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大家好!- u" h+ d, N9 T! K
我们继续学习大黄黄连泻心汤的加减化裁。4 G" Z6 A- J2 l z2 H
【大黄附子汤】
# X- B5 \* {4 T; C大黄(三两) 附子(三枚,炮) 细辛(二两)
2 r. `/ D L* H6 h- ?' w; u2 D上三味,以水五升,煮取二升,分温三服,若强人煮取二升半,分温三服,服后如人行四五里,进一服。% |* R: l3 m1 b7 _9 [
刘志杰经方解析法' |4 }* D) @6 U# @% C2 T
三才解析法8 e$ Q& W! Z) M" D
阳性药:附子 细辛3 M. M: \) J7 d# m9 r
平性药:无( \6 t/ L, f$ W0 {7 p
阴性药:大黄
' d" h$ J& x/ }2 [( g四象解析法+ O5 \- V6 ^5 @2 B; m, @
君:附子37 ]$ J4 [) g0 { d3 K
臣:细辛2% H- H8 Y7 K: E& B. I1 n0 X3 }
佐:无* e; W: M5 Y. l/ U4 x; V
使:大黄37 X! \. l# m, ^
我们看看各味药的药症。( `1 i" O3 W* r
君药:: E* Z& F6 P! m0 X! X! O; E
附子 热 苦辛- L6 {. Q/ r% J
《本经》主风寒咳逆邪气,温中金创,破癥坚积聚,血瘕,寒湿踒躄拘挛,膝痛不能行走。
, T# @& p. d1 e% v" @1 ^% I. i8 d附子温阳驱寒。6 K6 u' o* h( f, x5 n5 p' ^' k
可解表,祛在表的风寒湿邪,利关节;同时还能温里寒,通血脉。
% E+ E; t6 q7 B4 k/ K/ S2 y. S0 x少阴表虚寒和太阴里虚寒均可以很好的对治。
/ u: V% j3 P5 s! O& c/ J臣药:
' a4 W F7 U0 ?/ T0 N细辛 大温 辛# A' x% N s# K! k) ~( a: x
《本经》主咳逆,头痛脑动,百节拘挛,风湿痹痛,死肌。久服明目利九窍轻身长年。2 p0 [6 `5 c( o/ G
《别录》温中下气,破痰利水道,开胸中,除喉痹,齆鼻风痫癫疾,下乳结,汗不出,血不行,安五藏,益肝胆,通精气。# p5 |+ J2 @1 Y2 C. b; `
细辛解表通阳而祛寒,温化寒饮,降逆,通寒滞,止痛。
8 x9 X$ a( u" l% K4 r0 `) O治寒邪导致的周身关节肌肉疼痛效果好。! X+ y# f, J# P$ |: P
尤其是对治头痛以及七窍病,有特殊的疗效。0 G% v$ b6 [1 K: R- A2 H j2 a
对于里虚寒的气滞血瘀,痰饮上逆于上焦胸中及头部的,疗效也非常好。2 `" j$ U5 ]3 Y `" g% z/ u
关于细辛的用量,治疗头痛和鼻炎等,一般用到15克,就会有效。% a- Y+ O2 k) `& Y2 g5 _
咽喉和胸部的疾病,如咽炎、咳喘等,要用到30克显效。
! w, m5 [- g0 M$ X5 z; r中下焦的病,包括下肢关节血脉疾病,要用到45-90克才会显效。) ~ Q% d* S) l7 S
细辛有毒,研末吞服过量,会造成中毒和死亡,古有“细辛不过钱”的说法,超过了3克,即可中毒。/ a6 P' j8 l6 v& j
如果用于煎剂,经过高温煎煮45分钟以上,则毒性消除,不会造成中毒等危险。- U( S1 f9 M4 B. u
大家可以放心使用。& T9 b6 `7 s/ ?1 \7 \6 o
使药:
* g' K5 g& X) l! E" |8 U大黄 大寒 咸苦5 R9 \. c! x" f4 F ?- ^ H
《本经》下瘀血,血闭,寒热,破癥瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,推陈致新,通利水谷,调中化食,安和五藏。
- D% O; i* [5 w: \$ j7 x$ X6 }大黄,苦寒泻下,去阳明实邪,推陈出新。$ N% s4 l8 K# W4 n
大黄附子汤是附子泻心汤去黄连、黄芩,加细辛,方子整体就是以温热药为主了,治疗寒多热少,以寒为主的阴痞证。7 g( i/ }: \& }/ @: g
从加减化裁的角度看,大黄附子汤也可以看做由麻黄细辛附子汤加减化裁而来。
Z$ G( W; V) m8 A/ S, Z麻黄细辛附子汤, G9 f6 G" o4 g* z% g, e/ F1 q
麻黄(去节,二两) 细辛(二两) 附子(炮,去皮,破八片,一枚) * P; I/ @! P. e* _; H; V1 j" h
上三味,以水一斗,先煮麻黄,减二升,去上沫;内诸药,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
* t! @! w* ?: A+ Z8 O' K* x$ v1 B廖冬阳老师在麻黄汤加减化裁中已经详细的讲解了,大家可以复习一下。 ~$ G r( ]! ~9 {9 {2 f
麻黄细辛附子汤证六纲为少阴伤寒,五证为滞证,病机为真阳不足合并外感伤寒。6 w* [$ C# f. ~, d9 T J, N
出现恶寒,无热或无大热,无汗,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕,周身骨节痛,腰痛,咳喘,但欲寐,脉微细,或微浮细紧等少阴伤寒诸症。
( g0 `" \$ d4 p( `; q. ]而大黄附子汤是麻黄细辛附子汤去麻黄,加大黄。" p7 U- J/ t9 f6 f# s; B
麻黄是攻表的要药,而大黄则是攻里的猛将, e( E. i7 q/ F9 ^
因此,大黄附子汤证六纲由少阴伤寒证变为少阴阳明合病,属厥阴。, y; n/ ^, `' b6 h4 \
五证由滞证变为阴痞证。" r% c1 q* L& y
患者没有恶寒,无热或无大热,头痛项强,咽痛,鼻塞嚏涕等少阴外感伤寒症状,
; D+ n- v4 q2 g- n; V2 D7 C9 L在畏寒肢冷,无汗,周身骨节痛,腰痛等症状的基础上,又出现便秘腹痛,怕热口干口渴等阳明热证,' ]4 s$ {* R0 e& a2 _! A W
脉由微细浮紧变为弦紧。2 H" E+ e" K+ k* C( t
大黄附子汤 麻黄细辛附子汤0 B- B' U! B7 `) t6 P* {! X
君:附子 麻黄1 \* C' r; h" [9 _9 q
臣:细辛 附子 细辛4 M" G1 J( f7 e2 |
佐:无 无
: _. c( ?4 b, E0 d) |8 O7 z, s使:大黄 无
8 E7 m S4 l0 O7 b; t8 R4 n) q7 z# h7 T我们再结合条文加深对大黄附子汤的方证的理解。
4 }8 }% P' v Z+ ]* \6 @胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,宜温药下之,以大黄附子汤。2 Y) R, ^- I- U3 [* P I
胁下偏痛,脉多数也是单弦的。
# v/ t: @% n1 t, b5 i9 e哪一侧的脉弦,就痛在哪侧。& X! O! d3 w- b" Z9 L4 A* X
“单弦为饮,双弦为寒”。
& ~6 n" ] R4 K% m( h脉是紧弦,是有寒痛的,还要考虑寒饮。/ e+ `! q) s5 Y0 t9 U
病人同时还有发热,这个热,不是外感的那个发热恶寒,而是内有阳明实热了。7 }) S9 v3 T5 l% K5 S# K
寒热错杂,是个少阴阳明合病,可以归属厥阴病,五证为阴痞证。
G- r: q' E6 c. h* ]这种情况多见于西医的肝胆和脾胃疾病。
$ \$ E4 v# G' x胃中有热,食寒饮冷,寒热集结在胃里,要左胁部位疼痛。' U# d" L9 E4 _) w t
肝胆有寒邪,久而蕴热,会右胁疼痛。
' O; i+ ~, M( b1 p. }% O另外,大黄附子汤的配伍也适合对治肿瘤。( z% D) {3 ?! L& o* m
肿瘤的病机大多属于外热里寒的痞结积聚,表面看有毒火热象,里面裹着沉寒久积。& K3 S/ a ?/ d; U7 u# g
治疗以攻除寒实久积为主,同时在外的热象也要清除,否则会障碍热药入里温化寒积。
" B( A/ M/ T8 C' K7 O& n大黄附子汤对攻除寒积疗效显著,是攻寒实久积的基础配方。# G4 R+ l( |) K
大黄附子汤治疗“胁下偏痛”这个症状,4 S! d2 Z, g+ b) ]6 n
一些医家用于偏一侧的痛症,
! h, d/ H( K8 @( o- s7 {5 ]比如偏头痛、带状疱疹、肝胆病,肺部感染后的胁痛,偏于一侧腹部的疼痛(如阑尾炎,结肠炎,输尿管结石)等,
5 \1 H+ b0 }( M' t6 ~只要符合寒热夹杂,以寒为主的这个厥阴病机,都可用之,且效果非凡。8 { a6 F) S/ y/ ~
大黄附子汤的煎药方法是附子不先煎,大黄不后下,诸药同煎,以取攻下寒结作用。7 J: A( O' @: W; e' U
并且,仲景先师指出服用大黄附子汤的最佳间隔时间是“服后如人行四五里,进一服。”6 l2 \) _& ^0 w& z
即后续服用大黄附子汤的时间与前一次间隔大约为四五十分钟左右,按此服药则能取得最佳治疗效果。
1 z' }( A0 b$ A5 @ X5 p- k再则,运用大黄附子汤,还要因人而确定煎药用量,/ b7 ]& |# L5 p# |, E/ j5 W* n
如强壮之人可适当加大煎药汤剂用量,若消瘦之人则应酌情减少煎药汤剂用量,
5 p6 W1 N( s; }& s这样才能使药力(煎药方法及用量)与病势及患者体质切切相应。
- U! G# h; x7 i5 V* t$ M总结一下:
: d1 B/ t1 s8 k5 d8 ~1 R" _大黄附子汤证& ]9 q: P& g4 b& I3 _+ s& I
六纲:少阴阳明合病,属厥阴" x0 j- K0 @. o3 D! l
五证:阴痞证; A% m" b( S" Z& {8 @
主要症状:便秘腹痛、胁下偏痛、发热、手足厥冷。0 G8 @) j( K% A3 ?) M
体征:舌苔白腻, 脉弦紧1 N$ k- c, w6 W9 g; P
在我刚学习经方时,有一个病例,记录不详细。这里不作为病案讲解,只是与大家分享一下。, R; t2 G7 I& d& ]
中年女性患者,两周前左侧胸胁部皮肤刺痛剧烈,不可触碰,每次穿衣服疼的大叫,影响睡眠。5 {- I9 {: h, c; K9 A
患处皮肤无异常,两年前曾患过带状疱疹。
& T: i* Z; Q/ ~) Z! q2 l平素畏寒,冬天手足凉明显,汗出少。+ Y! R, h. ~% z o* F7 D
饮食及二便没有明显异常。
' f9 Z7 [ J$ u0 K+ p6 M舌质淡红,苔白略厚。脉象右脉沉弦,左侧沉弦紧。
5 G: T& E! p: Y) J1 k4 c2 c5 C大黄附子汤(黑附片30 细辛20 大黄10)3付2 `- t& K; @; M+ V/ o+ i7 K7 _
复诊时左侧胸胁部皮肤刺痛已愈。
" Z: x( W+ {2 L/ i9 l4 l触碰、穿衣均无碍。病愈不处方。
) D1 O. L) T2 P4 G1 A, o' Q5 z下面我们看一个医案。" G! P& e1 ?! W; M8 F
王某某,男,51岁。初诊时间:2017年5月10日' U% Y8 w, I: Q& N) t# w2 z
主诉:饮食稍不慎则腹泻腹痛,甚则便血多年。6 n: G) y0 _0 B+ a5 `7 n: r
刻诊:饮食稍不慎(吃绿叶蔬菜、水果,饮水多等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血,血色红。胃脘及腹部怕凉,受凉则小腹下坠感,便意频频。平素饮食注意则大便日1行,成形。冬天手足温,汗出无异常。纳可,无口干口渴,晨起头昏沉,睡眠欠佳,小便淡黄。1 A% i0 \" q! {1 c, G
舌脉:舌红,苔淡黄厚,脉沉弦。
! W6 D; E) N/ _* S血压140/95mmHg4 ]$ K! {: N' \9 ^# t7 m1 s
我们分析一下。
' E6 P& d- Z! G0 | C5 s饮食稍不慎(绿叶蔬菜、水果等)则腹痛腹泻,大便中夹杂白色粘液,甚则便血。胃脘及腹部怕凉明显,饮水多腹胀,受凉则小腹下坠感,便意频频,晨起头昏沉,睡眠欠佳,无口干口渴,为太阴里虚寒证,8 ]* m9 L) [+ Q7 r
苔厚,脉沉弦,表明是太阴里虚寒证,水饮偏盛。9 V3 Z. f3 Z6 h' X# z
便血色红,舌红,苔淡黄表明有轻微的阳明热夹杂。
" g$ i4 o5 V: r4 ~4 g冬天手足温,汗出无异常,没有少阴病表现。. n+ I9 y, G6 F! O5 M
六纲:太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
7 m2 ~( P6 q' J/ z% X1 i9 d五证:阴痞证
) c0 r6 J3 O: \类方:阳旦汤类方
) p- [) P& V& M @ h( ]; \' w, v方证:千金乌梅丸(改汤)加白头翁、大枣
9 m6 Y- R+ }6 \3 Q处方:
2 m9 y1 a2 y. o5 Z/ U2 @& T乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 7付 水煎服
3 @0 D" w+ [8 v- B3 `群里的同学们学习汉传中医的时间不同,有些同学可能还没有学习过恩师的《金匮要略增补》,所以将这个方中各味药的药症列出,以便大家理解。& o4 U% w8 w# t' T! M+ P# a
治久痢诸药不瘥数十年者,消谷下气,补虚方。乌梅丸" G5 l- V) i" p* G; i! z5 G! b
乌梅丸
8 P( ?6 P) U) D乌梅肉 黄连 干姜 吴茱萸(各四两) 桂心(二两) 当归(三两) 蜀椒(一两半)5 \4 D8 q' k5 {: y0 y8 `9 b
上七味为末,蜜和丸如梧子,食后服十丸,日三。(千金); l4 s% [ {8 j( e4 }
乌梅丸的君药是吴茱萸,根据患者的情况药量做了调整,减少了吴茱萸的用量,以干姜为君药,增加了蜀椒的用量。9 n+ T+ |% \: K* i9 c. P
君药:9 G! \* Y. Y+ B# q; R2 O/ @
干姜' i3 h; _4 N' A4 ^
干姜 热 辛+ @) }" X: v: w4 G* b
《本经》主胸满咳逆上气,温中止血,出汗,逐风湿痹,肠澼下利,生者尤良。久服去臭气通神明。4 P* N8 X! G' r9 U% k2 d" {
干姜温中驱寒,治肠澼下利,寒冷腹痛,中恶霍乱。0 k" \0 L/ j9 a2 L
臣药; |( D# k D' {: b% n( F) q
吴茱萸8 v" ~2 Z6 C6 t2 Q
吴茱萸 热 苦辛
1 ^1 ?8 }9 d! Z' F5 P( h 《本经》温中下气止痛,咳逆寒热,除湿血痹,逐风邪,开腠理。( z* J0 H Y* H" A0 }- a
吴茱萸,性热,对治寒饮证,祛沉寒的力度大、效果好。
% o, X0 B6 X7 C: X o0 G降逆气,除滞饮,去痰冷,利五藏,治久寒逆气,呕吐胸满,腹内绞痛。尤其善行上焦巅顶,止头痛、呕逆。
2 D$ y- S* V& n, \6 w7 g吴茱萸非常苦,很难喝,苦燥得很,一般有它的处方里都配上红枣,红枣和百药,调味养津液。
4 H3 s' @ k! f4 f2 _5 Z3 [桂枝 温 辛甘滋
& K0 G$ i! R" ]. X8 v 刘志杰:治伤寒中风。
) b$ `3 O. Y& j) r4 w/ A% c8 |* m 《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。+ T- R$ C( k7 I' z7 H* L, ?
桂枝 温 辛甘滋" m" a8 r* o. ~5 T/ A# c
刘志杰:治伤寒中风。
) l5 J" x4 T. q8 N$ J! u! U 《本经》上气咳逆,结气,喉痹吐吸,利关节,补中益气。久服通神轻身不老。. p: F! w0 O3 O7 t2 ?
桂枝,性温除滞,温筋通脉,甘滋养津,止烦出汗。
W. m6 D! l: M( O当归 温 辛甘滋
. M9 N: k7 R; }8 O; D/ m$ ^《本经》主咳逆上气,温疟,热洗洗在皮肤中,妇人漏下绝子,诸恶疮疡金创。煮饮之。
, H4 J' g1 r# C4 q4 R5 [' N当归,温中止痛,味辛而散,甘滋养津,除客气虚冷,补五藏津血。
( c$ C* ?" X( ~ w6 q" J蜀椒 热 辛
$ H7 ?$ n# V/ X( J 《本经》主邪气咳逆,温中,逐骨节,皮肤死肌,寒湿痹痛,下气。久服之头不白轻身增年。
# u7 r7 L. Y* ?& u蜀椒,除五藏六府寒冷,心腹留饮宿食,止肠澼下利。; h, S, B# t4 k) a q; A' ^5 q, S
白头翁 微温 苦- r/ }+ _; g. u5 P Z. w) a. A
《本经》主温疟,狂易寒热,症瘕积聚,瘿气,逐血止痛,疗金创。
4 B* Q' u) i# u0 R# ^8 g白头翁这味药在讲白头翁汤时详细讲过,在此按照药症加入,取其逐血止痛之功。
( W$ y& g, _: s佐药$ D. q7 {% ^0 r& i) B3 E
大枣 平 甘滋
2 k$ a% m% {" A# ]《本经》主心腹邪气,安中养脾,助十二经,平胃气,通九窍,补少气少津液,身中不足,大惊,四肢重,和百药。久服轻身长年。
( F9 D! E% i( f+ ^大枣甘滋生津,固护中土胃气。2 O- w0 w+ `6 A0 f2 p* P) a8 j9 r$ A
使药
* i7 }" C4 b4 M; f( x黄连 大寒 咸苦
! b6 O0 m/ P% [5 |" D+ Y. V《本经》主热气,目痛眦伤泣出,明目,肠澼腹痛下利,妇人阴中肿痛。久服令人不忘。# d8 N' _& M3 p0 ~8 x* f
黄连清阳明热,止利。治疗水热互结导致的肠澼腹痛下利的效果特别好。6 \* \) M$ w( G: |3 P
乌梅 凉 酸
% w1 a5 X2 s1 q《本经》下气除热,烦满安心,肢体痛,偏枯不仁,死肌,去青黑痣,恶疾。能益气不饥。
& D! Q1 i9 {$ s2 B. o7 n+ N: @* Z乌梅味酸,敛化邪气,有收敛止泻的作用,性凉清热生津液。3 Q4 T) s; q$ N, B& p2 j$ c0 a% m9 X
黄连、乌梅解决了患者少许的阳明热证,而且均有止利之功,还能制约君臣药的燥热之性。6 N" C5 S% B; J R, |
乌梅可以生津液、配合大枣又可针对下痢伤津液的这一问题。2 c" {( K ?6 k0 |" O
二诊:2017-6-7
9 ^% }$ Z9 l( t* X+ y刻诊:近期无便血,无明显腹部坠胀感,大便日1-2行,成形,胃脘腹部畏寒好转。近两日臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿时大腿酸痛,影响走路,尤其上下楼疼痛十分明显。核磁显示腰椎间盘膨出。纳可,无明显头昏沉,睡眠可,无口干,小便调。* t g1 R& ~ P& o7 A. G
舌脉:舌红,苔白厚,脉沉弦
) @* x6 L6 @$ h六纲:少阴太阴阳明合病,寒多热少,属厥阴
8 W; J0 h9 C' ^0 _5 n/ }+ ], y V2 u五证:阴痞证! l0 V: H- t% ?8 K* m" ^ L! t
类方:阳旦汤类方+ u+ ~) p3 ~2 ^
方证:千金乌梅丸合大黄附子汤加白头翁、大枣' L+ g$ R" u7 N% R1 X+ K& Z
处方:7 Y& Y, k! [' N4 ]" o
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服
R' G! J4 u- q4 z' F三诊:2017-6-21
/ o) E# n: P- k6 e! ^刻诊:近期无便血,吃绿叶蔬菜、水果等大便偏软,臀部右侧及大腿后外侧疼痛已缓解,上下楼抬腿无碍,久坐大腿后外侧仍酸痛不适。
* ~% N0 m f4 s: |/ M. D# U+ {舌脉:舌淡红,苔白厚,脉沉弦细8 f& o( t. l3 ?8 T; n2 D
乌梅40 黄连30 干姜40 吴茱萸20 桂枝30 当归30 蜀椒30 白头翁30 大枣40 黑附片30 细辛30 大黄10 7付 水煎服. y1 K. [8 d& C& J) N' H+ e
本案仍在治疗中。患者经常出差,并没有连续服药,在一定程度上影响疗效。
' [. }- v+ b6 i患者沉寒久痢多年,二诊出现臀部右侧连及大腿后外侧疼痛明显,抬腿大腿酸痛,为有少阴表虚寒证参与,因此合用大黄附子汤,攻除寒实久积。. }+ s; g& u% N1 g
缠绵不愈的久痢多有瘀滞实邪,用大黄排除这个“积滞”实邪,解决这个由“滞”导致的连年久病。
5 @- w6 V. l; Z: J8 c而且大黄久煎则泻下力缓,取其“下瘀血,血闭,破癥瘕积聚”之功。 9 Z* W' m- w# R! y1 f4 l/ G
大黄黄连泻心汤的加减化裁讲完了,谢谢大家!
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