今天周二,我们来继续方证化裁课程的学习。& g8 A+ I: t0 N- O7 ^8 @
大家好,今天我们进入葛根汤方证加减化裁的学习。
& U) z- T$ x! y1 h这个葛根汤的加减很简单,只有葛根汤和葛根加半夏汤两个方剂。并且大家已经学习了这么久,相信对加减化裁这项技能有了一定的感觉,希望通过今天的两个方子,可以再体会一下我们中医遣方用药的艺术。+ _) V& ~' r% o
首先来看葛根汤:
( K/ J v4 E: H; W葛根汤
$ I/ v- J; o+ t1 Z5 n6 B" r葛根(四两)麻黄(三两,去节)桂枝(二两,去皮)芍药(二两)甘草(二两,炙)生姜(三两)大枣(十二枚)6 V! r7 ]( F f2 x! }
上七味,咀,以水一斗,先煮麻黄、葛根减二升,去沫,纳诸药,煮取三升,去滓,温服一升,复取微似汗,不须啜粥。余如桂枝汤法将息及禁忌。0 B, V# G; ~3 r5 i, a* l
刘志杰经方解析法:1 h9 w. y" P- `0 w! [
三才解析法* e$ V, b( @- t* t
阳性药:麻黄3(辛苦温) 桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)2 r7 T& j# B4 R( }- w
平性药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)( T* g& ?, I n# E
阴性药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉)
I Q6 o9 y9 w# U+ Q四象解析法& P# p" E4 J# C; B* }! F
君药:麻黄3(辛苦温)3 g' ]6 S, ?! Q* _& F
臣药:桂枝2(辛甘 温) 生姜3(辛温)
! u4 }' g, b8 i' g3 S; Z$ Q佐药:炙甘草2(甘 滋) 大枣12枚(甘滋 平)! J- z+ o7 Z, }3 K* Y2 H6 A6 q
使药:葛根4(甘苦微寒)赤芍2(酸凉): F3 B& P9 ^% V% E& ]
《伤寒论》中论述葛根汤的条文:2 \: o+ Z6 @( v4 U/ E8 g2 Z; @
31.太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。% H( e H5 h& I( C6 c/ A6 S" z
32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。; j1 D; i) x3 f, V3 [1 ^ e
这两条在恩师的《伤寒论类编补遗》均有详细论述,大家可以课后去温习。
g6 F7 m5 o7 \/ ?, M9 S在这里和大家拿出一个点来讨论,看看我们是不是都是这个思路来学习的。) @. {5 D& b9 _& w6 ]% l+ \2 c
“太阳病,项背强几几、无汗、恶风,葛根汤主之。”7 p* v! ~- n2 T" o1 G/ {
我们来分析一下,“太阳病”、“无汗、恶风”,指的是太阳伤寒证
9 K& S3 a9 q) e那么“项背强几几”是不是就是葛根的药症了呢?
/ @+ c6 e5 e/ ^3 B" w3 b好,有了这个想法,翻书求证,找到这样一句条文:
/ ~% D! p9 s: s3 r9 b14.太阳病,项背强几几,反汗出恶风者,桂枝加葛根汤主之。" G/ A6 e" X. r( ]0 w
这一条,桂枝加葛根汤。看条文说:“太阳病”、“汗出恶风”,是太阳中风的桂枝汤证。, k4 A2 R7 |0 I6 }5 P2 L. u4 H
读到此语,不知各位心里,会不会有个声音喃喃道:“桂枝加葛根汤主之,有了桂枝汤,那项背强几几定是葛根的药症。以后碰上项背强几几就用葛根,肯定灵。”9 d/ p1 e) O: m! z6 ~) v9 t5 F) V
可是,真的会灵吗?只能说,也许会吧。古籍晦涩,我们读书研习要动脑筋,万万不可僵化、想当然。上面那种思考方式,是我曾经读书学习葛根汤的时候有过的。
' c. L2 M% w" p+ _- \直到有一天,看到师父的一则医案:0 F; N; H3 E1 {$ J9 M
郝某,女,53岁。/ |, [. q; c& x: u- ?, `0 g
初诊日期:2010年4月13日。) x# \+ T! l" K9 m! j
主诉:颈痛10余天。& V: Q7 f4 Y- P6 {5 U3 Y2 P" q
刻诊:颈项僵痛,难以回顾,恶寒无汗,腰痛乏力,四肢逆冷。伴口苦,胸闷,气短,胃痛泛酸,便溏,尿黄。舌质红,边缘齿痕,苔薄腻微黄。左脉寸尺沉弱,关弦紧;右脉细弱。
! o7 X! m) n# N6 c" {- ?4 d不知道大家怎么看这个医案,当时看到主诉,就想用葛根。具体的诊疗过程有书的可以去看。只说一下最后辨为:少阴太阴阳明合病,属厥阴。在半夏泻心汤和桂枝附子汤的基础上,加羌活。
4 ^4 |8 } b/ ?" p" N# @/ W6 W并没有用葛根。为什么颈项僵痛没用葛根?学习一下葛根:+ s5 `2 L! e9 U0 `7 f
葛根 微寒 甘苦
# f9 v" _# a, D8 ^《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。( _/ g% f2 `" E- r" ?# W3 v" P. Z
: V% T( @9 n0 y$ G2 g$ ~7 @这个药,专入阳明病位,生津液,除热。尤其是对背部脖子这个地方的“痹痛”有专门治疗作用。这个“痹”,《素问》说“风寒湿三气杂至,合而为痹。”就是阻滯不通而痛。
1 Q- y; s. m, s! C2 I7 m葛根主治的痹痛,病因是汗出多,伤了津液,津液不养肌肉。5 h9 t5 c9 U2 B2 N7 d; V% D. s& @
这个条文中说“项背强几几”就是阳明热燥津亏,所致的颈部肌肉的紧张酸疼。( r) @$ K/ {$ O3 B/ V! l# j. \
只这药症的一点,就能解释刚刚的医案,师父为何不用葛根。该患是寒症的颈项僵硬疼痛,是风湿痹症。而葛根,清热增津液,当然不能用。) J# V0 A" j2 [. R0 M3 r# R
这么讲述也是给大家分享我的学习心得。大三的时候学习内科,老师一直告诉我们:患者不会按教科书上得病,同样的,也不会像条文上那样得病。——那我们为什么还要学习这些?是因为方证会告诉我们病机 ,这个病机才是我们需要把握的。靠刚才那种学习方法,想要看到“项背强几几”就用葛根,是行不通的。那人人都可做医生了,治愈的都是碰上的。$ \& X2 v# {1 R
所谓验方,“干货”是好东西,可是要拿到了会用才行。药症尚且如此,何况方证呢?我们一直讲,方证相应,是指病机符合,症状符合大半。关键在于符合病机。这才是核心与本质。我们本次课程“方证化裁”也是想给大家传递这样一个信息。不要死套方证——虽然机械辨证疗效也是不错的。比如日本的汉方。
' w3 `5 G* _3 S" _- [: o可我们学习经方,按图索骥的做法是很不严谨的、不可取的。以上,是给大家提个醒读书不要死板,接下来继续学习葛根加半夏汤。6 g$ d, _9 Q1 `' }$ y8 S! D F* M' x
【葛根加半夏汤】
! Q, I+ \3 z/ f葛根(四两)麻黄(去节,三两)甘草(炙,二两)芍药(二两)桂枝(去皮,二两)生姜(切,二两)半夏(洗,半升)大枣(擘,十二枚): O' m' f: J: ?) ]7 a$ `, {
上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黄,减二升。去白沫,内诸药,煮取三升,去滓,温服一升。覆取微似汗。- B1 W# ?' ? A& ?; l: W
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三才解析法
5 I$ _9 e9 t6 ] G7 S$ x. `2 L阳性药:半夏(辛甘淡 大温) 麻黄(辛苦温)
0 M7 O- m+ z+ r) B! ^6 h- k; @ 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)4 v- T3 ?6 C _2 ?1 F
平性药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
/ q9 Q+ d: `3 y! I阴性药:葛根(甘苦微寒) 赤芍(酸凉)
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: B% T6 U0 F1 ` q) E: Q5 z) F四象解析法9 e4 |& ~1 {2 y4 J, J7 u
君药:半夏(辛甘淡 大温)
" n5 D2 F! o6 H3 z臣药:麻黄(辛苦温) 桂枝(辛甘 温) 生姜(辛温)4 l* p1 F. R4 v& d8 u; P/ R- E G
佐药:炙甘草(甘 滋) 大枣(甘滋 平)
8 P$ [' I) i8 W( T8 ]使药:葛根(甘苦微寒)赤芍(酸 凉)
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来看原文:" |- H! u2 ~$ ?
33.太阳与阳明合病,不下利,但呕者,葛根加半夏汤主之。
9 i: Q- ]2 ~5 B) E+ U3 P' U原书上记载生姜2两,这应该是个失误。人家呕的厉害,还要减生姜的量,这是不对的。应用的话,还应该按照葛根汤里的3两生姜来用。太阳阳明合病,但是没有下利,这一句是与“ 32.太阳与阳明合病者,必自下利者,葛根汤主之。”对比着说的。下利是因为阳明里热的湿热下利,用了葛根汤来对治。那么此时不下利,却有呕,这说明是阳明上焦的问题了。还用葛根汤,可以解表,清理热,生津液,调和营为。
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N/ ~8 E& X0 X$ b3 }虽然两个条文,一个下利,一个不下利但呕。症状千差万别,病机相同,便可都用葛根汤。所谓“异病同治”根据他的呕的症状,加一味半夏。是药症对治,降逆止呕,温散水饮
: c% _( O* r ~; Q来看两个药症:6 _" U+ z% N! J) M; Y
半夏 大温 辛甘淡
0 p: @7 I2 A# Q《神农》主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咽肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。
; P8 Y4 X* F: E《名医别录》味辛,大温。主伤寒,寒热,心下坚,下气,喉咙肿痛,头眩胸胀,咳逆肠鸣,止汗。消心腹胸中膈痰热满结,咳嗽上气,心下急痛坚痞,时气呕逆。消肿,堕胎,治萎黄,悦泽面目。生令人呕吐,熟令人下。用之汤洗,令滑尽。
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" _! M! T# l3 {5 ?水饮不下趋而上逆了。半夏,降逆的作用很厉害,专门止呕逆。这里就用到了消心腹胸中膈痰热满结,时气呕逆这个药症。同时用它的辛散力量,还可以发越解表,气得旁流而平冲逆。% i% X* a1 A M
虽然是阳明里热水饮,此方中也可用这个辛温的半夏。
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' c/ t% \+ k% ~! d葛根 微寒 甘苦
; s: F2 @% w* K1 }4 Z5 F5 m2 t《本经》:主治消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。
+ Y/ g; J; E' ] O1 i再来看葛根。除了能解除“诸痹”,“起阴气”也是它一个重要的能力。就是能把“水热”化为津液而上达外布,化水饮为津液。清水热,化水饮为津液,解决表证的肌肉疼痛和里证的腹泻下利。2 z( S6 Y! ~0 v; J
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整个方子,用葛根汤,用麻黄发汗解太阳表证,桂枝芍药调和营卫,还通上下表里,助葛根清热生津。加一味半夏,对治主症“呕”还与麻黄辛散发表。全方解表,清里热,生津液,调和表里,降逆止呕。半夏大温,也对治太阳阳明合病。8 `2 ?4 ?! ]& d- O+ y" k
1 M" m% K# n" x0 \4 e% T% ]% l由此可见,化裁加减,只要合乎章法即可。可是,并不意味着随意加减。要先守住规矩,再灵活运用,灵活不代表没原则。药物的随意堆砌,和死套方证一样,都是不负责任。有一定之规,遣方用药需有理有据。把握住规则的核心,就万变不离其宗了
' g) A9 {. k$ l今天的葛根汤加减比较简单,就借机会和大家交流了一下学习体会。6 L2 \/ o E0 a) {( B5 N# v; Y
* A7 `: K3 S3 J, z& B [- g課後答疑:
3 h2 n' t, b& X1.@长春-许璇-汉传弟子 请问一下芍药都是用赤芍吗?' W: i8 c- N' p# |5 N
答:“经方里的芍药,我们用的是赤芍。古代芍药,不分赤白,就是指的毛茛科植物芍药的干燥根。) w3 S, s6 _! r2 D2 Z9 d
如今市场上的白芍来自家养的栽培品,且按《药典》进行炮制,经过沸水蒸煮去皮,成为看似肥白而大的芍药(其实已经是药渣了),而赤芍为野生芍药根直接晒干而成。因此,我们选择药性保留更好的赤芍,临床验证疗效确切。”(——《张仲景方证化裁全解》第03课,讲师:高珊珊). s. C8 W& U9 h
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2.半夏大温,也对治太阳阳明合病。???) H! t2 u& q1 d; E3 u8 V
答:葛根加半夏汤,是太阳伤寒合并阳明病,有阳明热,需要用葛根,芍药来对治。太阳伤寒,是外感病,外感伤寒,是由寒邪导致的,葛根加半夏汤,也是以这个外感太阳伤寒为主。阳明热为其次,靠使药对治。; F! O- W( l* _; e5 q$ Y; n
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