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大家好!
+ P; P% D7 ~# ~. `, p我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。
' M6 F( ~ W+ }( ` D1 y. ?( g【大黄附子汤】/ e; r$ O7 o ], D' z5 A
大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)
+ e! O; g9 l. q/ S" @, I- g上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。; n! E( p; D1 H- K5 r
刘志杰经方解析法
- ?5 J4 |2 r$ Q9 E# m三才解析法+ u% I D V( N' ]7 m
阳性药:附子 细辛( W3 O2 g8 E% Q) _+ f# K5 @
平性药:无9 n' Z* ^( }. L& Y
阴性药:大黄
8 o1 f8 L6 S7 v% J& c& x, g四象解析法
; d f2 N$ }0 i0 s+ ]1 c君:附子3
v8 I5 O* A# l+ I4 s2 H. Q臣:细辛2
$ ~3 W- d5 z1 G# L. S) j佐:无' i+ B% r! t; G8 l7 k
使:大黄3
a2 P+ y5 a' a. f2 a+ w+ p, E+ h我们看看各味药的药症。
7 I! m2 A9 v# g W) J- I8 Q+ L$ x君药:
/ D n$ b2 ?# I9 Y5 y% W' b附子 热 苦辛& q2 R7 ~3 t9 ^
《本经》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
7 F, L8 j3 ?7 c7 y: O/ J& A附子温阳驱寒。5 z& }0 D% y. k- `4 X! q! B
可解表,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时还能温里寒,通血脉。
- r; ?4 r2 ^8 b5 i少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
4 Y0 ~9 I p* c: z% F7 T3 u/ f% F4 @臣药:
- E; [+ A) S) }% Y" H2 R( p细辛 大温 辛. T7 F5 U7 s) M! V
《本经》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。
' N2 _0 _+ W& W1 r T《别录》温中下气,破痰利水道,开胸中,除喉痹,齆鼻风痫癫疾,下乳结,汗不出,血不行,安五藏,益肝胆,通精气。
, j: P: u8 u5 `; j细辛解表通阳而祛寒,温化寒饮,降逆,通寒滞,止痛。8 } B9 R0 S% B( `* D$ d+ h
治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。4 d7 h. I( N9 U/ y* _
尤其是对治头痛以及七窍病,有特殊的疗效。9 a- n; A% I$ T8 ~9 u
对于里虚寒的气滞血瘀,痰饮上逆于上焦胸中及头部的,疗效也非常好。1 z. `" ]4 Q1 S: w: D* J4 q) v
关于细辛的用量,治疗头痛和鼻炎等,一般用到15克,就会有效。
4 A# {8 ^0 D0 n' F咽喉和胸部的疾病,如咽炎、咳喘等,要用到30克显效。: F) t% T" K+ B4 X4 n; A b% E$ g
中下焦的病,包括下肢关节血脉疾病,要用到45-90克才会显效。, d6 ~7 o3 e- t' d
细辛有毒,研末吞服过量,会造成中毒和死亡,古有“细辛不过钱”的说法,超过了3克,即可中毒。
2 M* _7 E. z7 w, z% ?- H如果用于煎剂,经过高温煎煮45分钟以上,则毒性消除,不会造成中毒等危险。
$ c- E5 l7 _! a* ?1 x% K S大家可以放心使用。
. B6 C3 n" i- v4 z# l+ W. H使药:
/ V. p1 a o! q- l7 \. ^% ]大黄 大寒 咸苦
; D4 V/ y! V3 i$ F- K. U: S《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。, A. Q+ z$ x+ t4 D5 B5 S$ D
大黄,苦寒泻下,去阳明实邪,推陈出新。
& K" {% s. K! F$ Y& K" c大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩,加细辛,方子整体就是以温热药为主了,治疗寒多热少,以寒为主的阴痞证。
" r/ h2 ^! `7 J从加减化裁的角度看,大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
. t+ ~) t" i4 l N* N麻黄细辛附子汤
4 c9 H0 ^4 R" F. G# f麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚)
0 U x0 J- q' e8 l% n: h上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
, b, @6 v; c' R& ]0 V4 q; A) i廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了,大家可以复习一下。6 T0 ~# D& {% p8 \( P
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒,五证为滞证,病机为真阳不足合并外感伤寒。7 k7 `+ ~( G& }: @
出现恶寒,无热或无大热,无汗,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,但欲寐,脉微细,或微浮细紧等少阴伤寒诸症。4 Z. y( `$ l5 O
而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄,加大黄。2 }* C z( @' F+ p( ]4 q( C9 P2 U+ s
麻黄是攻表的要药,而大黄则是攻里的猛将,+ ?- { w7 M" H+ c& b. l1 ^
因此,大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病,属厥阴。
, {/ e$ X# I8 O/ s$ B4 W五证由滞证变为阴痞证。( W Y5 q! x* c& V/ e& x, @' K' @
患者没有恶寒,无热或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状,
& w& N( A/ E. x在畏寒肢冷,无汗,周身骨节痛,腰痛等症状的基础上,又出现便秘腹痛,怕热口干口渴等阳明热证," u& W- x- o+ m4 n1 \8 }1 }7 R
脉由微细浮紧变为弦紧。% |9 [5 i! L5 z1 {' w+ H7 D
大黄附子汤 麻黄细辛附子汤( J# _1 `# n4 s% _9 C1 H' U
君:附子 麻黄
% j4 G- B% u2 E9 p臣:细辛 附子 细辛
4 r* z+ y ]% V+ v佐:无 无
- j2 a, C/ Y+ ?( A1 j使:大黄 无
/ I: i, [% h; E9 Q" O我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
* |# `/ E8 I) R; E4 m4 [胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。" O7 ?) L- L5 i
胁下偏痛,脉多数也是单弦的。* k5 d; H$ u, ~6 K
哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。& z/ T2 e# g. ?
“单弦为饮,双弦为寒”。8 C0 K L! n: q4 S" p7 o
脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。
6 _6 [ R+ i( F" S病人同时还有发热,这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热了。7 b2 w; k4 j3 O2 D7 x1 R" W# }$ B
寒热错杂,是个少阴阳明合病,可以归属厥阴病,五证为阴痞证。
- x/ i) p& p2 m- E这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
0 `4 p7 R1 p( e) p7 d胃中有热,食寒饮冷,寒热集结在胃里,要左胁部位疼痛。1 U5 U; Y- Y) }* h. M/ y
肝胆有寒邪,久而蕴热,会右胁疼痛。
( Z! ]5 @+ h/ F3 h0 F* \2 i另外,大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。
- G8 C% w7 H& {6 v7 s7 \肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚,表面看有毒火热象,里面裹着沉寒久积。
4 p( ~! I- }2 Q治疗以攻除寒实久积为主,同时在外的热象也要清除,否则会障碍热药入里温化寒积。
/ w6 \% B2 n# i* m. v+ g5 u大黄附子汤对攻除寒积疗效显著,是攻寒实久积的基础配方。
/ {( f9 { {1 M' j/ ]大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状,. U4 W( t9 q$ e% b* n( x. l
一些医家用于偏一侧的痛症,$ _# C+ D# D' H' b3 F" h
比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等,
. x4 k2 N, t+ p# a& r* l. E只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。
7 `6 G% \7 ?" c/ \大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎,大黄不后下,诸药同煎,以取攻下寒结作用。+ q% E6 R$ ]# k) [
并且,仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里,进一服。”. u n+ Y3 ^2 W7 n1 K" z
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右,按此服药则能取得最佳治疗效果。
) b; R& T7 ]! W2 W" S再则,运用大黄附子汤,还要因人而确定煎药用量,1 s7 E7 I. I' Q3 w7 S( t
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量,若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量,% E* L0 l2 _2 D9 P
这样才能使药力(煎药方法及用量)与病势及患者体质切切相应。' S5 i, P5 T3 R) e7 O
总结一下:3 f: ^) q: C0 S( D2 p$ B' ^
大黄附子汤证
" g( P @, e7 {# G- o六纲:少阴阳明合病,属厥阴
, O8 l( v/ ]+ o( d& f* H五证:阴痞证
! X3 ?* M, {; c& N0 ^1 D主要症状:便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。- m9 c4 t( b# R/ H
体征:舌苔白腻, 脉弦紧/ O" R5 L. H; T- [9 W
在我刚学习经方时,有一个病例,记录不详细。这里不作为病案讲解,只是与大家分享一下。! f) p0 J4 s ~$ Q$ [6 E
中年女性患者,两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈,不可触碰,每次穿衣服疼的大叫,影响睡眠。
& U; r* c. l; g' A6 A4 [/ y. O4 O患处皮肤无异常,两年前曾患过带状疱疹。* D$ ], y2 ~3 D6 Z4 V
平素畏寒,冬天手足凉明显,汗出少。6 @% A' L, z0 e& K1 g6 x
饮食及二便没有明显异常。- @/ W8 n4 W7 n* P
舌质淡红,苔白略厚。脉象右脉沉弦,左侧沉弦紧。
\. E4 Y( _" [/ b2 u1 v大黄附子汤(黑附片30 细辛20 大黄10)3付
% f3 W+ `% S1 t) u- b+ x* M0 U复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。7 i0 n7 Q7 ]7 p5 U% [
触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。* x1 [2 {4 z) F4 ?( r
下面我们看一个医案。
' E8 V$ s% J( z' a王某某,男,51岁。初诊时间:2017年5月10日
2 _2 D/ c$ |# v% R9 K8 u- L- U主诉:饮食稍不慎则腹泻腹痛,甚则便血多年。& m8 X1 {& r$ a) W' G/ }
刻诊:饮食稍不慎(吃绿叶蔬菜、水果,饮水多等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血,血色红。胃脘及腹部怕凉,受凉则小腹下坠感,便意频频。平素饮食注意则大便日1行,成形。冬天手足温,汗出无异常。纳可,无口干口渴,晨起头昏沉,睡眠欠佳,小便淡黄。
, h& {6 }9 |2 {% w舌脉:舌红,苔淡黄厚,脉沉弦。
/ D# R8 P9 j# U, A5 p血压140/95mmHg. G( t% e1 L7 u k
我们分析一下。4 \; K) z+ i2 N! @
饮食稍不慎(绿叶蔬菜、水果等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显,饮水多腹胀,受凉则小腹下坠感,便意频频,晨起头昏沉,睡眠欠佳,无口干口渴,为太阴里虚寒证,
( _/ {5 Z+ ?- f: x1 }! ~苔厚,脉沉弦,表明是太阴里虚寒证,水饮偏盛。
$ s& J" z# \) z- s4 J+ i- V便血色红,舌红,苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。# J l" S+ l2 J% e
冬天手足温,汗出无异常,没有少阴病表现。
: m( H; I4 B* @% e" ?) }: S% f' O六纲:太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
6 V( R2 ]7 b: Z; c. u- _5 e$ a0 f五证:阴痞证
; n% Q6 e" ]/ H! M5 Q( O& Q, X类方:阳旦汤类方
( a) N0 o5 D. x5 R7 n方证:千金乌梅丸(改汤)加白头翁、大枣
/ {3 m. W! P. X处方:) g$ M! ^% N6 W/ {7 u, ?
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 7付 水煎服
! t9 j' f4 s2 |$ Q/ u f群里的同学们学习汉传中医的时间不同,有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》,所以将这个方中各味药的药症列出,以便大家理解。
6 A* g8 [% A0 n8 W1 f( x/ Y+ k8 k治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸8 o/ L$ G% _( F3 m6 @, y
乌梅丸1 ~. J/ N* U7 X( U$ B
乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半)
& o6 K+ N2 s; _- D+ M5 y4 A上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金)7 R. P: H7 v- y6 x1 B2 i# Y8 g; @
乌梅丸的君药是吴茱萸,根据患者的情况药量做了调整,减少了吴茱萸的用量,以干姜为君药,增加了蜀椒的用量。: ]' T9 V: @! D- I( o. t" Q
君药:
! Z/ c" I" r+ o! R4 f8 q# h. N干姜$ ] E) t. h+ u- A" ~7 m9 w
干姜 热 辛
6 ]* m; I' n2 Q* Y( ` X5 G& a《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。
6 h: U# y6 _7 G干姜温中驱寒,治肠澼下利,寒冷腹痛,中恶霍乱。
, M$ u) B2 z u7 @臣药/ ^; k0 k2 L+ N: O1 }+ M/ j
吴茱萸 @$ V* X0 h2 Z4 y: m% R( ^
吴茱萸 热 苦辛1 I9 P- ^! w4 [0 h: N B
《本经》温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。: F8 j0 Y3 E9 E7 ?( K
吴茱萸,性热,对治寒饮证,祛沉寒的力度大、效果好。
# a# `( l% _ |( b6 R7 d降逆气,除滞饮,去痰冷,利五藏,治久寒逆气,呕吐胸满,腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶,止头痛、呕逆。9 R$ d. d. u" m/ h
吴茱萸非常苦,很难喝,苦燥得很,一般有它的处方里都配上红枣,红枣和百药,调味养津液。
4 V. U( e& j! y/ t桂枝 温 辛甘滋
+ `3 m4 F/ F$ a+ @& d7 F 刘志杰:治伤寒中风。2 x7 B- G, \$ D% s/ c8 i' n
《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。
& |# Q4 `8 h- l- x1 D, G B桂枝 温 辛甘滋: i: ^ @" w* b9 ^- }* g5 S8 v
刘志杰:治伤寒中风。( ]) g4 @- A" ^
《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。 d5 F, y5 X& m/ B
桂枝,性温除滞,温筋通脉,甘滋养津,止烦出汗。
8 ?& _% M/ W" |) K+ c1 u当归 温 辛甘滋- ]0 K( C" D7 A" |& r8 e
《本经》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。5 ? r! i3 C( P$ s* G
当归,温中止痛,味辛而散,甘滋养津,除客气虚冷,补五藏津血。/ e* K' t( ^4 \' N G6 T
蜀椒 热 辛+ y1 i8 l- k S- d7 {+ j0 @
《本经》主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿痹痛,下气。久服之头不白轻身增年。* G) @6 w2 h( H8 {
蜀椒,除五藏六府寒冷,心腹留饮宿食,止肠澼下利。
' N* u) ^1 E6 M/ Y: f) m' u白头翁 微温 苦
' z0 u& O# A# M' m/ H( ~ n《本经》主温疟,狂易寒热,症瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。9 @; C; q. Z8 `3 w& j
白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过,在此按照药症加入,取其逐血止痛之功。' x, `" ?1 f" ?" |1 `; q3 O% d
佐药
% g' a* u4 q' s7 p4 ^大枣 平 甘滋
* S( {% Y1 x% h1 |& T, C《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
/ Q6 v! _/ T" k, `6 G( P大枣甘滋生津,固护中土胃气。) X7 q# z- _% Q. x" S$ g
使药( E1 j6 Y/ a, g
黄连 大寒 咸苦7 D% \5 Z. w' P- {, |3 X+ a
《本经》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。5 _3 E2 a) a8 y# Q
黄连清阳明热,止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。7 c" T9 s" A6 a$ N
乌梅 凉 酸+ S8 z! |1 J' ~$ M V' u0 f6 k8 B0 L
《本经》下气除热,烦满安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。能益气不饥。& l5 L' Y) c5 m6 ^
乌梅味酸,敛化邪气,有收敛止泻的作用,性凉清热生津液。2 {0 q% C% O7 c: d" i% N. `7 c) W
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证,而且均有止利之功,还能制约君臣药的燥热之性。
, V0 r) a/ {' M& A; q5 A/ R乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。
3 v2 H; x. L3 U! |8 @0 c二诊:2017-6-7
/ D3 t& B1 a( F! D刻诊:近期无便血,无明显腹部坠胀感,大便日1-2行,成形,胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿时大腿酸痛,影响走路,尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可,无明显头昏沉,睡眠可,无口干,小便调。! h; S9 b3 g& ~0 R# M2 r3 y
舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦
& q) X8 a# Y" {5 M六纲:少阴太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴2 I/ ~8 n! u; v* w6 E0 n
五证:阴痞证
7 u& V' Q6 A7 L7 T) V0 x类方:阳旦汤类方
+ |2 V% `3 W) l) Q方证:千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣
. {) L3 d! j( a处方:4 R3 o( @; }7 Z9 l
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服
7 Z, x8 n, t. t' b/ r, d# q4 t; F三诊:2017-6-21
: `1 e2 C& \+ p) R0 }2 J# X0 V! U2 x刻诊:近期无便血,吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软,臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解,上下楼抬腿无碍,久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
: y( m4 t4 } w舌脉:舌淡红,苔白厚,脉沉弦细$ U/ f2 w. I5 G) r+ O' | Y
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服
! r- t) i( O# P# |% r$ n本案仍在治疗中。患者经常出差,并没有连续服药,在一定程度上影响疗效。2 X3 g% A# P$ I+ Q( \ |
患者沉寒久痢多年,二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿大腿酸痛,为有少阴表虚寒证参与,因此合用大黄附子汤,攻除寒实久积。5 L c& ~9 n5 i+ {4 U
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪,用大黄排除这个“积滞”实邪,解决这个由“滞”导致的连年久病。; E2 K4 E; Z" R) \. Z. _
而且大黄久煎则泻下力缓,取其“下瘀血,血闭,破癥瘕积聚”之功。 ' n. w' t2 K* b5 h1 K) Q
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了,谢谢大家!
7 R, S0 A0 v# Q+ V, S6 S6 t+ c, m# Q: e' @* k9 x! v7 j1 d
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