本帖最后由 当归 于 2017-8-29 22:14 编辑 & B+ o! ?% K: I
5 ^. a3 i1 N; q' c* z
现在开始上课吧' w# t" h: D" P6 y6 ^0 i
让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。
/ e+ s: E5 K6 G258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223): s/ Z5 b9 j" v% {1 K$ A. m! p( G
【猪苓汤】
) e4 V4 b- ^) p! m" K猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两
$ t$ \. | v+ ?1 F上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消,温服七合,日三服。 + b d2 p! d2 a7 p7 u0 s% F6 ]5 v
猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝,加上滑石、阿胶化裁而来的。
w, v: X* P8 M# e" m& k" N" V0 I原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝 现在开始上课吧 让我们继续学习五苓散的加减化裁。在此我们一起看猪苓汤。 258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223) 【猪苓汤】 猪苓(去皮) 茯苓 泽泻 阿胶 滑石(碎)各一两 上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓;内阿胶烊消,温服七合,日三服。 猪苓汤是五苓散去掉白术、桂枝,加上滑石、阿胶化裁而来的。 原本在五苓散中作为君臣的白术和桂枝都去掉了,意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。 刘志杰经方解析法之三才解析法: 阳性药:无 平性药:茯苓1(平 甘淡) 猪苓1(平 甘淡) 阿胶1(平 甘滋微咸) 阴性药:泽泻1(凉 咸) 滑石1(凉 苦) 刘志杰经方解析法之四象解析法: 君药:泽泻 1(凉 咸) 臣药:滑石 1(凉 苦) 佐药:茯苓 1(平甘淡) 猪苓 1(平甘淡) 阿胶 1(平甘滋微咸) 使药:无 解析后我们得知,猪苓汤中没有阳性药,是以凉性药为君的白虎类方,对治的是五证中的烦温证。 佐药中则是加用了甘滋的阿胶。 再来看药症。 君药: 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。 泽泻作君药,性凉对治烦温,在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。 臣药: 滑石 凉 苦 《本经》治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。 师曰:止泻,破积聚,利孔窍。止泻,是通过利水饮解决的。 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。 佐药: 茯苓 平 甘淡 《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。 师曰:安神止渴,治咳逆,利小便,通畅气机,治心腹疼痛。 茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。 猪苓 平 甘淡 《本经》主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。 师曰:这个药,也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药,直接就消水的,不过表现的不猛烈而已。猪苓,还有个功效,就是发散,不但散结聚,还发汗的。把水从小便、汗液清除,表里分消。 猪苓在猪苓汤中作佐药,在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用, 而烦温水热互结所致的主症,则还是得靠泽泻去针对。 猪苓,在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚,发挥着相当重要的作用。 它散结聚而利水道的作用不容小觑,甚至还能利尿路结石。 比如,临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石, 尝试用药排石之际,可以考虑用这味药。 阿胶 平 甘滋微咸 《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。 阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。 其它不少味咸的动物类药,也有这个特性,譬如很多虫类药。 阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物, 能化瘀止血,还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。 阳明水热结聚于下焦,若是伤及血分导致便血、尿血, 可以考虑使用这味药。 整个方子来看, 猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症, 能清阳明热,利水,养血,去积滞,还能化津液止渴。 接下来我们看条文。 258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223) 师父在《伤寒论类编补遗》中讲过,这条是紧接在第256条后面的。 师曰:如果“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热 状”,之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利,这是彻底转入阳明了。这个脉 浮,就是阳明的热了,不是表证了,都传入阳明了。表证没有了。阳明里热,有水饮 不化,还伤及了血分。水饮,也是口渴饮水多造成的。小便不利,这是讲轻的。重 了, 要尿血,尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全,只讲了是利小 便的。热伤血分,治疗上,要去水热,还要养血利尿。 正如我们刚才对药症的分析,猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦,能去水热结聚,养血利尿。 此条所述的症状,它都针对得很好。 259.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224) 按这条的表述,汗出多胃家干燥的,不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子,这不难理解。 这条表述的情况,可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。 293.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319) 这条是在讲少阴病合并传变后的证治。 “下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。 是阳明还是太阴呢?又或是两者都有呢? 临床遇到这种情况千万不可臆断,一定要仔细辨证分析 这就需要看舌脉体征,并结合其他症状综合考量 我们这轮课程讲病案的时候会反复强调,第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”,原因也在于此。 “咳而呕”,这里应当是水饮上逆造成的。 “渴,心烦、不得眠”,提示热伤津液,并且热入营血了。 所以,通过这条条文也可以看出,猪苓汤的病机,可以说是营、血俱伤。 除了这些症状,还要有小便涩痛不利,腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。 总结一下。 【猪苓汤】 五证:烦温证 六纲:阳明病 常见症状:发热、汗出,渴欲饮水,小便不利,或赤涩尿血而痛,咳、呕、心烦不得眠等。 常见体征:脉浮、实;舌红苔黄或黄腻,或有齿痕。 接下来看一则医案。 此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一,我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。 (二十五)结石淋痛案 《刘志杰经方辨治法式》 1搜集全部症状和舌脉体征 刘某,男,49岁。 初诊:2009年6月20日。 病史简要:夜间突然右侧下腹疼痛如绞,小便滞涩,尿血。去医院检查,诊断为输尿管结石,建议碎石,病人拒绝,要求保守治疗,当时给予阿托品注射之痛,并给予排石汤口服。病情稍有缓解,早晨急来我处治疗。 刻诊:痛苦面容,尿频、尿血、右侧少腹绞痛,口干渴,大便溏泄,舌淡胖,苔黄厚垢腻,脉滑数。 2辨六纲,求病位和病理 阳明太阴合病,属阳明病。 此案病位无疑是在“里”,以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与,但相对里实热来说轻多了,所以整体六纲辨为“属阳明病”。 3定五证,求寒热轻重 烦温证。 4明病本,求病理产物 血、饮病本为主。 5知类方,确定选方范畴 白虎类方。 6抓主症,求君药 泽泻 凉 咸 《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。 刻诊,这位患者的主症,无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。 这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结,对治此例烦温证。 7立兼症,求臣药 滑石 滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。 它能帮助君药破除水热结聚,也能针对“便溏泄”的兼证。 作为臣药正合适 8固中气,求佐药 猪苓、茯苓、阿胶。 刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了,值得一提的是,它和猪苓临床都可以用来利砂石。 猪苓能散结聚而利水道,《神农本草经》说它能“主痃疟”, 这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简 临床来看,猪苓可以利砂石,也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状 阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,能化瘀止血, 下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血,它可以辅佐君臣去对治。 9夹杂症,求使药 无。 10遴选对治方,求方证基本相应 猪苓汤方证。 刚才讲过,猪苓汤归属于白虎类方,针对烦温证水热结聚于下焦,它能去水热结聚,养血利尿。 师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证,这里摘录两节:“猪苓汤,是去水饮,清内热,养血止血,利尿止痛。”“这个方子,清阳明热,利水,养血,去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病,病机符合的,用了立竿见影。阳明的水热,容易结聚的。或者结在心下,或者结在肌肤成黄疸,或者结在下焦,伤及血分而便血、尿血。” 遴选的方证要与病机对应,病机即是病位(六纲)和病理(五证),此案刻诊用猪苓汤正合适。 11按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应 猪苓汤原方、原量。 这位患者的病,正符合猪苓汤证的病机,可以直接用原方对治。 12确定处方,完成辨治 泽泻15g,滑石15g,猪苓15g,茯苓15g, 阿胶(烊化)15g 4付,水煎服。 二诊:2009年6月26日。 刻诊:服药一付后,痛止,尿血消失,排尿顺畅;2付后,于排尿时,尿道涩痛,排出0.5cm大结石2枚,现感排尿微痛,舌淡胖,苔薄微黄腻,脉缓,尺细弦。 处方:余邪未清,继续服用原方4付,嘱进一步去医院检查。 回访记录:(患者)回信说,一切症状消失,检查双肾无异常。 今天的课就到这里吧。 感恩师父,感谢大家。 都去掉了,意味着其所主的病证已经发生了很大的变化。我们还是先把方子解析一下。
~" e& ^! R$ _/ D1 ~
" ?+ m5 E" q- z7 [0 n5 Y刘志杰经方解析法之三才解析法:& I, M0 t- I3 h) N; Q, `5 P A3 g6 W
阳性药:无) L3 x; H- e Y) ~
平性药:茯苓1(平 甘淡) 猪苓1(平 甘淡) 阿胶1(平 甘滋微咸)
- a4 u9 T% u5 a, ]* D+ v阴性药:泽泻1(凉 咸) 滑石1(凉 苦)* g I5 i$ x: u8 X0 C; y. N7 e
刘志杰经方解析法之四象解析法:
7 x1 R' E; J6 o n; }- X君药:泽泻 1(凉 咸)
% J+ b* x6 F/ v' d, G" V: H臣药:滑石 1(凉 苦) 3 W4 i5 w" @8 F% L' V& ^9 S
佐药:茯苓 1(平甘淡)
- d# o2 q$ @ s' Q# b 猪苓 1(平甘淡)
1 W! Z% V) S$ I4 [ 阿胶 1(平甘滋微咸)
: P2 m7 f& E+ z+ x2 L5 J }2 ]0 X5 F使药:无& A$ Z8 b4 W3 ]. i; F4 q: c
) c8 Q- H/ R p3 g' q0 z5 y& `
解析后我们得知,猪苓汤中没有阳性药,是以凉性药为君的白虎类方,对治的是五证中的烦温证。
+ s* z% t! M9 z# E: \
2 w0 ]6 K, k( {2 U* {3 O. E佐药中则是加用了甘滋的阿胶。
& e6 ?2 a' A- L
0 n6 ^4 i' w1 ~! g5 J" C再来看药症。& f0 Y1 I3 w8 R5 v1 o% \9 F
君药:
6 D/ |9 [) e6 P6 j V; x泽泻 凉 咸
% h% l' ], |: T- ]% e: F《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。
/ @0 S0 d4 B: d6 d( \; b2 J. B$ f0 M1 a( a, ^0 ]
泽泻作君药,性凉对治烦温,在这里能涌泻祛除里病位的水热互结。注意要生用。' p8 o% m! c- S' T8 \8 x. x
6 ?; g U' g. l% I- [5 ?+ a
臣药:
# o; D& F- Y# k" P滑石 凉 苦
" _0 i( [0 Y3 ^4 F3 Z" y8 [* @《本经》治身热泄澼,女子乳难,癃闭。利小便,荡胃中积聚,寒热,益精气。久服轻身、耐饥,长年。3 ~" X3 @! v, s! s8 r% i
1 ?% @% l- O) t
师曰:止泻,破积聚,利孔窍。止泻,是通过利水饮解决的。! a; y) h4 C( e$ ~: }* G
( T3 G& S1 H3 X- P( q- n6 q滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。
. j, M5 I" k9 i K2 J4 C9 @' I( a8 r b; ?) h- M2 l
佐药:
5 ^) ^( L b. j8 q0 s5 |& a7 Z; \茯苓 平 甘淡
2 D, ~9 z6 \: N8 _6 a; t+ V: p《本经》主胸胁逆气,忧恚惊邪恐悸,心下结痛,寒热烦满咳逆,口焦舌干,利小便。久服安魂养神,不饥延年。
' Z& `- c6 {" P3 u7 |: W3 Y$ E, g; C6 [0 j( n2 }
师曰:安神止渴,治咳逆,利小便,通畅气机,治心腹疼痛。
1 d* b: f& z# {. Y; ]) s9 Q! r G. L2 i* o0 p$ B+ ]% L
茯苓经方用赤茯苓。它能利小便去水饮,也能化水饮为津液来缓解“口焦舌干”。3 s5 E6 r9 t I: V; H
* x0 ^& F3 W3 @1 V
猪苓 平 甘淡- R9 o; E- W g% a5 x
《本经》主痃疟,解毒,蛊疰不祥,利水道。久服轻身耐老。
# F5 _2 S! U/ _' d" _ t
" z7 k' L% K/ \' i9 L- _+ c师曰:这个药,也是散结聚而利水道的。是太阴阳明两家的药,直接就消水的,不过表现的不猛烈而已。猪苓,还有个功效,就是发散,不但散结聚,还发汗的。把水从小便、汗液清除,表里分消。$ _1 C. x2 e: I% P8 c4 W7 F
2 A: R* e+ Y8 }猪苓在猪苓汤中作佐药,在猪苓汤证整体烦温证中起辅佐作用,* H3 o L; c$ U1 P& z( U- Y, z
# | P( x* z) l
而烦温水热互结所致的主症,则还是得靠泽泻去针对。
) X5 I/ }7 }4 o F7 ~" H
" i0 T+ D, N" K; c+ }$ I* p( q$ d猪苓,在这里能辅佐君臣去破水热不化的结聚,发挥着相当重要的作用。
, p- x8 @. x* W* z0 m7 _
' }) ^+ @* f4 ~- c1 J7 z z它散结聚而利水道的作用不容小觑,甚至还能利尿路结石。; H/ @& R( f) V* I6 P' v' [
e0 B& W: q' o& T+ `/ G
比如,临床遇到直径不超过1cm的输尿管结石,
% Z$ k, h! E# z4 _2 p
' M, W* }2 d: v5 p" E& _% K" J: \尝试用药排石之际,可以考虑用这味药。
i7 h0 e9 G. X. B# u" M5 O: k6 c/ k1 D8 q! b" |" e9 L( x
阿胶 平 甘滋微咸, C/ ]7 z/ T0 I& t( A6 r, m0 K
《本经》:主心腹,内崩,劳极,洒洒如疟状,腰腹痛,四肢酸疼,女子下血安胎,久服轻身益气。阿胶性平,它甘滋能养津血,微咸以涌泻,能入血分去“下血”。: \. T6 F2 d3 z2 Z
其它不少味咸的动物类药,也有这个特性,譬如很多虫类药。9 f( ~/ L* l& ^9 U0 g
阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,
6 h3 J3 w- O% W8 Y m6 `0 ? ` Q能化瘀止血,还能对治津血不足的虚劳羸弱诸症。) @7 ^7 k0 R% |$ h
阳明水热结聚于下焦,若是伤及血分导致便血、尿血,
" F2 [ D* H' i可以考虑使用这味药。
1 V7 A5 K2 M& n2 ~. J9 [整个方子来看,; c& \2 f$ B r0 v8 P
猪苓汤可以很好地针对烦温证水热结聚于下焦所导致的诸多病症,0 r) u8 s) t$ x7 @" ^/ Y/ U3 {
能清阳明热,利水,养血,去积滞,还能化津液止渴。
0 K- @! i1 i. O8 `9 C6 k
: Z1 q& f) B+ j1 ^* G/ L( k/ Y接下来我们看条文。
1 C( {$ J1 q( S5 {2 o; f258.若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者,猪苓汤主之。(宋223)5 R6 j# @/ O" A" p/ g
7 |/ I% a0 N/ Z/ U) } n师父在《伤寒论类编补遗》中讲过,这条是紧接在第256条后面的。0 p3 _6 z9 b. l; h8 |7 X5 z
0 y: G# A* h m师曰:如果“阳明病,初欲食,小便反不利,大便自调,其人骨节疼,翕翕如有热状”,之后出现了脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利,这是彻底转入阳明了。这个脉浮,就是阳明的热了,不是表证了,都传入阳明了。表证没有了。阳明里热,有水饮不化,还伤及了血分。水饮,也是口渴饮水多造成的。小便不利,这是讲轻的。重了,要尿血,尿道剧烈疼痛。伤寒论中对于猪苓汤的主治讲的不全,只讲了是利小便的。热伤血分,治疗上,要去水热,还要养血利尿。
( a' Z$ u& m: b' `) A
( @3 \& ~2 |; g正如我们刚才对药症的分析,猪苓汤对治烦温证水热结聚于下焦,能去水热结聚,养血利尿。
+ w) g) ?$ R) h' [4 `( K6 k+ _5 K7 s5 L! y0 j: \
此条所述的症状,它都针对得很好。" C6 V' q" U2 g" p7 w! a. {5 s1 x7 r
0 C" r# t0 R& M. Z$ G# N# i) J
259.阳明病,汗出多而渴者,不可与猪苓汤。以汗多胃中燥,猪苓汤复利其小便故也。(宋224)( S3 \& Y& X& A' E9 w7 O, ?4 c8 @
3 _: M5 j2 J; Q, Q
按这条的表述,汗出多胃家干燥的,不宜使用猪苓汤这类利小便去水饮的方子,这不难理解。/ r! E- j; H. W2 z: D. L
- Z+ o' g, l6 N0 ~) x* | a5 J9 g1 H
这条表述的情况,可以考虑用白虎汤化裁里讲过的那个白虎加人参汤。
3 y# e: T) Z ~$ j
M3 W+ {. d9 o- S4 t# V7 V! v293.少阴病,下利六七日,咳而呕、渴,心烦、不得眠者,猪苓汤主之。(宋319)& F) g7 |& E' ]
: O7 ?% y0 J5 I- n这条是在讲少阴病合并传变后的证治。2 s5 O4 R; r- Q+ q/ {
“下利六七日”说明此时有里病位的病邪参与了。+ b9 A- A/ @; M
是阳明还是太阴呢?又或是两者都有呢?
: l }' ^0 ?+ `临床遇到这种情况千万不可臆断,一定要仔细辨证分析* G9 L- N7 @$ ?. m5 e- j# t9 M
这就需要看舌脉体征,并结合其他症状综合考量& i7 R6 v$ K0 a
我们这轮课程讲病案的时候会反复强调,第一步是“搜集全部症状和舌脉体征”,原因也在于此
# F& k0 x2 }# Y“咳而呕”,这里应当是水饮上逆造成的。9 x/ z* a6 o; Y9 y
“渴,心烦、不得眠”,提示热伤津液,并且热入营血了。
8 O2 z5 |+ Y' Z2 s1 d3 k所以,通过这条条文也可以看出,猪苓汤的病机,可以说是营、血俱伤。 ~3 C% E: s q0 Q8 K3 U
除了这些症状,还要有小便涩痛不利,腹痛、甚至尿血。外证上也可以见到紫癜出血等。
/ c' a: u: c' ~1 p9 _1 l+ Y2 H3 V$ B# Y2 Y. R! e4 c- f# c
总结一下。
0 k( j: c2 E+ P, ?' f
) E& Z4 y4 H5 l) j3 Y( X【猪苓汤】
3 [9 s7 h4 s p五证:烦温证3 u. \* [9 d! b' f2 e3 ~; x5 n2 E
六纲:阳明病
5 M( Q* y6 _0 |常见症状:发热、汗出,渴欲饮水,小便不利,或赤涩尿血而痛,咳、呕、心烦不得眠等。& ]+ `: ~3 B; [7 s0 T6 S u) [: @* d
常见体征:脉浮、实;舌红苔黄或黄腻,或有齿痕。/ m( }3 u& |# z7 S2 A
. u: o% Y1 v2 f; J: X; O* v接下来看一则医案。( u; S* |, Q) ?$ a# `: F2 z
此案也是《刘志杰师徒经方医案集》收录的师父医案之一,我们今天用《刘志杰经方辨治法式》作规范讲解。' {! g+ t& R P0 ?: q0 @
9 Z9 {! W# T" U# R" Y* u# S6 |, w! M
(二十五)结石淋痛案5 {: A6 D( e1 r- A: V
《刘志杰经方辨治法式》
/ N3 p' ~: R' \1搜集全部症状和舌脉体征8 x/ G" G6 b) y3 z
刘某,男,49岁。* n- @+ j- `4 ]- K* J, P. B7 N: X; y1 O
初诊:2009年6月20日。5 L1 r" Z3 s5 a6 E
病史简要:夜间突然右侧下腹疼痛如绞,小便滞涩,尿血。去医院检查,诊断为输尿管结石,建议碎石,病人拒绝,要求保守治疗,当时给予阿托品注射之痛,并给予排石汤口服。病情稍有缓解,早晨急来我处治疗。) w2 P3 t' \0 O5 `: {& ^7 U- u+ d
刻诊:痛苦面容,尿频、尿血、右侧少腹绞痛,口干渴,大便溏泄,舌淡胖,苔黄厚垢腻,脉滑数。
9 G! f: b; P# S$ ?/ B" ~1 s1 X3 |( j! Z0 c) P% M* a/ c2 ?! `$ o
2辨六纲,求病位和病理3 \* r2 b) J7 G" U; e2 e
阳明太阴合病,属阳明病。- Z2 C5 ?) I' P2 r4 `2 v& F
此案病位无疑是在“里”,以热象为主了。患者的便溏、舌淡胖等虽然可以考虑有太阴里虚寒的参与,但相对里实热来说轻多了,所以整体六纲辨为“属阳明病”。
- ?6 M0 M& t: n/ Z8 m2 f9 _$ V& P0 `0 d" I6 f7 ^
3定五证,求寒热轻重' W) Q* {* d! n, A
烦温证。
: a+ V) {; J# F! c2 t, F( W3 l$ P
4明病本,求病理产物
; ^& s( I5 C2 S3 Y9 J4 R8 A$ T血、饮病本为主。3 i* V. b) `7 u; O
! m1 W( l j/ {* h4 z M: ~% O
5知类方,确定选方范畴
( W4 s7 `& p% j# _ P5 I白虎类方。
6 V: ~. I' A. y( Y9 v7 m! M, n" k6 a3 N) T; y% p
6抓主症,求君药. d4 h, Z" Q0 @
泽泻 凉 咸1 D& s/ Y$ S6 w) j2 u3 ?
《本经》主风寒湿痹,乳难,消水,养五藏,益气力,肥健。久服耳目聪明,不饥延年轻身,面生光,能行水上。0 X- h. e m$ h/ E' A
' F5 K! K9 P+ F
刻诊,这位患者的主症,无疑是阳明下焦水热结聚、伤及血分而出现的尿频、尿血、右侧少腹绞痛。
( l q; M$ a1 A$ U+ x9 Z# e( Z
3 `- ~' e( L# Q: m: t( ?' S5 {这里考虑用泽泻为君去涌泻祛除里病位的水热互结,对治此例烦温证。8 C2 b( A- J8 O' z& `: k* K7 _
4 s2 `3 E: Q1 {% ?' S3 E9 a. p
7立兼症,求臣药
9 q' I- f: \9 p% q+ y' R滑石
: q% a$ Y' j+ c9 K% W) h
9 @# Q9 [9 t( u5 C* G滑石能破除烦温证下水热不化的结聚,利小便止泻。, W) H, Q. `$ V" Y; Y1 h) Z
4 {& S7 z5 L' `5 \' S C
它能帮助君药破除水热结聚,也能针对“便溏泄”的兼证。* F7 H. c P8 z% }4 M4 a0 S0 _6 d, V
; t) E. g, |! Z# j( z7 x( V/ X作为臣药正合适, f* v- B3 s8 I6 M9 x; _ C
( E/ n" R8 ^1 P8 D" J
8固中气,求佐药8 [0 b9 K1 _; b% o; Z- S& r
猪苓、茯苓、阿胶。
7 G9 B8 P+ {, u4 w) l$ P" u$ N8 i/ K
% V% Y( a1 P$ H3 Z. E' @% r8 m! a刚才药症里讲过这几味药的作用。茯苓前面讲过很多次大家应该对它相当熟悉了,值得一提的是,它和猪苓临床都可以用来利砂石。% o Y9 |* r7 K$ I- D: S
猪苓能散结聚而利水道,《神农本草经》说它能“主痃疟”,5 N4 D, N$ @8 N" a0 G
这里的“痃疟”怀疑是“痃癖”的错简( E' ~" [% R% c0 I
临床来看,猪苓可以利砂石,也的确可以缓解尿路结石的疼痛症状 ?7 H( j. c# y' `& _ ^. r4 J R
阿胶可以养血止血,涌泻排除瘀血的病理产物,能化瘀止血,
8 `" E' A; s$ P2 ?下焦水热结聚伤及血分而出现的小便滞涩、尿血,它可以辅佐君臣去对治。+ i; {8 ]( I# c4 _
9夹杂症,求使药
* h6 |; H' `* i, r3 S无。3 r) W' u& h8 A2 U; {( r8 Z4 H
10遴选对治方,求方证基本相应# p/ o7 _- ?! i9 K' ]- x: n" d
猪苓汤方证。) L. r# j* H0 d4 `
0 q9 `, F$ T7 Q k& c; j) k6 _7 S
刚才讲过,猪苓汤归属于白虎类方,针对烦温证水热结聚于下焦,它能去水热结聚,养血利尿。+ N5 f k: A6 p. e
+ Q, e! e1 @: s* P7 ^师父在讲这个医案时也详讲了猪苓汤证,这里摘录两节:“猪苓汤,是去水饮,清内热,养血止血,利尿止痛。”“这个方子,清阳明热,利水,养血,去积滞。还能化津液止渴。对西医说的泌尿系感染等疾病,病机符合的,用了立竿见影。阳明的水热,容易结聚的。或者结在心下,或者结在肌肤成黄疸,或者结在下焦,伤及血分而便血、尿血。”7 W- E. o! P2 {" I3 y" h# Z6 ~' u
9 P8 Z& i0 h, r: u- ^遴选的方证要与病机对应,病机即是病位(六纲)和病理(五证),此案刻诊用猪苓汤正合适。
# F$ _" p! E L5 n5 Y4 v4 M5 \- g
, j0 A) E7 a+ y. u11按药症相对原则,化裁加减,求方证高度相应
$ m) a& c5 e4 @2 l猪苓汤原方、原量。6 B' q' l: b% Z8 J
: @/ K+ ~% D& j6 ~# [( O' @这位患者的病,正符合猪苓汤证的病机,可以直接用原方对治。
# {' |" X5 E7 }1 s; G: G' r+ T: `3 a- {" L8 G; X) Q$ j6 q
12确定处方,完成辨治
2 m0 ?& I$ ?, G3 h泽泻15g,滑石15g,猪苓15g,茯苓15g,' P4 o: n; t3 X$ ~( w
阿胶(烊化)15g
" p% l/ f8 G: @( L. U2 V, c4付,水煎服。
4 Y# E8 \2 _) `2 P* i/ j1 m$ }
: C3 J) t* ~3 l二诊:2009年6月26日。
; r3 m9 v0 ?$ B F1 ~刻诊:服药一付后,痛止,尿血消失,排尿顺畅;2付后,于排尿时,尿道涩痛,排出0.5cm大结石2枚,现感排尿微痛,舌淡胖,苔薄微黄腻,脉缓,尺细弦。
! K9 t" H! L5 |3 ]8 b处方:余邪未清,继续服用原方4付,嘱进一步去医院检查。
9 N E# R6 C. Q& i
7 e" d! \) |' `回访记录:(患者)回信说,一切症状消失,检查双肾无异常。' ]$ D; H% G; ?, z8 i
6 d5 x( Q* N2 x& T2 G7 X今天的课就到这里吧。3 m; P! P4 s( z# m: J6 N$ a
: [0 `4 Y0 {0 `6 c感恩师父,感谢大家。
8 G' V( }* K. U0 ?. P |