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大家好,今天开始我们一起来学习白虎汤加减化裁。& Z# h, S( V/ N s% Q
白虎汤是非常重要的方剂,恩师讲这个方是治疗热伤津液的祖方,可以作为收剂一类的方剂的配伍公式。/ U2 f& M r, t$ I) B
白虎汤,仅四味药,却冠以“四神”之一的名号,便知作用不小。% h {4 k8 T5 D& j
记得前几天,咱们群里有人问过朴老师这样一个问题:“现在还能遇到如此的白虎汤证吗?”
5 Z( G/ x+ K- S$ M/ J( q朴老师说,白虎汤太常见了。+ l% H2 i+ u% s1 s
一部分人会有这样的疑问,觉得现在用不到白虎汤,我猜想是对它有误解吧。
- [ M9 C* J5 ?0 z" { x% ^那我们今天先不讲化裁,来好好认识认识它。
+ [5 s# _4 L# J/ _" e55.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)
! o: x8 ]2 q0 i/ Z g- b65.阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(恩师拟补)
' |* b# `3 g( Q( c我们两个条文一起看。
2 i+ q! V7 A0 ]4 U9 D3 i$ {阳明病外证,典型的症状是身热,汗自出,不恶寒反恶热。
* U6 c, h4 d! m$ ]6 T9 V关于外证,我们在很多课程中都提到过。3 |9 H& { n2 W3 ^ s; X
外证相对于里证而言,是里证的外在表现。
2 c% Z: Q p+ k" f6 u阳明病,里面蒸蒸发热,散于肌表,在表出现了发热汗出,不恶寒反恶热的现象,称阳明病外证。
# h- ]4 n. H; ^' V在表的实热是太阳病,在里的实热是阳明病,阳明外证,是表里俱热,也就是阳明里实热合太阳表实热。
M: a- F- e4 S. L( n/ \这么理解,也就能从概念上区分开外证和表证了。5 L. t: `+ k$ v3 P5 f* k
理论搞清楚我们来看症状。
$ H8 e5 _2 J* L/ |/ g6 K3 Y阳热偏盛,出现了“发热、汗自出”。
! ~. m6 X( _0 j这个症状不同于单纯的表证,太阳中风证的发热汗出是要恶风寒的,而这里的阳明中风证却是“不恶寒反恶热”的。
& _5 k% {; @2 F6 s% G因为这个症状是有里热参与的,表里阳盛,热蒸津液外出,就会“汗出”,热从内里而来,自然是不恶寒反恶热了。3 Y9 K$ C6 _# `% N1 Y2 {& v9 {
恩师曾在书中说,阳明的外证,热邪在于肌表和上焦,阳明的里实,热邪在于内里和下焦。& I4 Y: ~* W, l6 ?
阳明病,热盛伤津,邪热蒸腾津液外出,一定会损耗津液,除了汗出,还会有别的症状出现。
; n) j" l" ^: [* p就如这一条:
1 S; W, W- V+ g* `, o5 D57.阳明病,口燥但与漱水,不欲咽者,此必衄。(宋202)
% ]9 ]$ t' u4 r1 q( K口中干燥,只想喝一点水来润润喉咙,不想多喝。$ ]7 Q6 x9 |6 F2 k3 L5 F2 ~
这是典型的阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热,同时要口燥咽干,烦渴。
+ W5 Y+ J. G7 S9 U+ h这是外热盛,里热不很严重,热都聚在肌表和上焦,耗伤津液,就要口渴多饮,饮水多了,内里水饮不化,有了水饮就不想再喝,所以“但欲漱水不欲咽”。, R4 {+ }8 Y4 x1 b4 I: n
上焦口鼻干燥,津液受伤,内有水饮不化津液,口鼻不能得到滋润保护,就会出血。
' _- b# k$ z8 `再比如:
- x' ?1 p+ a# a% n- U% H' y189.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)# B4 m7 K1 U) ^) U
这一条列在了厥阴篇里,表述的症状不同于上面。
8 A. U" O+ A7 J7 N. G, |“脉滑而厥”,滑脉,是阳脉,数而有力,是有实热的脉,这样的脉象却在外表现出了厥冷。$ n( G. E* e4 C/ u. Q1 Y/ v
寒热极不相符,这时我们要细心体察,恩师教我们首先要看大便硬不硬,硬了是阳明里实证,而非阳明病外证。
" j% P: P* Q1 h0 s- W3 S; V这一条,大便不会硬的 i1 E3 O- H( q* |* P% e
不要觉得阳明外证就应该是“身热,汗自出,不恶寒反恶热”啊。, _: k/ S E/ S) t h0 q
阳明外证呢,里证的外在表现。
4 [2 y, B8 k- u4 z就这条来讲,虽然是厥冷,没有身热大汗,但一定会有外证的热象,口干舌燥,口渴,苔黄之类的症状。
$ b( |1 }) q" X' g1 M4 U' e- A3 j这个厥冷,是由于过热反而出现了外面的厥冷,所谓热极生寒。% x6 r$ F3 u" n% }( O5 ~
厥,阴阳不接续是也。
% q0 W2 g& |. |里有热,且没有便秘腹胀的里实,外表现为寒,用白虎汤解决这个热,热除,阴阳就平和了。, i! W3 S# `0 h( d# R2 A9 V8 k- `
对治用白虎汤。
1 [! E* F) u9 ~: a2 D n6 A阳明病,不可汗,表证和没结实的里热要清。白虎汤,清热生津,养胃气的。我们现在来看看白虎汤。% W' k! d' p) ^. l; ~: `
【白虎汤】
" c; K& R% _, Q石膏(一斤,碎) 知母(六两) 甘草(二两,炙) 粳米(六合)* a8 ]6 E" _+ u- a6 c( s( l: B% `9 g
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。
! J& Q* U5 y4 v/ q6 l刘志杰经方解析法- Q4 c6 A. B2 u7 I! B
三才解析法
" m, d: f9 G* V; V5 }' S2 B3 I/ S阴性药:石膏(凉,酸) 知母(凉,甘滋苦)
# x7 G2 j& H4 S4 x$ I平性药:炙甘草(平,甘滋) 粳米(平,甘滋): y) @/ g, j% n$ E3 ?, t
阳性药:无7 @3 Z+ {9 _/ @, D4 b# o o5 M
群里不网诊,确实想治疗可以找医生面诊。我们继续学习# {9 r: d: \. ^9 w; n
四象解析法
) E7 T% F1 d$ [9 h* j! `君药:石膏(凉,酸)16
7 F; |. _' [! Z' o: U1 J' o/ l" d臣药:知母(凉,甘滋苦)6
$ l% \# k/ p- j5 j) Y5 P佐药:炙甘草(平,甘滋)2 粳米(平,甘滋)6合
& Z3 V; B V) @+ x, E' T使药:无5 [5 e9 S! X8 j- y# u1 e
白虎汤全方气味以酸凉为主,主治五证中的烦温证。! l! p4 Z" ?* T7 ]' d
六纲上,主要治疗阳明病外证和太阳病本病。7 Z2 l5 |# e X1 f8 Z
关于太阳病本证概念的提出,是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。
& Y( Z: q* ]7 V# U6 T我们来看这一句条文:
! G3 P5 b" {5 N* E“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”(宋6). {% X- m+ T' l2 u
在表的实热,会发热汗出,不恶寒,反而恶热,也会因津液受损而出现口渴。8 S% c( U8 r" P. ] L# d
这一条才是太阳病本身所应有的表证症状。& ^0 O# x- A9 Y: k+ `
太阳病,病在表位的实热,也就是表实热,即没有外感参与的自身疾病。9 v8 Z8 M! i9 {: ~
但由于“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)”这一条文又提出阳明病外证的概念,将太阳病本证(表实热证)界定到了阳明病的范畴,叫做阳明病外证,致使太阳病表实热证被掩盖了。/ m& g& R$ g. n3 S' _
以至于后世医家认为,太阳病伤寒证、中风证就是太阳病,从而混淆了内伤和外感的辨证框架。' ?) n$ i4 i6 ]
同时,温病是太阳病的本证,属于内伤范畴,后世多与外感病的瘟疫相混淆。) w' B9 M" F$ C+ Z) [( P
《伤寒论》称之为“温病”,也就是温热病的意思。: ^/ \3 u8 W0 p$ b/ [, Z
热邪,有轻重之分,程度轻的为“温”,用凉药对治,程度重的为“热”,用寒药对治。
& o0 O2 s' C$ f( q J7 x经方的辨治是很严谨的,不是看到热象就用寒凉药可以解决的。1 }! J( B6 O" f7 y
白虎汤在五证中对治的烦温证,就是指表里轻度的热邪。 j! W0 \' Y: i
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液伤到亏竭的程度。# W4 r4 }' Q. z8 q B- Y% X. u
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液没伤到亏竭的程度。* ?7 `/ y3 a$ C% M z
里面还可能夹杂有水热互结的现象出现。, Z( v! @# h( Q# F' v/ W5 g# h
津亏,或者夹带水饮,都是有可能出现的。
' i& K- z" E4 M" _) c. I, c临床上可以仔细辨别,患者没有外感风寒感冒,也没有腹胀便秘等里实的症状,只是表现出发热,恶热喜凉,一热就会汗出不止。
/ ?, E2 `2 d9 d. ]% p且这个发热汗出不是突然一下,而是持续的,如果是寒热往来,那就是半表里的少阳病位了。
* C" s+ d7 i$ x% }4 k9 |3 F8 d# t# i这个太阳病本证的表实热,白虎汤去治疗。( _$ f& ~9 O# G6 S U$ R2 u( P h
我们来看看药症。今天先来看佐药。
/ \: @0 h2 u/ ]9 _甘草 平 甘滋! ^+ A% `6 y2 c$ W M
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。
& w7 s! P3 M! x4 O0 i粳米 平 甘滋。& _0 j: Y2 @& l
《别录》:益气,止烦,止泄。7 p% q0 a9 {4 h1 A+ i; V; g
两味药来固护胃气,养津液。是不是可以说见白虎汤没有想象中那么“凶猛”。. V; k- d8 S6 T9 h' {; K
那我们再来认识一下君药石膏。一些人不敢用白虎汤,主要的顾虑在石膏。
' w W) v% m5 Y1 Y' f石膏 凉 酸1 t; W& t9 [; b6 Z. X( S9 B
《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。
* Q/ T- k0 @- a1 h5 ?* x8 M师父对石膏的性味做了修正:石膏,性凉,凉能除烦。& o7 Q. }/ r: x: P ?! ?4 b: [8 j
味酸,酸能敛化火热,使外热内收,里热下行而不上炎。4 G. F9 k. @ X" Z& } v: u( n+ ~% R
石膏入药始见于《神农本草经》: “石膏,味辛,微寒”,《名医别录·卷第二》首次提出“石膏,味甘,大寒,无毒”,当代各种版本的中药学教材、《中华人民共和国药典》、中医药辞书等均记载石膏性大寒。; w( n$ r* N6 V! W9 ?6 E
至此之后,石膏大寒之性便深入人心,众医家畏之如虎。6 z3 n6 j- F/ c$ v, L# S( A( k
了解它就不会惧怕,有机会尝试一下,像神农一样。& p {7 s8 n; g7 f) U0 z
恩师就是榜样,他在给患者用药之前,要自己试过,尤其是一些有毒的药物,用起来心中有数。# H3 c' S+ x; z4 R; R
恩师的理论都是实打实验证出来,才讲给我们,站在巨人的肩膀学习是捷径,要珍惜。( N, c7 _ Y4 i# G2 Z6 q
说回石膏,我还是有些体会,不过当时没记录医成案,只能简单说说。
0 S0 }$ I$ S$ ~- q5 t& f之前在学校高烧39℃多,同学给的退热药,吃了体温降下去,不一会就又烧起来。
% g5 g) d/ e! N8 A1 R实在烧的乏力难受,给自己开了白虎汤,但由于种种原因,到我手里是石膏120g,知母60g,甘草30g,免煎颗粒,日3次冲服。- Y7 n- k, f: g: B0 k: J1 A+ F
没对比过免煎颗粒和汤剂的区别,喝了一天烧也便退了,人也跟着清爽起来。
3 ]+ m# Q4 u/ }# w& A又因为一些原因,只喝了两天,这期间,本身胃肠不太好的我,也没有出现胃痛腹泻的症状。- [4 b$ k; \4 S0 g- d% S# |# G
石膏药性平和,甚至是不大量使用,就会无效果。
: x5 T# n# p( V. I& N: G且早有考证,石膏如鸡子大,如今实称大概是50克左右,一般用量50-60克,白虎汤石膏用一斤,即16两,160克到240克(1两按10或15克)。. g+ U/ b* x; L! Y/ b6 C: M
木防己汤中的石膏要用到如鸡子大十二枚,用量是很大了,具体方证大家可以课后自己学习体会。
* O3 C/ t& V$ g, o8 D总之石膏这味药,清热除烦,收敛降逆,还没有攻下的作用。/ B) { m3 f9 ^! H% [
我们在临床应用中,成人240克,五岁儿童用过120克,也没出现什么不良问题,效果很好。只要对证,就很安全。# ^% `) \) u; D9 y
臣药:! F/ G" p% W0 o, N5 V2 S
知母 凉 甘滋苦2 x( n. d9 |' E1 h
《神农》主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足益气。
( l5 [ o: z" L# [# J知母苦能涌泄,协助君药石膏清热,津液得救,同时还利不化的水饮。
& p3 X; x. N- i" f8 O) }整张方子君药石膏性凉味酸,清热除烦,敛化火热;臣药知母,性凉甘滋苦,助石膏清热的同时还能补充胃气津液,利不化的水饮;加上两味佐药,性平甘滋,养胃气,补津液。
) J X1 B: [& l) F8 X全方清热生津而利水,解决表里俱热,津液受伤同时还内有水饮。5 J; ]3 o3 O3 A f) h& n0 @
这么精巧安全的配伍如果被当做“虎狼”而置于高阁不用,岂不可惜。+ H( R) Q: c+ H! o! l d
白虎汤的应用很广泛,它的作用不只是退热。
5 U: }* l( _5 ^是治疗烦温证的代表方,阳热伤津,津液不足,而内有水饮不化的上逆喘咳,大热汗出,口干舌燥。
6 ~2 d; r& |4 c# K胸中烦热,喜凉恶热,甚至比较严重的高热惊厥抽搐。5 c2 A; q& s8 H# r
包括一些偏于热性的“消渴病”,都可以用以白虎汤为基础方,随之加减。' N& m$ W0 D+ C, D1 j
本节课说了很多,但想要说明的很简单,只希望用过本次课,大家能够正视这个方子。1 }6 e* J0 C1 e3 C4 }* i
它的应用很广,化裁起来也很有意思。
0 O4 O# s9 Y( x6 {3 J1 f+ \可是如果大家学了而不敢用,却有什么意义呢?
- {) v: r+ |2 d9 d R) [9 ~4 w+ `% G今天的课就到这,下节课我们就要开始对白虎汤进行加加减减了。感恩师父感谢师兄师姐的帮助谢谢大家. ^8 n# ^- R* `
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