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大家好!. S% [9 i+ l' `7 `
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
. l) v( _7 T2 ]/ Q1 u# `9 E【大黄附子汤】% t0 Q! d+ D2 K
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)# Q- l: P! O7 Z( Y. m$ ~! s
上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。/ H4 A2 z9 d, p( y I/ ^
刘志杰经方解析法" k! n! n, }/ q( c( K
三才解析法% d! k: s6 r" H& [) r
阳性药:附子 细辛
' ?" i; }% e+ g& u5 [平性药:无
$ ]1 k" z( I x. f4 D. w( ?: k' ^阴性药:大黄 F2 q) w% p) P' V- L P2 n
四象解析法
( U3 |) \( d, T+ C4 d0 Q7 y; [( @君:附子3
: z7 F# s5 g2 j臣:细辛2
9 }* h; m' R% F1 J9 i) n0 j+ j佐:无+ A5 ?8 W, j7 W' [ H
使:大黄3- T* x$ X! U- `1 F
我们看看各味药的药症。( y J7 I) z) u8 Q
君药:
3 w" q, s. J" R0 v% H附子 热 苦辛
7 p4 Y* i% W$ M《本经》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
3 t- r" n- ~: D2 o$ l: u# j附子温阳驱寒。5 |+ G1 Y. d q9 e
可解表,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时还能温里寒,通血脉。( ]; r% S- g4 r5 o# B5 I2 L9 Y; l
少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
; R. z8 U r% x5 ^: w: i7 W臣药:
8 e6 }$ ?2 w8 ~' |/ M细辛 大温 辛; n. m" ~: I: L6 y. R1 j& _5 ?
《本经》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。
, K) n$ A- j. n! n8 D《别录》温中下气,破痰利水道,开胸中,除喉痹,齆鼻风痫癫疾,下乳结,汗不出,血不行,安五藏,益肝胆,通精气。4 H; U5 }% H. G& C
细辛解表通阳而祛寒,温化寒饮,降逆,通寒滞,止痛。
; p* i# d m7 V7 R; A治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。
' Y5 X: x. M& G+ ]% v! e尤其是对治头痛以及七窍病,有特殊的疗效。
. i: H6 `7 R$ ? V c对于里虚寒的气滞血瘀,痰饮上逆于上焦胸中及头部的,疗效也非常好。
; h3 O4 B4 f1 _, ^8 k" F5 G. |$ f关于细辛的用量,治疗头痛和鼻炎等,一般用到15克,就会有效。$ S5 k( d9 d& n; Z
咽喉和胸部的疾病,如咽炎、咳喘等,要用到30克显效。* J0 p7 n5 _3 T, q* |
中下焦的病,包括下肢关节血脉疾病,要用到45-90克才会显效。: k. b2 c: e: C
细辛有毒,研末吞服过量,会造成中毒和死亡,古有“细辛不过钱”的说法,超过了3克,即可中毒。
0 s& `( O8 t1 d+ {7 J8 f如果用于煎剂,经过高温煎煮45分钟以上,则毒性消除,不会造成中毒等危险。
3 ?0 o6 R' s# _6 ]0 v0 [大家可以放心使用。; U4 Z8 Z/ M/ y
使药:
& F0 a" K& I& T" z4 D3 S& {9 i$ ?4 M大黄 大寒 咸苦
; P$ V+ O' u( p$ S9 Y. H: I" P《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
3 r5 y4 o6 E2 }& m, U$ E大黄,苦寒泻下,去阳明实邪,推陈出新。
! s* P( i" M+ A K大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩,加细辛,方子整体就是以温热药为主了,治疗寒多热少,以寒为主的阴痞证。
6 P, G0 a( g; S% B7 z$ _& K6 |) V2 }从加减化裁的角度看,大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。3 \! p) g( E/ n0 c, M* d
麻黄细辛附子汤
( t( @ p1 X/ e2 ?2 A- ?" B$ V麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚) 4 v( {0 X( ~ X: p
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
* I( {# \# ^! X. s6 `廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了,大家可以复习一下。' f& `7 n& Z/ o8 F: O) u/ u3 t# r8 R
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒,五证为滞证,病机为真阳不足合并外感伤寒。# C, ?$ O+ e6 H- F# o3 ^& ^
出现恶寒,无热或无大热,无汗,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,但欲寐,脉微细,或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
" I/ I# X f! [: N" l6 r而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄,加大黄。
6 w: W; B6 X" `1 \( b8 J& T麻黄是攻表的要药,而大黄则是攻里的猛将,5 ^( ~: N/ B# t- _7 h2 Y; u7 o
因此,大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病,属厥阴。
0 s" W( G8 g8 l6 i( P# g- l' c1 _8 [五证由滞证变为阴痞证。- P; @; m/ c$ C; l5 c6 [
患者没有恶寒,无热或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状,1 V2 l' _6 y- {% w" j# u
在畏寒肢冷,无汗,周身骨节痛,腰痛等症状的基础上,又出现便秘腹痛,怕热口干口渴等阳明热证,7 @" V1 ^( e! k3 P
脉由微细浮紧变为弦紧。
- o% S( z- R' R2 a/ R( q 大黄附子汤 麻黄细辛附子汤% ?- I$ E& k" r* Q {% \
君:附子 麻黄
7 L% k6 Z' ]) D$ M& ~臣:细辛 附子 细辛
# V8 H \! e& p5 W3 t7 J3 ~! \佐:无 无
5 ^1 @$ T8 s3 P/ r, i使:大黄 无7 U+ F; v" L5 s$ k& i/ E5 R
我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
% Y \# S) M( l# R. ]8 J胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。
+ d4 [" y, C$ C胁下偏痛,脉多数也是单弦的。) n+ o+ W c- ^9 W) K9 p
哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。4 q( m! R; W: Z) L8 G: t
“单弦为饮,双弦为寒”。4 ]5 T9 h: N# U0 h- y
脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。
8 {) e5 r* w3 Y# [) g) E病人同时还有发热,这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热了。. |! N( v' ^ @( ?* h
寒热错杂,是个少阴阳明合病,可以归属厥阴病,五证为阴痞证。
" u- I; M0 x+ B# p- G9 p5 |这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
- \; T. V" {+ E" Z: Q' ~胃中有热,食寒饮冷,寒热集结在胃里,要左胁部位疼痛。( l9 ^1 `/ R" [! X& p( Q3 E& K
肝胆有寒邪,久而蕴热,会右胁疼痛。- {5 H% C7 a9 l8 j) ]; J
另外,大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
: N9 d; R. w" H! k* `肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚,表面看有毒火热象,里面裹着沉寒久积。5 v. F5 r! Q5 O* I, ]
治疗以攻除寒实久积为主,同时在外的热象也要清除,否则会障碍热药入里温化寒积。( P3 j! y- [. }% h0 B
大黄附子汤对攻除寒积疗效显著,是攻寒实久积的基础配方。9 [# Q; S9 B: n7 x A7 z
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状,# B; N' w! g" Y& T% I" C" S3 w
一些医家用于偏一侧的痛症,
* C& B8 ]0 D8 }3 e" L9 e比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等,
/ C. w# a( w% J" O/ U. ^只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。
$ W" M) e8 r# w( V+ K大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎,大黄不后下,诸药同煎,以取攻下寒结作用。. X) z+ ^! z3 F+ D; s2 @' Z6 ]* z
并且,仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里,进一服。”5 `2 _3 B# r# Y* L% [
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右,按此服药则能取得最佳治疗效果。
. p2 n Q- V1 t: ~1 T再则,运用大黄附子汤,还要因人而确定煎药用量, C E/ U% _1 d0 E* z8 U
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量,若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量,
6 H0 ?& t0 e: t Q这样才能使药力(煎药方法及用量)与病势及患者体质切切相应。
3 [8 @- R. ^5 L' W2 R% ]总结一下:4 i& n1 V- @3 z5 a3 | \! e
大黄附子汤证' f* ? X+ l. ?) L' i; a
六纲:少阴阳明合病,属厥阴
- Q' ?2 ^ E& B$ j' {五证:阴痞证
# t; D& k4 b+ s0 z$ r主要症状:便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。
! o1 F E. H+ e- u! E1 B体征:舌苔白腻, 脉弦紧
' s0 o" \* g# s; S# G在我刚学习经方时,有一个病例,记录不详细。这里不作为病案讲解,只是与大家分享一下。
& f. k; w0 _! K; {中年女性患者,两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈,不可触碰,每次穿衣服疼的大叫,影响睡眠。
7 Q1 O3 z0 [7 k' f. H患处皮肤无异常,两年前曾患过带状疱疹。
: y. J4 N0 @1 E; Q平素畏寒,冬天手足凉明显,汗出少。* Y" J. J+ s$ w' i6 M; r1 a
饮食及二便没有明显异常。
" q" l |5 a; f$ `' M# b舌质淡红,苔白略厚。脉象右脉沉弦,左侧沉弦紧。' X8 u: \7 p# j; i0 [
大黄附子汤(黑附片30 细辛20 大黄10)3付
6 L( }. K* {9 x) ^3 [( t复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
: {# V5 W( ^- g: ]7 n4 y" l0 v触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
# z+ Q, Z; m7 W# b9 `下面我们看一个医案。
9 e, V, u3 W. k王某某,男,51岁。初诊时间:2017年5月10日2 J- h, R, `% l0 E# Z
主诉:饮食稍不慎则腹泻腹痛,甚则便血多年。
0 A+ o X9 j! z刻诊:饮食稍不慎(吃绿叶蔬菜、水果,饮水多等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血,血色红。胃脘及腹部怕凉,受凉则小腹下坠感,便意频频。平素饮食注意则大便日1行,成形。冬天手足温,汗出无异常。纳可,无口干口渴,晨起头昏沉,睡眠欠佳,小便淡黄。
1 g/ E8 N+ V1 l) F% c2 f3 Z舌脉:舌红,苔淡黄厚,脉沉弦。
# {6 `+ d7 q" t4 u1 N4 N& L6 u, M血压140/95mmHg, x1 z6 ?; p% B' Z
我们分析一下。
1 k \7 G, r3 ]1 y$ z7 W饮食稍不慎(绿叶蔬菜、水果等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显,饮水多腹胀,受凉则小腹下坠感,便意频频,晨起头昏沉,睡眠欠佳,无口干口渴,为太阴里虚寒证,
6 d: J+ e6 f- O: d q9 D j苔厚,脉沉弦,表明是太阴里虚寒证,水饮偏盛。; _0 n3 y4 p% ~
便血色红,舌红,苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
) v! A7 l; g1 j8 ]: d. O& Z6 l1 O冬天手足温,汗出无异常,没有少阴病表现。
2 B6 S. s o7 d- {六纲:太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
4 l* A8 b% k1 _, a3 k4 ^五证:阴痞证
& Y* m/ {3 z+ j( x" G6 l类方:阳旦汤类方6 M. P- Y( O$ r2 b* P7 U! a Y- j
方证:千金乌梅丸(改汤)加白头翁、大枣
/ i& k3 u8 k: j9 E; Y处方:
( m5 z5 o- ~; e; U% z/ e乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 7付 水煎服
$ M$ U9 E& ^! Y3 d2 s" x/ Z群里的同学们学习汉传中医的时间不同,有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》,所以将这个方中各味药的药症列出,以便大家理解。
# }5 u. Y0 R2 c( A- T `治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸" s! U( h, E$ G$ P' P% J
乌梅丸% ]2 T4 k% u6 P& N1 |/ I
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半)0 u( z) G, o: B6 k* y0 u8 N
上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金)5 E9 U( D& W* M2 h- H+ d) o9 _
乌梅丸的君药是吴茱萸,根据患者的情况药量做了调整,减少了吴茱萸的用量,以干姜为君药,增加了蜀椒的用量。
9 U, X0 u" E0 G W) G: ?君药:/ u; B% ?6 H+ W) k
干姜
: O' ^! m1 f/ g* J, b干姜 热 辛
5 B9 |) e; c7 c《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
$ j1 e3 b9 z$ T/ h/ z- \干姜温中驱寒,治肠澼下利,寒冷腹痛,中恶霍乱。
: m' q1 J1 y$ { \; S: o臣药
! @, Y0 P# e9 e! q) z吴茱萸$ l) _4 O: P1 q/ }0 l% Q, M" T
吴茱萸 热 苦辛
$ z% G$ l7 |7 z2 c( V 《本经》温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。" s1 v6 l5 g6 o0 z8 W5 n# x
吴茱萸,性热,对治寒饮证,祛沉寒的力度大、效果好。! E, Q0 T" f4 b+ [: `6 ~
降逆气,除滞饮,去痰冷,利五藏,治久寒逆气,呕吐胸满,腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶,止头痛、呕逆。* J3 e7 o8 i9 r0 t* d/ Z
吴茱萸非常苦,很难喝,苦燥得很,一般有它的处方里都配上红枣,红枣和百药,调味养津液。 H8 _, t3 g& l! j" P1 C
桂枝 温 辛甘滋
9 o+ n: f" w' Y/ P 刘志杰:治伤寒中风。
$ b7 ~2 F5 N, ]' {1 u3 ~; N8 g* p% F0 j3 _ 《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
# b3 n( }- ]" |7 v3 K% N( L' Q1 d8 \桂枝 温 辛甘滋
8 I7 a# k1 I/ A 刘志杰:治伤寒中风。% ]- ^. u2 E$ F& o7 ]0 g o
《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
1 ^9 P, e$ ]9 j桂枝,性温除滞,温筋通脉,甘滋养津,止烦出汗。' n9 a* T8 X7 P8 l
当归 温 辛甘滋! Y& m2 y: b4 F% d. s
《本经》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。
1 j. x" Y8 k1 s- h! Q当归,温中止痛,味辛而散,甘滋养津,除客气虚冷,补五藏津血。
* Z2 e1 c# p: N1 B7 H4 N& d& b蜀椒 热 辛
' V4 X6 N0 c6 j- z 《本经》主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿痹痛,下气。久服之头不白轻身增年。
- Q; g y; v9 x+ t& ?蜀椒,除五藏六府寒冷,心腹留饮宿食,止肠澼下利。
8 A4 c2 E0 o6 x0 _6 |3 b3 H白头翁 微温 苦
( @2 L E6 V8 r" j0 T《本经》主温疟,狂易寒热,症瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。
6 o" A+ Q$ K, X2 u白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过,在此按照药症加入,取其逐血止痛之功。3 \# ]/ d: j, E' t3 O# p% T
佐药
4 P3 U% k, N! u7 Q7 L5 ]大枣 平 甘滋
% r$ j- K! T2 i8 K3 i" u《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。 b4 K+ N2 z! Q2 D
大枣甘滋生津,固护中土胃气。
+ ?4 m0 F: Y9 S9 c4 @使药
: ~( O6 p1 ?7 P% @, y3 D9 K! s黄连 大寒 咸苦6 A4 F4 m. N2 g+ B+ m" `6 ^0 g+ ]
《本经》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。' i" f3 R5 `! f
黄连清阳明热,止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。6 p+ @9 J) _8 Z2 I- ?7 B+ o
乌梅 凉 酸
. n2 c- w! d C9 L1 u《本经》下气除热,烦满安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。能益气不饥。
1 x0 J/ X8 A" k0 Y" {( t乌梅味酸,敛化邪气,有收敛止泻的作用,性凉清热生津液。
0 }2 @; J8 Y9 }- o3 Y S6 x7 `+ b黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证,而且均有止利之功,还能制约君臣药的燥热之性。- P" ]; p2 _: I5 v% K
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。8 q/ S( ]5 Y) a9 y: ^
二诊:2017-6-7
! e! I t2 \# P8 q7 |刻诊:近期无便血,无明显腹部坠胀感,大便日1-2行,成形,胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿时大腿酸痛,影响走路,尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可,无明显头昏沉,睡眠可,无口干,小便调。
v8 b7 G9 J/ U舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦' S, i9 L& h4 F* G) N1 C
六纲:少阴太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴3 ?: w" h4 j* r, Y3 }. }* j! B
五证:阴痞证% d, b" h! \7 K1 [ h+ p
类方:阳旦汤类方
2 w3 f1 G8 @3 ?/ S方证:千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣' @# x* V0 \! b1 q" T
处方:% [. r' ^7 Y& ?4 h g. C6 T* D
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服1 ~: t1 Q9 b1 N7 T, ^9 J
三诊:2017-6-21( E( |/ v4 Y) m6 z% L
刻诊:近期无便血,吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软,臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解,上下楼抬腿无碍,久坐大腿后外侧仍酸痛不适。" L0 G' Q& {* V, `1 F6 A+ f4 b1 g" n
舌脉:舌淡红,苔白厚,脉沉弦细4 p& [4 n, j4 J3 S& @
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服' w; o3 ^" I' h+ f' ^! Y# x' z
本案仍在治疗中。患者经常出差,并没有连续服药,在一定程度上影响疗效。
/ k. t" P7 a; t. r- `) K患者沉寒久痢多年,二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿大腿酸痛,为有少阴表虚寒证参与,因此合用大黄附子汤,攻除寒实久积。
3 M; Q% y& Y* T" y. z缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪,用大黄排除这个“积滞”实邪,解决这个由“滞”导致的连年久病。
+ z) n- o( _% p- ] B3 V* Q- f而且大黄久煎则泻下力缓,取其“下瘀血,血闭,破癥瘕积聚”之功。 ( o# N: U& _; k( z4 j$ c. Q
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了,谢谢大家!9 \( e8 M) h3 t6 X7 x5 q$ @
8 g; G6 D) ]' C7 A% U9 ^) o$ n- ^2 W* I8 H! G
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