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大家好,今天开始我们一起来学习白虎汤加减化裁。( h, w# z7 j; _9 ?3 W I
白虎汤是非常重要的方剂,恩师讲这个方是治疗热伤津液的祖方,可以作为收剂一类的方剂的配伍公式。
: C3 x$ t2 t) a" B( I白虎汤,仅四味药,却冠以“四神”之一的名号,便知作用不小。6 O0 u! @, e4 u0 t, B" S5 a
记得前几天,咱们群里有人问过朴老师这样一个问题:“现在还能遇到如此的白虎汤证吗?”
4 H* q. a( H3 _+ r! G朴老师说,白虎汤太常见了。
8 n$ \* k; J. B/ [一部分人会有这样的疑问,觉得现在用不到白虎汤,我猜想是对它有误解吧。
' R9 k6 U7 ` a8 ` y那我们今天先不讲化裁,来好好认识认识它。
5 s- `% a+ P( `( O55.问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)3 M6 K9 X5 y! L* x7 J( v; g9 N
65.阳明外证中风,若自汗出者,白虎汤主之。(恩师拟补)
$ X- T1 W$ l' p8 a我们两个条文一起看。
: d- r6 t) R: ?9 I) z* s/ G, d6 `. J阳明病外证,典型的症状是身热,汗自出,不恶寒反恶热。9 Y9 f0 f- B' X$ R0 J5 f& c$ C. b9 n
关于外证,我们在很多课程中都提到过。
' n" \: x0 }% D外证相对于里证而言,是里证的外在表现。
2 k! ~+ F- e4 e# f' y4 K4 |% c) E9 |阳明病,里面蒸蒸发热,散于肌表,在表出现了发热汗出,不恶寒反恶热的现象,称阳明病外证。
; b- L% ~ W& d+ i" g8 g在表的实热是太阳病,在里的实热是阳明病,阳明外证,是表里俱热,也就是阳明里实热合太阳表实热。$ W2 o: B5 n* c9 j$ w2 g ~
这么理解,也就能从概念上区分开外证和表证了。7 D U# r- B# [; h
理论搞清楚我们来看症状。$ e( w- P) i- {# D$ o) o0 ]
阳热偏盛,出现了“发热、汗自出”。
' a4 z" c* u0 D5 C, Y* x这个症状不同于单纯的表证,太阳中风证的发热汗出是要恶风寒的,而这里的阳明中风证却是“不恶寒反恶热”的。
/ I& c) f2 H, _" }( E! s: l2 d因为这个症状是有里热参与的,表里阳盛,热蒸津液外出,就会“汗出”,热从内里而来,自然是不恶寒反恶热了。
! Y, z" r1 n# e+ I: F7 g# j: ^1 h恩师曾在书中说,阳明的外证,热邪在于肌表和上焦,阳明的里实,热邪在于内里和下焦。
: }, e' }3 P. M3 q1 J3 a阳明病,热盛伤津,邪热蒸腾津液外出,一定会损耗津液,除了汗出,还会有别的症状出现。3 G, p% y8 i: r1 s ^4 w, @
就如这一条:
P/ B( ?1 f0 m57.阳明病,口燥但与漱水,不欲咽者,此必衄。(宋202). y& Z" e# G/ c3 K" K; Z b4 L7 E" H
口中干燥,只想喝一点水来润润喉咙,不想多喝。
2 E6 L/ S5 z$ D% {; ~8 U7 t这是典型的阳明外证,身热汗出,不恶寒反恶热,同时要口燥咽干,烦渴。
4 b- f- O2 b! M3 G+ Y$ O这是外热盛,里热不很严重,热都聚在肌表和上焦,耗伤津液,就要口渴多饮,饮水多了,内里水饮不化,有了水饮就不想再喝,所以“但欲漱水不欲咽”。2 l9 H" T8 ]5 k8 s3 D1 L& c' m
上焦口鼻干燥,津液受伤,内有水饮不化津液,口鼻不能得到滋润保护,就会出血。1 k3 x5 j# e( \" e0 i
再比如:
1 M4 H6 L+ c) Y7 p2 h% P9 C' ^189.伤寒脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。(宋350)
. k* k1 v* t& p/ v- z这一条列在了厥阴篇里,表述的症状不同于上面。
4 `4 \' I& a% m8 }9 H“脉滑而厥”,滑脉,是阳脉,数而有力,是有实热的脉,这样的脉象却在外表现出了厥冷。, p, x5 z& I, v' C. I, N0 j
寒热极不相符,这时我们要细心体察,恩师教我们首先要看大便硬不硬,硬了是阳明里实证,而非阳明病外证。: v7 L/ O7 O* m( k1 I3 p9 F/ M
这一条,大便不会硬的- p3 `) I# V4 X. y6 b8 }6 Q8 K
不要觉得阳明外证就应该是“身热,汗自出,不恶寒反恶热”啊。6 t9 k0 K+ j# b! M w' O
阳明外证呢,里证的外在表现。
/ m3 m. E) [' v4 s就这条来讲,虽然是厥冷,没有身热大汗,但一定会有外证的热象,口干舌燥,口渴,苔黄之类的症状。# k5 u9 n0 b0 j$ e9 Z
这个厥冷,是由于过热反而出现了外面的厥冷,所谓热极生寒。* \# J2 N3 C, N& f6 v
厥,阴阳不接续是也。
0 ~% ]# w5 z, J; x/ Y" D# u5 S( n里有热,且没有便秘腹胀的里实,外表现为寒,用白虎汤解决这个热,热除,阴阳就平和了。
U: x2 W6 c/ i* l: P对治用白虎汤。8 S/ M3 g! L- I! v8 c5 ^
阳明病,不可汗,表证和没结实的里热要清。白虎汤,清热生津,养胃气的。我们现在来看看白虎汤。
9 L$ e i- Z9 Z p* B" Z【白虎汤】
( ?; E W& l- B* G9 c石膏(一斤,碎) 知母(六两) 甘草(二两,炙) 粳米(六合)2 w- G/ `( B7 s0 B' j
上四味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓。温服一升,日三服。
7 k! }; Z9 G' j P8 g$ u1 N1 _/ F刘志杰经方解析法
1 ^( T% {8 N# r$ ]- C4 X2 f三才解析法
3 [& u1 C7 q$ a6 Q% G" t5 V7 I阴性药:石膏(凉,酸) 知母(凉,甘滋苦). Z* f( q) ?7 }2 o2 [. N& J5 Z
平性药:炙甘草(平,甘滋) 粳米(平,甘滋)" d& o( z( H% h: ?. t
阳性药:无$ E+ P( ~5 h5 f8 L* u
群里不网诊,确实想治疗可以找医生面诊。我们继续学习) p- B- n3 T- ~! ]* E" T
四象解析法
9 J& ]' U$ I- h: Y) @0 Z君药:石膏(凉,酸)16
8 U8 A# f% S: h3 s n; b臣药:知母(凉,甘滋苦)6. v4 a5 z( Z4 w
佐药:炙甘草(平,甘滋)2 粳米(平,甘滋)6合
+ o7 g2 n! z3 j% a6 [: M( z4 P) e使药:无
2 | p5 C/ x9 r白虎汤全方气味以酸凉为主,主治五证中的烦温证。
( W- }, V# V& J8 L/ o六纲上,主要治疗阳明病外证和太阳病本病。
" ?' \. \" T( m7 \6 u, Y) ~关于太阳病本证概念的提出,是师父对后世解读伤寒论出现的模糊概念做出的重要修正。/ p' }& L. Q- a& j+ r
我们来看这一句条文:
! d$ G* J* e! g) t1 x. O+ l; o% N9 j“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病”(宋6)
$ Y. M/ g" w- l% }- M" p* F0 y在表的实热,会发热汗出,不恶寒,反而恶热,也会因津液受损而出现口渴。
* }& Y5 ?" {, g- ?8 ]( H2 L这一条才是太阳病本身所应有的表证症状。& P Q3 M7 b! i
太阳病,病在表位的实热,也就是表实热,即没有外感参与的自身疾病。
. d6 D- {8 `2 o) ~但由于“问曰:阳明病外证云何?答曰:身热,汗自出,不恶寒反恶热也。(宋182)”这一条文又提出阳明病外证的概念,将太阳病本证(表实热证)界定到了阳明病的范畴,叫做阳明病外证,致使太阳病表实热证被掩盖了。
8 @% h9 V4 I9 h0 _% v f4 K) \以至于后世医家认为,太阳病伤寒证、中风证就是太阳病,从而混淆了内伤和外感的辨证框架。' v; B, I# P$ c' c7 G
同时,温病是太阳病的本证,属于内伤范畴,后世多与外感病的瘟疫相混淆。
0 H0 o5 F5 ]7 s* v4 C/ M9 @7 E《伤寒论》称之为“温病”,也就是温热病的意思。 {$ U: U8 M; b+ v4 ~
热邪,有轻重之分,程度轻的为“温”,用凉药对治,程度重的为“热”,用寒药对治。) i! e( o2 V& | f Y. |4 a" L
经方的辨治是很严谨的,不是看到热象就用寒凉药可以解决的。
2 E9 V( a5 V) ~( X白虎汤在五证中对治的烦温证,就是指表里轻度的热邪。2 g/ f6 A- Z' k& e' o
主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液伤到亏竭的程度。
; z I j7 X( P# W) |+ {2 _主要的病机就是,热邪使津液受伤,但是津液没伤到亏竭的程度。
5 I/ l8 @! m% v里面还可能夹杂有水热互结的现象出现。# P/ u6 d+ J2 b5 [/ X
津亏,或者夹带水饮,都是有可能出现的。6 A: m" M7 ^' f" |3 x5 z# r
临床上可以仔细辨别,患者没有外感风寒感冒,也没有腹胀便秘等里实的症状,只是表现出发热,恶热喜凉,一热就会汗出不止。
# n* U, N6 p, G. [# d; n5 {且这个发热汗出不是突然一下,而是持续的,如果是寒热往来,那就是半表里的少阳病位了。3 @3 A# t: J. w& Y2 ]* M
这个太阳病本证的表实热,白虎汤去治疗。
7 _; z1 X. E: C6 A# l0 ]我们来看看药症。今天先来看佐药。
: |* R) ^" O3 J3 n! @$ o甘草 平 甘滋 g* L7 l$ H* p# P& L# j/ T
《本经》:主五藏六府寒热邪气,坚筋骨,长肌肉,倍力,金创肿,解毒。久服轻身延年。5 n) D( I2 c* N2 g3 M3 P* O: @
粳米 平 甘滋。
( i+ ? G- p. U6 r8 T5 ^: X/ j8 C《别录》:益气,止烦,止泄。
1 `$ B+ U& u1 l" o7 P, I2 _两味药来固护胃气,养津液。是不是可以说见白虎汤没有想象中那么“凶猛”。
. M5 D! c! k+ d/ f" B0 d那我们再来认识一下君药石膏。一些人不敢用白虎汤,主要的顾虑在石膏。" l" h5 j/ [- E9 a
石膏 凉 酸
. m$ R1 `; `; x) C《神农》主中风寒热,心下逆气,惊喘,口干舌焦,不得息,腹中坚痛,除邪鬼,产乳金创。
0 H$ ]( d( O/ B师父对石膏的性味做了修正:石膏,性凉,凉能除烦。/ y4 T7 E" H8 m& N9 Z1 T2 A
味酸,酸能敛化火热,使外热内收,里热下行而不上炎。$ i. Y3 L6 @# g7 h: T
石膏入药始见于《神农本草经》: “石膏,味辛,微寒”,《名医别录·卷第二》首次提出“石膏,味甘,大寒,无毒”,当代各种版本的中药学教材、《中华人民共和国药典》、中医药辞书等均记载石膏性大寒。& v4 }( X; J$ ?1 i7 K) S) q
至此之后,石膏大寒之性便深入人心,众医家畏之如虎。( }3 k) s; f0 u; ]! I, x
了解它就不会惧怕,有机会尝试一下,像神农一样。& w; c; z9 n9 ` d5 g
恩师就是榜样,他在给患者用药之前,要自己试过,尤其是一些有毒的药物,用起来心中有数。* a n8 P v, t& t
恩师的理论都是实打实验证出来,才讲给我们,站在巨人的肩膀学习是捷径,要珍惜。
" S0 U1 Z) j! p5 }3 m$ M* d# r说回石膏,我还是有些体会,不过当时没记录医成案,只能简单说说。
0 p) y( G8 h1 y( \" ]4 F& ?8 E之前在学校高烧39℃多,同学给的退热药,吃了体温降下去,不一会就又烧起来。: y+ }6 f. ~ |
实在烧的乏力难受,给自己开了白虎汤,但由于种种原因,到我手里是石膏120g,知母60g,甘草30g,免煎颗粒,日3次冲服。: M) e8 g0 l- E- ~* `
没对比过免煎颗粒和汤剂的区别,喝了一天烧也便退了,人也跟着清爽起来。6 u' k% d3 \# B& F7 Z: I6 D- f
又因为一些原因,只喝了两天,这期间,本身胃肠不太好的我,也没有出现胃痛腹泻的症状。9 p& L% C& B. y* }1 [% D
石膏药性平和,甚至是不大量使用,就会无效果。& J8 o" S+ D0 j9 E5 k
且早有考证,石膏如鸡子大,如今实称大概是50克左右,一般用量50-60克,白虎汤石膏用一斤,即16两,160克到240克(1两按10或15克)。+ |+ o. S0 v5 f9 f+ N$ B& q: A/ k
木防己汤中的石膏要用到如鸡子大十二枚,用量是很大了,具体方证大家可以课后自己学习体会。
) h' m. c, x P$ R6 b3 l& g7 H总之石膏这味药,清热除烦,收敛降逆,还没有攻下的作用。7 _8 b8 Z; k9 A7 q4 d
我们在临床应用中,成人240克,五岁儿童用过120克,也没出现什么不良问题,效果很好。只要对证,就很安全。
5 t! B" N( ^1 u% u8 [臣药:
, Q) L& }" m) d2 p. {) L; J知母 凉 甘滋苦: z( |% q8 R, p- P' C" R
《神农》主消渴热中,除邪热,肢体浮肿,下水,补不足益气。
% m) s7 C [1 y8 `" `知母苦能涌泄,协助君药石膏清热,津液得救,同时还利不化的水饮。
1 y D- ?! w2 Z- U# A4 y( ]' A整张方子君药石膏性凉味酸,清热除烦,敛化火热;臣药知母,性凉甘滋苦,助石膏清热的同时还能补充胃气津液,利不化的水饮;加上两味佐药,性平甘滋,养胃气,补津液。
2 G/ U2 q) n% J% k9 G全方清热生津而利水,解决表里俱热,津液受伤同时还内有水饮。1 P( w' M; ]% z* m: r0 w& ^% k
这么精巧安全的配伍如果被当做“虎狼”而置于高阁不用,岂不可惜。
7 w1 l1 N: V# j( m白虎汤的应用很广泛,它的作用不只是退热。2 W) [+ ]" w6 I1 J
是治疗烦温证的代表方,阳热伤津,津液不足,而内有水饮不化的上逆喘咳,大热汗出,口干舌燥。
! A1 h1 t" g5 p6 V% O2 W0 p8 p" e3 M7 k胸中烦热,喜凉恶热,甚至比较严重的高热惊厥抽搐。
. k; u9 u9 `8 C1 c1 @: F+ r7 ?包括一些偏于热性的“消渴病”,都可以用以白虎汤为基础方,随之加减。: u- o r' b9 m5 v( \/ F X
本节课说了很多,但想要说明的很简单,只希望用过本次课,大家能够正视这个方子。! b! k1 P% J" }; i6 @* }+ x
它的应用很广,化裁起来也很有意思。
' P$ n9 R4 r }) U* @. W- D可是如果大家学了而不敢用,却有什么意义呢?! ~+ `6 e9 A) Y# ^& E7 G
今天的课就到这,下节课我们就要开始对白虎汤进行加加减减了。感恩师父感谢师兄师姐的帮助谢谢大家! k, Q* Y3 O3 `( f% M* C
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