `; o. H# r
半夏是专门降逆止呕,去水饮上射的。水饮上逆,加用半夏,细辛和干姜稍微减点量,其余不变。这几条,都是在演示辨证的变化及处方的加减。
+ ?$ [3 U0 T# i- e4 W1 b- ?【苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤】( I2 B/ k) V" f
茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升,去皮尖)上七味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
. s* ?8 E& z2 W2 y! v( z+ Z三才解析法:
- p) F/ Q4 ~* y5 C1 }阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛)杏仁(温,辛苦) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)! x% V% F3 X9 M0 M5 a, e4 i7 P
2 [ f. l0 a. g平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)
! m3 @* q6 h0 f c5 }阴性:无$3 y: d9 {5 s5 B) A
四象解析法:+ P6 K" ?% p' x1 ?6 P( C: M
君药:干姜3, d8 L9 ?7 D. u' a# ^& c( O( Z8 e- k
臣药:半夏4 细辛3 五味子2 杏仁2* Y4 n! P2 X$ ~3 ]- t
3 \. z; B: Z2 O7 b! }佐药:茯苓4 甘草3' o' D7 _# L! {: @! Q1 @
; {* W9 R+ l0 h! ]0 }使药:无!. l- ?, H" u' p* N% A5 \
来比较一下:
9 ` u- m: `* v8 _桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:
6 Q T. S1 K% A3 q半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草38 J ^- Y* W) h# [* g1 K
苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:; X/ U0 G6 v! h- L' v
! i' j) ~; H$ M9 }半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5% t+ Z1 G% T* c1 e( [8 K
然后我们先来看条文:- _0 `: v/ j) ]+ J
37、水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应纳麻黄,以其人遂痹故不纳之。若逆而纳之者必厥,所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。 (《金匮要略增补》)8
0 } }+ f ?. y2 T' M吃药之后,呕吐眩晕都停止了。此时发现患者全身又有些水肿的样子,水气又在肌表不化了。按理来说这个症状,该用麻黄,出汗,把水气排出去。但是不能用,因为前面的治疗太过之后,津液还恢复的不稳定,津血没有恢复的很好。四肢还有麻木,津血虚啊,用了麻黄,又会伤了津液,那样会亡阳的。他给加了个杏仁。不知道各位临床用杏仁是什么体会,我就会对杏仁有个偏见,觉得它也就是“止咳平喘”吧。6 ~" A4 O# {: I* T+ H/ g. O. e- B8 @
杏仁 温 微辛苦
5 b6 [! Y4 T7 Z8 y5 X O I《神农》主咳逆上气雷鸣,喉痹下气,产乳金创,寒心奔豚。杏仁,确实多用来止咳平喘,细想想其机理实为降逆。这个药可以表里分消,也解表,还能行气血。就解决了条文中所述“其人形肿”,又不至于再伤津血津液。性温,都是针对寒饮去的。再来看苓甘五味加姜辛半杏大黄汤。" H9 E5 f8 p$ W1 ^
【苓甘五味加姜辛半杏大黄汤】8 u& h& l; P# o& k: x' j0 Q5 r
茯苓(四两) 甘草(三两) 五味(半升) 干姜(三两) 细辛(三两) 半夏(半升) 杏仁(半升)大黄(三两)上八味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服半升,日三。
* s7 H2 C7 q8 s$ ^) B- }来看组成:
' I. M, G% T! h6 Y, L+ ~桂苓五味甘草去桂加干姜细辛半夏汤:7 x) [; g+ u- s% D2 l
半夏4 干姜2 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3:
9 U+ S# r: K4 g( d1 p: a苓甘五味加姜辛半夏杏仁汤:' ~, k9 [1 l+ B( i) w* J$ o+ m7 ^6 M; u9 }( M
半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.50 [5 a v @: T2 u7 V$ w2 q
苓甘五味加姜辛半杏大黄汤:
2 J5 P' |& B# m. P$ W4 `. D半夏4 干姜3 细辛3 五味子2 茯苓4 甘草3 杏仁3.5 大黄3
% A; p. P3 x7 L" L9 x又多了一味大黄。6 X# ?1 l$ x: E/ [ g8 U M" p, ]
三才解析法:
2 r! P) J* S( \, A阳性:半夏(大温,辛) 细辛(大温,辛) 杏仁(温,辛苦) 干姜(热,辛) 五味子(温,辛甘滋微苦)- Q1 j8 y! e0 ?9 H- k- n
6 m; d3 m9 Z8 z8 l0 x! H平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋)$ J$ ]1 U6 V) t0 a# l* l" a5 i3 C+ y, y+ ~7 X- M- B
阴性:大黄(大寒,咸苦)! c) d" ?, T r
四象解析法:
0 O3 b, [( v9 _' D8 u ?$ W1 U0 `君药:干姜3
2 R, P8 z( ?' S. d5 |* p臣药:半夏4 细辛3 五味子2 杏仁21 f; R3 L4 a/ j4 n c) | c0 R2 G1 N: V. V- D+ K1 N
佐药:茯苓4 甘草33 ` b0 u6 C6 o5 s
使药:大黄3
7 ^$ ^7 Z/ v( R0 a0 _从第一次课到现在,我们终于看到一味阴性药。
8 r. v4 N8 Q* J0 C) @$ M5 U% W F整个系列的方剂都是温热性质的药物,对治太阴水饮。+ l3 }: O2 |* H' y
并且,通常我们治水饮都用温热药,《金贵要略》中说“病痰饮者,当以温药和之”。 那么这一味大黄,很显眼也足够引起我们的重视。在此,大家可以结合自己的基础,仔细体会一下这个大黄的出现,与“系、属”的关系。提出来引发大家思考,更具体的基础理论是属于我们辨治班的课程,就不予详解了。
& c% C+ z+ Y7 B( w- i4 I9 ^) ^! O来看条文:38、若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。 (《金匮要略增补》)7 `' y; g$ V* s E( A
接着上一条的情况,如果吃了药,呕吐眩晕也消失了,却就像喝酒了一样,满面通红。9 F$ V8 s# N1 d
这是因为热药的作用,导致阳明有热了。“加大黄以利之”,可以推理出,此时肠胃中焦有实热积滞,中焦不通,阳气不能降,而上冲于头面。我们使用的时候要注意辨证。
@" l( M; E7 J* |' `# a1 S2 [大黄 大寒 咸苦
; A9 m: x1 b" P- p$ I) V《神农》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
2 I0 t9 p1 V o' ]8 {/ J大黄能通血瘀宿食,荡涤肠胃,推陈致新。% T1 y- |7 `- e- s9 y; y
最后我们看个小方子收尾。
7 V B. R* e W* a【茯苓杏仁甘草汤】
+ u+ k5 k6 g% e- {) n茯苓(三两) 杏仁(五十个) 甘草(一两)上三味,以水一斗,煮取五升,温服一升,日三服,不瘥更服。; x k' ^" R) e" r3 ^
三才解析法:, n( e6 {! H$ u
' o) K! D) J: C% i% o阳性:杏仁(温,辛苦). A5 T0 w( R) J5 g( k
4 c, ?2 i8 b! A1 b: X6 J2 k平性:茯苓(平,甘淡) 炙甘草(平,甘滋): ~" y8 Q7 f9 }' {. r* @
阴性:无6
0 o/ |* H, i/ f" _# f: _2 L四象解析法:5 k, T1 w1 h- H/ K) S: Q0 z
/ x1 T' F u- k Q3 h! t, A君药:杏仁1.5
3 c# N+ C5 v7 X) Q2 ~( h9 ^( K臣药:无
! @$ v" l& L; E8 q4 M+ X4 J) J+ V8 f: i佐药:茯苓3 甘草1
0 }# `" Y3 Y0 I; U2 r) g9 ]使药:无' v5 y3 c8 f# Y
来看条文:7、胸痹,胸中气塞、短气,茯苓杏仁甘草汤主之。桔枳姜汤亦主之。(《金匮要略增补》)
$ u# l8 D% ~( l- E/ y$ _3 C“胸中气塞、短气”,也就是胸闷气短,是内有太阴的水饮上逆的病机,重了要吐,不重,还没吐的,那个水饮吐不出去,它就呆在胸膈,凌射胸中,就要出现这个症状。抛开桔枳姜汤不说,单说茯苓杏仁甘草汤。茯苓,甘淡,从中焦治水饮上逆,安神。杏仁,辛苦而温,散上焦郁结而降气。甘草温中养胃而缓急。1条文中两个方都可以解决,这里只分析这一个方,对另一方有兴趣的,大家可以回去自己翻翻书,不再赘述了。至此,苓桂术甘汤的加减化裁就结束了。
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